引用本文： 郭璽, 馬雕龍, 楊國淵, 馬于祺, 狐鳴, 楊婧, 蔡輝, 馬云濤. “3+2”模式“七步法”在1例5G遠程機器人遠端胃癌根治術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(12): 1462-1465. doi: 10.7507/1007-9424.202407002 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著網絡通信技術的迅速發展，遠程手術已經多次被報道。遠程手術相較于常規手術，更多的是物理距離上的改變，如何降低物理距離改變所帶來的風險因素，提高遠程手術成功率，成為了當下外科醫生必須思考的問題。但是，目前5G遠程機器人手術領域缺乏相關指南及專家共識，整體流程及操作仍未規范[1-2]。筆者所在中心（甘肅省人民醫院普外科，以下簡稱“我院” ）已開展機器人胃腸手術1 000余例，中心醫師機器人手術經驗豐富，創新性地提出了機器人遠端胃癌根治術“3+2”布孔模式以及“七步法”遠端胃癌根治術[3]，并經過了大量機器人遠端胃癌根治手術的實踐及研究，證明“3+2”模式“七步法”遠端胃癌根治術在機器人手術中具有較多優勢，并且這種優勢在5G遠程手術中有更進一步的體現。筆者希望通過總結介紹這種手術方式，為外科醫生開展5G遠程機器人遠端胃癌根治術提供更多參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
“3+2”模式“七步法”已在筆者所在中心機器人遠端胃癌根治術中常規應用，在中國電信5G與圖邁? 內窺鏡手術機器人支持下完成5G遠程機器人遠端胃癌根治術1例。患者男，49歲，體質量指數為20.20 kg/m2。主因“間斷性上腹疼痛5個月余”就診，于我院門診行相關檢查后以“胃竇惡性腫瘤”收住入院。術前CT檢查（圖1a）提示AJCC分期為pT3N2Mx。
圖1
示患者術前CT檢查結果（a）以及“3+2”模式機器人遠端胃切除術布孔方式（b）和“七步法”基本手術路線（c）
1.2 倫理審查
術者為具有豐富達芬奇機器人及圖邁? 內窺鏡手術機器人手術經驗的醫師，此前已完成多例5G遠程機器人手術。本研究已經通過甘肅省人民醫院倫理委員會審批（批文編號： 2023-328）。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者已簽訂知情同意書。
1.3 “3+2”模式中機器人遠端胃癌根治術布孔方式
以圖邁?內窺鏡手術機器人為例。患者平臥位，頭高腳低 30°，右傾15°，采用5孔法。5孔法操作：3個機械臂和 2個助手孔；R3位于臍下方2 cm（10 mm Trocar）；R4位于左側腋前線肋下 2橫指（10 mm Trocar）；R2位于右側鎖骨中線與臍水平連線的交點（10 mm Trocar）；A1位于R2的對稱位置（12 mm Trocar）；A2位于右側肋下2橫指，右側腋前線和鎖骨中線中間位置（5 mm Trocar）。具體見1b。
1.4 “七步法”遠端胃癌根治術
手術分七步[3]：① 建立戳孔，行腹腔探查，懸吊肝臟，擺體位，連接機器；② 清掃右側大彎側區域及幽門下區域（4d組和6組）淋巴結；③ 清掃幽門上區域淋巴結，離斷十二指腸，清掃肝十二指腸韌帶（5組和12a組）淋巴結；④ 清掃胰腺前方區域（7組、8a組、8p組、9組和11p組）淋巴結；⑤ 清掃小彎側區域（1組和3組）淋巴結；⑥ 清掃左側胃大彎區域（4sb組）淋巴結；⑦ 離斷胃標本，然后行近端胃-空腸畢Ⅱ式吻合[3]。具體見圖1c。
1.5 方法
總結我院采用“3+2”模式“七步法”實施的1例5G遠程機器人遠端胃癌根治術患者的術前、術中及術后隨訪情況，并結合筆者機器人手術經驗探討“3+2”模式“七步法”在5G遠程機器人遠端胃癌根治術中的應用優勢。
2 結果
2.1 術前準備
術前完善相關檢查、檢驗，排除手術禁忌，充分告知患者及家屬手術方式、手術獲益、術中術后風險等相關事項，征得同意并簽署手術知情同意書。 正式手術前測試網絡信號良好、儀器設備的流暢性、穩定性良好；主從端參加手術人員完成手術準備。
2.2 術中情況
手術采用“3+2”模式進行布孔，全程嚴格按照“七步法”遠端胃癌根治術操作，主端位于甘肅省人民醫院新區分院，從端位于甘肅省人民醫院本部院區，相距70 km；手術定位連接時間8 min，主從控制時間（手術時間）190 min，術中出血量50 mL，網絡延遲43.554 ms，丟包率0.01%～0.1%，信號傳輸順暢，無術中不良事件發生。
2.3 術后化療及隨訪檢查情況
患者術后常規行藥物化療，分別于術后第5天、術后2個月、術后6個月及術后1年行CT檢查，結果提示術區未見異常復發征象（圖2）。術后隨訪1年，患者恢復良好，無并發癥發生，也無腫瘤復發轉移征象；患者飲食良好，生活質量良好。
圖2
示患者術后第5天（a）、術后2個月（b）、術后6個月（c）及術后1年（d）復查CT，未見腫瘤復發及轉移征象
3 討論
3.1 “3+2”模式“七步法”術式特點
在“3+2”布孔模式中，原有的機器人1號臂改由一名助手代替，主刀承擔鏡頭轉換與腫瘤組織切除的任務，術中 兩名助手配合，第一助手負責完整、精細的視野顯露和鉗夾，主導手術的過程，第二助手負責大體的顯露和實時牽拉，大大減輕了術者的工作，使得機械臂能夠完成更多操作，減少了由于頻繁更換器械所花費的時間。 “七步法”遠端胃癌根治術是一種程序化的手術方式，固定手術操作步驟，明確術者、第一助手和第二助手之間的操作分工，整場手術完全以程序化的步驟進行[3-13]。
3.2 “3+2”模式“七步法”術式的可應用性
“3+2”模式“七步法”遠端胃癌根治術已經過筆者所在醫院科室大量機器人遠端胃癌根治術手術病例驗證是安全可行的，并且“3+2”布孔模式在《中國機器人胃癌手術指南》 [14]中被采納推薦，我院于2023年5月19日運用該術式完成了中國首例5G遠程機器人遠端胃癌根治術，術后患者各項生命指征正常，隨訪顯示術后腫瘤未發生復發、轉移，患者恢復良好，生活質量良好，證明該術式在5G遠程機器人遠端胃癌根治術中的應用是安全可行的。
3.3 “3+2”模式“七步法”術式在手術方面的優勢
通過減少1個臂的安裝，增加一名助手以及程序化的手術方式，進一步優化手術中的工作分配和操作步驟可以縮短手術時間[3-5] 。狐鳴等[5]通過對比機器人“3+2”與機器人“4+1”模式在胃癌根治術中的臨床效果證實采用“3+2”模式可以有效縮短手術時間。Hu等[15]等的研究也證明，標準化的手術方式在胃癌根治術中可以明顯縮短手術時間。此外，可靠的信號傳輸是5G遠程手術成功的關鍵因素，而長時間的手術操作對設備硬件、軟件及穩定的信號傳輸都是一種考驗，尤其是在特殊場景中，縮短手術時間可以有效降低這一風險。同時，郭進等[16]的研究顯示，開展機器人遠程手術時主刀醫師會產生明顯的心理負擔，而信號傳輸不穩定是主要心理壓力源之一。 所以，手術時間過長也會直接或間接地造成術者的心理壓力。 在兩名助手的配合下，主刀醫師的工作量明顯減少，有效地緩解了主刀醫師的工作壓力，保障了手術的安全。由第一助手專人負責精細的術野顯露，保持清晰、潔凈的手術視野可以最大程度地減少由于視野不清導致的誤損傷和出血；程序化的手術方式，嚴格按照步驟進行，可有效避免因手術人員自身因素而造成的手術失誤。
3.4 “3+2”模式“七步法”術式在手術團隊建設方面的優勢
該手術方式有簡單、易學、可重復性好、每個步驟有跡可循等特點，可以縮短初學者的學習曲線[3]。主刀醫師由具有豐富機器人手術經驗的高年資醫師擔任，第一助手是有著一定腹腔鏡手術經驗的主治醫師，第二助手由較年輕的住院醫師擔任，這樣的搭配方式在手術團隊內部形成了很好的梯隊式建設，有利于團隊成長。目前，對于5G遠程機器人手術的開展，尚處于探索階段，手術團隊的組建大多在院內進行。未來，遠程手術的開展一定是院-院之間甚至是主-從端脫離醫院環境下進行的，跨院組建手術團隊是合理的選擇，通過該術式的應用，不僅可以幫助基層醫院培養手術團隊，提升當地診療水平，更重要的是可以保證在從端至少有兩名醫師參與手術，克服單一助手無法充分應對術中不良事件、暴露不充分等弊端，確保手術安全進行。
3.5 “3+2”模式“七步法”術式在醫療成本方面的優勢
機器人手術的費用一直是制約機器人手術普及的重要因素，這種制約在5G遠程機器人手術中同樣存在，筆者所在中心前期的研究[5]表明，在胃癌根治術中機器人經典“4+1”模式的手術費用較“3+2”模式平均多出人民幣6 512元，該手術方式可以節約1個機器人臂及相關耗材的使用費用。Yim等[17]的研究也表明，減少機械臂的數量是一種降低成本的有效選擇。從人力資源成本的角度出發，該手術方式增加一名助手似乎導致了人力資源成本的增加，但是，在5G遠程機器人手術的實踐中，從端配置兩名手術醫生可以進一步確保手術安全進行，更充分地調動、利用和培養基層醫院的人力資源，這樣看來，該手術方式為患者以及為社會所帶來的實際收益要高于增加助手的成本。
4 結論與展望
隨著網絡通信技術與機器人的進一步結合，5G遠程手術被不斷探索，但是，如何安全有效地開展遠程手術仍然缺乏統一意見[18]。 筆者所介紹的手術方法經過了達芬奇第3代機器人手術系統以及圖邁?內窺鏡手術機器人系統的大量手術病例驗證，并且在5G遠程機器人遠端胃癌根治術中得到了實際應用，在手術安全、手術團隊建設和醫療成本方面都有著顯而易見的優勢，希望可以為5G遠程機器人遠端胃癌根治術的開展提供參考。另外，“3+2”的布孔模式不僅可以在機器人遠端胃癌根治術中應用，在機器人全胃及近端胃切除術中同樣適用[5，14]。本研究也存在著一些局限與不足，雖然筆者所在中心的手術團隊在5G遠程機器人手術方面已經做出了一些探索，該術式也得到了成功應用，但目前樣本量較小，其在遠程手術中的具體臨床效果仍需多中心、大宗病例去研究驗證。筆者也希望，未來，在外科醫生們的共同努力下，在5G遠程機器人手術領域可以出現更多的標準術式、共識和指南，共同推動遠程手術的進步，為患者帶來更多的收益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。
作者貢獻聲明：郭璽和馬雕龍負責課題設計、論文撰寫及修改；楊國淵和馬于祺參與文獻搜集及修改論文；狐鳴和楊婧負責擬定寫作思路、指導論文撰寫；蔡輝和馬云濤負責審校定稿。
倫理聲明：本研究通過了甘肅省人民醫院倫理委員會的審批，批文編號： 2023-328。
隨著網絡通信技術的迅速發展，遠程手術已經多次被報道。遠程手術相較于常規手術，更多的是物理距離上的改變，如何降低物理距離改變所帶來的風險因素，提高遠程手術成功率，成為了當下外科醫生必須思考的問題。但是，目前5G遠程機器人手術領域缺乏相關指南及專家共識，整體流程及操作仍未規范[1-2]。筆者所在中心（甘肅省人民醫院普外科，以下簡稱“我院” ）已開展機器人胃腸手術1 000余例，中心醫師機器人手術經驗豐富，創新性地提出了機器人遠端胃癌根治術“3+2”布孔模式以及“七步法”遠端胃癌根治術[3]，并經過了大量機器人遠端胃癌根治手術的實踐及研究，證明“3+2”模式“七步法”遠端胃癌根治術在機器人手術中具有較多優勢，并且這種優勢在5G遠程手術中有更進一步的體現。筆者希望通過總結介紹這種手術方式，為外科醫生開展5G遠程機器人遠端胃癌根治術提供更多參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
“3+2”模式“七步法”已在筆者所在中心機器人遠端胃癌根治術中常規應用，在中國電信5G與圖邁? 內窺鏡手術機器人支持下完成5G遠程機器人遠端胃癌根治術1例。患者男，49歲，體質量指數為20.20 kg/m2。主因“間斷性上腹疼痛5個月余”就診，于我院門診行相關檢查后以“胃竇惡性腫瘤”收住入院。術前CT檢查（圖1a）提示AJCC分期為pT3N2Mx。
圖1
示患者術前CT檢查結果（a）以及“3+2”模式機器人遠端胃切除術布孔方式（b）和“七步法”基本手術路線（c）
1.2 倫理審查
術者為具有豐富達芬奇機器人及圖邁? 內窺鏡手術機器人手術經驗的醫師，此前已完成多例5G遠程機器人手術。本研究已經通過甘肅省人民醫院倫理委員會審批（批文編號： 2023-328）。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者已簽訂知情同意書。
1.3 “3+2”模式中機器人遠端胃癌根治術布孔方式
以圖邁?內窺鏡手術機器人為例。患者平臥位，頭高腳低 30°，右傾15°，采用5孔法。5孔法操作：3個機械臂和 2個助手孔；R3位于臍下方2 cm（10 mm Trocar）；R4位于左側腋前線肋下 2橫指（10 mm Trocar）；R2位于右側鎖骨中線與臍水平連線的交點（10 mm Trocar）；A1位于R2的對稱位置（12 mm Trocar）；A2位于右側肋下2橫指，右側腋前線和鎖骨中線中間位置（5 mm Trocar）。具體見1b。
1.4 “七步法”遠端胃癌根治術
手術分七步[3]：① 建立戳孔，行腹腔探查，懸吊肝臟，擺體位，連接機器；② 清掃右側大彎側區域及幽門下區域（4d組和6組）淋巴結；③ 清掃幽門上區域淋巴結，離斷十二指腸，清掃肝十二指腸韌帶（5組和12a組）淋巴結；④ 清掃胰腺前方區域（7組、8a組、8p組、9組和11p組）淋巴結；⑤ 清掃小彎側區域（1組和3組）淋巴結；⑥ 清掃左側胃大彎區域（4sb組）淋巴結；⑦ 離斷胃標本，然后行近端胃-空腸畢Ⅱ式吻合[3]。具體見圖1c。
1.5 方法
總結我院采用“3+2”模式“七步法”實施的1例5G遠程機器人遠端胃癌根治術患者的術前、術中及術后隨訪情況，并結合筆者機器人手術經驗探討“3+2”模式“七步法”在5G遠程機器人遠端胃癌根治術中的應用優勢。
2 結果
2.1 術前準備
術前完善相關檢查、檢驗，排除手術禁忌，充分告知患者及家屬手術方式、手術獲益、術中術后風險等相關事項，征得同意并簽署手術知情同意書。 正式手術前測試網絡信號良好、儀器設備的流暢性、穩定性良好；主從端參加手術人員完成手術準備。
2.2 術中情況
手術采用“3+2”模式進行布孔，全程嚴格按照“七步法”遠端胃癌根治術操作，主端位于甘肅省人民醫院新區分院，從端位于甘肅省人民醫院本部院區，相距70 km；手術定位連接時間8 min，主從控制時間（手術時間）190 min，術中出血量50 mL，網絡延遲43.554 ms，丟包率0.01%～0.1%，信號傳輸順暢，無術中不良事件發生。
2.3 術后化療及隨訪檢查情況
患者術后常規行藥物化療，分別于術后第5天、術后2個月、術后6個月及術后1年行CT檢查，結果提示術區未見異常復發征象（圖2）。術后隨訪1年，患者恢復良好，無并發癥發生，也無腫瘤復發轉移征象；患者飲食良好，生活質量良好。
圖2
示患者術后第5天（a）、術后2個月（b）、術后6個月（c）及術后1年（d）復查CT，未見腫瘤復發及轉移征象
3 討論
3.1 “3+2”模式“七步法”術式特點
在“3+2”布孔模式中，原有的機器人1號臂改由一名助手代替，主刀承擔鏡頭轉換與腫瘤組織切除的任務，術中 兩名助手配合，第一助手負責完整、精細的視野顯露和鉗夾，主導手術的過程，第二助手負責大體的顯露和實時牽拉，大大減輕了術者的工作，使得機械臂能夠完成更多操作，減少了由于頻繁更換器械所花費的時間。 “七步法”遠端胃癌根治術是一種程序化的手術方式，固定手術操作步驟，明確術者、第一助手和第二助手之間的操作分工，整場手術完全以程序化的步驟進行[3-13]。
3.2 “3+2”模式“七步法”術式的可應用性
“3+2”模式“七步法”遠端胃癌根治術已經過筆者所在醫院科室大量機器人遠端胃癌根治術手術病例驗證是安全可行的，并且“3+2”布孔模式在《中國機器人胃癌手術指南》 [14]中被采納推薦，我院于2023年5月19日運用該術式完成了中國首例5G遠程機器人遠端胃癌根治術，術后患者各項生命指征正常，隨訪顯示術后腫瘤未發生復發、轉移，患者恢復良好，生活質量良好，證明該術式在5G遠程機器人遠端胃癌根治術中的應用是安全可行的。
3.3 “3+2”模式“七步法”術式在手術方面的優勢
通過減少1個臂的安裝，增加一名助手以及程序化的手術方式，進一步優化手術中的工作分配和操作步驟可以縮短手術時間[3-5] 。狐鳴等[5]通過對比機器人“3+2”與機器人“4+1”模式在胃癌根治術中的臨床效果證實采用“3+2”模式可以有效縮短手術時間。Hu等[15]等的研究也證明，標準化的手術方式在胃癌根治術中可以明顯縮短手術時間。此外，可靠的信號傳輸是5G遠程手術成功的關鍵因素，而長時間的手術操作對設備硬件、軟件及穩定的信號傳輸都是一種考驗，尤其是在特殊場景中，縮短手術時間可以有效降低這一風險。同時，郭進等[16]的研究顯示，開展機器人遠程手術時主刀醫師會產生明顯的心理負擔，而信號傳輸不穩定是主要心理壓力源之一。 所以，手術時間過長也會直接或間接地造成術者的心理壓力。 在兩名助手的配合下，主刀醫師的工作量明顯減少，有效地緩解了主刀醫師的工作壓力，保障了手術的安全。由第一助手專人負責精細的術野顯露，保持清晰、潔凈的手術視野可以最大程度地減少由于視野不清導致的誤損傷和出血；程序化的手術方式，嚴格按照步驟進行，可有效避免因手術人員自身因素而造成的手術失誤。
3.4 “3+2”模式“七步法”術式在手術團隊建設方面的優勢
該手術方式有簡單、易學、可重復性好、每個步驟有跡可循等特點，可以縮短初學者的學習曲線[3]。主刀醫師由具有豐富機器人手術經驗的高年資醫師擔任，第一助手是有著一定腹腔鏡手術經驗的主治醫師，第二助手由較年輕的住院醫師擔任，這樣的搭配方式在手術團隊內部形成了很好的梯隊式建設，有利于團隊成長。目前，對于5G遠程機器人手術的開展，尚處于探索階段，手術團隊的組建大多在院內進行。未來，遠程手術的開展一定是院-院之間甚至是主-從端脫離醫院環境下進行的，跨院組建手術團隊是合理的選擇，通過該術式的應用，不僅可以幫助基層醫院培養手術團隊，提升當地診療水平，更重要的是可以保證在從端至少有兩名醫師參與手術，克服單一助手無法充分應對術中不良事件、暴露不充分等弊端，確保手術安全進行。
3.5 “3+2”模式“七步法”術式在醫療成本方面的優勢
機器人手術的費用一直是制約機器人手術普及的重要因素，這種制約在5G遠程機器人手術中同樣存在，筆者所在中心前期的研究[5]表明，在胃癌根治術中機器人經典“4+1”模式的手術費用較“3+2”模式平均多出人民幣6 512元，該手術方式可以節約1個機器人臂及相關耗材的使用費用。Yim等[17]的研究也表明，減少機械臂的數量是一種降低成本的有效選擇。從人力資源成本的角度出發，該手術方式增加一名助手似乎導致了人力資源成本的增加，但是，在5G遠程機器人手術的實踐中，從端配置兩名手術醫生可以進一步確保手術安全進行，更充分地調動、利用和培養基層醫院的人力資源，這樣看來，該手術方式為患者以及為社會所帶來的實際收益要高于增加助手的成本。
4 結論與展望
隨著網絡通信技術與機器人的進一步結合，5G遠程手術被不斷探索，但是，如何安全有效地開展遠程手術仍然缺乏統一意見[18]。 筆者所介紹的手術方法經過了達芬奇第3代機器人手術系統以及圖邁?內窺鏡手術機器人系統的大量手術病例驗證，并且在5G遠程機器人遠端胃癌根治術中得到了實際應用，在手術安全、手術團隊建設和醫療成本方面都有著顯而易見的優勢，希望可以為5G遠程機器人遠端胃癌根治術的開展提供參考。另外，“3+2”的布孔模式不僅可以在機器人遠端胃癌根治術中應用，在機器人全胃及近端胃切除術中同樣適用[5，14]。本研究也存在著一些局限與不足，雖然筆者所在中心的手術團隊在5G遠程機器人手術方面已經做出了一些探索，該術式也得到了成功應用，但目前樣本量較小，其在遠程手術中的具體臨床效果仍需多中心、大宗病例去研究驗證。筆者也希望，未來，在外科醫生們的共同努力下，在5G遠程機器人手術領域可以出現更多的標準術式、共識和指南，共同推動遠程手術的進步，為患者帶來更多的收益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。
作者貢獻聲明：郭璽和馬雕龍負責課題設計、論文撰寫及修改；楊國淵和馬于祺參與文獻搜集及修改論文；狐鳴和楊婧負責擬定寫作思路、指導論文撰寫；蔡輝和馬云濤負責審校定稿。
倫理聲明：本研究通過了甘肅省人民醫院倫理委員會的審批，批文編號： 2023-328。
