引用本文： 廖勇, 張琳, 黃鑫, 梁子威, 梁斌, 楊世忠, 張田田, 張雅緋, 賈波, 馮曉彬. 釔-90精準介入內放療治療右肝惡性腫瘤的臨床療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(12): 1434-1439. doi: 10.7507/1007-9424.202407052 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
外科手術切除可治愈大部分原發性或繼發性肝臟惡性腫瘤患者，進而獲得長期生存。然而仍然存在許多患者即使腫瘤具備可切除性，因缺乏足夠的殘余肝體積（future liver remnant，FLR）而無法實施外科手術[1]。若能術前有效增加FLR，這類不可切除患者有望轉化為可切除，術前門靜脈栓塞（portal vein embolism，PVE）是目前誘導FLR增生的常用方法[2]。然而，PVE在誘導肝臟增生的同時，也可能會刺激腫瘤生長，不利于疾病控制[3]。因此尋找一項能在控制腫瘤的同時誘導肝臟增生的治療技術十分迫切。釔-90選擇性內放射治療（Yttrium-90 selective internal radiotherapy， 90Y-SIRT）通過將釔-90標記的玻璃或樹脂微球精準輸注到荷瘤肝臟的肝動脈循環中，向肝臟腫瘤釋放高劑量的輻射，在某些情況下這可能是較PVE更好的替代方案。 有研究[4-5]表明，單側 90Y-SIRT可導致對側肝臟增生，但與PVE不同，90Y-SIRT可同時控制同側腫瘤。 在許多患者中，90Y-SIRT引起的FLR體積代償增生可足以實現外科切除手術，保證術后有足夠的FLR，其可引起與PVE相當的肝臟體積增生[6-8]。本研究旨在評估右側肝臟惡性腫瘤患者通過 90Y-SIRT治療后的腫瘤控制效果及對側肝臟體積增生變化情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2022 年 9 月至 2023 年 11 月期間于北京清華長庚醫院（以下簡稱我院）肝膽胰外科接受 90Y-SIRT的134例肝臟惡性腫瘤（原發性或繼發性）患者的臨床資料。納入標準：① 患者肝功能 Child-Pugh 分級為 A或B 級；② 美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0～2分；③ 右葉肝臟惡性腫瘤且接受右半肝90Y-SIRT；④ 無明顯貧血、凝血功能障礙，無心肺腎腦等重要器官功能障礙；⑤ 臨床資料齊全，愿意接受隨訪。 排除標準：① 心肺功能差不能耐受手術創傷者；② 行雙肝葉SIRT；③ 有左肝葉SIRT、外科切除、消融等手術史。共計有29例患者符合上述納排標準被納入回顧性分析。本研究已通過我院倫理委員會的審批（批文編號：
1.2 方法
1.2.1 90Y-SIRT的治療情況
29例患者均接受了肝血管的數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及錐形束CT檢查以明確腫瘤區域，然后注射99 锝m標記的巨聚集白蛋白（99Tcm-macroaggregate albumin，99Tcm-MAA），隨后進行單光子發射計算機斷層掃描/計算機斷層掃描（single photon emission computed tomography/computed tomograhpy，SPECT/CT）顯示腫瘤定位；評估肺分流率及有無肝外分流，使用分區模型（partition model）及醫學內輻射劑量（medical internal radiation dose，MIRD）模型進行治療計劃劑量確定，分別以腫瘤吸收劑量和肝組織吸收劑量表示。
1.2.2 肝臟和腫瘤體積評估
通過IQQA 3D影像解讀分析系統 v2.0 ［醫軟信息科技（上海）有限公司］ 對患者腹部增強CT或MR檢查結果進行三維圖像重建，通過 3D重建獲得的信息進行模擬手術，包括腫瘤大小、位置及腫瘤與周圍重要管道（血管、膽管）的關系，并計算左右肝臟和腫瘤體積以及 FLR。
1.2.3 肝功能評價
根據肝功能 ［總膽紅素、白蛋白、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）］ 和臨床/影像學表現（肝性腦病、腹水），計算每個隨訪時間點的Child-Pugh評分。
1.2.4 患者資料收集
收集患者的年齡、性別、腫瘤類型、ECOG評分、Child- Pugh評分、肝硬化、基礎肝病、既往肝臟治療/切除史和基線影像學資料。
1.2.5 腫瘤學評價
90Y-SIRT治療后1個月及以后每3個月隨訪復查1次，完善腹部增強CT或MRI檢查，通過實體瘤療效評價標準（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）[9]評估腫瘤治療效果。
1.3 統計學方法
研究使用SPSS 26.0 （SPSS Inc，Chicago，IL，USA）和R4.0.3（統計和數學研究所）軟件進行統計分析。計數資料以“例（%）”表示，采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。計量資料經Shapro-WiIk檢驗符合正態分布以均數（標準差） ［
（SD）］ 表示，不符合正態分布用中位數（M）及范圍表示，采用獨立樣本 t 檢驗或曼-惠尼特 U 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基線資料
有29例肝右葉惡性腫瘤患者接受了90Y-SIRT，其中肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 22例、結直腸癌肝轉移（liver metastasis of colorectal cancer，LM-CRC）5例和膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）2例；男24例，女5例；年齡63歲（34～84歲）。Child-Pugh評分分級 A級 24例，B級 5例。腫瘤吸收劑量為173（65.9）Gy，肝組織吸收劑量為35.2 （17.6～200）Gy。3種肝臟惡性腫瘤患者的基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，具體見表1。
表1
3種肝臟惡性腫瘤患者的基線資料
2.2 90Y-SIRT治療前后腫瘤體積變化
結果見表2。由表2可見：29例肝臟惡性腫瘤患者90Y-SIRT治療后1個月，右肝腫瘤體積較治療前平均縮小了149.2 mL（P=0.124），治療后3個月右肝腫瘤體積進一步縮小、平均縮小了228.2 mL（P=0.012）。 在HCC患者中，治療后1個月右肝腫瘤體積較治療前平均縮小了190.1 mL（P=0.010），治療后3個月右肝腫瘤體積進一步縮小、平均縮小了283.4 mL（P=0.009）；2例 ICC患者治療后1個月右肝腫瘤體積較治療前分別縮小126.2 mL和39.0 mL，治療后3個月右肝腫瘤體積進一步縮小，分別縮小了152.2 mL和239.0 mL；而在LM-CRC患者中未觀察到腫瘤明顯縮小。
表2
29例肝臟惡性腫瘤患者90Y-SIRT治療前后的肝臟體積及腫瘤體積的變化
2.3 90Y-SIRT治療前后肝臟體積變化
結果見表2。由表2可見：29例肝臟惡性腫瘤患者90Y-SIRT治療后1個月總肝積較治療前縮小（平均縮小了132.9 mL，P=0.253），同時，右肝體積明顯減小（平均縮小了197.4 mL，P=0.026），左肝體積有增大（平均增加了64.9 mL，P=0.261）， FLR也有增加（平均增加了6.6%，P=0.018）。治療后3個月總肝體積較治療前進一步縮小（平均縮小了190.1 mL，P=0.101），右肝體積也有明顯縮小（平均縮小了318.6 mL，P=0.001），左肝體積明顯增大（平均增加了144.7 mL，P=0.023），FLR也顯著增加（平均增加了13.4%，P<0.001）。 在ICC患者中，治療后3個月左肝體積較治療前分別增加了95 mL及332 mL，FLR百分比較治療前分別增加了8.3%及19.2%。在LM-CRC患者中，治療后3個月左肝體積及FLR百分比較治療均有增加，分別增加了238.3 mL（P=0.101）及15.7%（P=0.092）；在HCC患者中，治療后3個月左肝體積及FLR百分比較治療前也有增加，分別增加了117.1 mL（P=0.130）及12.8%（P=0.001），其增加幅度較ICC和LM-CRC患者小。
2.4 腫瘤學評價結果
治療后3個月行腹部增強CT或MRI檢查， 參照mRECIST標準[9]進行腫瘤影像學療效評估，結果顯示：完全緩解（COMPLETE RESPONSe，CR） 5例（17.2%），部分緩解（partial response，PR） 18例（62.1%），疾病穩定（stable disease，SD） 4例（13.8%），疾病進展（progressive disease，PD） 2例（6.9%），客觀緩解率（overall response rate，ORR） 23例（79.3%），疾病控制率（disease control rate，DCR） 27例（93.1%）。90Y-SIRT治療后有10例（34.5％）患者實施了右半肝切除術，包括HCC 患者 8例（36.4％）和LM-CRC患者2例（40.0%），肝切除術前平均FLR為45.5%，術后病理學檢查腫瘤病灶壞死率達89.4%（12.7%），其中3例（30.0%）達到了病理完全緩解（pathological complete response， PCR）。 29例肝臟惡性腫瘤患者90Y-SIRT治療后3個月具體的 mRECIST腫瘤評效結果見表3。
表3
29例肝臟惡性腫瘤患者90Y-SIRT治療后3個月 mRECIST腫瘤評效結果（%）
3 討論
90Y-SIRT治療后可使腫瘤壞死，為序貫手術切除提供更好的腫瘤控制，同時減少切除術后腫瘤復發[10]。本研究結果顯示：90Y-SIRT治療后1個月右肝腫瘤體積較治療前縮小（平均縮小了149.2 mL，P=0.124）； 治療后3個月右肝腫瘤體積進一步縮小（平均縮小了228.2 mL， P=0.012）。在HCC患者中，右肝腫瘤體積的縮小更為明顯，治療后1個月平均縮小了190.1 mL（P=0.010），治療后3個月平均縮小了283.4 mL（P=0.009），提示 90Y-SIRT對HCC的腫瘤控制效果更佳。既往在 349 例接受 90Y-SIRT治療的HCC患者研究[11]中發現，術后腫瘤體積縮小，降期率為32%。在另一項對 21 例 UNOS T3 期患者接受放射栓塞治療的研究[12]中，患者中有 6 例降期，其中 4 例最終接受了切除手術。充分證實 90Y-SIRT對HCC的強效縮瘤效果。然而本研究中在LM-CRC患者中未觀察到明顯的腫瘤縮小效果，這可能與我們選取的患者腫瘤體積較小及樣本量少相關。另外，腫瘤縮小同時伴隨著治療側肝實質的縮小，表明在 90Y-SIRT治療肝臟腫瘤的同時，治療側的正常肝實質也會受到放射性的損傷，進而導致治療側肝體積整體減小。
本研究結果顯示，左肝FLR呈線性時間依賴性增大。90Y-SIRT治療后3個月左肝體積平均增加了144.7 mL（P=0.023），平均FLR百分比為45.7%。之前也有研究[6]觀察到FLR在治療后3～6個月時為35%，9個月后為45%。本組病例觀察到FLR增加較早。對于無肝硬化的患者，達到20%的FLR可減少術后肝功能衰竭的發生和降低死亡率 ，切除前40%的FLR是纖維化/肝硬化患者安全切除的公認目標[13-14]。 在本研究中，肝切除患者平均FLR為45.5%，術后均未發生肝功能衰竭；LM-CRC和ICC患者的FLR高于HCC患者。 這些觀察結果可能可以用HCC基礎肝功能較差及存在肝臟基礎疾病來解釋。有研究[15]表明，肝硬化患者的肝臟再生能力可能低于非肝硬化患者，從而導致FLR增生率降低。在肝功能方面也有研究[16]表明，90Y-SIRT治療后在對側肝葉體積增加的同時肝功能也有相同幅度的提高，這更佳有利于保障肝切除術后的安全性。
在FLR不足的肝臟惡性腫瘤患者中，PVE可作為潛在外科切除的橋梁。有研究[7]表明，PVE可在1～2個月短時間內導致對側肝臟增生。但也有研究[17-18]表明，PVE可能加速腫瘤進展。其中，HCC中PVE術后腫瘤進展的發生率為3%～38%，致使許多病例失去了手術切除的機會[19-21]。有研究[22]顯示，在LM-CRC患者中33%的PVE患者因腫瘤進展而未進行手術切除，在對切除后患者的長期隨訪中，PVE患者的術后5年總生存期和無病生存期顯著短于非PVE患者。另有研究[3]表明，與非PVE患者相比，殘肝的復發率更高。90Y-SIRT具有強效縮瘤的特點，可以在短時間內實現最大程度的腫瘤控制，同時誘導對側肝臟體積增生。 因其栓塞作用較弱，術后的血管內皮生長因子水平變化不明顯，從而也避免了促進腫瘤血管再生的風險[23]。
本組病例術后3個月影像學評估（mRECIST 標準）療效 ORR達 79.3%，DCR 達93.1%；90Y-SIRT治療后有10例（34.5％）患者行右半肝切除術，術后病理學檢查顯示腫瘤病灶壞死率為89.4%（12.7%），其中3例（30.0%）達到了PCR。該結果提示，90Y-SIRT治療后可獲得較高的ORR及病理壞死率，進而可減少術后復發率及延長總生存時間。
4 結論
對右半肝腫瘤行 90Y-SIRT治療是一種安全、有效的控制右肝腫瘤的治療方式，可獲得較高的ORR及腫瘤病灶的病理壞死率；能同時誘導肝左葉代償性增生，增加外科手術切除率及提高手術安全性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明： 廖勇、張琳和黃鑫負責患者手術并撰寫論文；梁子威和梁斌負責放射劑量計算及體積計算；楊世忠、張田田、張雅緋和賈波負責數據收集與分析；馮曉彬負責審核修改論文。
倫理聲明：本研究通過了清華大學附屬北京清華長庚醫院倫理委員會的審批，批文編號：23654-4-01。
外科手術切除可治愈大部分原發性或繼發性肝臟惡性腫瘤患者，進而獲得長期生存。然而仍然存在許多患者即使腫瘤具備可切除性，因缺乏足夠的殘余肝體積（future liver remnant，FLR）而無法實施外科手術[1]。若能術前有效增加FLR，這類不可切除患者有望轉化為可切除，術前門靜脈栓塞（portal vein embolism，PVE）是目前誘導FLR增生的常用方法[2]。然而，PVE在誘導肝臟增生的同時，也可能會刺激腫瘤生長，不利于疾病控制[3]。因此尋找一項能在控制腫瘤的同時誘導肝臟增生的治療技術十分迫切。釔-90選擇性內放射治療（Yttrium-90 selective internal radiotherapy， 90Y-SIRT）通過將釔-90標記的玻璃或樹脂微球精準輸注到荷瘤肝臟的肝動脈循環中，向肝臟腫瘤釋放高劑量的輻射，在某些情況下這可能是較PVE更好的替代方案。 有研究[4-5]表明，單側 90Y-SIRT可導致對側肝臟增生，但與PVE不同，90Y-SIRT可同時控制同側腫瘤。 在許多患者中，90Y-SIRT引起的FLR體積代償增生可足以實現外科切除手術，保證術后有足夠的FLR，其可引起與PVE相當的肝臟體積增生[6-8]。本研究旨在評估右側肝臟惡性腫瘤患者通過 90Y-SIRT治療后的腫瘤控制效果及對側肝臟體積增生變化情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2022 年 9 月至 2023 年 11 月期間于北京清華長庚醫院（以下簡稱我院）肝膽胰外科接受 90Y-SIRT的134例肝臟惡性腫瘤（原發性或繼發性）患者的臨床資料。納入標準：① 患者肝功能 Child-Pugh 分級為 A或B 級；② 美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0～2分；③ 右葉肝臟惡性腫瘤且接受右半肝90Y-SIRT；④ 無明顯貧血、凝血功能障礙，無心肺腎腦等重要器官功能障礙；⑤ 臨床資料齊全，愿意接受隨訪。 排除標準：① 心肺功能差不能耐受手術創傷者；② 行雙肝葉SIRT；③ 有左肝葉SIRT、外科切除、消融等手術史。共計有29例患者符合上述納排標準被納入回顧性分析。本研究已通過我院倫理委員會的審批（批文編號：
1.2 方法
1.2.1 90Y-SIRT的治療情況
29例患者均接受了肝血管的數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及錐形束CT檢查以明確腫瘤區域，然后注射99 锝m標記的巨聚集白蛋白（99Tcm-macroaggregate albumin，99Tcm-MAA），隨后進行單光子發射計算機斷層掃描/計算機斷層掃描（single photon emission computed tomography/computed tomograhpy，SPECT/CT）顯示腫瘤定位；評估肺分流率及有無肝外分流，使用分區模型（partition model）及醫學內輻射劑量（medical internal radiation dose，MIRD）模型進行治療計劃劑量確定，分別以腫瘤吸收劑量和肝組織吸收劑量表示。
1.2.2 肝臟和腫瘤體積評估
通過IQQA 3D影像解讀分析系統 v2.0 ［醫軟信息科技（上海）有限公司］ 對患者腹部增強CT或MR檢查結果進行三維圖像重建，通過 3D重建獲得的信息進行模擬手術，包括腫瘤大小、位置及腫瘤與周圍重要管道（血管、膽管）的關系，并計算左右肝臟和腫瘤體積以及 FLR。
1.2.3 肝功能評價
根據肝功能 ［總膽紅素、白蛋白、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）］ 和臨床/影像學表現（肝性腦病、腹水），計算每個隨訪時間點的Child-Pugh評分。
1.2.4 患者資料收集
收集患者的年齡、性別、腫瘤類型、ECOG評分、Child- Pugh評分、肝硬化、基礎肝病、既往肝臟治療/切除史和基線影像學資料。
1.2.5 腫瘤學評價
90Y-SIRT治療后1個月及以后每3個月隨訪復查1次，完善腹部增強CT或MRI檢查，通過實體瘤療效評價標準（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）[9]評估腫瘤治療效果。
1.3 統計學方法
研究使用SPSS 26.0 （SPSS Inc，Chicago，IL，USA）和R4.0.3（統計和數學研究所）軟件進行統計分析。計數資料以“例（%）”表示，采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。計量資料經Shapro-WiIk檢驗符合正態分布以均數（標準差） ［（SD）］ 表示，不符合正態分布用中位數（M）及范圍表示，采用獨立樣本 t 檢驗或曼-惠尼特 U 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基線資料
有29例肝右葉惡性腫瘤患者接受了90Y-SIRT，其中肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 22例、結直腸癌肝轉移（liver metastasis of colorectal cancer，LM-CRC）5例和膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）2例；男24例，女5例；年齡63歲（34～84歲）。Child-Pugh評分分級 A級 24例，B級 5例。腫瘤吸收劑量為173（65.9）Gy，肝組織吸收劑量為35.2 （17.6～200）Gy。3種肝臟惡性腫瘤患者的基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，具體見表1。
表1
3種肝臟惡性腫瘤患者的基線資料
2.2 90Y-SIRT治療前后腫瘤體積變化
結果見表2。由表2可見：29例肝臟惡性腫瘤患者90Y-SIRT治療后1個月，右肝腫瘤體積較治療前平均縮小了149.2 mL（P=0.124），治療后3個月右肝腫瘤體積進一步縮小、平均縮小了228.2 mL（P=0.012）。 在HCC患者中，治療后1個月右肝腫瘤體積較治療前平均縮小了190.1 mL（P=0.010），治療后3個月右肝腫瘤體積進一步縮小、平均縮小了283.4 mL（P=0.009）；2例 ICC患者治療后1個月右肝腫瘤體積較治療前分別縮小126.2 mL和39.0 mL，治療后3個月右肝腫瘤體積進一步縮小，分別縮小了152.2 mL和239.0 mL；而在LM-CRC患者中未觀察到腫瘤明顯縮小。
表2
29例肝臟惡性腫瘤患者90Y-SIRT治療前后的肝臟體積及腫瘤體積的變化
2.3 90Y-SIRT治療前后肝臟體積變化
結果見表2。由表2可見：29例肝臟惡性腫瘤患者90Y-SIRT治療后1個月總肝積較治療前縮小（平均縮小了132.9 mL，P=0.253），同時，右肝體積明顯減小（平均縮小了197.4 mL，P=0.026），左肝體積有增大（平均增加了64.9 mL，P=0.261）， FLR也有增加（平均增加了6.6%，P=0.018）。治療后3個月總肝體積較治療前進一步縮小（平均縮小了190.1 mL，P=0.101），右肝體積也有明顯縮小（平均縮小了318.6 mL，P=0.001），左肝體積明顯增大（平均增加了144.7 mL，P=0.023），FLR也顯著增加（平均增加了13.4%，P<0.001）。 在ICC患者中，治療后3個月左肝體積較治療前分別增加了95 mL及332 mL，FLR百分比較治療前分別增加了8.3%及19.2%。在LM-CRC患者中，治療后3個月左肝體積及FLR百分比較治療均有增加，分別增加了238.3 mL（P=0.101）及15.7%（P=0.092）；在HCC患者中，治療后3個月左肝體積及FLR百分比較治療前也有增加，分別增加了117.1 mL（P=0.130）及12.8%（P=0.001），其增加幅度較ICC和LM-CRC患者小。
2.4 腫瘤學評價結果
治療后3個月行腹部增強CT或MRI檢查， 參照mRECIST標準[9]進行腫瘤影像學療效評估，結果顯示：完全緩解（COMPLETE RESPONSe，CR） 5例（17.2%），部分緩解（partial response，PR） 18例（62.1%），疾病穩定（stable disease，SD） 4例（13.8%），疾病進展（progressive disease，PD） 2例（6.9%），客觀緩解率（overall response rate，ORR） 23例（79.3%），疾病控制率（disease control rate，DCR） 27例（93.1%）。90Y-SIRT治療后有10例（34.5％）患者實施了右半肝切除術，包括HCC 患者 8例（36.4％）和LM-CRC患者2例（40.0%），肝切除術前平均FLR為45.5%，術后病理學檢查腫瘤病灶壞死率達89.4%（12.7%），其中3例（30.0%）達到了病理完全緩解（pathological complete response， PCR）。 29例肝臟惡性腫瘤患者90Y-SIRT治療后3個月具體的 mRECIST腫瘤評效結果見表3。
表3
29例肝臟惡性腫瘤患者90Y-SIRT治療后3個月 mRECIST腫瘤評效結果（%）
3 討論
90Y-SIRT治療后可使腫瘤壞死，為序貫手術切除提供更好的腫瘤控制，同時減少切除術后腫瘤復發[10]。本研究結果顯示：90Y-SIRT治療后1個月右肝腫瘤體積較治療前縮小（平均縮小了149.2 mL，P=0.124）； 治療后3個月右肝腫瘤體積進一步縮小（平均縮小了228.2 mL， P=0.012）。在HCC患者中，右肝腫瘤體積的縮小更為明顯，治療后1個月平均縮小了190.1 mL（P=0.010），治療后3個月平均縮小了283.4 mL（P=0.009），提示 90Y-SIRT對HCC的腫瘤控制效果更佳。既往在 349 例接受 90Y-SIRT治療的HCC患者研究[11]中發現，術后腫瘤體積縮小，降期率為32%。在另一項對 21 例 UNOS T3 期患者接受放射栓塞治療的研究[12]中，患者中有 6 例降期，其中 4 例最終接受了切除手術。充分證實 90Y-SIRT對HCC的強效縮瘤效果。然而本研究中在LM-CRC患者中未觀察到明顯的腫瘤縮小效果，這可能與我們選取的患者腫瘤體積較小及樣本量少相關。另外，腫瘤縮小同時伴隨著治療側肝實質的縮小，表明在 90Y-SIRT治療肝臟腫瘤的同時，治療側的正常肝實質也會受到放射性的損傷，進而導致治療側肝體積整體減小。
本研究結果顯示，左肝FLR呈線性時間依賴性增大。90Y-SIRT治療后3個月左肝體積平均增加了144.7 mL（P=0.023），平均FLR百分比為45.7%。之前也有研究[6]觀察到FLR在治療后3～6個月時為35%，9個月后為45%。本組病例觀察到FLR增加較早。對于無肝硬化的患者，達到20%的FLR可減少術后肝功能衰竭的發生和降低死亡率 ，切除前40%的FLR是纖維化/肝硬化患者安全切除的公認目標[13-14]。 在本研究中，肝切除患者平均FLR為45.5%，術后均未發生肝功能衰竭；LM-CRC和ICC患者的FLR高于HCC患者。 這些觀察結果可能可以用HCC基礎肝功能較差及存在肝臟基礎疾病來解釋。有研究[15]表明，肝硬化患者的肝臟再生能力可能低于非肝硬化患者，從而導致FLR增生率降低。在肝功能方面也有研究[16]表明，90Y-SIRT治療后在對側肝葉體積增加的同時肝功能也有相同幅度的提高，這更佳有利于保障肝切除術后的安全性。
在FLR不足的肝臟惡性腫瘤患者中，PVE可作為潛在外科切除的橋梁。有研究[7]表明，PVE可在1～2個月短時間內導致對側肝臟增生。但也有研究[17-18]表明，PVE可能加速腫瘤進展。其中，HCC中PVE術后腫瘤進展的發生率為3%～38%，致使許多病例失去了手術切除的機會[19-21]。有研究[22]顯示，在LM-CRC患者中33%的PVE患者因腫瘤進展而未進行手術切除，在對切除后患者的長期隨訪中，PVE患者的術后5年總生存期和無病生存期顯著短于非PVE患者。另有研究[3]表明，與非PVE患者相比，殘肝的復發率更高。90Y-SIRT具有強效縮瘤的特點，可以在短時間內實現最大程度的腫瘤控制，同時誘導對側肝臟體積增生。 因其栓塞作用較弱，術后的血管內皮生長因子水平變化不明顯，從而也避免了促進腫瘤血管再生的風險[23]。
本組病例術后3個月影像學評估（mRECIST 標準）療效 ORR達 79.3%，DCR 達93.1%；90Y-SIRT治療后有10例（34.5％）患者行右半肝切除術，術后病理學檢查顯示腫瘤病灶壞死率為89.4%（12.7%），其中3例（30.0%）達到了PCR。該結果提示，90Y-SIRT治療后可獲得較高的ORR及病理壞死率，進而可減少術后復發率及延長總生存時間。
4 結論
對右半肝腫瘤行 90Y-SIRT治療是一種安全、有效的控制右肝腫瘤的治療方式，可獲得較高的ORR及腫瘤病灶的病理壞死率；能同時誘導肝左葉代償性增生，增加外科手術切除率及提高手術安全性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明： 廖勇、張琳和黃鑫負責患者手術并撰寫論文；梁子威和梁斌負責放射劑量計算及體積計算；楊世忠、張田田、張雅緋和賈波負責數據收集與分析；馮曉彬負責審核修改論文。
倫理聲明：本研究通過了清華大學附屬北京清華長庚醫院倫理委員會的審批，批文編號：23654-4-01。
