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胰腺癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一[1]。2022年全球胰腺癌患病率雖然未進入前10位，但其病死率居第6位[2]。美國胰腺癌患者5年存活率低于10%[3]。在胰腺癌進展過程中，胰腺分泌功能異常、腫瘤代謝增加以及腫瘤切除后消化道重建引起原始解剖變化，從而導致術前及術后營養不良[[4-6]，是臨床最常見及最棘手的問題，它會影響術后并發癥發生率、住院時間和長期預后[7-8]。因此，探索術前能對胰腺癌患者術后營養相關并發癥及嚴重程度的影響因素具有現實的臨床意義。老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）是結合了血清白蛋白（albumin，ALB）水平和與理想體質量相比的實際體質量[9]的一個指標，它對術前預測患者術后營養相關并發癥及預后有一定的價值[9-12]。本研究探討了術前GNRI對胰腺癌患者行胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）術后營養相關并發癥及嚴重程度的預測價值，希望對術前存在營養風險的患者進行必要的營養干預，以最大限度地減少術后并發癥的發生、降低患者死亡率、延長生存周期、減少住院費用等。
1 資料與方法
1.1 研究對象資料與納排標準
本研究回顧性收集2017年1月至 2021年10月期間在新疆醫科大學第五附屬醫院肝膽胰腺外科收住入院并行PD的老年（≥65歲）胰腺癌患者。患者納入標準：① 病理證實胰腺導管腺癌；② 術前影像學以及術中未發現遠處轉移；③ 年齡≥65歲；④ 未進行新輔助治療。排除標準：① 術前輸注白蛋白、營養制劑；② 患者臨床資料不完整；④ 合并其他惡性腫瘤。本研究經新疆醫科大學第五附屬醫院倫理審查委員會審批（批文編號：XYDWFYLSk-2024-120）。
1.2 資料收集
① 患者性別、年齡、身高、體質量、身體質量指數（body mass index，BMI）及基礎病。② 術前實驗室指標，包括ALB、白細胞（white blood cell，WBC）計數、中性粒細胞（neutrophil，Neut）計數、淋巴細胞（lymphocyte，Lym）計數、紅細胞（red blood cell，RBC）計數、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、CA19-9、CA50等。③ 術前營養評估指標，GNRI、CONUT評分。④ 術中指標，包括總出血量、總手術時間和術中病理。⑤ 術后指標，包括術后住院時間、總費用、常規病理和免疫組織化學結果、術后并發癥。
1.2.1 指標定義或判斷標準
① GNRI的計算公式[10]=1.489×ALB（g/L）+41.7×（體質量／理想體質量），其中理想體質量男性為“身高–100–［（身高–150）/4］”、女性為“身高–100–［（身高－150）/2.5］”，身高單位為“cm”。② CONUT評分[13]：根據外周血Lym計數、TC、ALB進行評分，0~1分表示患者營養功能正常，2~4分提示輕微營養不良，5~8分提示患者中度營養不良，9~12分提示重度營養不良。
1.3 術后各并發癥的診斷標準
1.3.1 胰瘺
胰瘺的診斷[14]是指在PD后第3天或第3天后的任何一天測定引流液中淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍。本研究只針對B、C級胰瘺進行分析。
1.3.2 術后出血
1.3.3 術后胃排空障礙
根據《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017）推薦》[17]。本研究只針對C級以上胃排空障礙進行分析。
1.3.4 術后膽汁漏
根據文獻[18]提出，膽汁漏的診斷標準符合其中一項：① 患者手術后腹腔引流管持續性有膽汁流出且引流量增多持續＞3 d；② 對引流液進行實驗室檢查證實為膽汁；③ 診斷性穿刺穿出膽汁性液體；④ 再次進行微創引流或者再手術等治療。
1.3.5 低蛋白血癥
通常將患者血漿ALB＜35 g/L即可診斷低蛋白血癥[19]。
1.3.6 術后腸瘺
胰腺術后腸瘺診斷[20]：① 術區引流管或是放置的雙套管流出帶有泡沫狀且呈黃色的消化液樣液體并患者出現發熱；② 影像學排除其他原因，證實術區有大量氣體圍聚；③ 給予竇道造影或者內鏡證實腸瘺；④ 再次手術行腸造口治療。
1.3.7 總并發癥分類
根據 Clavien-Dindo分級標準[21]，對出現的并發癥分為Ⅰ～Ⅴ級。本研究將Ⅰ～Ⅱ級定義為輕微并發癥，將Ⅲ~Ⅴ級定義為嚴重并發癥。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量數據用（x±s）描述且兩組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，對偏態分布數據采用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且采用Mann-Whitney U檢驗。計數數據和等級數據用頻數和百分率（%）描述且組間計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素 logistic回歸模型分析PD術后總并發癥和嚴重并發癥的危險因素。根據受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under ROC curve，AUC）確定GNRI區分術后總并發癥及其嚴重程度的最佳臨界值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況及并發癥發生情況
本研究共納入行PD的老年胰腺癌患者190例，有95例（50.0%）發生并發癥，其中術后胰瘺26例（27.4%）、膽汁漏7例（7.4%）、術后出血11例（11.6%）、胃排空障礙17例（17.9%）、低蛋白血癥14例（14.7%）、術后感染11例（11.6%）、術后腸瘺3例（3.2%）、死亡6例（6.3%）。根據Clavien-Dindo分級，其Ⅰ級44例（46.3%），Ⅱ級23例（23.2%），Ⅲ級16例（16.8%），Ⅳ級6例（6.3%），Ⅴ級6例（6.3%）。輕微并發癥67例，嚴重并發癥28例。
2.2 影響PD術后總并發癥和嚴重并發癥發生的單因素和多因素分析結果
單因素分析結果（表1）發現，患者術前WBC高以及Neut計數、Lym、ALB水平及GNRI低與術后總并發癥有關（P<0.05），CONUT評分增加也與患者術后總并發癥有關（P<0.05）；而患者術前BMI降低、Lym計數下降及GNRI低與患者術后嚴重并發癥有關（P<0.05）；未發現其他因素與總并發癥和嚴重并發癥發生相關（P>0.05）。進一步對此進行多因素分析結果發現，隨著ALB（P=0.002）和GNRI（P=0.002）下降以及CONUT評分高（P＜0.001）PD術后并發癥發生概率增高（表2）；同時發現Lym計數（P=0.012）以及GNRI（P=0.018）的降低PD術后發生嚴重并發癥概率越大（表3）。
表1
影響老年胰腺癌患者PD術后總并發癥和嚴重并發癥的單因素分析結果
表2
老年胰腺癌患者PD術后總并發癥發生的多因素logistics回歸分析
表3
老年胰腺癌患者PD術后嚴重并發癥發生的多因素logistics回歸分析
2.3 高營養風險和低營養風險患者的臨床病理特征比較結果
采用ROC曲線（圖1a）評估GNRI判斷PD術后總并發癥發生與否的AUC（95%CI）為0.765（0.697，0.833），P=0.001，其敏感性為63.2%、特異性為84.0%，最大約登指數為0.472，其區分術后總并發癥發生與否的最佳臨界值為98；采用ROC曲線（圖1b）評估GNRI判斷PD術后嚴重并發癥的AUC（95%CI）為0.715（0.601，0.828），P=0.001，其敏感性為60.7%、特異性為77.6%，最大約登指數為0.383，其區分嚴重并發癥發生與否的最佳臨界值為96。根據判斷術后并發癥發生情況的最佳臨界值，高風險組（GNRI≤98組）75例、低風險組（GNRI＞98組）115例，2組患者術前資料比較結果顯示，與低風險組相比，高風險組患者術前BMI更低（P＜0.001）、既往患有糖尿病者占比更高（P=0.003）、Lym計數更低（P=0.002）、中性粒細胞計數更高（P=0.006）、術前血Hb和ALB更低（P=0.001、P＜0.001）以及CONUT評分提示中重度營養不良風險患者占比更高（P＜0.001）；術后總住院費用明顯增高（P=0.013）；而且總并發癥發生和嚴重并發癥發生率均更高，尤其是其中術后胰瘺、胃排空障礙、低蛋白血癥、膽瘺發病率更高（P<0.05）。見表4。
圖1
GNRI判斷術后總并發癥（a）和嚴重并發癥（b）發生的ROC曲線
表4
高營養風險組和低高營養風險組兩組患者的術前、術中及術后指標比較結果
3 討論
根據目前采集數據以及相關文獻，PD術后相關并發癥發生率仍高達30%～60%[22]，嚴重并發癥發生率為10%~18%[23]，主要有術后胰瘺、膽汁漏、術后出血、感染等。尤其是老年胰腺癌患者，其術后并發癥發生率更高[5]。在本研究中，老年胰腺癌患者PD術后總并發癥發生率高達50.0%、嚴重并發癥發生率達29.5%，并且胰瘺和胃排空障礙發生率均較高（分別達21.1%和11.58%）。因此，重視老年胰腺癌患者PD術后并發癥發生非常重要。
在本研究中發現，術后并發癥和嚴重并發癥的風險因素略有不同，多因素分析中ALB和CONUT評分是總并發癥發生的重要影響因素，Lym計數升高是影響嚴重并發癥發生的風險因素而未發生它與總并發癥發生有關，而且發現GNRI與并發癥和嚴重并發癥均有關。
目前有較多研究[24-26]報道術前或術后白蛋白水平與PD術后并發癥發生率和預后有關。患者低蛋白血癥（各研究中定義不一致，本研究中定義為ALB＜35 g/L）使得組織間隙水腫、腸壁腫脹，影響術后吻合口愈合，從而容易導致胰瘺、膽汁漏并發癥的發生，尤其是高齡患者，通常基礎疾病較多，術前攝入蛋白質等營養元素不足以及腫瘤本身的消耗在高齡患者中表現極為明顯，常合并營養不良。因此，術前積極改善肝臟功能、糾正營養不良，是降低術后早期并發癥發生率和病死率的基本措施。
CONUT評分在2005年首次被描述為檢測營養不良的有效工具，它包括血清ALB濃度（蛋白質儲備指標）、總膽固醇（熱量消耗參數）和總Lym計數（營養不良導致免疫防御喪失的指標）[27]。目前已有較多研究者[28-31]均報道高CONUT評分是嚴重術后并發癥的獨立危險因素，它反映潛在癌癥進展導致的術前營養不良，可能有助于識別營養不良及術后并發癥發生的患者。
Lym計數被廣泛用于預后評估，這是基于針對腫瘤細胞的免疫反應依賴于Lym并抑制腫瘤細胞增殖、侵襲和遷移的發現[32]。有研究者[33]報道，在結直腸癌患者的外周血Lym計數較低反映了腫瘤的局部進展。有研究[34-35]推測，疾病病態過程可能引發與應激相關的類固醇水平增加，這可能導致Lym減少。提示Lym計數下降在老年患者評價短期營養不良術后并發癥有著預測作用[30]。但在本研究中的多因素分析結果中卻發現隨Lym計數升高，PD術后嚴重并發癥發生概率增高，與文獻報道有悖，本研究沒有分析其原因，后面的研究可以進一步分析。
目前，已有營養風險指數用來識別有營養不良風險以及相關發病率和死亡率的患者，以評估術后并發癥的嚴重性[35]，然而這些指標標對老年患者存在局限，老年患者難以記住他們的正常體質量[8]。于是Bouillanne等[36]首次報道了專門解決老年患者發病和死亡的營養風險指標，即GNRI，它最初是為了評估老年患者的營養不良及相關發病率和死亡率而開發的，它包括臨床常規評估指標血清ALB、身高、體質量等參數，這些指標易獲得，具有明顯的優勢。目前已有較多研究[37-39]報道了它在惡性腫瘤患者中的臨床應用價值，是評估預后及預測并發癥發生的重要指標。在本研究中的多因素分析中發現該指標同時是術后并發癥和嚴重并發癥的風險預測指標。術前GNRI有潛力成為識別高危老年患者并監測術前營養狀況的預測工具，強調了術前識別和減輕營養不良危險因素的必要性。本研究還根據GNRI的臨界值（98）對PD術后患者分為高營養風險和低營養風險患者，發現高營養風險（GNRI評分<98）患者術后總并發癥和嚴重并發癥發生均較低營養風險患者更高，且術后住院費用也更高。在另外的研究[40]也根據GNRI進行了風險分層，只是該研究中的風險分層還結合了ALB指標，在該研究中發現GNRI評分低的Vater壺腹癌PD后的營養風險顯著增高且預后更差。雖然本研究和文獻報道中關于GNRI的臨界值還未達到統一標準，但從總體分析結果看，該指標在老年惡性腫瘤患者中具有可觀的應用價值，它比較方便獲取，在臨床中操作性比較強，今后可進一步深入研究。
總之，對于老年胰腺癌患者，接受PD術后并發癥和嚴重并發癥發生率不低。針對特殊的老年患者，術前進行營養不良風險篩查識別非常重要。對高營養風險患者術前早期進行干預，以減少術后并發癥發生。GNRI指標簡單可行，對術后并發癥及嚴重并發癥發生有一定的區分能力，可以在術前進行營養風險篩查，術前進行有針對性的營養支持治療，以減少術后并發癥的發生，提高患者生存質量。但是由于本研究樣本量相對較少且樣本均來自單中心，數據選擇偏倚以及普適性問題均有待解決，后期可進一步積累病例觀察驗證，同時開展多中心的前瞻性研究，以提供循證醫學證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張博林和阿提古·阿布都外力分析數據并撰寫論文；蘇洪德收集數據；耿誠和徐新建提供研究方向并審核修改論文。
倫理聲明：本研究通過了新疆醫科大學第五附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：XYDWFYLSk-2024-120）。
胰腺癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一[1]。2022年全球胰腺癌患病率雖然未進入前10位，但其病死率居第6位[2]。美國胰腺癌患者5年存活率低于10%[3]。在胰腺癌進展過程中，胰腺分泌功能異常、腫瘤代謝增加以及腫瘤切除后消化道重建引起原始解剖變化，從而導致術前及術后營養不良[[4-6]，是臨床最常見及最棘手的問題，它會影響術后并發癥發生率、住院時間和長期預后[7-8]。因此，探索術前能對胰腺癌患者術后營養相關并發癥及嚴重程度的影響因素具有現實的臨床意義。老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）是結合了血清白蛋白（albumin，ALB）水平和與理想體質量相比的實際體質量[9]的一個指標，它對術前預測患者術后營養相關并發癥及預后有一定的價值[9-12]。本研究探討了術前GNRI對胰腺癌患者行胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）術后營養相關并發癥及嚴重程度的預測價值，希望對術前存在營養風險的患者進行必要的營養干預，以最大限度地減少術后并發癥的發生、降低患者死亡率、延長生存周期、減少住院費用等。
1 資料與方法
1.1 研究對象資料與納排標準
本研究回顧性收集2017年1月至 2021年10月期間在新疆醫科大學第五附屬醫院肝膽胰腺外科收住入院并行PD的老年（≥65歲）胰腺癌患者。患者納入標準：① 病理證實胰腺導管腺癌；② 術前影像學以及術中未發現遠處轉移；③ 年齡≥65歲；④ 未進行新輔助治療。排除標準：① 術前輸注白蛋白、營養制劑；② 患者臨床資料不完整；④ 合并其他惡性腫瘤。本研究經新疆醫科大學第五附屬醫院倫理審查委員會審批（批文編號：XYDWFYLSk-2024-120）。
1.2 資料收集
① 患者性別、年齡、身高、體質量、身體質量指數（body mass index，BMI）及基礎病。② 術前實驗室指標，包括ALB、白細胞（white blood cell，WBC）計數、中性粒細胞（neutrophil，Neut）計數、淋巴細胞（lymphocyte，Lym）計數、紅細胞（red blood cell，RBC）計數、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、CA19-9、CA50等。③ 術前營養評估指標，GNRI、CONUT評分。④ 術中指標，包括總出血量、總手術時間和術中病理。⑤ 術后指標，包括術后住院時間、總費用、常規病理和免疫組織化學結果、術后并發癥。
1.2.1 指標定義或判斷標準
① GNRI的計算公式[10]=1.489×ALB（g/L）+41.7×（體質量／理想體質量），其中理想體質量男性為“身高–100–［（身高–150）/4］”、女性為“身高–100–［（身高－150）/2.5］”，身高單位為“cm”。② CONUT評分[13]：根據外周血Lym計數、TC、ALB進行評分，0~1分表示患者營養功能正常，2~4分提示輕微營養不良，5~8分提示患者中度營養不良，9~12分提示重度營養不良。
1.3 術后各并發癥的診斷標準
1.3.1 胰瘺
胰瘺的診斷[14]是指在PD后第3天或第3天后的任何一天測定引流液中淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍。本研究只針對B、C級胰瘺進行分析。
1.3.2 術后出血
1.3.3 術后胃排空障礙
根據《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017）推薦》[17]。本研究只針對C級以上胃排空障礙進行分析。
1.3.4 術后膽汁漏
根據文獻[18]提出，膽汁漏的診斷標準符合其中一項：① 患者手術后腹腔引流管持續性有膽汁流出且引流量增多持續＞3 d；② 對引流液進行實驗室檢查證實為膽汁；③ 診斷性穿刺穿出膽汁性液體；④ 再次進行微創引流或者再手術等治療。
1.3.5 低蛋白血癥
通常將患者血漿ALB＜35 g/L即可診斷低蛋白血癥[19]。
1.3.6 術后腸瘺
胰腺術后腸瘺診斷[20]：① 術區引流管或是放置的雙套管流出帶有泡沫狀且呈黃色的消化液樣液體并患者出現發熱；② 影像學排除其他原因，證實術區有大量氣體圍聚；③ 給予竇道造影或者內鏡證實腸瘺；④ 再次手術行腸造口治療。
1.3.7 總并發癥分類
根據 Clavien-Dindo分級標準[21]，對出現的并發癥分為Ⅰ～Ⅴ級。本研究將Ⅰ～Ⅱ級定義為輕微并發癥，將Ⅲ~Ⅴ級定義為嚴重并發癥。
1.4 統計學方法
采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量數據用（x±s）描述且兩組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，對偏態分布數據采用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且采用Mann-Whitney U檢驗。計數數據和等級數據用頻數和百分率（%）描述且組間計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素 logistic回歸模型分析PD術后總并發癥和嚴重并發癥的危險因素。根據受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under ROC curve，AUC）確定GNRI區分術后總并發癥及其嚴重程度的最佳臨界值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況及并發癥發生情況
本研究共納入行PD的老年胰腺癌患者190例，有95例（50.0%）發生并發癥，其中術后胰瘺26例（27.4%）、膽汁漏7例（7.4%）、術后出血11例（11.6%）、胃排空障礙17例（17.9%）、低蛋白血癥14例（14.7%）、術后感染11例（11.6%）、術后腸瘺3例（3.2%）、死亡6例（6.3%）。根據Clavien-Dindo分級，其Ⅰ級44例（46.3%），Ⅱ級23例（23.2%），Ⅲ級16例（16.8%），Ⅳ級6例（6.3%），Ⅴ級6例（6.3%）。輕微并發癥67例，嚴重并發癥28例。
2.2 影響PD術后總并發癥和嚴重并發癥發生的單因素和多因素分析結果
單因素分析結果（表1）發現，患者術前WBC高以及Neut計數、Lym、ALB水平及GNRI低與術后總并發癥有關（P<0.05），CONUT評分增加也與患者術后總并發癥有關（P<0.05）；而患者術前BMI降低、Lym計數下降及GNRI低與患者術后嚴重并發癥有關（P<0.05）；未發現其他因素與總并發癥和嚴重并發癥發生相關（P>0.05）。進一步對此進行多因素分析結果發現，隨著ALB（P=0.002）和GNRI（P=0.002）下降以及CONUT評分高（P＜0.001）PD術后并發癥發生概率增高（表2）；同時發現Lym計數（P=0.012）以及GNRI（P=0.018）的降低PD術后發生嚴重并發癥概率越大（表3）。
表1
影響老年胰腺癌患者PD術后總并發癥和嚴重并發癥的單因素分析結果
表2
老年胰腺癌患者PD術后總并發癥發生的多因素logistics回歸分析
表3
老年胰腺癌患者PD術后嚴重并發癥發生的多因素logistics回歸分析
2.3 高營養風險和低營養風險患者的臨床病理特征比較結果
采用ROC曲線（圖1a）評估GNRI判斷PD術后總并發癥發生與否的AUC（95%CI）為0.765（0.697，0.833），P=0.001，其敏感性為63.2%、特異性為84.0%，最大約登指數為0.472，其區分術后總并發癥發生與否的最佳臨界值為98；采用ROC曲線（圖1b）評估GNRI判斷PD術后嚴重并發癥的AUC（95%CI）為0.715（0.601，0.828），P=0.001，其敏感性為60.7%、特異性為77.6%，最大約登指數為0.383，其區分嚴重并發癥發生與否的最佳臨界值為96。根據判斷術后并發癥發生情況的最佳臨界值，高風險組（GNRI≤98組）75例、低風險組（GNRI＞98組）115例，2組患者術前資料比較結果顯示，與低風險組相比，高風險組患者術前BMI更低（P＜0.001）、既往患有糖尿病者占比更高（P=0.003）、Lym計數更低（P=0.002）、中性粒細胞計數更高（P=0.006）、術前血Hb和ALB更低（P=0.001、P＜0.001）以及CONUT評分提示中重度營養不良風險患者占比更高（P＜0.001）；術后總住院費用明顯增高（P=0.013）；而且總并發癥發生和嚴重并發癥發生率均更高，尤其是其中術后胰瘺、胃排空障礙、低蛋白血癥、膽瘺發病率更高（P<0.05）。見表4。
圖1
GNRI判斷術后總并發癥（a）和嚴重并發癥（b）發生的ROC曲線
表4
高營養風險組和低高營養風險組兩組患者的術前、術中及術后指標比較結果
3 討論
根據目前采集數據以及相關文獻，PD術后相關并發癥發生率仍高達30%～60%[22]，嚴重并發癥發生率為10%~18%[23]，主要有術后胰瘺、膽汁漏、術后出血、感染等。尤其是老年胰腺癌患者，其術后并發癥發生率更高[5]。在本研究中，老年胰腺癌患者PD術后總并發癥發生率高達50.0%、嚴重并發癥發生率達29.5%，并且胰瘺和胃排空障礙發生率均較高（分別達21.1%和11.58%）。因此，重視老年胰腺癌患者PD術后并發癥發生非常重要。
在本研究中發現，術后并發癥和嚴重并發癥的風險因素略有不同，多因素分析中ALB和CONUT評分是總并發癥發生的重要影響因素，Lym計數升高是影響嚴重并發癥發生的風險因素而未發生它與總并發癥發生有關，而且發現GNRI與并發癥和嚴重并發癥均有關。
目前有較多研究[24-26]報道術前或術后白蛋白水平與PD術后并發癥發生率和預后有關。患者低蛋白血癥（各研究中定義不一致，本研究中定義為ALB＜35 g/L）使得組織間隙水腫、腸壁腫脹，影響術后吻合口愈合，從而容易導致胰瘺、膽汁漏并發癥的發生，尤其是高齡患者，通常基礎疾病較多，術前攝入蛋白質等營養元素不足以及腫瘤本身的消耗在高齡患者中表現極為明顯，常合并營養不良。因此，術前積極改善肝臟功能、糾正營養不良，是降低術后早期并發癥發生率和病死率的基本措施。
CONUT評分在2005年首次被描述為檢測營養不良的有效工具，它包括血清ALB濃度（蛋白質儲備指標）、總膽固醇（熱量消耗參數）和總Lym計數（營養不良導致免疫防御喪失的指標）[27]。目前已有較多研究者[28-31]均報道高CONUT評分是嚴重術后并發癥的獨立危險因素，它反映潛在癌癥進展導致的術前營養不良，可能有助于識別營養不良及術后并發癥發生的患者。
Lym計數被廣泛用于預后評估，這是基于針對腫瘤細胞的免疫反應依賴于Lym并抑制腫瘤細胞增殖、侵襲和遷移的發現[32]。有研究者[33]報道，在結直腸癌患者的外周血Lym計數較低反映了腫瘤的局部進展。有研究[34-35]推測，疾病病態過程可能引發與應激相關的類固醇水平增加，這可能導致Lym減少。提示Lym計數下降在老年患者評價短期營養不良術后并發癥有著預測作用[30]。但在本研究中的多因素分析結果中卻發現隨Lym計數升高，PD術后嚴重并發癥發生概率增高，與文獻報道有悖，本研究沒有分析其原因，后面的研究可以進一步分析。
目前，已有營養風險指數用來識別有營養不良風險以及相關發病率和死亡率的患者，以評估術后并發癥的嚴重性[35]，然而這些指標標對老年患者存在局限，老年患者難以記住他們的正常體質量[8]。于是Bouillanne等[36]首次報道了專門解決老年患者發病和死亡的營養風險指標，即GNRI，它最初是為了評估老年患者的營養不良及相關發病率和死亡率而開發的，它包括臨床常規評估指標血清ALB、身高、體質量等參數，這些指標易獲得，具有明顯的優勢。目前已有較多研究[37-39]報道了它在惡性腫瘤患者中的臨床應用價值，是評估預后及預測并發癥發生的重要指標。在本研究中的多因素分析中發現該指標同時是術后并發癥和嚴重并發癥的風險預測指標。術前GNRI有潛力成為識別高危老年患者并監測術前營養狀況的預測工具，強調了術前識別和減輕營養不良危險因素的必要性。本研究還根據GNRI的臨界值（98）對PD術后患者分為高營養風險和低營養風險患者，發現高營養風險（GNRI評分<98）患者術后總并發癥和嚴重并發癥發生均較低營養風險患者更高，且術后住院費用也更高。在另外的研究[40]也根據GNRI進行了風險分層，只是該研究中的風險分層還結合了ALB指標，在該研究中發現GNRI評分低的Vater壺腹癌PD后的營養風險顯著增高且預后更差。雖然本研究和文獻報道中關于GNRI的臨界值還未達到統一標準，但從總體分析結果看，該指標在老年惡性腫瘤患者中具有可觀的應用價值，它比較方便獲取，在臨床中操作性比較強，今后可進一步深入研究。
總之，對于老年胰腺癌患者，接受PD術后并發癥和嚴重并發癥發生率不低。針對特殊的老年患者，術前進行營養不良風險篩查識別非常重要。對高營養風險患者術前早期進行干預，以減少術后并發癥發生。GNRI指標簡單可行，對術后并發癥及嚴重并發癥發生有一定的區分能力，可以在術前進行營養風險篩查，術前進行有針對性的營養支持治療，以減少術后并發癥的發生，提高患者生存質量。但是由于本研究樣本量相對較少且樣本均來自單中心，數據選擇偏倚以及普適性問題均有待解決，后期可進一步積累病例觀察驗證，同時開展多中心的前瞻性研究，以提供循證醫學證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張博林和阿提古·阿布都外力分析數據并撰寫論文；蘇洪德收集數據；耿誠和徐新建提供研究方向并審核修改論文。
倫理聲明：本研究通過了新疆醫科大學第五附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：XYDWFYLSk-2024-120）。
