引用本文： 葉佩玲, 袁星竹, 劉常清, 李卡. 胃癌患者術后腸內營養不耐受預防及處理措施的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(12): 1522-1527. doi: 10.7507/1007-9424.202408080 復制
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全球癌癥統計數據[1]顯示，胃癌已經成為發病率第5，死亡率第4的癌癥，2020年全球范圍內新發病例超100萬例，死亡病例約76.9萬例。我國是胃癌高發國家，2022年我國胃癌新發病例約35.87萬，因胃癌死亡病例約26.04萬[2]，胃癌是我國新發癌癥第6位和第3位癌癥死因。近年來，雖然我國胃癌發病率和死亡率均呈持續降低趨勢，但新發病例和死亡例數仍是全球首位[3-4]。目前，胃癌治療的總體策略是以外科手術為主的綜合治療[5]。營養支持是圍術期管理的重要組成部分。由于腫瘤消耗和疾病引起的攝食量減少和消化吸收障礙，胃癌患者術前常伴有不同程度的營養不良[6]，對患者進行營養支持有助于幫助患者改善其營養狀況，促進腸功能恢復，降低術后并發癥發生率并縮短住院時間[7]。腸內營養（enteral nutrition，EN）因其符合生理特性、費用低，且較腸外營養更能降低術后感染性和非感染性并發癥，具有縮短住院時長等優勢[8-10]，目前已被歐洲臨床營養與代謝學會（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）推薦作為消化道術后首選的營養支持方式[11]。然而，有研究[12-13]報道有49.3%～68%的胃癌患者在術后接受EN支持的過程中常出現腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、惡心嘔吐等EN不耐受表現、也稱喂養不耐受（feeding intolerance），常引起EN支持暫停或終止，導致患者術后喂養不足，進一步增加患者營養不良的風險，影響患者的預后及康復[14]。因此，采取積極有效的防治措施，降低胃癌術后患者EN不耐受發生率，對提高患者EN實施效果，改善其預后具有重要的臨床意義。目前，針對胃癌患者術后EN不耐受的預防和管理，已有一定數量的原始研究，尚未得到全面的梳理和歸納，因此，有必要對其進行系統性整合和總結，為胃癌患者術后EN不耐受的防治提供參考。
1 胃癌患者術后EN不耐受的影響因素
1.1 患者自身因素
術后EN不耐受與患者自身因素相關。年齡 ≥60歲是術后胃腸功能障礙（postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD）的危險因素之一[15]，隨年齡增長，胃腸道功能出現不同程度的退化，胃腸道激素釋放發生改變，腸黏膜免疫功能減弱影，響營養物質的消化和吸收，導致術后EN不耐受發生率增加[16-17]。EN不耐受的發生可能與生活習慣相關，吸煙可增加活性氧的釋放，從而破壞細胞和組織水平并損害了正常的組織灌注，同時氧化應激增加會誘導血管損傷，并進一步導致POGD的發生[18]。疾病嚴重程度與胃腸功能障礙相關[19]，可進一步導致喂養不耐受。Jang等[20]通過一項回顧性研究發現：腫瘤分期晚及術前伴腫瘤梗阻是胃癌切除術患者EN失敗的獨立危險因素。Wu等[13]指出，術前有功能性便秘史、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為 Ⅲ級是胃癌切除患者術后管喂不耐受的獨立危險因素。 Di Donna等[21]的研究發現，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的POGD發生率高，這可能是由于有此病史的患者需要長期服藥的緣故。此外，一項Meta分析[15]顯示，BMI >25.3%的患者POGD的發生率更高，BMI高的患者可能出現高血糖、糖代謝紊亂、腸上皮細胞功能障礙等，進而導致腸道的感染易感性和腸黏膜屏障功能受損。
1.2 治療相關因素
患者在手術、麻醉等應激情況下，機體會產生一系列免疫炎癥反應和神經內分泌-代謝反應，導致胃腸道吸收功能損傷和運動功能障礙[22]。術中，由于受迷走神經肝支、Latarjet支、胃前支、胃后支等根據手術具體情況被切斷的直接影響，加之手術應激和麻醉對神經功能的間接抑制作用，副交感神經對胃腸道的調節能力減弱，從而導致胃腸蠕動受到抑制[23-25]。術后疼痛導致兒茶酚胺的釋放增加，作用于胃腸道，抑制胃腸道的蠕動功能[15]。手術切除病變部位及手術重建方式可影響術后血清胃泌素、血清胃動素和縮膽囊素等消化激素分泌水平，影響胃排空[24-26]。手術改變了消化道的解剖結構和生理功能，不同消化道重建方式對胃腸功能的影響不同，如Roux-en-Y吻合術后Y型腸襻運動異常，產生逆向蠕動，導致其內容物排空障礙，發生Roux-en-Y滯留綜合征（Roux stasissyndrome， RSS） [25]；全胃切除術不保留賁門，可導致進食過程中反流和誤吸的風險增加[27]。術前禁飲進食、機械性腸道準備以及抗生素的使用，可改變腸道菌群的豐度和多樣性，使得腸屏障功能受損，導致營養物質吸收不良，進而誘發EN不耐受[28]。此外，圍術期過度補液、阿片類藥物等因素可能加重腸功能紊亂[29-30]。Uray等[31]指出，圍術期過度補液可使腸道發生水腫，導致平滑肌功能障礙，降低腸道收縮活動，延遲吻合口愈合[32]。阿片類藥物在術后發揮鎮痛作用的同時，可激活胃腸道中的外周μ阿片受體，減弱胃動力[33]。同時，也有研究指出，術后下床活動時間、營養液輸注方式等也與EN不耐受的發生密切相關[6, 34]。
術后EN不耐受是多種因素相互作用的結果，上述因素相互作用，影響胃腸道功能，不利于患者對營養物質的攝取。識別相關危險因素及高危人群，就可干預的危險因素性采取針對性措施，有助于EN順利實施，改善患者營養狀態。
2 針對胃癌術后EN不耐受可干預因素的主要防治措施
營養支持是胃癌患者圍術期管理的重要內容，關于胃癌術后患者EN支持的相關研究，以往多集中在EN調節免疫功能恢復、減輕術后并發癥、促進患者恢復等方面的作用[35-36]，對于EN支持過程中出現的惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應的關注相對不足。近年來，EN不耐受作為一種臨床癥狀，其重要性逐漸被認識，采取積極有效的防治措施，有助于EN的順利進行，提高營養吸收效率，增加患者舒適度，降低并發癥發生風險，促進患者康復。目前針對EN中的不耐受情況，多采取改變體位、調整營養液溫度、減慢或暫停營養液輸注等對癥處理措施[35，37]，缺乏針對術后EN不耐受高危人群的預見性管理方案，針對EN不耐受的預防和管理措施的研究亟需加強。因此，筆者系統檢索了有關胃癌術后EN不耐受的文獻，并歸納分析現有的防治手段，旨在為臨床醫護人員對胃癌術后患者EN不耐受的預防及管理提供參考，以幫助患者改善營養狀況，促進患者康復，提高圍術期管理質量。
2.1 選擇適合的EN制劑及營養成分對患者進行EN支持
營養制劑是營養支持的重要組成部分，選擇合適的營養制劑對患者EN支持效果及預后至關重要。目前，臨床多采用短肽型和整蛋白型EN制劑。短肽型EN制劑屬于要素型EN制劑，其氮源為乳清蛋白水解物而非結構完整的蛋白質，無需依賴消化酶分解即可被腸上皮細胞所吸收利用，對胃腸道負擔較輕[38]，且有助于腸屏障功能的恢復。短肽型EN制劑中不含纖維素成分、脂肪含量較低，能有效降低EN過程中腹脹及腹瀉的發生率，有助于胃腸道功能恢復，改善患者術后營養狀況。而整蛋白制劑中常含有酪蛋白、膳食纖維等成分，吸收較慢，且膳食纖維經細菌分解將產生大量氣體，術后腸蠕動功能尚未完全恢復，易導致患者出現腹脹[39]。研究者對不同EN制劑的應用進行經濟學評價，發現短肽組EN費用較整蛋白組高（P<0.05），由此，多數學者[40-42]推薦術后早期選擇短肽類EN制劑，待患者腸道功能恢復后換用整蛋白制劑。
胃癌手術不僅造成消化道結構改變，且術中麻醉、手術應激、術前禁飲禁食、抗生素等協同作用常導致患者術后腸黏膜通透性增加、腸道菌群紊亂并伴有不同程度的胃腸功能障礙[43]。益生菌是能改善機體微生態，對人體有益的活菌。腸道益生菌可以通過產生脂肪酸、過氧化物、細菌素等物質，抑制或殺滅致病菌，改善腸道屏障功能，維持人體健康[44]。為探索預防胃癌術后EN不耐受的方法，陳永兵等[45]在研究中將雙歧桿菌和乳桿菌三聯活菌片應用于胃癌術后早期EN的患者，對照組患者接受單純早期EN治療，觀察組患者接受益生菌聯合早期EN治療，結果顯示觀察組不耐受癥狀發生率明顯低于對照組（P=0.045）。一項Meta分析結果[46]表明，胃癌術后患者給予益生菌聯合EN治療其臨床療效明確，遠優于僅用EN，益生菌聯合EN不僅能降低腹瀉發生率，還有助于提高腸道雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌的數量，維持腸道微生態平衡。然而，目前相關研究數量不足，且納入研究在益生菌的種類、劑量、頻次和使用周期方面均存在一定程度的異質性，因此，進一步的結論還需要更大規模的研究來證實。
2.2 EN輸注方案
2.2.1 EN序貫支持療法
序貫療法最早起源于20世紀80年代，是一種抗菌藥物的新型治療模式，而后沿用至EN支持領域。EN序貫支持療法強調應根據胃腸道功能恢復不同時期的特點，分階段給予不同成分的EN制劑，以滿足患者消化道術后的營養需求[47]。序貫性早期EN支持方案通常為早期采用氨基酸類EN制劑，根據患者的耐受情況，增加輸注量及輸注速度，并逐漸過渡至短肽型EN制劑和整蛋白型EN劑[48-49]。王曉君[50]將胃癌術后患者分為2組，對照組采用非序貫性早期EN支持，研究組采用序貫性早期EN支持，結果顯示研宄組早期EN不耐受發生率為15.6%，顯著低于對照組的31.7%；同時，與非序貫性早期EN支持比較，序貫性早期EN支持療法成本低、效果好，具有更佳的成本-效果比。未來可根據個體的胃腸功能情況，為患者制定具有針對性的序貫性EN方案，提高EN耐受性，實現精準治療。
2.2.2 術前EN預適應
術前口服EN制劑能在一定程度上增加機體的營養儲備。 Carmody等[51]的動物實驗結果顯示，飲食對于腸道微生態具有調節作用。EN制劑能直接作用于腸黏膜，改善其通透性，促使其更好地發揮黏膜的屏障作用[52]，減少EN不耐受的發生。陳莉等[53]在術前3 d開始對行胃癌根治術的44例觀察組患者加用口服EN液TP-MCT，予以預適應，結果顯示，觀察組患者腹脹、腹瀉和腹痛的發生率均低于對照組（P<0.05），提示術前EN預適應可以有效降低術后EN胃腸道并發癥的發生，促進胃腸道功能恢復。但近年的一項研究[54]報道，術前短期口服EN制劑對于改善胃癌術后早期EN不耐受的效果并不顯著。同時，術前EN預防術后EN不耐受的機制尚不明確。由此，術前腸道預適應在預防術后EN不耐受方面的有效性還需要更多大樣本、多中心的高質量隨機對照試驗來驗證。
2.2.3 持續性EN輸注與間歇性EN輸注
EN的輸注方案有持續性輸注和間歇性輸注兩種。中華醫學會腸外腸內營養學分會在《中國成人患者腸外腸內營養臨床應用指南（2023版） 》 [55]中指出，“對于有高誤吸風險的患者，建議使用EN輸注泵連續輸注，并調控適宜的輸注速度，但應避免24 h持續輸注。治療初期的輸注方式以連續輸注為佳，選擇低能量密度、低劑量及低速的方式，可避免大量輸注造成的消化道刺激”。陳尚傳等[56]對胃癌術后患者實施EN時發現，持續性EN輸注方案（24 h/d）耐受例數明顯多于周期性EN輸注方案（16 h/d），可有效改善患者術后臨床狀況，增強患者機體營養的供給，與唐悅等[57]的研究結果一致。相反地，姜華等[58]將胃癌術后患者分為2組，觀察組采用每隔6 h暫停2 h的間歇輸注方式，對照組采用持續輸注方式，結果顯示間歇輸注組患者的腹瀉、腹脹、嘔吐等并發癥發生率低于持續輸注組，分析其原因可能與間歇輸注方式更符合機體正常飲食時間規律、喂養過程中的時間間隔有助于患者下床活動有關。
2.2.4 EN輸注方式
合理的EN輸注方式是營養支持的基礎[57]。臨床常用EN輸送方式有重力滴注與泵注兩種。胃癌術后，消化系統的正常生理構造被改變，胃內容量減少，患者常易感到腹脹[59]。重力滴注的方法簡單易行、成本低且調節方便，然而由于其作用依賴重力，營養液輸注速度易受液體容量、氣壓和滴管位置變動的影響，難以精準控制流速；同時，滴注速度忽快忽慢, 易導致短時間內胃腸道進入大量營養液, 使患者出現腹脹、腹瀉等不良反應[59]。EN泵能按照設定的輸注速度，連續、穩定地輸送營養液。研究[60-62]顯示，使用EN泵進行EN輸注對于減少胃癌術后EN并發癥、提高患者舒適度、順利實施EN支持有著較好的促進效果。
2.3 特色中醫療法
針對術后EN不耐受，除了西醫對癥治療外，目前我國學者也探索了一系列有效的中醫療法。我國的研究者[63-68]使用了中藥湯劑輔助EN的方法，常用的中藥湯劑有十全大補湯、四物湯、四君子湯、八珍湯、芪黃煎劑等，多采用白術、苻苓、當歸、黨參、白芍等中藥材熬制而成，以健脾胃，促進胃腸道功能恢復，提高EN耐受性。有研究[69-71]報道了灸療運用于胃癌術后EN耐受性的干預，刺激足三里穴、俞穴等穴位，激活經絡，調節臟腑，可以有效降低EN過程中的胃腸道并發癥發生率及其嚴重程度。盡管如此，最適宜的灸熱溫度還需進一步探索。此外，我國學者[72-74]還積極探索穴位按摩和刮痧療法輔助EN的臨床療效。朱平等[72]將胃癌術后EN患者分為2組，對照組實施常規EN管理，觀察組在此基礎上加用全息刮痧療法，結果顯示觀察組患者營養耐受性評分顯著低于對照組，且EN輸注達目標量時間較對照組患者更短，其內在機制可能與按摩、刮拭相應的穴位，能激發臟器的生理功能和自調機能有關。中醫藥療法在防治胃癌患者術后EN不耐受方面發揮了積極作用，值得推廣。然而刮痧、艾灸等中醫物理療法通常要求操作者掌握專業的操作技能和經驗，操作不當可能會引起并發癥。因此應加強相關知識和技能的培訓，促進中醫藥療法的臨床應用。
3 總結與展望
EN不耐受是胃癌術后患者EN過程中常見的問題之一，選擇有效的措施進行預防或處理，有助于術后營養支持的順利開展，改善患者營養狀況，促進患者快速康復。醫護工作者可根據患者術后胃腸道功能恢復不同時期的特點，給予患者適宜的EN制劑，或適當添加益生菌等成分以維持腸道微生態平衡，預防EN不耐受的發生。除此之外，也可使用湯劑、灸療、穴位按摩等特色中醫療法減輕EN不耐受癥狀、降低EN不耐受發生率。然而最佳的EN液輸注方式的選擇和術前腸內預適應在預防EN不耐受方面的效果還需要開展高質量隨機對照試驗來探索。
筆者針對目前胃癌術后EN不耐受的管理策略進行了綜述，然而，針對胃癌術后EN不耐受還有一系列問題亟待解決。目前，導致EN不耐受發生的原因尚存爭議，其潛在機制尚不明確，需要研究者進一步探索，以幫助醫務工作者識別EN不耐受高危人群，從而制定個體化的圍術期營養管理方案。其次，目前針對EN不耐受仍缺乏統一、客觀的評價指標和方法，導致在實際臨床工作中對EN不耐受界定困難，同時也使得相關研究的結果難以被準確比較，阻礙了對EN不耐受的深入理解。
重要聲明
利益沖突聲明發：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：葉佩玲負責文章的構思和設計、文獻的查閱整理以及文章的撰寫；袁星竹和劉常清負責論文格式的修訂與結構調整并提出指導意見；李卡負責文章審閱及質量控制。
全球癌癥統計數據[1]顯示，胃癌已經成為發病率第5，死亡率第4的癌癥，2020年全球范圍內新發病例超100萬例，死亡病例約76.9萬例。我國是胃癌高發國家，2022年我國胃癌新發病例約35.87萬，因胃癌死亡病例約26.04萬[2]，胃癌是我國新發癌癥第6位和第3位癌癥死因。近年來，雖然我國胃癌發病率和死亡率均呈持續降低趨勢，但新發病例和死亡例數仍是全球首位[3-4]。目前，胃癌治療的總體策略是以外科手術為主的綜合治療[5]。營養支持是圍術期管理的重要組成部分。由于腫瘤消耗和疾病引起的攝食量減少和消化吸收障礙，胃癌患者術前常伴有不同程度的營養不良[6]，對患者進行營養支持有助于幫助患者改善其營養狀況，促進腸功能恢復，降低術后并發癥發生率并縮短住院時間[7]。腸內營養（enteral nutrition，EN）因其符合生理特性、費用低，且較腸外營養更能降低術后感染性和非感染性并發癥，具有縮短住院時長等優勢[8-10]，目前已被歐洲臨床營養與代謝學會（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）推薦作為消化道術后首選的營養支持方式[11]。然而，有研究[12-13]報道有49.3%～68%的胃癌患者在術后接受EN支持的過程中常出現腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、惡心嘔吐等EN不耐受表現、也稱喂養不耐受（feeding intolerance），常引起EN支持暫停或終止，導致患者術后喂養不足，進一步增加患者營養不良的風險，影響患者的預后及康復[14]。因此，采取積極有效的防治措施，降低胃癌術后患者EN不耐受發生率，對提高患者EN實施效果，改善其預后具有重要的臨床意義。目前，針對胃癌患者術后EN不耐受的預防和管理，已有一定數量的原始研究，尚未得到全面的梳理和歸納，因此，有必要對其進行系統性整合和總結，為胃癌患者術后EN不耐受的防治提供參考。
1 胃癌患者術后EN不耐受的影響因素
1.1 患者自身因素
術后EN不耐受與患者自身因素相關。年齡 ≥60歲是術后胃腸功能障礙（postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD）的危險因素之一[15]，隨年齡增長，胃腸道功能出現不同程度的退化，胃腸道激素釋放發生改變，腸黏膜免疫功能減弱影，響營養物質的消化和吸收，導致術后EN不耐受發生率增加[16-17]。EN不耐受的發生可能與生活習慣相關，吸煙可增加活性氧的釋放，從而破壞細胞和組織水平并損害了正常的組織灌注，同時氧化應激增加會誘導血管損傷，并進一步導致POGD的發生[18]。疾病嚴重程度與胃腸功能障礙相關[19]，可進一步導致喂養不耐受。Jang等[20]通過一項回顧性研究發現：腫瘤分期晚及術前伴腫瘤梗阻是胃癌切除術患者EN失敗的獨立危險因素。Wu等[13]指出，術前有功能性便秘史、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為 Ⅲ級是胃癌切除患者術后管喂不耐受的獨立危險因素。 Di Donna等[21]的研究發現，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的POGD發生率高，這可能是由于有此病史的患者需要長期服藥的緣故。此外，一項Meta分析[15]顯示，BMI >25.3%的患者POGD的發生率更高，BMI高的患者可能出現高血糖、糖代謝紊亂、腸上皮細胞功能障礙等，進而導致腸道的感染易感性和腸黏膜屏障功能受損。
1.2 治療相關因素
患者在手術、麻醉等應激情況下，機體會產生一系列免疫炎癥反應和神經內分泌-代謝反應，導致胃腸道吸收功能損傷和運動功能障礙[22]。術中，由于受迷走神經肝支、Latarjet支、胃前支、胃后支等根據手術具體情況被切斷的直接影響，加之手術應激和麻醉對神經功能的間接抑制作用，副交感神經對胃腸道的調節能力減弱，從而導致胃腸蠕動受到抑制[23-25]。術后疼痛導致兒茶酚胺的釋放增加，作用于胃腸道，抑制胃腸道的蠕動功能[15]。手術切除病變部位及手術重建方式可影響術后血清胃泌素、血清胃動素和縮膽囊素等消化激素分泌水平，影響胃排空[24-26]。手術改變了消化道的解剖結構和生理功能，不同消化道重建方式對胃腸功能的影響不同，如Roux-en-Y吻合術后Y型腸襻運動異常，產生逆向蠕動，導致其內容物排空障礙，發生Roux-en-Y滯留綜合征（Roux stasissyndrome， RSS） [25]；全胃切除術不保留賁門，可導致進食過程中反流和誤吸的風險增加[27]。術前禁飲進食、機械性腸道準備以及抗生素的使用，可改變腸道菌群的豐度和多樣性，使得腸屏障功能受損，導致營養物質吸收不良，進而誘發EN不耐受[28]。此外，圍術期過度補液、阿片類藥物等因素可能加重腸功能紊亂[29-30]。Uray等[31]指出，圍術期過度補液可使腸道發生水腫，導致平滑肌功能障礙，降低腸道收縮活動，延遲吻合口愈合[32]。阿片類藥物在術后發揮鎮痛作用的同時，可激活胃腸道中的外周μ阿片受體，減弱胃動力[33]。同時，也有研究指出，術后下床活動時間、營養液輸注方式等也與EN不耐受的發生密切相關[6, 34]。
術后EN不耐受是多種因素相互作用的結果，上述因素相互作用，影響胃腸道功能，不利于患者對營養物質的攝取。識別相關危險因素及高危人群，就可干預的危險因素性采取針對性措施，有助于EN順利實施，改善患者營養狀態。
2 針對胃癌術后EN不耐受可干預因素的主要防治措施
營養支持是胃癌患者圍術期管理的重要內容，關于胃癌術后患者EN支持的相關研究，以往多集中在EN調節免疫功能恢復、減輕術后并發癥、促進患者恢復等方面的作用[35-36]，對于EN支持過程中出現的惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應的關注相對不足。近年來，EN不耐受作為一種臨床癥狀，其重要性逐漸被認識，采取積極有效的防治措施，有助于EN的順利進行，提高營養吸收效率，增加患者舒適度，降低并發癥發生風險，促進患者康復。目前針對EN中的不耐受情況，多采取改變體位、調整營養液溫度、減慢或暫停營養液輸注等對癥處理措施[35，37]，缺乏針對術后EN不耐受高危人群的預見性管理方案，針對EN不耐受的預防和管理措施的研究亟需加強。因此，筆者系統檢索了有關胃癌術后EN不耐受的文獻，并歸納分析現有的防治手段，旨在為臨床醫護人員對胃癌術后患者EN不耐受的預防及管理提供參考，以幫助患者改善營養狀況，促進患者康復，提高圍術期管理質量。
2.1 選擇適合的EN制劑及營養成分對患者進行EN支持
營養制劑是營養支持的重要組成部分，選擇合適的營養制劑對患者EN支持效果及預后至關重要。目前，臨床多采用短肽型和整蛋白型EN制劑。短肽型EN制劑屬于要素型EN制劑，其氮源為乳清蛋白水解物而非結構完整的蛋白質，無需依賴消化酶分解即可被腸上皮細胞所吸收利用，對胃腸道負擔較輕[38]，且有助于腸屏障功能的恢復。短肽型EN制劑中不含纖維素成分、脂肪含量較低，能有效降低EN過程中腹脹及腹瀉的發生率，有助于胃腸道功能恢復，改善患者術后營養狀況。而整蛋白制劑中常含有酪蛋白、膳食纖維等成分，吸收較慢，且膳食纖維經細菌分解將產生大量氣體，術后腸蠕動功能尚未完全恢復，易導致患者出現腹脹[39]。研究者對不同EN制劑的應用進行經濟學評價，發現短肽組EN費用較整蛋白組高（P<0.05），由此，多數學者[40-42]推薦術后早期選擇短肽類EN制劑，待患者腸道功能恢復后換用整蛋白制劑。
胃癌手術不僅造成消化道結構改變，且術中麻醉、手術應激、術前禁飲禁食、抗生素等協同作用常導致患者術后腸黏膜通透性增加、腸道菌群紊亂并伴有不同程度的胃腸功能障礙[43]。益生菌是能改善機體微生態，對人體有益的活菌。腸道益生菌可以通過產生脂肪酸、過氧化物、細菌素等物質，抑制或殺滅致病菌，改善腸道屏障功能，維持人體健康[44]。為探索預防胃癌術后EN不耐受的方法，陳永兵等[45]在研究中將雙歧桿菌和乳桿菌三聯活菌片應用于胃癌術后早期EN的患者，對照組患者接受單純早期EN治療，觀察組患者接受益生菌聯合早期EN治療，結果顯示觀察組不耐受癥狀發生率明顯低于對照組（P=0.045）。一項Meta分析結果[46]表明，胃癌術后患者給予益生菌聯合EN治療其臨床療效明確，遠優于僅用EN，益生菌聯合EN不僅能降低腹瀉發生率，還有助于提高腸道雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌的數量，維持腸道微生態平衡。然而，目前相關研究數量不足，且納入研究在益生菌的種類、劑量、頻次和使用周期方面均存在一定程度的異質性，因此，進一步的結論還需要更大規模的研究來證實。
2.2 EN輸注方案
2.2.1 EN序貫支持療法
序貫療法最早起源于20世紀80年代，是一種抗菌藥物的新型治療模式，而后沿用至EN支持領域。EN序貫支持療法強調應根據胃腸道功能恢復不同時期的特點，分階段給予不同成分的EN制劑，以滿足患者消化道術后的營養需求[47]。序貫性早期EN支持方案通常為早期采用氨基酸類EN制劑，根據患者的耐受情況，增加輸注量及輸注速度，并逐漸過渡至短肽型EN制劑和整蛋白型EN劑[48-49]。王曉君[50]將胃癌術后患者分為2組，對照組采用非序貫性早期EN支持，研究組采用序貫性早期EN支持，結果顯示研宄組早期EN不耐受發生率為15.6%，顯著低于對照組的31.7%；同時，與非序貫性早期EN支持比較，序貫性早期EN支持療法成本低、效果好，具有更佳的成本-效果比。未來可根據個體的胃腸功能情況，為患者制定具有針對性的序貫性EN方案，提高EN耐受性，實現精準治療。
2.2.2 術前EN預適應
術前口服EN制劑能在一定程度上增加機體的營養儲備。 Carmody等[51]的動物實驗結果顯示，飲食對于腸道微生態具有調節作用。EN制劑能直接作用于腸黏膜，改善其通透性，促使其更好地發揮黏膜的屏障作用[52]，減少EN不耐受的發生。陳莉等[53]在術前3 d開始對行胃癌根治術的44例觀察組患者加用口服EN液TP-MCT，予以預適應，結果顯示，觀察組患者腹脹、腹瀉和腹痛的發生率均低于對照組（P<0.05），提示術前EN預適應可以有效降低術后EN胃腸道并發癥的發生，促進胃腸道功能恢復。但近年的一項研究[54]報道，術前短期口服EN制劑對于改善胃癌術后早期EN不耐受的效果并不顯著。同時，術前EN預防術后EN不耐受的機制尚不明確。由此，術前腸道預適應在預防術后EN不耐受方面的有效性還需要更多大樣本、多中心的高質量隨機對照試驗來驗證。
2.2.3 持續性EN輸注與間歇性EN輸注
EN的輸注方案有持續性輸注和間歇性輸注兩種。中華醫學會腸外腸內營養學分會在《中國成人患者腸外腸內營養臨床應用指南（2023版） 》 [55]中指出，“對于有高誤吸風險的患者，建議使用EN輸注泵連續輸注，并調控適宜的輸注速度，但應避免24 h持續輸注。治療初期的輸注方式以連續輸注為佳，選擇低能量密度、低劑量及低速的方式，可避免大量輸注造成的消化道刺激”。陳尚傳等[56]對胃癌術后患者實施EN時發現，持續性EN輸注方案（24 h/d）耐受例數明顯多于周期性EN輸注方案（16 h/d），可有效改善患者術后臨床狀況，增強患者機體營養的供給，與唐悅等[57]的研究結果一致。相反地，姜華等[58]將胃癌術后患者分為2組，觀察組采用每隔6 h暫停2 h的間歇輸注方式，對照組采用持續輸注方式，結果顯示間歇輸注組患者的腹瀉、腹脹、嘔吐等并發癥發生率低于持續輸注組，分析其原因可能與間歇輸注方式更符合機體正常飲食時間規律、喂養過程中的時間間隔有助于患者下床活動有關。
2.2.4 EN輸注方式
合理的EN輸注方式是營養支持的基礎[57]。臨床常用EN輸送方式有重力滴注與泵注兩種。胃癌術后，消化系統的正常生理構造被改變，胃內容量減少，患者常易感到腹脹[59]。重力滴注的方法簡單易行、成本低且調節方便，然而由于其作用依賴重力，營養液輸注速度易受液體容量、氣壓和滴管位置變動的影響，難以精準控制流速；同時，滴注速度忽快忽慢, 易導致短時間內胃腸道進入大量營養液, 使患者出現腹脹、腹瀉等不良反應[59]。EN泵能按照設定的輸注速度，連續、穩定地輸送營養液。研究[60-62]顯示，使用EN泵進行EN輸注對于減少胃癌術后EN并發癥、提高患者舒適度、順利實施EN支持有著較好的促進效果。
2.3 特色中醫療法
針對術后EN不耐受，除了西醫對癥治療外，目前我國學者也探索了一系列有效的中醫療法。我國的研究者[63-68]使用了中藥湯劑輔助EN的方法，常用的中藥湯劑有十全大補湯、四物湯、四君子湯、八珍湯、芪黃煎劑等，多采用白術、苻苓、當歸、黨參、白芍等中藥材熬制而成，以健脾胃，促進胃腸道功能恢復，提高EN耐受性。有研究[69-71]報道了灸療運用于胃癌術后EN耐受性的干預，刺激足三里穴、俞穴等穴位，激活經絡，調節臟腑，可以有效降低EN過程中的胃腸道并發癥發生率及其嚴重程度。盡管如此，最適宜的灸熱溫度還需進一步探索。此外，我國學者[72-74]還積極探索穴位按摩和刮痧療法輔助EN的臨床療效。朱平等[72]將胃癌術后EN患者分為2組，對照組實施常規EN管理，觀察組在此基礎上加用全息刮痧療法，結果顯示觀察組患者營養耐受性評分顯著低于對照組，且EN輸注達目標量時間較對照組患者更短，其內在機制可能與按摩、刮拭相應的穴位，能激發臟器的生理功能和自調機能有關。中醫藥療法在防治胃癌患者術后EN不耐受方面發揮了積極作用，值得推廣。然而刮痧、艾灸等中醫物理療法通常要求操作者掌握專業的操作技能和經驗，操作不當可能會引起并發癥。因此應加強相關知識和技能的培訓，促進中醫藥療法的臨床應用。
3 總結與展望
EN不耐受是胃癌術后患者EN過程中常見的問題之一，選擇有效的措施進行預防或處理，有助于術后營養支持的順利開展，改善患者營養狀況，促進患者快速康復。醫護工作者可根據患者術后胃腸道功能恢復不同時期的特點，給予患者適宜的EN制劑，或適當添加益生菌等成分以維持腸道微生態平衡，預防EN不耐受的發生。除此之外，也可使用湯劑、灸療、穴位按摩等特色中醫療法減輕EN不耐受癥狀、降低EN不耐受發生率。然而最佳的EN液輸注方式的選擇和術前腸內預適應在預防EN不耐受方面的效果還需要開展高質量隨機對照試驗來探索。
筆者針對目前胃癌術后EN不耐受的管理策略進行了綜述，然而，針對胃癌術后EN不耐受還有一系列問題亟待解決。目前，導致EN不耐受發生的原因尚存爭議，其潛在機制尚不明確，需要研究者進一步探索，以幫助醫務工作者識別EN不耐受高危人群，從而制定個體化的圍術期營養管理方案。其次，目前針對EN不耐受仍缺乏統一、客觀的評價指標和方法，導致在實際臨床工作中對EN不耐受界定困難，同時也使得相關研究的結果難以被準確比較，阻礙了對EN不耐受的深入理解。
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