版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
2022年我國甲狀腺癌的年齡標準化死亡率為0.45/10萬[1]，新發病例在全部腫瘤中位列第7位，在女性腫瘤中高居第3位[2]，高分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌總數的85%～90%[3]，其10年生存率為80%～90%[4]。分化型甲狀腺癌中占比最高的是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC），在所有甲狀腺癌中占比超過90%[5]。手術治療仍是分化型甲狀腺癌的首選唯一根治方法[6]。雖然傳統外科手術的安全性和徹底性已得到公認，但會在患者頸部留下明顯瘢痕，影響患者的社交和生活。有研究者[7]在采用甲狀腺特異性生命質量量表對1 076例分化型甲狀腺癌患者的生活質量評分結果發現，其中手術對心理和疤痕評分最高（均超過30分）。隨著近年來腔鏡甲狀腺手術的諸多獨特優勢[8]，尤其是在美容效果方面，被越來越多的外科醫生和患者接受，尤其是年輕女性患者。由于目前腔鏡甲狀腺手術的入路方式也較多，各有優劣；而且早前的充氣腋窩入路方式，因CO2充氣會造成高碳酸血癥、酸中毒、皮下氣腫等并發癥，因此本研究團隊對浙江省人民醫院（簡稱“我院”）收治的PTC患者且采用無充氣腋窩入路的腔鏡下甲狀腺手術治療，現對其治療效果和手術安全性進行總結，并與傳統的頸部開放手術進行對比分析。
1 資料與方法
1.1 患者納入與排除標準
回顧性收集2018年1月至2023年6月期間我院頭頸外科收治且行根治性切除手術的PTC患者。① 患者納入標準：根據中華醫學會內分泌科學會確立的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》[9]的判定準則經術后常規病理檢查確診為PTC患者；行PTC根治手術后術區無甲狀腺殘留組織，即術區殘留甲狀腺組織質量≤1 g[10]；圍術期及術后隨訪均實施頸部超聲監測同時并完成甲狀腺相關內分泌指標的監測；具有完整的臨床數據；所有手術均由頭頸外科中心同一團隊高年資主刀醫師完成。② 患者排除標準：有既往患側頸部和甲狀腺手術史或放療史或熱消融治療史的病例；結合病史及其他相關檢查排除伴有其他淋巴結原發性或繼發性疾病；存在遠處轉移患者；病理分期為Ⅲ期和Ⅳ期患者；失訪患者。本研究已通過我院倫理委員會的審核，并確保所有涉及的患者及其家庭成員知情同意。
1.2 手術方法
1.2.1 無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術
① 在全身麻醉狀態下，患者采取仰臥姿勢，頭部后仰并伸展，使患側肩膀向外展開以顯露腋下區域，并實施穩定固定。手術切口定位在腋窩的前中線間區域，從腋窩頂部沿腋紋向下至后方，行一長度為3.5～4.5 cm的主切口，用于插入內鏡系統與手術器械。位于此主切口下方約3.0～4.0 cm的位置，于腋前線交匯乳房外緣上方，行一長度為0.5 cm的輔助切口，通過此小切口利用5 mm Trocar裝置引入另一操作器械。② 手術空間體系建立。第一階段：從腋窩切口至鎖骨上緣水平， 在胸大肌膜表面分離皮瓣，內側界限延伸到胸鎖乳突肌的胸骨端（或觸及鎖骨內側端），而外上方界限則設定在胸鎖乳突肌中下1/3交界處，置入輔助Trocar并固定拉鉤牽拉皮瓣。第二階段：胸鎖乳突肌胸骨頭-鎖骨頭肌間區骨頭。于頸闊肌下方細致地顯露胸鎖乳突肌下三分之一部分。精確辨認胸鎖乳突肌胸骨頭，利用該肌肉間的天然間隙作為切入點進行深入分離。分離過程的上邊界設定在甲狀軟骨下緣平面，而下邊界則延伸至胸鎖乳突肌與胸骨相連的附著點。第三階段：胸骨甲狀肌與甲狀腺自然間隙 拉鉤提升胸骨頭位置，向內側的組織深入分離。在頸前帶狀肌肉的外緣小心地分離解剖，顯露患側的甲狀腺葉。從甲狀腺的上極向下至胸鎖關節水平廣泛暴露，同時橫向擴展至甲狀腺中段，放拉鉤懸吊固定[11]。③ 切除甲狀腺，保護周圍結構。首先暴露甲狀腺上部，接著運用血管鉗通過鈍性分離技術，分離甲狀腺上極和環甲肌間的間隙，需謹慎操作，以避免對鄰近結構造成意外傷害。利用無創鉗固定住甲狀腺上極，并輕輕向外下方牽拉，注意周圍血管神經，保留甲狀旁腺。見圖1。
圖1
示NAETS術中手術體位與切口設計（a）、手術腔隙建立、甲狀腺切除與喉返神經保護（b～e）及上位甲狀旁腺識別與保護（f）
1.2.2 傳統的開放手術（以Kocher切口甲狀腺全切除為例）
① 體位與切口設計：插管全身麻醉后，患者取仰臥位，于胸骨上切跡上2 cm左右作4～5 cm長的順皮紋切口，逐層切開皮膚、皮下筋膜以及頸闊肌。② 暴露并切除甲狀腺，保護周圍結構。在頸闊肌深面作潛行分離，向上至甲狀軟骨上切跡，向下至胸骨上窩水平。于甲狀腺上極與環甲肌之間的間隙鈍性分離上極，對甲狀腺上動脈進行結扎并切斷。采取“脫帽”技術來游離甲狀腺的上極，確保上極的甲狀旁腺維持原位且不受損。對甲狀腺中、下極的血管進行結扎、切斷，完整切除單側甲狀腺組織。
1.3 觀察指標
1.3.1 人口學特征、基線資料
① 人口學特征包括性別和年齡。② 腫瘤學相關資料：腫瘤直徑，腫瘤位置，腫瘤分型[12]，腫瘤病理TNM分期（pathological TNM，pTNM）[13]，腫瘤侵及范圍（包膜浸潤、脈管侵犯、神經侵犯、腺內播散、腺外侵犯）；③ 術前礦物質代謝指標包括鈣、磷、鎂；④ 術前甲狀腺內分泌指標包括促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、TSH受體抗體（TSH receptor antibody，TRAb）、甲狀腺球蛋白（thyroid globulin，Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）、甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）、甲狀腺激素 ［三碘甲狀腺原氨酸總量（total triiodothyronine，TT3）、甲狀腺素總量（total thyroxine，TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free Triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free Thyroxine，FT4）］、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）等。
1.3.2 結局指標
手術時間，術中失血量，淋巴結清掃數目，術后住院時間，術后第1天引流量，引流管留置時間，二次手術，淋巴結轉移數目，術后礦物質代謝及內分泌指標，術后并發癥，術后聲音嘶啞、甲狀旁腺功能減退、復發及轉移、滿意度評分及美容效果評分、頸部疼痛評分 （采用數字疼痛評分法）[14]等。
1.4 相關指標的參考及判斷標準
1.4.1 血液學指標參考標準
參照我院實驗室檢查標準。血清Tg、TSH、TgAb、鈣、磷、鎂、PTH正常值范圍分別為3.5～77.0 μg/L、0.56～5.91 mU/L、0～115 kU/L、2.11～2.52 mmol/L、0.85～1.51 mmol/L、0.75～1.02 mmol/L、15～65 ng/L。
1.4.2 甲狀旁腺功能減退或低鈣血癥
對術后出現血清PTH降低及（或）低血鈣現象，若在6個月內自行恢復正常則診斷為暫時性甲狀旁腺功能減退或低鈣血癥；若超過6個月PTH仍降低與（或）低血鈣狀態持續且需依賴鈣劑與骨化三醇補充治療則診斷為永久性甲狀旁腺功能減退或低鈣血癥。
1.4.3 喉返神經損傷
手術后若出現聲音嘶啞并于6個月內自行緩解則視為暫時性喉返神經損傷；若超過超過6個月仍未見好轉則診斷為永久性喉返神經損傷。
1.4.4 淋巴結轉移
超聲診斷淋巴結轉移的聲像圖特征[15]：① 淋巴結內出現微小鈣化；② 淋巴結內出現液化或囊性區；③ 淋巴結內出現高回聲；④ 皮髓質分界不清或消失；⑤ 淋巴結長短徑比<2；⑥ 血流豐富或相對豐富，血流布局展現為邊緣式或混雜式分布。超聲檢查淋巴結轉移為復發提供依據，最終明確復發以穿刺或術后病理學結果為準。
1.4.5 復發及轉移
利用超聲檢測及頭頸部CT等影像學技術檢測術區出現可疑影像學檢查結果，或者血液指標異常（如血清TSH和Tg水平異常增高）[16]；手術側甲狀腺床周圍出現新病灶或淋巴結出現異常或發現肺、骨等遠處轉移等情況[4]。
1.5 隨訪方法
隨訪自患者接受手術之日起，并于術后第1、6及12個月時于門診復查內分泌指標。術后第12個月時評估患者的切口滿意度及美容效果[17]。
1.6 統計學方法
采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布則以均數±標準差（
±s）描述且采用兩獨立樣本均數比較的t檢驗，不符合正態分布者則以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）描述，采用四格表或行×列的列聯表χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。對于2組基線資料在性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤分期、腺外侵犯等進行傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析，使用logistic回歸模型，基于患者的基線特征匹配腔鏡組與開放組，匹配后，通過標準化均值差異和P值評估2組間基線特征的均衡性，在匹配后的患者中評估術后相關資料。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集符合納入和排除標準的PTC患者1 434例，其中有805例患者接受傳統的頸部開放手術（簡稱“開放組”），629例患者接受無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術（簡稱“腔鏡組”）。PSM后，腔鏡組和開放組分別納入409和421例患者。PSM前后2組患者基線資料見表1。PSM前，腔鏡組和開放組的基線資料中性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腺內播散、腺外侵犯、pTNM分期方面比較差異均有統計學意義（P<0.05），體現在腔鏡組較開放組女性、無腺內播散、無腺外侵犯者及pTNM分期早者占比更高，腫瘤位于雙側者占比更低，而且年齡更年輕，腫瘤直徑更小。PSM后，除了腫瘤位置、脈管侵犯及腺內播散（P<0.05）外，2組患者術前及腫瘤相關基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
腔鏡組與開放組患者的基線情況
2.2 2組患者術中相關資料比較結果
結果見表2。從表2可見，腔鏡組的手術時間（min）長于開放組 ［MD（95%CI）=110（55.0，242.3），P<0.001］，術中出血量(mL)少于開放組 ［MD（95%CI）=10.0（10.00，31.25），P<0.001］，淋巴結清掃數目（枚） 少于開放組 ［MD（95%CI）=5（0，48），P<0.001］。
表2
腔鏡組與開放組術中相關資料比較結果［M（P25，P75）］
2.3 2組患者術后相關資料比較結果
結果見表3。從表3可見， 術后腔鏡組的TgAb低于開放組（P=0.046）；術后腔鏡組的TPO高于開放組（P<0.001），未發現2組其他指標比較差異有統計學意義（P>0.05）。2組術后并發癥發生情況比較差異也未見有統計學意義（P>0.05）。
表3
腔鏡組與開放組術后相關資料比較結果
2.4 2組患者術后隨訪結果
隨訪截至2024年6月，隨訪時間12～39個月，中位隨訪時間21個月。2組均未發生永久性低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退或低鈣血癥及喉返神經損傷。術后第1、6及12個月時2組術后內分泌及礦物質指標比較差異均未見有統計學意義（P＞0.05）；在術后第12個月時腔鏡組的切口滿意度和美容效果評分均高于開放組（P<0.001），見表4。
表4
腔鏡組與開放組術后隨訪結果
3 討論
2000–2016年期間，中國女性甲狀腺癌的發病率增長了近10倍，其發病率約為男性的3～4倍[14]。由于PTC在年輕女性中常見且長期預后良好，因此術后疤痕會對女性的心理影響更大，嚴重影響患者的生活質量[18]。近年來陸續開展的腔鏡輔助甲狀腺切除術的切口小而隱蔽，在美容效果方面有明顯優勢，而且各種入路的開展更是考慮了美容效果[19-22]。其中經腋窩入路手術因其美容效果顯著、切口小、吞咽聯動小、創傷相對小、術后對患者心理影響小等優點而受到患者青睞，而且當前研究中進一步采用了無充氣模式，在保證安全性的基礎上滿足了患者的部分美容需求以及提高了患者的生活質量[23-26]。本研究對采用無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術與傳統的頸部開放手術治療PTC患者的療效和安全性進行了分析。
從本研究中2組患者在未行PSM前的臨床資料分析結果可見，2組患者的特征是，腔鏡組女性、腫瘤分期早（Ⅰ期）、無腺內外播散或侵犯者以及腫瘤位于單側者占比高于開放組（P<0.05），而且腔鏡組的平均年齡和腫瘤直徑均小于開放組（P<0.05），以及腔鏡組術前TT3、TT4水平及低于開放組。此結果反映了年輕的女性患者在病情許可（接受腔鏡甲狀腺手術的絕大多數是低危PTC）[27-29]的情況下更愿意選擇腔鏡手術治療，同時提示了腔鏡手術在治療早期、低侵襲性甲狀腺癌中的偏好應用。
本研究中為了客觀評價腔鏡手術的治療效果及安全性，對2組患者的基線資料根據混雜因素均衡原則進行PSM后再比較分析，2組基線資料除了腫瘤位置、脈管侵犯、腺內播散以及極個別內分泌指標（TT3、TT4）外，其他指標均達到了相對均衡，結果發現，腔鏡組的術中失血量、淋巴結清掃數目、切口滿意度及美容效果評分方面均優于開放組（P<0.05），與當前多數文獻[20, 23]報道的結果一致，提示腔鏡組安全、有效。同時本研究中與文獻[24, 29]報道一致的是，腔鏡組的手術時間仍長于開放組（P<0.05），其主要原因可能是，經腋窩入路路徑較遠，建腔所需時間長，腔鏡手術腺體切除后為防止腫瘤種植需裝于標本袋取出也會占用一定時間，在手術時間方面仍需要多加關注，若手術時間長，暴露的時間會長，術后發生并發癥的幾率會更高。
關于腔鏡手術在淋巴結清掃徹底性方面存在一定爭議。一項薈萃分析[30]結果報道，腔鏡淋巴結清掃數量少于開放手術；但更多研究者[21, 31-32]報道，經過嚴格篩選的患者，腔鏡下淋巴結清掃數量并不少于開放手術；同時也有研究者[24]報道，腔鏡和開放手術對淋巴結清掃數量并無影響。分析文獻報道結果，多數研究結果支持經過嚴格篩選的患者腔鏡下淋巴結清掃數量不劣于開放手術的結論。
本研究中腔鏡下手術在減少術中出血方面表現出少于開放組的優勢（P<0.001），與文獻[33]報道基本一致，其原因可能是得益于腔鏡的放大作用，使手術視野更為清晰，從而有利于精細操作，降低損傷血管的風險；此外，經腋窩入路手術在創建手術空間時是在潛在的解剖間隙內進行分離，避免了肌肉組織的離斷，減少了組織損傷[23]；同時，超聲刀的良好止血效果進一步減少了出血的可能性。這些因素共同作用，使得腔鏡手術在控制術中出血量方面展示出優勢。
在術后并發癥方面，雖然本研究中開放組和腔鏡組間比較差異無統計學意義（5.8%比3.6%，P=0.127），但仍發現腔鏡手術有助于降低并發癥發生率的趨勢。腔鏡組保留了皮神經，有效減少了術后麻木、感覺異常及聲嘶的發生，本研究中腔鏡組均未發生這些并發癥。有研究者[30]報道，腔鏡手術導致的一過性低鈣血癥水平較低，發生一過性喉返神經麻痹較少。本研究中也有同樣的發現。結果提示腔鏡手術是安全的。
在本研究中發現，在美容效果及切口滿意度評分方面腔鏡組均明顯優于開放組（P<0.001）。這與其他研究者[33-34]報道的結論一致。經腋窩腔鏡下手術切口隱蔽性較好，因此患者對術后美容滿意度更高。
TSH會刺激甲狀腺癌的生長和發展，血清TSH升高與甲狀腺癌的高發病率和復發率相關[35]。目前的研究均強調嚴格控制PTC患者血清TSH的重要性[35-38]。TgAb的連續變化是疾病預后的良好預測指標，有助于臨床決策；Tg值對甲狀腺切除術后對分化型甲狀腺癌患者具有預后價值，它對預測疾病復發有效[39-40]。在本研究中，術前、術后均嚴格監測了甲狀腺內分泌指標，為術后維持適宜的TSH水平以預防甲狀腺癌復發至關重要。對于高危患者，TSH抑制治療有助于抑制甲狀腺癌細胞的生長，降低復發和轉移的風險；術后Tg和TgAb指標觀察有助評估腺體或病灶殘留情況，及時發現腫瘤復發，并優化術后治療方案，預測患者預后。本研究中2組術后的內分泌指標監測均未發現差異有統計學意義，提示腔鏡手術的徹底性和安全性是可以得到保障的。
總之，從本研究結果看，腔鏡下手術能取得與開放手術相近的效果，而且美容效果評分及切口滿意度有明顯優勢。但也需看到本研究存在一些局限性：作為回顧性研究，患者選擇可能存在偏倚，本研究盡管進行了PSM處理，但仍有部分資料不具有可比性，對結果的比較可能產生一定的影響；數據來自單一中心，結果的普適性也還需要驗證；而且只選擇了隨訪1年的結果，1年以后的復發情況是否有差異需要隨訪更長時間來驗證；術后未對甲狀腺內分泌指標進行復發危險程度分層分析以進一步評估它對術后復發的影響。因此，需要進行更嚴格、更可靠、更大樣本量的前瞻性研究，以客觀評估手術的療效。盡管如此，隨著手術器械的不斷改進和臨床經驗的積累，以及患者對美好生活的追求，無充氣經胸乳入路手術的適應證也在不斷擴展，腔鏡甲狀腺切除術的應用將越來越廣泛，也能滿足患者的獲益需求。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周奧妮、呂浙寬、滕偉東、李琳琳及駱婕妤進行數據分析、病例隨訪及論文撰寫；鄭傳銘設計試驗、實施手術和研究；郭雅文和丁玲玲對論文提供指導。
倫理聲明：本研究通過了浙江省人民醫院（杭州醫學院附屬人民醫院）倫理委員會審批。
致謝 衷心感謝溫錦鵬、郭燁昊、李士林、張怡寧等在本研究設計和實施過程中的悉心指導和寶貴建議。特別鳴謝浙江省人民醫院提供的技術支持和資源。
2022年我國甲狀腺癌的年齡標準化死亡率為0.45/10萬[1]，新發病例在全部腫瘤中位列第7位，在女性腫瘤中高居第3位[2]，高分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌總數的85%～90%[3]，其10年生存率為80%～90%[4]。分化型甲狀腺癌中占比最高的是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC），在所有甲狀腺癌中占比超過90%[5]。手術治療仍是分化型甲狀腺癌的首選唯一根治方法[6]。雖然傳統外科手術的安全性和徹底性已得到公認，但會在患者頸部留下明顯瘢痕，影響患者的社交和生活。有研究者[7]在采用甲狀腺特異性生命質量量表對1 076例分化型甲狀腺癌患者的生活質量評分結果發現，其中手術對心理和疤痕評分最高（均超過30分）。隨著近年來腔鏡甲狀腺手術的諸多獨特優勢[8]，尤其是在美容效果方面，被越來越多的外科醫生和患者接受，尤其是年輕女性患者。由于目前腔鏡甲狀腺手術的入路方式也較多，各有優劣；而且早前的充氣腋窩入路方式，因CO2充氣會造成高碳酸血癥、酸中毒、皮下氣腫等并發癥，因此本研究團隊對浙江省人民醫院（簡稱“我院”）收治的PTC患者且采用無充氣腋窩入路的腔鏡下甲狀腺手術治療，現對其治療效果和手術安全性進行總結，并與傳統的頸部開放手術進行對比分析。
1 資料與方法
1.1 患者納入與排除標準
回顧性收集2018年1月至2023年6月期間我院頭頸外科收治且行根治性切除手術的PTC患者。① 患者納入標準：根據中華醫學會內分泌科學會確立的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》[9]的判定準則經術后常規病理檢查確診為PTC患者；行PTC根治手術后術區無甲狀腺殘留組織，即術區殘留甲狀腺組織質量≤1 g[10]；圍術期及術后隨訪均實施頸部超聲監測同時并完成甲狀腺相關內分泌指標的監測；具有完整的臨床數據；所有手術均由頭頸外科中心同一團隊高年資主刀醫師完成。② 患者排除標準：有既往患側頸部和甲狀腺手術史或放療史或熱消融治療史的病例；結合病史及其他相關檢查排除伴有其他淋巴結原發性或繼發性疾病；存在遠處轉移患者；病理分期為Ⅲ期和Ⅳ期患者；失訪患者。本研究已通過我院倫理委員會的審核，并確保所有涉及的患者及其家庭成員知情同意。
1.2 手術方法
1.2.1 無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術
① 在全身麻醉狀態下，患者采取仰臥姿勢，頭部后仰并伸展，使患側肩膀向外展開以顯露腋下區域，并實施穩定固定。手術切口定位在腋窩的前中線間區域，從腋窩頂部沿腋紋向下至后方，行一長度為3.5～4.5 cm的主切口，用于插入內鏡系統與手術器械。位于此主切口下方約3.0～4.0 cm的位置，于腋前線交匯乳房外緣上方，行一長度為0.5 cm的輔助切口，通過此小切口利用5 mm Trocar裝置引入另一操作器械。② 手術空間體系建立。第一階段：從腋窩切口至鎖骨上緣水平， 在胸大肌膜表面分離皮瓣，內側界限延伸到胸鎖乳突肌的胸骨端（或觸及鎖骨內側端），而外上方界限則設定在胸鎖乳突肌中下1/3交界處，置入輔助Trocar并固定拉鉤牽拉皮瓣。第二階段：胸鎖乳突肌胸骨頭-鎖骨頭肌間區骨頭。于頸闊肌下方細致地顯露胸鎖乳突肌下三分之一部分。精確辨認胸鎖乳突肌胸骨頭，利用該肌肉間的天然間隙作為切入點進行深入分離。分離過程的上邊界設定在甲狀軟骨下緣平面，而下邊界則延伸至胸鎖乳突肌與胸骨相連的附著點。第三階段：胸骨甲狀肌與甲狀腺自然間隙 拉鉤提升胸骨頭位置，向內側的組織深入分離。在頸前帶狀肌肉的外緣小心地分離解剖，顯露患側的甲狀腺葉。從甲狀腺的上極向下至胸鎖關節水平廣泛暴露，同時橫向擴展至甲狀腺中段，放拉鉤懸吊固定[11]。③ 切除甲狀腺，保護周圍結構。首先暴露甲狀腺上部，接著運用血管鉗通過鈍性分離技術，分離甲狀腺上極和環甲肌間的間隙，需謹慎操作，以避免對鄰近結構造成意外傷害。利用無創鉗固定住甲狀腺上極，并輕輕向外下方牽拉，注意周圍血管神經，保留甲狀旁腺。見圖1。
圖1
示NAETS術中手術體位與切口設計（a）、手術腔隙建立、甲狀腺切除與喉返神經保護（b～e）及上位甲狀旁腺識別與保護（f）
1.2.2 傳統的開放手術（以Kocher切口甲狀腺全切除為例）
① 體位與切口設計：插管全身麻醉后，患者取仰臥位，于胸骨上切跡上2 cm左右作4～5 cm長的順皮紋切口，逐層切開皮膚、皮下筋膜以及頸闊肌。② 暴露并切除甲狀腺，保護周圍結構。在頸闊肌深面作潛行分離，向上至甲狀軟骨上切跡，向下至胸骨上窩水平。于甲狀腺上極與環甲肌之間的間隙鈍性分離上極，對甲狀腺上動脈進行結扎并切斷。采取“脫帽”技術來游離甲狀腺的上極，確保上極的甲狀旁腺維持原位且不受損。對甲狀腺中、下極的血管進行結扎、切斷，完整切除單側甲狀腺組織。
1.3 觀察指標
1.3.1 人口學特征、基線資料
① 人口學特征包括性別和年齡。② 腫瘤學相關資料：腫瘤直徑，腫瘤位置，腫瘤分型[12]，腫瘤病理TNM分期（pathological TNM，pTNM）[13]，腫瘤侵及范圍（包膜浸潤、脈管侵犯、神經侵犯、腺內播散、腺外侵犯）；③ 術前礦物質代謝指標包括鈣、磷、鎂；④ 術前甲狀腺內分泌指標包括促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、TSH受體抗體（TSH receptor antibody，TRAb）、甲狀腺球蛋白（thyroid globulin，Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）、甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）、甲狀腺激素 ［三碘甲狀腺原氨酸總量（total triiodothyronine，TT3）、甲狀腺素總量（total thyroxine，TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free Triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free Thyroxine，FT4）］、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）等。
1.3.2 結局指標
手術時間，術中失血量，淋巴結清掃數目，術后住院時間，術后第1天引流量，引流管留置時間，二次手術，淋巴結轉移數目，術后礦物質代謝及內分泌指標，術后并發癥，術后聲音嘶啞、甲狀旁腺功能減退、復發及轉移、滿意度評分及美容效果評分、頸部疼痛評分 （采用數字疼痛評分法）[14]等。
1.4 相關指標的參考及判斷標準
1.4.1 血液學指標參考標準
參照我院實驗室檢查標準。血清Tg、TSH、TgAb、鈣、磷、鎂、PTH正常值范圍分別為3.5～77.0 μg/L、0.56～5.91 mU/L、0～115 kU/L、2.11～2.52 mmol/L、0.85～1.51 mmol/L、0.75～1.02 mmol/L、15～65 ng/L。
1.4.2 甲狀旁腺功能減退或低鈣血癥
對術后出現血清PTH降低及（或）低血鈣現象，若在6個月內自行恢復正常則診斷為暫時性甲狀旁腺功能減退或低鈣血癥；若超過6個月PTH仍降低與（或）低血鈣狀態持續且需依賴鈣劑與骨化三醇補充治療則診斷為永久性甲狀旁腺功能減退或低鈣血癥。
1.4.3 喉返神經損傷
手術后若出現聲音嘶啞并于6個月內自行緩解則視為暫時性喉返神經損傷；若超過超過6個月仍未見好轉則診斷為永久性喉返神經損傷。
1.4.4 淋巴結轉移
超聲診斷淋巴結轉移的聲像圖特征[15]：① 淋巴結內出現微小鈣化；② 淋巴結內出現液化或囊性區；③ 淋巴結內出現高回聲；④ 皮髓質分界不清或消失；⑤ 淋巴結長短徑比<2；⑥ 血流豐富或相對豐富，血流布局展現為邊緣式或混雜式分布。超聲檢查淋巴結轉移為復發提供依據，最終明確復發以穿刺或術后病理學結果為準。
1.4.5 復發及轉移
利用超聲檢測及頭頸部CT等影像學技術檢測術區出現可疑影像學檢查結果，或者血液指標異常（如血清TSH和Tg水平異常增高）[16]；手術側甲狀腺床周圍出現新病灶或淋巴結出現異常或發現肺、骨等遠處轉移等情況[4]。
1.5 隨訪方法
隨訪自患者接受手術之日起，并于術后第1、6及12個月時于門診復查內分泌指標。術后第12個月時評估患者的切口滿意度及美容效果[17]。
1.6 統計學方法
采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布則以均數±標準差（±s）描述且采用兩獨立樣本均數比較的t檢驗，不符合正態分布者則以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）描述，采用四格表或行×列的列聯表χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。對于2組基線資料在性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤分期、腺外侵犯等進行傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析，使用logistic回歸模型，基于患者的基線特征匹配腔鏡組與開放組，匹配后，通過標準化均值差異和P值評估2組間基線特征的均衡性，在匹配后的患者中評估術后相關資料。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集符合納入和排除標準的PTC患者1 434例，其中有805例患者接受傳統的頸部開放手術（簡稱“開放組”），629例患者接受無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術（簡稱“腔鏡組”）。PSM后，腔鏡組和開放組分別納入409和421例患者。PSM前后2組患者基線資料見表1。PSM前，腔鏡組和開放組的基線資料中性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腺內播散、腺外侵犯、pTNM分期方面比較差異均有統計學意義（P<0.05），體現在腔鏡組較開放組女性、無腺內播散、無腺外侵犯者及pTNM分期早者占比更高，腫瘤位于雙側者占比更低，而且年齡更年輕，腫瘤直徑更小。PSM后，除了腫瘤位置、脈管侵犯及腺內播散（P<0.05）外，2組患者術前及腫瘤相關基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
腔鏡組與開放組患者的基線情況
2.2 2組患者術中相關資料比較結果
結果見表2。從表2可見，腔鏡組的手術時間（min）長于開放組 ［MD（95%CI）=110（55.0，242.3），P<0.001］，術中出血量(mL)少于開放組 ［MD（95%CI）=10.0（10.00，31.25），P<0.001］，淋巴結清掃數目（枚） 少于開放組 ［MD（95%CI）=5（0，48），P<0.001］。
表2
腔鏡組與開放組術中相關資料比較結果［M（P25，P75）］
2.3 2組患者術后相關資料比較結果
結果見表3。從表3可見， 術后腔鏡組的TgAb低于開放組（P=0.046）；術后腔鏡組的TPO高于開放組（P<0.001），未發現2組其他指標比較差異有統計學意義（P>0.05）。2組術后并發癥發生情況比較差異也未見有統計學意義（P>0.05）。
表3
腔鏡組與開放組術后相關資料比較結果
2.4 2組患者術后隨訪結果
隨訪截至2024年6月，隨訪時間12～39個月，中位隨訪時間21個月。2組均未發生永久性低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退或低鈣血癥及喉返神經損傷。術后第1、6及12個月時2組術后內分泌及礦物質指標比較差異均未見有統計學意義（P＞0.05）；在術后第12個月時腔鏡組的切口滿意度和美容效果評分均高于開放組（P<0.001），見表4。
表4
腔鏡組與開放組術后隨訪結果
3 討論
2000–2016年期間，中國女性甲狀腺癌的發病率增長了近10倍，其發病率約為男性的3～4倍[14]。由于PTC在年輕女性中常見且長期預后良好，因此術后疤痕會對女性的心理影響更大，嚴重影響患者的生活質量[18]。近年來陸續開展的腔鏡輔助甲狀腺切除術的切口小而隱蔽，在美容效果方面有明顯優勢，而且各種入路的開展更是考慮了美容效果[19-22]。其中經腋窩入路手術因其美容效果顯著、切口小、吞咽聯動小、創傷相對小、術后對患者心理影響小等優點而受到患者青睞，而且當前研究中進一步采用了無充氣模式，在保證安全性的基礎上滿足了患者的部分美容需求以及提高了患者的生活質量[23-26]。本研究對采用無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術與傳統的頸部開放手術治療PTC患者的療效和安全性進行了分析。
從本研究中2組患者在未行PSM前的臨床資料分析結果可見，2組患者的特征是，腔鏡組女性、腫瘤分期早（Ⅰ期）、無腺內外播散或侵犯者以及腫瘤位于單側者占比高于開放組（P<0.05），而且腔鏡組的平均年齡和腫瘤直徑均小于開放組（P<0.05），以及腔鏡組術前TT3、TT4水平及低于開放組。此結果反映了年輕的女性患者在病情許可（接受腔鏡甲狀腺手術的絕大多數是低危PTC）[27-29]的情況下更愿意選擇腔鏡手術治療，同時提示了腔鏡手術在治療早期、低侵襲性甲狀腺癌中的偏好應用。
本研究中為了客觀評價腔鏡手術的治療效果及安全性，對2組患者的基線資料根據混雜因素均衡原則進行PSM后再比較分析，2組基線資料除了腫瘤位置、脈管侵犯、腺內播散以及極個別內分泌指標（TT3、TT4）外，其他指標均達到了相對均衡，結果發現，腔鏡組的術中失血量、淋巴結清掃數目、切口滿意度及美容效果評分方面均優于開放組（P<0.05），與當前多數文獻[20, 23]報道的結果一致，提示腔鏡組安全、有效。同時本研究中與文獻[24, 29]報道一致的是，腔鏡組的手術時間仍長于開放組（P<0.05），其主要原因可能是，經腋窩入路路徑較遠，建腔所需時間長，腔鏡手術腺體切除后為防止腫瘤種植需裝于標本袋取出也會占用一定時間，在手術時間方面仍需要多加關注，若手術時間長，暴露的時間會長，術后發生并發癥的幾率會更高。
關于腔鏡手術在淋巴結清掃徹底性方面存在一定爭議。一項薈萃分析[30]結果報道，腔鏡淋巴結清掃數量少于開放手術；但更多研究者[21, 31-32]報道，經過嚴格篩選的患者，腔鏡下淋巴結清掃數量并不少于開放手術；同時也有研究者[24]報道，腔鏡和開放手術對淋巴結清掃數量并無影響。分析文獻報道結果，多數研究結果支持經過嚴格篩選的患者腔鏡下淋巴結清掃數量不劣于開放手術的結論。
本研究中腔鏡下手術在減少術中出血方面表現出少于開放組的優勢（P<0.001），與文獻[33]報道基本一致，其原因可能是得益于腔鏡的放大作用，使手術視野更為清晰，從而有利于精細操作，降低損傷血管的風險；此外，經腋窩入路手術在創建手術空間時是在潛在的解剖間隙內進行分離，避免了肌肉組織的離斷，減少了組織損傷[23]；同時，超聲刀的良好止血效果進一步減少了出血的可能性。這些因素共同作用，使得腔鏡手術在控制術中出血量方面展示出優勢。
在術后并發癥方面，雖然本研究中開放組和腔鏡組間比較差異無統計學意義（5.8%比3.6%，P=0.127），但仍發現腔鏡手術有助于降低并發癥發生率的趨勢。腔鏡組保留了皮神經，有效減少了術后麻木、感覺異常及聲嘶的發生，本研究中腔鏡組均未發生這些并發癥。有研究者[30]報道，腔鏡手術導致的一過性低鈣血癥水平較低，發生一過性喉返神經麻痹較少。本研究中也有同樣的發現。結果提示腔鏡手術是安全的。
在本研究中發現，在美容效果及切口滿意度評分方面腔鏡組均明顯優于開放組（P<0.001）。這與其他研究者[33-34]報道的結論一致。經腋窩腔鏡下手術切口隱蔽性較好，因此患者對術后美容滿意度更高。
TSH會刺激甲狀腺癌的生長和發展，血清TSH升高與甲狀腺癌的高發病率和復發率相關[35]。目前的研究均強調嚴格控制PTC患者血清TSH的重要性[35-38]。TgAb的連續變化是疾病預后的良好預測指標，有助于臨床決策；Tg值對甲狀腺切除術后對分化型甲狀腺癌患者具有預后價值，它對預測疾病復發有效[39-40]。在本研究中，術前、術后均嚴格監測了甲狀腺內分泌指標，為術后維持適宜的TSH水平以預防甲狀腺癌復發至關重要。對于高危患者，TSH抑制治療有助于抑制甲狀腺癌細胞的生長，降低復發和轉移的風險；術后Tg和TgAb指標觀察有助評估腺體或病灶殘留情況，及時發現腫瘤復發，并優化術后治療方案，預測患者預后。本研究中2組術后的內分泌指標監測均未發現差異有統計學意義，提示腔鏡手術的徹底性和安全性是可以得到保障的。
總之，從本研究結果看，腔鏡下手術能取得與開放手術相近的效果，而且美容效果評分及切口滿意度有明顯優勢。但也需看到本研究存在一些局限性：作為回顧性研究，患者選擇可能存在偏倚，本研究盡管進行了PSM處理，但仍有部分資料不具有可比性，對結果的比較可能產生一定的影響；數據來自單一中心，結果的普適性也還需要驗證；而且只選擇了隨訪1年的結果，1年以后的復發情況是否有差異需要隨訪更長時間來驗證；術后未對甲狀腺內分泌指標進行復發危險程度分層分析以進一步評估它對術后復發的影響。因此，需要進行更嚴格、更可靠、更大樣本量的前瞻性研究，以客觀評估手術的療效。盡管如此，隨著手術器械的不斷改進和臨床經驗的積累，以及患者對美好生活的追求，無充氣經胸乳入路手術的適應證也在不斷擴展，腔鏡甲狀腺切除術的應用將越來越廣泛，也能滿足患者的獲益需求。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周奧妮、呂浙寬、滕偉東、李琳琳及駱婕妤進行數據分析、病例隨訪及論文撰寫；鄭傳銘設計試驗、實施手術和研究；郭雅文和丁玲玲對論文提供指導。
倫理聲明：本研究通過了浙江省人民醫院（杭州醫學院附屬人民醫院）倫理委員會審批。
致謝 衷心感謝溫錦鵬、郭燁昊、李士林、張怡寧等在本研究設計和實施過程中的悉心指導和寶貴建議。特別鳴謝浙江省人民醫院提供的技術支持和資源。
