版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
結核性腸梗阻屬于機械性腸梗阻的范疇，常表現為慢性不全性腸梗阻，治療應以抗結核治療為基礎，解除梗阻、恢復腸道功能為核心的治療[1]。結核病與營養不良有關[2]，當結核性腸梗阻伴嚴重營養不良及低體質量指數時將對診療方案制定提出挑戰，如何順利度過危險期、把握手術時機、選擇手術方式，最大限度降低并發癥及提高治愈率是圍術期要點。本研究回顧性分析甘肅省中醫院（簡稱“我院”）收治的5例結核性腸梗阻合并嚴重營養不良患者的臨床資料，探討其圍術期治療方案及療效。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性收集2022年12月至2023年8月期間在我院普通外科行手術治療的5例結核性腸梗阻合并重度營養不良的患者。5例患者的資料見表1。男1例，女4例；中位年齡29歲；入院時均已確診為結核性腸梗阻，中位病程76 d。病例1、3、4有反復梗阻史并進行了抗結核治療，病例2、5為初發梗阻且未進行抗結核治療。5例患者均無腹部及腹部外手術史，亦無內科伴隨疾病，均為外院治療不佳后轉入我院治療。入我院時中位身體質量指數（body mass index，BMI）為15.8 kg/m2；美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀態（performance status，PS）評分中位數為3.6分；主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）營養評估量表均為C級；γ-干擾素釋放試驗均陽性；中位紅細胞沉降率30 mm/h、人血白蛋白27 g/L及血紅蛋白80 g。均行腹部CT檢查，見明顯腹盆腔臟器結核征象，包括腸結核、腹膜結核及輸卵管結核，表現為腸管水腫、增厚，并可見多發囊性病灶；腹膜均勻光滑增厚并可見腹膜結節；輸卵管積液、內膜增厚，可見囊實性包塊，可強化。
表1
5例結核性腸梗阻患者的基本資料及實驗室檢查結果
1.2 治療方法
1.2.1 營養糾正
5例患者在圍術期進行了嚴格的營養支持。當患者無法進食時進行了完全腸外營養；同時放置經鼻型腸梗阻導管，在進行充分的腸腔減壓后開始經口進食或部分腸內營養，力爭利用有限的腸功能進行營養補充。
1.2.2 系統體能鍛煉
在圍術期進行系統體能鍛煉[3-4]，包括術前體能鍛煉及呼吸功能鍛煉；開始腸外營養支持后，依據個體情況，與家屬共同討論制訂體能鍛煉計劃和目標。在護士指導下由家屬陪伴，遵循由慢至快、由低至高、循序漸進的體能鍛煉方法，依次從坐位、站立到獨自行走，以6 min行走距離來判斷體能鍛煉的效果，以可接受手術治療為目的。當腸道功能逐漸恢復后逐漸由腸外營養轉為腸內營養治療，繼續之前的體能鍛煉計劃，直至接受手術。
1.2.3 手術
在進行充分的預康復后擇期行手術治療。采用靜吸復合全身麻醉，仰臥位，采用開放手術，取腹部正中切口，進腹后探查腹腔，見腹腔粘連嚴重，可見散在結核病灶及腫大淋巴結，腸管粘連成團并外覆結核纖維板。手術時應徹底松解粘連，剝除結核纖維板，清除結核病灶及干酪樣壞死組織，腸管破裂及血運障礙時應切除部分小腸，同時行遠端小腸端式造口。所有手術操作完成后利用經鼻型腸梗阻導管進行小腸內排列；常規放置2根腹腔引流管，并取腹腔內組織行病理學檢查。
1.3 觀察指標
① 營養相關指標：BMI、ECOG-PS評分及白蛋白改善情況，并作為是否進行手術的參考指標；② 手術情況：手術時間及手術方式；③ 術后情況：切口愈合情況、術后并發癥（出血、腸瘺、腹腔感染等）、首次排氣時間、出院時SGA及ECOG-PS評分。
1.4 術后隨訪
術后每隔1個月行血常規、血液生化、紅細胞沉降率及腹部立位X線平片檢查；行營養、體能評分及消化系統癥狀問診。
1.5 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量數據以均數±標準差（x±s）描述并且采用配對t檢驗，若不符合正態分布者采用中位數描述。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 營養相關指標
在經過約38 d的營養治療以及系統體能鍛煉后即預康復后，BMI、ECOG-PS評分及白蛋白有了明顯的改善，與入院時比較，白蛋白明顯升高（P=0.015），BMI及ECOG-PS評分與入院時比較差異無統計學意義，見表2。
表2
5例手術患者術前及術后營養相關指標比較結果（
±s）
2.2 手術相關指標
5例患者的手術相關指標結果見表3。5例患者以粘連松解及腸排列術為基礎，其中病例1和2行小腸切除，切除小腸長度分別為13和60 cm；病例1～4均采用了回腸端式造口。中位手術時間8 h；有效中位小腸長度為256 cm。
表3
5例患者圍術期結果
2.3 術后治療及住院情況分析
術后繼續給予腸外營養、抗炎、對癥等治療，中位首次排氣時間為46 h。腸功能恢復后立即給予HREZ方案的抗結核口服治療；除未進行腸造口的病例5出現腸瘺外，其余患者均未出現相關并發癥（如腹腔感染、肺部感染、切口感染等），腸瘺經引流、對癥治療后痊愈出院。中位總住院時間為62 d，中位術后住院時間為43 d，見表3。
2.4 隨訪情況
隨訪截至2024年9月30日，病例1～5的隨訪時間分別為21、12、17、14及16個月，中位隨訪時間16個月，隨訪期間未出現腸梗阻。1年后5例患者SGA量表評定為A級，ECOG-PS評分為0分。4例行回腸造口患者中，病例1、2、3在1年后行造口還納，病例4因腹部CT顯示腸管局部水腫、有少量積液，故未行造口還納。
3 討論
3.1 預康復在結核性腸梗阻伴重度營養不良患者中的應用
預康復是指患者在手術前接受一些干預或治療措施，使器官功能得到一定程度的增強與改善，以應對手術打擊的過程[5]。預康復以體能鍛煉、營養優化、控制感染等措施為主要任務，根據患者術前不同的自身狀況實施重點有所差異[6]。術前體能鍛煉可有效提高心肺儲備，明顯降低心血管事件的發生率，縮短住院時間；預康復為糾正術前營養不良提供了時間和機會，可促進蛋白質合成，減少骨骼肌消耗，調整代謝狀況以滿足手術應激造成的額外營養需求，顯著降低術后并發癥發生；通過積極控制感染及并存疾病，可有效控制感染源，如抗結核治療在結核病患者中的使用；此外，心理干預、腸功能鍛煉等均在預康復治療中占據重要地位[7-9]；本組患者均伴嚴重營養不良、體能異常及心理障礙，在經過充分的預康復后手術治療，取得了好的治療效果，同時發現，預康復時間越長者術后住院時間反而越短。因此，通過術前預康復，可顯著降低心肺并發癥、有效保護腸功能、改善遠期預后，為此類患者的康復提供明顯幫助。
3.2 手術時機的把握
結核性腸梗阻患者具有貧血、低蛋白、低體質量的臨床特征，在手術治療前應對一般健康狀態做出評價；活動狀態是從患者的體力來了解其一般健康狀態和對治療耐受能力的重要指標，ECOG-PS評分≥3分的患者不適宜化療，亦不適合進行重大手術操作[10]；SGA評分C級提示有嚴重營養不良，而較低水平的白蛋白亦提示患者處于一定程度的營養不良狀態，營養不良不僅影響手術治療的臨床決策，還會增加并發癥發生率和病死率，影響臨床結局；值得注意的是，營養不良是胃腸道手術后吻合口漏發生的獨立危險因素，營養支持不僅能提供營養物質，還有助于維護胃腸功能、減輕炎癥反應、降低并發癥發生率、在促進術后康復中具有重要意義[11-12]；因此，對有嚴重營養風險的患者在大手術前應進行營養治療，對存在腸內營養禁忌（如腸梗阻）者，應盡早開展腸外營養[13]。手術時機的選擇過程也就是權衡手術風險的過程，應重點評價疾病對患者的威脅程度、手術創傷給患者帶來的風險及患者對疾病和手術的承受能力等。對于擇期手術患者，應充分利用術前時間將患者的全身狀況調整至最佳狀態，包括術前積極的營養支持、針對性的病因治療、系統性的體能鍛煉等，以提高手術成功的可能性，降低手術風險[14]。本組患者在入院時SGA評分為C級，ECOG-PS評分為3.6分，需進行預康復治療，在經過中位38 d的預康復治療后，ECOG-PS評分提高到2分、白蛋白提高到33 g/L，此時進行了手術治療，術后恢復滿意。因此，筆者認為，結核性腸梗阻患者擇期手術時機應具備以下幾點：① 積極的抗結核治療；② 體能恢復到生活基本可自理，ECOG-PS評分≤2分；③ 白蛋白明顯提高（≥30g/L）；④ 預康復時間≥7 d。
3.3 小腸造口在結核性腸梗阻患者中的優勢
結直腸癌、炎性腸病、外傷、腸梗阻等疾病是吻合口漏/腸瘺發生的危險因素，常需要造口，在進行臨時性造口時回腸造口比結腸造口更有優勢[15]。雖然腸造口給患者帶來了如飲食、睡眠、體像等諸多生理和心理的變化，導致生活質量下降，但相較不利因素仍具有不可替代的優勢，如腸造口術可有效避免吻合口漏及腹腔內感染性并發癥的發生，而術前營養不良、使用激素以及腹腔內膿腫等均是腹腔內感染性并發癥發生的誘因，亦是進行預防性腸造口的指征[16-17]。結核性腸梗阻患者除伴營養不良外，手術時進行了大范圍的纖維板剝離、粘連松解及干酪樣壞死組織的清除，無法確保腸管的完整性，故此類患者更適合行預防性造口，通過回腸端式造口可有效避免腹腔內感染性并發癥的發生、亦可早期經口進食及腸內營養，對術后營養的糾正起到非常好的作用；同時，通過早期進行抗結核治療，更有利于結核病的控制，為形成結核性腸梗阻治療的整體思路做出貢獻。本組患者有4例進行了小腸端式造口，均未發生腸瘺、腹腔感染等并發癥；而未造口的1例患者術后出現了腸瘺，分析其原因，可能因回盲瓣的存在，回腸內容物進入結腸時將產生一定的壓力，這種壓力可能是導致本例患者腸瘺發生的重要因素；由此可見，腸造口可作為結核性腸梗阻患者的常規術式選擇。
3.4 經鼻型腸梗阻導管的應用
胃腸減壓在腸梗阻的治療中具有重要作用，可抽出胃腸道內積液，降低胃腸道壓力，減少胃腸道膨脹程度，改善胃腸道血液循環，可促進腸道蠕動及再通，對一些不全性腸梗阻有很好的治療作用。經鼻型腸梗阻導管通過其前導子的重力作用可成功到達梗阻部位，對梗阻部位近端進行有效的減壓[18]；當減壓完成后可經口進食或經腸梗阻導管滴入腸內營養劑，恢復腸道功能，避免細菌易位而引起腸源性感染；此外，術中可起到引導作用以判斷腸管的近端及遠端，并使用經鼻型腸梗阻導管進行內排列，對腸管進行支撐，亦可于術后早期進行腸內營養，在快速恢復腸功能的同時可避免術后腸管形成銳角粘連導致術后腸梗阻的發生[19]。本組患者均放置了經鼻型腸梗阻導管，對腸腔減壓、營養治療、腸排列及預防術后梗阻起到了重要作用。
3.5 手術策略
結核性腸梗阻伴營養不良患者的手術具有挑戰性，腸瘺、腹腔感染、再次梗阻等均需要努力避免，以免造成不可挽回的后果。因此，術中應力爭做到以下幾點：① 所有患者開腹后必須從屈氏韌帶探查至回盲部，全部分離粘連并切除纖維板及干酪樣組織；② 手術應以回腸造口為終點，以預防回盲瓣壓力導致腸腔壓力增加而發生腸瘺；③ 圍術期需要放置經鼻型腸梗阻導管，術中利用腸梗阻導管引導進行粘連松解，手術結束時要利用腸梗阻導管進行內排列，以預防術后腸梗阻的發生；④ 術中切除腸管時，應保留100 cm以上的小腸，但保留200 cm以上時更安全；⑤ 術后應放置多根腹腔引流管于盆腔，以利于觀察術后恢復情況；⑥ 造口還納時應進行腹部CT評估，腹腔積液及腸管是否水腫應為評估的要點，以免術中無法還納而發生并發癥。
綜上所述，結核性腸梗阻伴重度營養不良患者的圍手術期處理具有極高的挑戰，術前預康復對術后恢復及手術時機的選擇至關重要，而腸造口應作為此類患者手術操作的終點，經鼻型腸梗阻導管的使用更有效保障了患者的康復。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：唐曉勇、李強及朱曉銘主要負責科研設計、手術規劃、手術實施；李亮、王越及謝文強負責配合手術計劃設計、手術實施、患者術后管理、論文撰寫；鄭光榮負責文獻收集、閱讀及總結；曹麗媛負責數據采集和分析、病例追蹤復核及隨訪。
倫理聲明：本研究通過了甘肅省中醫院倫理委員會的審批（批文編號：2023-161-01）。
結核性腸梗阻屬于機械性腸梗阻的范疇，常表現為慢性不全性腸梗阻，治療應以抗結核治療為基礎，解除梗阻、恢復腸道功能為核心的治療[1]。結核病與營養不良有關[2]，當結核性腸梗阻伴嚴重營養不良及低體質量指數時將對診療方案制定提出挑戰，如何順利度過危險期、把握手術時機、選擇手術方式，最大限度降低并發癥及提高治愈率是圍術期要點。本研究回顧性分析甘肅省中醫院（簡稱“我院”）收治的5例結核性腸梗阻合并嚴重營養不良患者的臨床資料，探討其圍術期治療方案及療效。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性收集2022年12月至2023年8月期間在我院普通外科行手術治療的5例結核性腸梗阻合并重度營養不良的患者。5例患者的資料見表1。男1例，女4例；中位年齡29歲；入院時均已確診為結核性腸梗阻，中位病程76 d。病例1、3、4有反復梗阻史并進行了抗結核治療，病例2、5為初發梗阻且未進行抗結核治療。5例患者均無腹部及腹部外手術史，亦無內科伴隨疾病，均為外院治療不佳后轉入我院治療。入我院時中位身體質量指數（body mass index，BMI）為15.8 kg/m2；美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀態（performance status，PS）評分中位數為3.6分；主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）營養評估量表均為C級；γ-干擾素釋放試驗均陽性；中位紅細胞沉降率30 mm/h、人血白蛋白27 g/L及血紅蛋白80 g。均行腹部CT檢查，見明顯腹盆腔臟器結核征象，包括腸結核、腹膜結核及輸卵管結核，表現為腸管水腫、增厚，并可見多發囊性病灶；腹膜均勻光滑增厚并可見腹膜結節；輸卵管積液、內膜增厚，可見囊實性包塊，可強化。
表1
5例結核性腸梗阻患者的基本資料及實驗室檢查結果
1.2 治療方法
1.2.1 營養糾正
5例患者在圍術期進行了嚴格的營養支持。當患者無法進食時進行了完全腸外營養；同時放置經鼻型腸梗阻導管，在進行充分的腸腔減壓后開始經口進食或部分腸內營養，力爭利用有限的腸功能進行營養補充。
1.2.2 系統體能鍛煉
在圍術期進行系統體能鍛煉[3-4]，包括術前體能鍛煉及呼吸功能鍛煉；開始腸外營養支持后，依據個體情況，與家屬共同討論制訂體能鍛煉計劃和目標。在護士指導下由家屬陪伴，遵循由慢至快、由低至高、循序漸進的體能鍛煉方法，依次從坐位、站立到獨自行走，以6 min行走距離來判斷體能鍛煉的效果，以可接受手術治療為目的。當腸道功能逐漸恢復后逐漸由腸外營養轉為腸內營養治療，繼續之前的體能鍛煉計劃，直至接受手術。
1.2.3 手術
在進行充分的預康復后擇期行手術治療。采用靜吸復合全身麻醉，仰臥位，采用開放手術，取腹部正中切口，進腹后探查腹腔，見腹腔粘連嚴重，可見散在結核病灶及腫大淋巴結，腸管粘連成團并外覆結核纖維板。手術時應徹底松解粘連，剝除結核纖維板，清除結核病灶及干酪樣壞死組織，腸管破裂及血運障礙時應切除部分小腸，同時行遠端小腸端式造口。所有手術操作完成后利用經鼻型腸梗阻導管進行小腸內排列；常規放置2根腹腔引流管，并取腹腔內組織行病理學檢查。
1.3 觀察指標
① 營養相關指標：BMI、ECOG-PS評分及白蛋白改善情況，并作為是否進行手術的參考指標；② 手術情況：手術時間及手術方式；③ 術后情況：切口愈合情況、術后并發癥（出血、腸瘺、腹腔感染等）、首次排氣時間、出院時SGA及ECOG-PS評分。
1.4 術后隨訪
術后每隔1個月行血常規、血液生化、紅細胞沉降率及腹部立位X線平片檢查；行營養、體能評分及消化系統癥狀問診。
1.5 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量數據以均數±標準差（x±s）描述并且采用配對t檢驗，若不符合正態分布者采用中位數描述。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 營養相關指標
在經過約38 d的營養治療以及系統體能鍛煉后即預康復后，BMI、ECOG-PS評分及白蛋白有了明顯的改善，與入院時比較，白蛋白明顯升高（P=0.015），BMI及ECOG-PS評分與入院時比較差異無統計學意義，見表2。
表2
5例手術患者術前及術后營養相關指標比較結果（±s）
2.2 手術相關指標
5例患者的手術相關指標結果見表3。5例患者以粘連松解及腸排列術為基礎，其中病例1和2行小腸切除，切除小腸長度分別為13和60 cm；病例1～4均采用了回腸端式造口。中位手術時間8 h；有效中位小腸長度為256 cm。
表3
5例患者圍術期結果
2.3 術后治療及住院情況分析
術后繼續給予腸外營養、抗炎、對癥等治療，中位首次排氣時間為46 h。腸功能恢復后立即給予HREZ方案的抗結核口服治療；除未進行腸造口的病例5出現腸瘺外，其余患者均未出現相關并發癥（如腹腔感染、肺部感染、切口感染等），腸瘺經引流、對癥治療后痊愈出院。中位總住院時間為62 d，中位術后住院時間為43 d，見表3。
2.4 隨訪情況
隨訪截至2024年9月30日，病例1～5的隨訪時間分別為21、12、17、14及16個月，中位隨訪時間16個月，隨訪期間未出現腸梗阻。1年后5例患者SGA量表評定為A級，ECOG-PS評分為0分。4例行回腸造口患者中，病例1、2、3在1年后行造口還納，病例4因腹部CT顯示腸管局部水腫、有少量積液，故未行造口還納。
3 討論
3.1 預康復在結核性腸梗阻伴重度營養不良患者中的應用
預康復是指患者在手術前接受一些干預或治療措施，使器官功能得到一定程度的增強與改善，以應對手術打擊的過程[5]。預康復以體能鍛煉、營養優化、控制感染等措施為主要任務，根據患者術前不同的自身狀況實施重點有所差異[6]。術前體能鍛煉可有效提高心肺儲備，明顯降低心血管事件的發生率，縮短住院時間；預康復為糾正術前營養不良提供了時間和機會，可促進蛋白質合成，減少骨骼肌消耗，調整代謝狀況以滿足手術應激造成的額外營養需求，顯著降低術后并發癥發生；通過積極控制感染及并存疾病，可有效控制感染源，如抗結核治療在結核病患者中的使用；此外，心理干預、腸功能鍛煉等均在預康復治療中占據重要地位[7-9]；本組患者均伴嚴重營養不良、體能異常及心理障礙，在經過充分的預康復后手術治療，取得了好的治療效果，同時發現，預康復時間越長者術后住院時間反而越短。因此，通過術前預康復，可顯著降低心肺并發癥、有效保護腸功能、改善遠期預后，為此類患者的康復提供明顯幫助。
3.2 手術時機的把握
結核性腸梗阻患者具有貧血、低蛋白、低體質量的臨床特征，在手術治療前應對一般健康狀態做出評價；活動狀態是從患者的體力來了解其一般健康狀態和對治療耐受能力的重要指標，ECOG-PS評分≥3分的患者不適宜化療，亦不適合進行重大手術操作[10]；SGA評分C級提示有嚴重營養不良，而較低水平的白蛋白亦提示患者處于一定程度的營養不良狀態，營養不良不僅影響手術治療的臨床決策，還會增加并發癥發生率和病死率，影響臨床結局；值得注意的是，營養不良是胃腸道手術后吻合口漏發生的獨立危險因素，營養支持不僅能提供營養物質，還有助于維護胃腸功能、減輕炎癥反應、降低并發癥發生率、在促進術后康復中具有重要意義[11-12]；因此，對有嚴重營養風險的患者在大手術前應進行營養治療，對存在腸內營養禁忌（如腸梗阻）者，應盡早開展腸外營養[13]。手術時機的選擇過程也就是權衡手術風險的過程，應重點評價疾病對患者的威脅程度、手術創傷給患者帶來的風險及患者對疾病和手術的承受能力等。對于擇期手術患者，應充分利用術前時間將患者的全身狀況調整至最佳狀態，包括術前積極的營養支持、針對性的病因治療、系統性的體能鍛煉等，以提高手術成功的可能性，降低手術風險[14]。本組患者在入院時SGA評分為C級，ECOG-PS評分為3.6分，需進行預康復治療，在經過中位38 d的預康復治療后，ECOG-PS評分提高到2分、白蛋白提高到33 g/L，此時進行了手術治療，術后恢復滿意。因此，筆者認為，結核性腸梗阻患者擇期手術時機應具備以下幾點：① 積極的抗結核治療；② 體能恢復到生活基本可自理，ECOG-PS評分≤2分；③ 白蛋白明顯提高（≥30g/L）；④ 預康復時間≥7 d。
3.3 小腸造口在結核性腸梗阻患者中的優勢
結直腸癌、炎性腸病、外傷、腸梗阻等疾病是吻合口漏/腸瘺發生的危險因素，常需要造口，在進行臨時性造口時回腸造口比結腸造口更有優勢[15]。雖然腸造口給患者帶來了如飲食、睡眠、體像等諸多生理和心理的變化，導致生活質量下降，但相較不利因素仍具有不可替代的優勢，如腸造口術可有效避免吻合口漏及腹腔內感染性并發癥的發生，而術前營養不良、使用激素以及腹腔內膿腫等均是腹腔內感染性并發癥發生的誘因，亦是進行預防性腸造口的指征[16-17]。結核性腸梗阻患者除伴營養不良外，手術時進行了大范圍的纖維板剝離、粘連松解及干酪樣壞死組織的清除，無法確保腸管的完整性，故此類患者更適合行預防性造口，通過回腸端式造口可有效避免腹腔內感染性并發癥的發生、亦可早期經口進食及腸內營養，對術后營養的糾正起到非常好的作用；同時，通過早期進行抗結核治療，更有利于結核病的控制，為形成結核性腸梗阻治療的整體思路做出貢獻。本組患者有4例進行了小腸端式造口，均未發生腸瘺、腹腔感染等并發癥；而未造口的1例患者術后出現了腸瘺，分析其原因，可能因回盲瓣的存在，回腸內容物進入結腸時將產生一定的壓力，這種壓力可能是導致本例患者腸瘺發生的重要因素；由此可見，腸造口可作為結核性腸梗阻患者的常規術式選擇。
3.4 經鼻型腸梗阻導管的應用
胃腸減壓在腸梗阻的治療中具有重要作用，可抽出胃腸道內積液，降低胃腸道壓力，減少胃腸道膨脹程度，改善胃腸道血液循環，可促進腸道蠕動及再通，對一些不全性腸梗阻有很好的治療作用。經鼻型腸梗阻導管通過其前導子的重力作用可成功到達梗阻部位，對梗阻部位近端進行有效的減壓[18]；當減壓完成后可經口進食或經腸梗阻導管滴入腸內營養劑，恢復腸道功能，避免細菌易位而引起腸源性感染；此外，術中可起到引導作用以判斷腸管的近端及遠端，并使用經鼻型腸梗阻導管進行內排列，對腸管進行支撐，亦可于術后早期進行腸內營養，在快速恢復腸功能的同時可避免術后腸管形成銳角粘連導致術后腸梗阻的發生[19]。本組患者均放置了經鼻型腸梗阻導管，對腸腔減壓、營養治療、腸排列及預防術后梗阻起到了重要作用。
3.5 手術策略
結核性腸梗阻伴營養不良患者的手術具有挑戰性，腸瘺、腹腔感染、再次梗阻等均需要努力避免，以免造成不可挽回的后果。因此，術中應力爭做到以下幾點：① 所有患者開腹后必須從屈氏韌帶探查至回盲部，全部分離粘連并切除纖維板及干酪樣組織；② 手術應以回腸造口為終點，以預防回盲瓣壓力導致腸腔壓力增加而發生腸瘺；③ 圍術期需要放置經鼻型腸梗阻導管，術中利用腸梗阻導管引導進行粘連松解，手術結束時要利用腸梗阻導管進行內排列，以預防術后腸梗阻的發生；④ 術中切除腸管時，應保留100 cm以上的小腸，但保留200 cm以上時更安全；⑤ 術后應放置多根腹腔引流管于盆腔，以利于觀察術后恢復情況；⑥ 造口還納時應進行腹部CT評估，腹腔積液及腸管是否水腫應為評估的要點，以免術中無法還納而發生并發癥。
綜上所述，結核性腸梗阻伴重度營養不良患者的圍手術期處理具有極高的挑戰，術前預康復對術后恢復及手術時機的選擇至關重要，而腸造口應作為此類患者手術操作的終點，經鼻型腸梗阻導管的使用更有效保障了患者的康復。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：唐曉勇、李強及朱曉銘主要負責科研設計、手術規劃、手術實施；李亮、王越及謝文強負責配合手術計劃設計、手術實施、患者術后管理、論文撰寫；鄭光榮負責文獻收集、閱讀及總結；曹麗媛負責數據采集和分析、病例追蹤復核及隨訪。
倫理聲明：本研究通過了甘肅省中醫院倫理委員會的審批（批文編號：2023-161-01）。
