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肝硬化及其相關并發癥仍然是全球醫療的重大負擔，全球每年因此有超過100萬人死亡，位居全球常見致死病因第11位，其病因包括病毒性肝炎、代謝性肝臟疾病（簡稱“肝病”）、自身免疫性肝病等[1-2]。我國肝硬化的最常見病因是乙型肝炎（簡稱“乙肝”）病毒（hepatitis B virus，HBV）感染[3]。失代償期肝硬化作為慢性肝病的晚期階段，常伴有腹水、上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥，當患者出現腹水時死亡率達20%，而進入消化道出血階段后死亡率高達57%，面臨著生存質量和預期生存率的大幅下降，治療難度和死亡風險明顯增高[4-5]。對于失代償期肝硬化等終末期肝病患者，肝移植是獲得良好預后、改善生活質量的唯一手段。然而公民逝世后器官捐獻（donation after citizen death，DCD）供肝的緊缺限制了肝移植廣泛開展，2019年我國器官移植等待患者中僅有23.90%的患者有機會接受器官移植手術[6]。基于終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分的器官分配系統使評分較低的失代償期肝硬化患者難以獲得肝源。活體肝移植是擴大肝池的有效途徑，使部分低MELD評分的失代償期肝硬化患者有希望獲得肝源。然而為了保證供-受體安全，術前需要嚴格評估供-受體肝臟體積的大小，若移植物受體體質量比率（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）<0.8%，則被視為“小體積移植物”，可能無法滿足受體的肝功能需求，從而導致小肝綜合征[7]。而供體的剩余肝體積應不少于肝臟初始體積的30%～35%，否則不能確保供體的安全[8-10]。原位輔助性部分肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT）作為一種極具潛力的替代治療策略，為失代償期肝硬化患者提供了新的希望。對于急性肝功能衰竭患者，采用小體積移植物進行APOLT可為自體肝臟再生提供條件，未來可逐漸撤除免疫抑制劑后使移植物萎縮，輔助移植物亦可作為特殊形式的基因治療，用于改善代謝性肝病[11-12]。在肝硬化患者中，自體肝臟和植入的小體積移植物協同作用，在移植早期避免了小肝綜合征的發生，隨后小體積移植物迅速增大，改善患者失代償期癥狀[13]。對于HBV相關肝硬化患者采用APOLT治療方案時，移植物在免疫抑制條件下可能被受體HBV迅速感染并破壞，因此HBV相關肝硬化在既往被建議作為APOLT的禁忌證[14]。目前抗HBV藥物已取得很大進展，核苷類藥物和乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immune globulin，HBIG）聯合應用可有效預防肝移植術后HBV復發[15]。鑒于上述背景，本研究回顧了2023年于四川大學華西醫院由于活體左葉供肝或DCD劈離左葉供肝體積不足而接受了APOLT治療的4例失代償肝硬化患者的臨床治療過程，探討APOLT在失代償期肝硬化患者中的應用價值以及對于乙肝肝硬化患者進行APOLT的安全性。
1 資料與方法
1.1 供體和受體情況
本研究回顧了2023年于四川大學華西醫院器官移植中心接受APOLT治療的4例失代償期肝硬化患者，患者的一般情況及臨床特征見表1。從表1可見，4例受體中男3例、女1例，中位年齡43歲（28～59歲）。4例受體因代謝性肝病（受體1）、慢性HBV感染（受體2～4）導致失代償期肝硬化而引起頑固性腹腔積液和（或）肝性腦病、上消化道出血。術前供肝與相應受體匹配評估情況見表2。從表2可見，受體若接受左半肝移植物時中位（范圍）GRWR為0.5%（0.3%～0.6%）；供體若行右半肝捐獻后中位（范圍）剩余肝體積為33.1%（28.2%～34.8%）。
表1
4例受體臨床特征及APOLT資料
表2
術前供肝與相應受體匹配評估
1.2 手術方式
供體在保留肝中靜脈移植物的情況下進行肝左葉切除時，切除受體的左半肝后將左葉供肝植入受體的相應空間；供體在不包含肝中靜脈移植物的情況下進行肝左葉切除時，供體的肝左靜脈、肝左門靜脈主干和肝左動脈與受體中相應的血管吻合。膽管重建方式采用移植物左肝管與受體左肝管行端端吻合。
1.3 圍術期管理
移植前2 h使用巴利昔單抗20 mg行免疫誘導，并在移植術后第4天復用。術后予以預防感染、免疫抑制、抑酸保肝、營養支持和抗凝的綜合治療，免疫抑制方案主要包括他克莫司、嗎替麥考酚酯片、糖皮質激素；抗HBV治療包括于無肝期使用HBIG 4 000 U靜脈滴注，持續使用核苷類藥物（恩替卡韋或替諾福韋），移植術后第1周時予以HBIG 2 000 U治療（1次/d）。
記錄受體的年齡、性別、Child-Pugh評分分級，肝硬化病因、HBV-DNA、移植前后總膽紅素、國際標準比率、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、血小板計數、血清肌酐、腹水、上消化道出血、肝性腦病癥狀，以及相應供體術前評估的供肝體積及GRWR、APOLT術中供肝質量、熱缺血時間、冷卻血時間、手術時間、術中出血量等臨床資料。術后定期隨訪監測，包括血常規、肝腎功能、電解質、凝血、肝移植專科超聲、他克莫司濃度、乙肝表面抗體和血清HBV DNA，以及術后并發癥，如出血、血栓形成、急性排斥反應、感染、膽汁漏、狹窄等。
1.4 隨訪
出院后患者進行規范化定期門診隨訪，術后第1個月內每周隨訪1次，術后第2~3個月每2周隨訪1次，術后第3~6個月每1個月隨訪1次，術后6個月以后 每2~3個月隨訪1次。記錄受體術后隨訪時復查的肝功能、肝臟影像學檢查結果，若有必要使用肝穿刺活檢明確移植肝臟是否有HBV感染。隨訪截至2024年3月。
2 結果
2.1 受體APOLT術中相關結果
結果見表3。從表3可見，3例受體的活體供肝熱缺血時間均控制在1 min，中位（范圍）冷缺血時間1.7 h（1.6～4 h），中位（范圍）受體手術時間11.5 h（8.3～13 h），中位（范圍）術中出血量900 mL（500～2 000 mL），中位（范圍）ICU住院時間4 d（3~6 d）。隨訪結束時4例患者恢復順利，存活良好，未發生嚴重感染及手術相關并發癥。
表3
4例受體APOLT結果
2.2 受體APOLT后肝功能變化及移植后自體肝與移植肝血流和體積變化結果
2.2.1 肝功能變化
移植術后不同時間點時TBIL、INR、ALT、AST水平變化見圖1a～1d。受體4的TBIL在移植后第3天開始出現增高，第14天時略有小降之后又繼續升高，至第30天時達較更高水平，經穿刺活檢證實為排斥反應，予以調整抗排斥方案后持續降低至38 μmol/L。4例受體的其他肝功能指標觀察至截止時間時基本恢復至正常。
圖1
示4例患者術前及術后肝功能及門靜脈流速變化情況
a：TBIL（總膽紅素）；b：INR（國際標準化比率）；c：ALT（丙氨酸轉氨酶）；d：AST（天冬氨酸轉氨酶）；e～h：分別為受體1～4的門靜脈流速。橫坐標上時間“0”表示移植前1 d
2.2.2 自體肝與移植肝血流和體積變化
移植專科彩色多普勒超聲檢查存活受體顯示移植物的動脈、門靜脈及肝靜脈均通暢，血流速度在正常范圍內。由于受體剩余的自體肝臟硬化，在移植后門靜脈血流重新分配，通過彩色多普勒超聲可觀察到移植肝臟血供明顯優于自體硬化肝臟（圖1e～1f）；CT掃描見移植肝臟在血供優勢條件下體積逐漸增大，剩余自體硬化肝臟在血供減少的情況下體積逐漸縮小（圖2）。
圖2
示4例患者術前及術后第1周和第6個月時的CT檢查結果
a～c：分別為受體1術前CT檢查見肝硬化及腹腔積液（a）、術后第1周（b）和第6個月（c）時CT檢查見輔助左半肝存活良好；d～f：分別為受體2術前CT檢查見肝硬化（d）、術后第1周（e）和第6個月（f）時CT檢查見輔助左半肝存活良好且第6個月時體積較前明顯增大；g～i：分別為受體3術前CT檢查見肝硬化及腹腔積液（g）、術后第1周（h）和第6個月（i）時CT檢查見輔助左半肝存活良好；j～l：分別為受體4術前CT檢查見肝硬化及腹腔積液（j）、術后第1周（k）和第6個月（l）時CT檢查見輔助左半肝存活良好
2.3 移植后HBV監測
3例HBV受體在肝移植前均長期規律使用核苷類藥物為基礎的抗HBV治療，移植前檢測血清乙肝表面抗原均為陽性，乙肝表面抗體和HBV DNA均為陰性。移植后受體均接受核苷類藥物（恩替卡韋或替諾福韋）及HBIG治療。受體2于移植后第5個月時乙肝表面抗體轉陽，其定量值為10.1 U/L；受體3于移植后第3個月時乙肝表面抗體轉陽，其定量值為73.9 U/L；受體4因于移植后第1個月時出現總膽紅素水平增高，考慮為排斥反應行移植肝穿刺活檢，乙肝表面抗原和乙肝核心抗原免疫組織化學染色結果均呈陰性。3例受體于隨訪結束時監測HBV未見病毒活躍。
3 討論
2005年Scatton等[16]報道1例使用DCD左半肝小體積移植物治療失代償期肝硬化患者的APOLT病例，GRWR為0.6%，經過5年的隨訪，患者狀況良好。隨后Cho等[17]采用GRWR為0.46%的活體左半肝小體積移植物為1例酒精性肝硬化患者實施APOLT，術后恢復良好。2023年首都醫科大學附屬北京友誼醫院報道了12例小體積移植物APOLT治療門靜脈高壓癥的系列病例，其中11例為肝硬化患者，其最小GRWR為0.31%，術后隨訪12例患者肝功能均恢復良好，并提出使用小體積移植物進行APOLT可以實現更早、更低風險的肝移植[18]。活體肝移植與尸體劈離式肝移植是擴大肝池的有效手段[7]，活體肝移植需嚴格掌握供體和受體肝臟體積，為保障活體供體安全，右半肝捐獻往往較為困難，為保障受體肝功能需求，GRWR至少為0.8%~1%[19]。尸體劈離式肝移植可實現一肝兩用，但劈離后小體積肝臟利用率較差，據美國 2010–2014年期間的調查[20]顯示，劈離式肝移植廢棄率達16%。在本研究中，3例患者接受活體左半肝，1例患者接受DCD劈離式左半肝，4例受體接受移植物GRWR均<0.6%，受體3移植物GRWR僅為0.3%，在實施APOLT后均未發生小肝綜合征，術后長期隨訪4例受體肝功能均恢復良好，難治性腹水、消化道出血、肝性腦病等癥狀均得到糾正，生活質量明顯改善。因此采用GRWR＜0.6%的活體或劈離式左半肝小體積移植物進行APOLT有希望進一步擴展活體肝移植及劈離式肝移植的臨床應用范圍。
在目前DCD供肝緊缺的背景下，基于肝臟生化指標的MELD評分使肝功能尚保存的低MELD評分肝硬化患者難以獲取肝源，對于這部分肝功能尚穩定的患者可采取APOLT，利用其具備一定功能的右半肝在術后早期支持新植入的小體積左半肝移植物，避免小肝綜合征發生。因此對于小體積移植物APOLT受體的選擇尤為重要，需要選擇具備一定的剩余肝功能來早期輔助支持小體積移植物的受體，但目前尚無準確可靠的方法來測量殘余肝功能儲備。本研究MELD評分最高21分，目前建議MELD評分小于22分患者可考慮采取小體積移植物APOLT，對于嚴重肝硬化失代償期、肝衰竭患者，由于肝功能明顯減退、門靜脈高壓、凝血功能障礙等問題可能增加小體積移植物APOLT風險，但具體界限仍需進一步研究。在肝硬化患者中，由于自體肝硬化及血流阻力較大，通過超聲監測到門靜脈血流重新分配，移植物肝臟血流優于殘留自體肝臟，本研究在不同患者不同時期觀察到移植后第1周、2周、3個月、6個月時小體積移植肝體積迅速增大，逐漸完全滿足受體的肝功能需求，改善患者癥狀，而自體硬化肝臟則逐漸萎縮。
既往研究[14]表明，對于HBV相關肝硬化患者，APOLT術后移植肝在1～3周內受到受體HBV感染，并在1年內迅速引起移植物向肝硬化進展。目前核苷類藥物聯合HBIG在HBV感染的肝移植患者中預防HBV復發已取得良好效果[21-22]，在APOLT中也初步展現其有效性，在使用核苷類藥物聯合HBIG治療方案下，移植物未受到HBV感染[23-24]。本研究中3例乙肝肝硬化受體接受以核苷類藥物為基礎聯合HBIG的綜合抗HBV治療，APOLT后受體乙肝表面抗體轉陽，HBV -DNA持續陰性，受體4術后第1個月時肝穿刺組織活檢免疫組織化學染色HBV陰性，因此未發現受體出現HBV感染復發。結果提示，在使用核苷類藥物聯合HBIG抗乙肝病毒治療方案下乙型肝炎肝硬化不應被視為APOLT的禁忌，但其安全性仍需長期隨訪與進一步研究。
綜上，對于肝功能尚穩定的低MELD評分的肝硬化失代償期患者，采用小體積活體或劈離式左半肝進行APOLT治療具有一定的可行性和安全性，該技術的應用可擴展活體肝移植的應用范圍，增加劈離式肝移植的利用率，有效擴展肝池，有希望為低MELD評分患者更早實施肝移植。對于乙肝肝硬化患者，在核苷類藥物聯合HBIG抗乙肝病毒治療的方案下，可考慮進行APOLT。由于本回顧性研究的患者數量少，需進一步積累病例或進行多中心研究驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊家印規劃治療方案、完成手術和論文指導；唐剛負責臨床資料收集和論文初步撰寫；孔凌祥負責論文修改。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審核批準 ［批文編號：2020年審（385）號］
肝硬化及其相關并發癥仍然是全球醫療的重大負擔，全球每年因此有超過100萬人死亡，位居全球常見致死病因第11位，其病因包括病毒性肝炎、代謝性肝臟疾病（簡稱“肝病”）、自身免疫性肝病等[1-2]。我國肝硬化的最常見病因是乙型肝炎（簡稱“乙肝”）病毒（hepatitis B virus，HBV）感染[3]。失代償期肝硬化作為慢性肝病的晚期階段，常伴有腹水、上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥，當患者出現腹水時死亡率達20%，而進入消化道出血階段后死亡率高達57%，面臨著生存質量和預期生存率的大幅下降，治療難度和死亡風險明顯增高[4-5]。對于失代償期肝硬化等終末期肝病患者，肝移植是獲得良好預后、改善生活質量的唯一手段。然而公民逝世后器官捐獻（donation after citizen death，DCD）供肝的緊缺限制了肝移植廣泛開展，2019年我國器官移植等待患者中僅有23.90%的患者有機會接受器官移植手術[6]。基于終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分的器官分配系統使評分較低的失代償期肝硬化患者難以獲得肝源。活體肝移植是擴大肝池的有效途徑，使部分低MELD評分的失代償期肝硬化患者有希望獲得肝源。然而為了保證供-受體安全，術前需要嚴格評估供-受體肝臟體積的大小，若移植物受體體質量比率（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）<0.8%，則被視為“小體積移植物”，可能無法滿足受體的肝功能需求，從而導致小肝綜合征[7]。而供體的剩余肝體積應不少于肝臟初始體積的30%～35%，否則不能確保供體的安全[8-10]。原位輔助性部分肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT）作為一種極具潛力的替代治療策略，為失代償期肝硬化患者提供了新的希望。對于急性肝功能衰竭患者，采用小體積移植物進行APOLT可為自體肝臟再生提供條件，未來可逐漸撤除免疫抑制劑后使移植物萎縮，輔助移植物亦可作為特殊形式的基因治療，用于改善代謝性肝病[11-12]。在肝硬化患者中，自體肝臟和植入的小體積移植物協同作用，在移植早期避免了小肝綜合征的發生，隨后小體積移植物迅速增大，改善患者失代償期癥狀[13]。對于HBV相關肝硬化患者采用APOLT治療方案時，移植物在免疫抑制條件下可能被受體HBV迅速感染并破壞，因此HBV相關肝硬化在既往被建議作為APOLT的禁忌證[14]。目前抗HBV藥物已取得很大進展，核苷類藥物和乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immune globulin，HBIG）聯合應用可有效預防肝移植術后HBV復發[15]。鑒于上述背景，本研究回顧了2023年于四川大學華西醫院由于活體左葉供肝或DCD劈離左葉供肝體積不足而接受了APOLT治療的4例失代償肝硬化患者的臨床治療過程，探討APOLT在失代償期肝硬化患者中的應用價值以及對于乙肝肝硬化患者進行APOLT的安全性。
1 資料與方法
1.1 供體和受體情況
本研究回顧了2023年于四川大學華西醫院器官移植中心接受APOLT治療的4例失代償期肝硬化患者，患者的一般情況及臨床特征見表1。從表1可見，4例受體中男3例、女1例，中位年齡43歲（28～59歲）。4例受體因代謝性肝病（受體1）、慢性HBV感染（受體2～4）導致失代償期肝硬化而引起頑固性腹腔積液和（或）肝性腦病、上消化道出血。術前供肝與相應受體匹配評估情況見表2。從表2可見，受體若接受左半肝移植物時中位（范圍）GRWR為0.5%（0.3%～0.6%）；供體若行右半肝捐獻后中位（范圍）剩余肝體積為33.1%（28.2%～34.8%）。
表1
4例受體臨床特征及APOLT資料
表2
術前供肝與相應受體匹配評估
1.2 手術方式
供體在保留肝中靜脈移植物的情況下進行肝左葉切除時，切除受體的左半肝后將左葉供肝植入受體的相應空間；供體在不包含肝中靜脈移植物的情況下進行肝左葉切除時，供體的肝左靜脈、肝左門靜脈主干和肝左動脈與受體中相應的血管吻合。膽管重建方式采用移植物左肝管與受體左肝管行端端吻合。
1.3 圍術期管理
移植前2 h使用巴利昔單抗20 mg行免疫誘導，并在移植術后第4天復用。術后予以預防感染、免疫抑制、抑酸保肝、營養支持和抗凝的綜合治療，免疫抑制方案主要包括他克莫司、嗎替麥考酚酯片、糖皮質激素；抗HBV治療包括于無肝期使用HBIG 4 000 U靜脈滴注，持續使用核苷類藥物（恩替卡韋或替諾福韋），移植術后第1周時予以HBIG 2 000 U治療（1次/d）。
記錄受體的年齡、性別、Child-Pugh評分分級，肝硬化病因、HBV-DNA、移植前后總膽紅素、國際標準比率、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、血小板計數、血清肌酐、腹水、上消化道出血、肝性腦病癥狀，以及相應供體術前評估的供肝體積及GRWR、APOLT術中供肝質量、熱缺血時間、冷卻血時間、手術時間、術中出血量等臨床資料。術后定期隨訪監測，包括血常規、肝腎功能、電解質、凝血、肝移植專科超聲、他克莫司濃度、乙肝表面抗體和血清HBV DNA，以及術后并發癥，如出血、血栓形成、急性排斥反應、感染、膽汁漏、狹窄等。
1.4 隨訪
出院后患者進行規范化定期門診隨訪，術后第1個月內每周隨訪1次，術后第2~3個月每2周隨訪1次，術后第3~6個月每1個月隨訪1次，術后6個月以后 每2~3個月隨訪1次。記錄受體術后隨訪時復查的肝功能、肝臟影像學檢查結果，若有必要使用肝穿刺活檢明確移植肝臟是否有HBV感染。隨訪截至2024年3月。
2 結果
2.1 受體APOLT術中相關結果
結果見表3。從表3可見，3例受體的活體供肝熱缺血時間均控制在1 min，中位（范圍）冷缺血時間1.7 h（1.6～4 h），中位（范圍）受體手術時間11.5 h（8.3～13 h），中位（范圍）術中出血量900 mL（500～2 000 mL），中位（范圍）ICU住院時間4 d（3~6 d）。隨訪結束時4例患者恢復順利，存活良好，未發生嚴重感染及手術相關并發癥。
表3
4例受體APOLT結果
2.2 受體APOLT后肝功能變化及移植后自體肝與移植肝血流和體積變化結果
2.2.1 肝功能變化
移植術后不同時間點時TBIL、INR、ALT、AST水平變化見圖1a～1d。受體4的TBIL在移植后第3天開始出現增高，第14天時略有小降之后又繼續升高，至第30天時達較更高水平，經穿刺活檢證實為排斥反應，予以調整抗排斥方案后持續降低至38 μmol/L。4例受體的其他肝功能指標觀察至截止時間時基本恢復至正常。
圖1
示4例患者術前及術后肝功能及門靜脈流速變化情況
a：TBIL（總膽紅素）；b：INR（國際標準化比率）；c：ALT（丙氨酸轉氨酶）；d：AST（天冬氨酸轉氨酶）；e～h：分別為受體1～4的門靜脈流速。橫坐標上時間“0”表示移植前1 d
2.2.2 自體肝與移植肝血流和體積變化
移植專科彩色多普勒超聲檢查存活受體顯示移植物的動脈、門靜脈及肝靜脈均通暢，血流速度在正常范圍內。由于受體剩余的自體肝臟硬化，在移植后門靜脈血流重新分配，通過彩色多普勒超聲可觀察到移植肝臟血供明顯優于自體硬化肝臟（圖1e～1f）；CT掃描見移植肝臟在血供優勢條件下體積逐漸增大，剩余自體硬化肝臟在血供減少的情況下體積逐漸縮小（圖2）。
圖2
示4例患者術前及術后第1周和第6個月時的CT檢查結果
a～c：分別為受體1術前CT檢查見肝硬化及腹腔積液（a）、術后第1周（b）和第6個月（c）時CT檢查見輔助左半肝存活良好；d～f：分別為受體2術前CT檢查見肝硬化（d）、術后第1周（e）和第6個月（f）時CT檢查見輔助左半肝存活良好且第6個月時體積較前明顯增大；g～i：分別為受體3術前CT檢查見肝硬化及腹腔積液（g）、術后第1周（h）和第6個月（i）時CT檢查見輔助左半肝存活良好；j～l：分別為受體4術前CT檢查見肝硬化及腹腔積液（j）、術后第1周（k）和第6個月（l）時CT檢查見輔助左半肝存活良好
2.3 移植后HBV監測
3例HBV受體在肝移植前均長期規律使用核苷類藥物為基礎的抗HBV治療，移植前檢測血清乙肝表面抗原均為陽性，乙肝表面抗體和HBV DNA均為陰性。移植后受體均接受核苷類藥物（恩替卡韋或替諾福韋）及HBIG治療。受體2于移植后第5個月時乙肝表面抗體轉陽，其定量值為10.1 U/L；受體3于移植后第3個月時乙肝表面抗體轉陽，其定量值為73.9 U/L；受體4因于移植后第1個月時出現總膽紅素水平增高，考慮為排斥反應行移植肝穿刺活檢，乙肝表面抗原和乙肝核心抗原免疫組織化學染色結果均呈陰性。3例受體于隨訪結束時監測HBV未見病毒活躍。
3 討論
2005年Scatton等[16]報道1例使用DCD左半肝小體積移植物治療失代償期肝硬化患者的APOLT病例，GRWR為0.6%，經過5年的隨訪，患者狀況良好。隨后Cho等[17]采用GRWR為0.46%的活體左半肝小體積移植物為1例酒精性肝硬化患者實施APOLT，術后恢復良好。2023年首都醫科大學附屬北京友誼醫院報道了12例小體積移植物APOLT治療門靜脈高壓癥的系列病例，其中11例為肝硬化患者，其最小GRWR為0.31%，術后隨訪12例患者肝功能均恢復良好，并提出使用小體積移植物進行APOLT可以實現更早、更低風險的肝移植[18]。活體肝移植與尸體劈離式肝移植是擴大肝池的有效手段[7]，活體肝移植需嚴格掌握供體和受體肝臟體積，為保障活體供體安全，右半肝捐獻往往較為困難，為保障受體肝功能需求，GRWR至少為0.8%~1%[19]。尸體劈離式肝移植可實現一肝兩用，但劈離后小體積肝臟利用率較差，據美國 2010–2014年期間的調查[20]顯示，劈離式肝移植廢棄率達16%。在本研究中，3例患者接受活體左半肝，1例患者接受DCD劈離式左半肝，4例受體接受移植物GRWR均<0.6%，受體3移植物GRWR僅為0.3%，在實施APOLT后均未發生小肝綜合征，術后長期隨訪4例受體肝功能均恢復良好，難治性腹水、消化道出血、肝性腦病等癥狀均得到糾正，生活質量明顯改善。因此采用GRWR＜0.6%的活體或劈離式左半肝小體積移植物進行APOLT有希望進一步擴展活體肝移植及劈離式肝移植的臨床應用范圍。
在目前DCD供肝緊缺的背景下，基于肝臟生化指標的MELD評分使肝功能尚保存的低MELD評分肝硬化患者難以獲取肝源，對于這部分肝功能尚穩定的患者可采取APOLT，利用其具備一定功能的右半肝在術后早期支持新植入的小體積左半肝移植物，避免小肝綜合征發生。因此對于小體積移植物APOLT受體的選擇尤為重要，需要選擇具備一定的剩余肝功能來早期輔助支持小體積移植物的受體，但目前尚無準確可靠的方法來測量殘余肝功能儲備。本研究MELD評分最高21分，目前建議MELD評分小于22分患者可考慮采取小體積移植物APOLT，對于嚴重肝硬化失代償期、肝衰竭患者，由于肝功能明顯減退、門靜脈高壓、凝血功能障礙等問題可能增加小體積移植物APOLT風險，但具體界限仍需進一步研究。在肝硬化患者中，由于自體肝硬化及血流阻力較大，通過超聲監測到門靜脈血流重新分配，移植物肝臟血流優于殘留自體肝臟，本研究在不同患者不同時期觀察到移植后第1周、2周、3個月、6個月時小體積移植肝體積迅速增大，逐漸完全滿足受體的肝功能需求，改善患者癥狀，而自體硬化肝臟則逐漸萎縮。
既往研究[14]表明，對于HBV相關肝硬化患者，APOLT術后移植肝在1～3周內受到受體HBV感染，并在1年內迅速引起移植物向肝硬化進展。目前核苷類藥物聯合HBIG在HBV感染的肝移植患者中預防HBV復發已取得良好效果[21-22]，在APOLT中也初步展現其有效性，在使用核苷類藥物聯合HBIG治療方案下，移植物未受到HBV感染[23-24]。本研究中3例乙肝肝硬化受體接受以核苷類藥物為基礎聯合HBIG的綜合抗HBV治療，APOLT后受體乙肝表面抗體轉陽，HBV -DNA持續陰性，受體4術后第1個月時肝穿刺組織活檢免疫組織化學染色HBV陰性，因此未發現受體出現HBV感染復發。結果提示，在使用核苷類藥物聯合HBIG抗乙肝病毒治療方案下乙型肝炎肝硬化不應被視為APOLT的禁忌，但其安全性仍需長期隨訪與進一步研究。
綜上，對于肝功能尚穩定的低MELD評分的肝硬化失代償期患者，采用小體積活體或劈離式左半肝進行APOLT治療具有一定的可行性和安全性，該技術的應用可擴展活體肝移植的應用范圍，增加劈離式肝移植的利用率，有效擴展肝池，有希望為低MELD評分患者更早實施肝移植。對于乙肝肝硬化患者，在核苷類藥物聯合HBIG抗乙肝病毒治療的方案下，可考慮進行APOLT。由于本回顧性研究的患者數量少，需進一步積累病例或進行多中心研究驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊家印規劃治療方案、完成手術和論文指導；唐剛負責臨床資料收集和論文初步撰寫；孔凌祥負責論文修改。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審核批準 ［批文編號：2020年審（385）號］
