肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE，亦稱“肝泡型包蟲病”）是由多房棘球絳蟲引起的一種嚴重的人畜共患疾病，主要侵犯肝臟。由于疾病的隱匿性，患者往往在晚期才被確診，給治療帶來極大挑戰。筆者回顧了HAE的外科治療技術進展，重點關注了從早期到晚期HAE的手術策略。早期HAE采用消融治療是有效手段；對于中晚期HAE，在眾多研究中通過改進手術技術和引入具有挑戰性的方法如腹腔鏡手術和肝移植，特別是離體肝切除聯合自體肝移植，為晚期HAE患者提供了更為有效的治療選擇，但仍面臨許多挑戰，比如如何在切除病灶的同時保留足夠的剩余肝臟功能等。未來的研究應繼續探索和優化現有的外科治療方法，特別是針對晚期HAE患者的治療策略，包括改進手術技術通過精確術前評估和分期以及開發新的外科技術，以提高手術的安全性和有效性；同時，多中心、前瞻性及長期隨訪的臨床研究將是驗證新手術技術和策略有效性的關鍵。通過這些努力，期望能夠顯著提高HAE患者的生存率和改善其生活質量。
引用本文： 邱逸聞, 龐華勝, 沈舒, 王燾, 楊屹, 王文濤. 肝泡型棘球蚴病的外科治療策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(10): 1153-1159. doi: 10.7507/1007-9424.202410022 復制
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棘球蚴病（亦稱“包蟲病”）是棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）寄生于人體及其他宿主體內所致的一種嚴重的人畜共患疾病[1]。人體所感染的棘球蚴病主要分為囊型棘球蚴病（cystic echinococcosis）和泡型棘球蚴病（alveolar echinococcosis，AE）兩種，前者由細粒棘球蚴引起，后者由多房棘球蚴導致[2]。這兩類棘球蚴病均主要侵犯肝臟，其中肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis， HAE）尤為危險，它約占人體臟器的 98%[3]。
AE在北半球廣泛流行，遍及歐洲、中亞、中國西部地區、日本以及北美[4]。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）已將棘球蚴病列為20種被嚴重忽視的熱帶病之一[5]。 據估計，每年約有（0.03~1.2）/10萬人罹患HAE[6]，AE 在全球范圍內的傷殘調整生命年為 666 433[7]。中國是全球棘球蚴病流行最嚴重的地區[8]，在我國內蒙古自治區、四川省、西藏自治區、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區、新疆維吾爾自治區等流行地區，人群患病率曾高達1.08%[9-10]，其中四川省石渠縣2012年AE患病率達6.72%[11]。若未經有效治療，AE致死率超過90%[12]，嚴重威脅著棘球蚴病流行區人民的生命健康。
多房棘球蚴在人體肝臟中以外生性出芽方式增殖，廣泛浸潤周圍正常肝組織，因此HAE也常被稱為“蟲癌”。目前，HAE的主要治療方式包括手術切除和口服抗寄生蟲藥物（主要是阿苯達唑）[13]。然而，由于HAE早期癥狀不明顯，患者就診時往往多已處于疾病晚期，此時肝內病灶侵犯范圍廣泛，損害血管、膽管等重要肝內結構，使得手術切除變得極為棘手，根治性手術切除率不足30%[14]。因此，探索HAE新的診斷和治療策略以及新的外科治療技術成為進一步控制和治療棘球蚴病的關鍵。現對HAE關于外科治療進展情況進行回顧性總結，旨在幫助臨床醫師了解該領域的最新進展，為臨床實踐提供指導，以提高HAE患者的長期生存率并改善其生活質量。
1 HAE的手術指征及術前評估
HAE患者接受根治性切除術幾乎是唯一根治性治療方法。隨著肝臟外科學領域，特別是血管重建技術和肝臟移植技術的進步，HAE的手術適應證已經顯著擴展。鑒于HAE相對良性的生物學特性以及在多數病例中肝臟條件較好，經驗豐富的醫療中心愿意采用更為復雜的肝臟切除或肝移植手術，以實現根治性切除，從而為患者提供更長期生存的可能。為了安全完成這些高難度手術，術前對肝臟病灶進行詳細的解剖學評估以及切除后剩余肝臟的質與量的評估變得尤為關鍵。
1.1 手術指征
AE目前使用最為廣泛的分期系統為WHO屬下棘球蚴病非正式工作組（Informal Working Group on Echinococcosis，IWGE）于2006年提出的PNM分期[15]。該分期系統基于目前用于對惡性腫瘤進行分類的腫瘤-淋巴結-轉移（TNM）系統，主要包括以下3個因素：P定義了肝臟內原發寄生蟲病灶的位置和累及；N表示肝臟鄰近器官的侵犯，即病灶是否已擴散到附近的組織，包括淋巴結；M表示是否存在肝外遠處轉移，即寄生蟲是否已擴散到身體的遠處器官或組織。基于PNM參數分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa 、Ⅲb和Ⅳ期。根據WHO-IWGE 建議，AE的治療策略應根據PNM分期制定，其中根治性肝切除術僅推薦用于P1N0M0和P2N0M0，即Ⅰ期和Ⅱ期病例。我國學者也對HAE的分型進行過相關研究，如溫浩等[16]制定的PIVM分型，以及由筆者團隊[17]針對晚期HAE制定的基于血管侵犯情況的HX-PHI分型。所有相關分型或分期多基于病灶的解剖性特征和累及范圍來區分手術適應證，以指導手術規劃。
1.2 術前評估
1.2.1 評估工具選擇
基于CT或MRI影像的三維重建技術，已成為復雜HAE手術的術前評估中的強有力的工具[18]。三維重建技術能生成實時、可交互的三維模型，包括肝臟、管道和病灶，使外科醫師能夠直觀地觀察各解剖結構的空間關系；同時該技術支持模擬手術操作，允許手術醫師精確計算手術切除后剩余肝臟體積[19]（一般要求剩余肝體積與全肝體積之比≥35%）。此外，考慮到HAE常累及膽道系統，可能需要在手術中進行膽道修補或重建，磁共振胰膽管成像成為另一種重要的評估工具，它夠清晰顯示病灶是否侵蝕膽管、引起膽道梗阻或鄰近膽管的受壓移位等情況[20]，有助于術前準確了解膽管的侵犯狀況，為手術策略的制定提供關鍵信息。
1.2.2 評估標準選擇
HAE患者通常具有良好的肝臟背景，但某些情況下可能合并病毒性肝炎或酒精性肝硬化，或因病灶壓迫膽管導致梗阻性黃疸。因此，需要按照常規肝臟切除手術的標準進行全面的肝功能評估。目前，多種評估標準被廣泛應用于HAE的術前評估中，包括Child-Pugh評分分級、終末期肝臟疾病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分、白蛋白-膽紅素指數分級以及基于吲哚菁綠的肝臟儲備功能評估。研究表明，術前白蛋白-膽紅素指數分級[21]和MELD評分[22]與HAE肝切除術后并發癥發生率及遠期生存率顯著相關。此外，吲哚菁綠檢測結果結合Child-Pugh評分分級等其他臨床指標，可有效預測術后肝功能衰竭和死亡風險[23]。近年來，一些新興的術前評估指標也逐漸受到關注，如免疫炎癥指數、預后營養指數[24]、肌少癥情況[25]等，這些指標對HAE術后并發癥及遠期生存均具有一定的預測作用。
通過選擇合適評估工具和標準，可以更為全面地評估患者肝臟功能和手術風險，從而制定更為精確和安全的手術策略。
2 早期HAE的病灶消融治療
隨著流行區棘球蚴病篩查技術的進步和國家在公共衛生領域投入的增加，越來越多的HAE患者得以在疾病早期被診斷。對于P1N0M0且直徑較小的HAE病例，雖然開腹根治性肝切除或腹腔鏡肝切除可以取得確切的治療效果，然而前者創傷較大，后者費用相對較高。在此背景下，較為新興的消融術被引入早期HAE的治療中。
消融術主要包括微波消融和射頻消融兩種方式，二者的原理基本一致：通過探頭向病灶內集中輸送高溫能量，使周圍細胞分子發生高頻震動和摩擦產生熱量，在短時間內達到高溫引起組織細胞內的蛋白質變性和壞死，從而破壞棘球蚴生存的微環境，最終實現殺死多房棘球蚴的效果。筆者團隊牽頭制定的《四川省肝泡型包蟲病消融治療技術規范》[26]是最早規范該技術在HAE中應用的技術規范，為HAE消融治療的早期探索提供了指導，該規范中推薦對直徑不超過4 cm的單個病灶，或擬切除的大病灶之外的肝內小病灶（＜4 cm）行消融治療，同時要求病灶距離肝內重要管道結構2 cm以上。
近年來，HAE消融治療的應用逐漸廣泛。青海大學附屬醫院團隊于2017年報道了17例接受微波消融治療的HAE病例，在術后1年內消融的病灶出現明顯鈣化并且未見復發[27]；該團隊在后續研究中擴大了病例數量（45例）發現，在中位時間32個月的隨訪過程中，復發率為13%，復發中位時間為22個月[28]；同時在一項采用傾向性評分匹配分析的研究中對比了微波消融治療和根治性肝切除的療效，發現消融治療組術后住院時間更短及住院費用較低，且術后并發癥發生率和復發率無明顯差異[29]。另有一項比較根治性肝切除、射頻消融、微波消融和藥物治療療效的研究[30]中發現，消融組（射頻和微波）的并發癥發生率低于肝切除組，而肝切除組的復發率顯著低于其他組。從以上這些研究結果提示，多數研究結果肯定了消融治療的有效性，但是也需看到其長期隨訪結果仍值得商榷，消融治療在HAE中仍存在不確定性，許多技術細節有待明確。未來，大樣本、多中心及長期隨訪的前瞻性研究將有助于進一步明確消融治療在HAE中的地位，優化治療策略，并為制定更加精準的治療指南提供依據。
3 中晚期HAE的病灶根治性肝切除治療
目前，雖然國內外學者一致認為根治性肝切除術是治療HAE的首選方法，但是由于HAE病程隱匿，多數患者診斷時已進展為中晚期，長期以來根治性切除率較低。中晚期HAE手術難度大、涉及器官或組織多、術后并發癥及死亡率較高。在2000年以前，中晚期HAE肝切除術后死亡率高達5%[31]。進入21世紀后，HAE圍術期安全性得到了顯著改善，死亡率降低至0%~3.5%[32-34]。現就文獻報道的關于中晚期HAE根治性肝切除的安全切除切緣距離、腹腔鏡肝切除和復雜HAE的手術方式進行分析并總結。
3.1 根治性切除的安全切緣距離
為了實現HAE的根治性切除，手術中必須完整切除病灶并確保切緣超過病灶邊緣一定距離。根據手術切除的完整性，HAE手術可分為3種類型：R0切除（無寄生蟲組織殘留）、R1切除（顯微鏡下見寄生蟲組織殘留）和R2切除（大體標本下見寄生蟲組織殘留）。在Joliat等[35]的研究中報道，在中位隨訪時間84個月的術后隨訪過程中，R0、R1和R2切除術后的復發率分別為2%、35.7%和33.3%。提示應當確定最佳的切緣距離以保證R0切除。
最初的組織學證據[36]表明，為確保徹底切除寄生蟲病灶組織，切緣至少應達到2 cm。然而，對于中晚期HAE病灶，由于其解剖關系復雜和侵犯范圍廣，實現這樣的切緣距離往往比較困難。有研究者[33]指出，即便切緣距離＜1 cm的R1切除，在術后規律使用阿苯達唑治療的情況下，總生存率與R0切除相當，無復發生存率可達到近100%。此外，根據Hillenbrand 等[37]報道，切緣至少保持1 mm的安全距離并在術后結合至少2年的抗寄生蟲藥物治療，可以使患者獲得良好長期無病生存結果。
以上這些研究結果提示，即使在無法實現理想切緣距離的情況下，行肝切除術后結合抗寄生蟲藥物治療仍可能是一有效的策略。未來需要結合影像組學、病理學以及長期隨訪結果進一步確定根治性肝切除的最佳切緣距離。
3.2 腹腔鏡肝切除治療
傳統的開腹肝切除手術雖然在處理復雜HAE病灶時仍具有一定優勢，但其固有的缺點如創傷大、恢復慢、感染風險高等，制約了相關技術的廣泛開展。近年來，腹腔鏡下肝切除術取得了顯著進展，成為肝臟外科領域的主要趨勢，它不僅大大減小了手術創傷，還顯著縮短了患者的恢復時間，同時降低了術后感染的風險。腹腔鏡肝切除手術正逐漸成為HAE治療的重要選擇之一，為患者提供了更加安全、有效且微創的治療方案。
Kawamura等[33]于2011首次報道了2例腹腔鏡治療HAE。Efanov等[38]隨后報道了腹腔鏡和機器人輔助肝切除學習曲線的對比，在40例腹腔鏡肝切除中有4例為HAE。遺憾的是，上述兩項研究并未單獨報道HAE相關的手術細節和治療結果。新疆醫科大學團隊對比HAE腹腔鏡手術和開腹手術的效果發現，在術后并發癥發生率、術后導尿管留置時間以及術后住院時間方面腹腔鏡均優于開腹手術[39-40]。Gloor等[41]報道了目前最大的HAE腹腔鏡治療隊列，發現腹腔鏡手術與開放肝切除術相比，主要并發癥發生率更低、術后住院時間更短，同時二者在術后復發率方面比較差異未見有統計學意義。
迄今為止，在國際期刊上發表腹腔鏡HAE切除的病例仍較少，尚缺乏證據評估腹腔鏡和開腹手術的選擇策略以及適應證。與開放手術相比，腹腔鏡手術的創傷小、并發癥發生率低及術后恢復快的明顯優勢，使它具有重要的臨床意義和廣闊前景。關于腹腔鏡HAE切除的手術適應證問題雖然在文獻[39]中有提及，但由于是小樣本量研究，參考價值不大，還需要更大的隊列討論。
3.3 晚期復雜病灶的分期手術策略
對于就診時即已處于晚期階段的HAE患者，往往伴有巨大病灶和肝內外重要結構受累。傳統根據PNM分期系統的標準，此類復雜HAE患者被認為不適合手術治療，僅建議采用抗寄生蟲藥物治療并針對并發癥進行姑息性干預。晚期復雜HAE的最大技術難點在于，如何在保證根治性切除病灶的同時，為患者保留足夠的剩余肝體積。在此背景下，分期手術策略應運而生。其中分期肝切除是處理多發HAE病灶且預計一次性切除后肝體積不足情況下最常用的手術策略。該方法允許術者根據病灶大小、分布及切除難度，分兩次手術完成根治性切除。文獻[42-43]報道，接受分期切除的患者術后總并發癥發生率為50%且無圍術期死亡病例。
為了解決晚期復雜HAE切除后預計剩余肝體積不足的問題，一系列促進剩余肝體積增生的技術或其創新技術應運而生，包括門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）、肝臟分隔聯合門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）、肝靜脈剝奪術（liver vein deprivation，LVD）等，比如LVD技術是在傳統PVE基礎上的創新，通過同時選擇性阻斷門靜脈和肝靜脈分支，以更強烈和快速地刺激保留側肝臟代償性增生[44]。張宇團隊[45]報道1例通過LVD技術使患者左肝可在50 d內增加259 mL，預計剩余肝比從36%增加到64%，讓患者最終安全接受了擴大的右半肝切除（至目前已積累了更多的病例）；該研究團隊[46]還報道了另1例多發HAE患者接受ALPPS治療的病例，在首次手術結扎門靜脈左支及右前支后，患者的預計剩余肝臟體積在6個月內從256 mL增至565 mL，最終成功進行了根治性切除，僅保留了未受侵犯的肝臟6段，同時完成了肝后下腔靜脈的重建。這些促進肝臟增生的技術為二期肝切除創造了根治切除的條件，為晚期HAE患者提供了新的治療希望。然而目前尚缺乏大規模研究報道兩次切除之間肝臟體積增生的具體情況。未來的研究方向應著重于優化這些技術的應用策略，評估其長期預后，以及探索更加個體化的治療方案。
4 肝移植
當晚期復雜HAE繼續進展，侵犯的肝臟管道和肝周器官組織使得預計切除重建相關結構所需時間過長，肝臟可能因長時間血流阻斷而肝功能衰竭，那么前述的常規在體手術策略可能無法實施。此時對于部分經過嚴格篩選的病例，采用離體肝切除聯合自體移植（ex vivo liver resection and autotransplantation，ELRA）或者傳統的同種異體肝移植成為可行的治療方式。
4.1 異體肝移植
當晚期HAE持續進展直至肝內管道結構廣泛受累，已無修補重建可能，或患者因長期流出道狹窄或反復梗阻性黃疸導致肝功能衰竭，此時肝移植就成為唯一的治療選擇。異體肝移植在晚期HAE治療中的應用可追溯至1986年，Chapuis等[47]實施了全球首例HAE肝移植手術。國內采用異體肝移治療晚期HAE起步較晚，溫浩團隊[48]于2000年報道了首例采用背馱式原位異體肝移植治療晚期HAE的病例。盡管異體肝移植為晚期HAE患者提供了新的生機，但這種方法仍面臨諸多挑戰，包括供肝短缺、排斥反應風險以及高昂的治療費用。此外，患者在術后需要終身服用抗排斥藥物，由此帶來的免疫抑制狀態可能會增加HAE復發的可能性[49]。根據筆者團隊[50]的研究數據，接受異體肝移植治療的晚期HAE病例5年生存率為66.7%，且死亡原因均為HAE復發。因此，在免疫抑制和預防復發之間尋求平衡成為提高異體肝移植治療效果的關鍵。
4.2 ELRA
ELRA技術最初由德國Pichlmayr等提出并應用于肝臟惡性腫瘤的治療[51]。盡管ELRA技術在概念上極具創新性，但是由于難以克服的腫瘤轉移及復發問題，嚴重限制了ELRA技術的推廣。HAE作為一種交界性肝臟占位性病變，表現為慢性侵襲性生長。由于病程進展緩慢，患者未受侵犯的肝臟往往有時間充分代償增生，這種特性使得許多晚期HAE患者仍有部分功能正常的肝臟可供利用，為ELRA的開展提供了獨特的機會。
溫浩等[52]于2010年開展國內首例ELRA治療晚期HAE。筆者團隊[53]于2015年首次報道了采用全自體血管重建下腔靜脈的ELRA，相較于人工血管材料，自體血管具有更好的組織相容性和更低的移植物失效風險；2018年，本團隊[54]報道了當時最大規模的ELRA治療晚期HAE病例系列，展示了良好的圍術期安全性和長期生存效果。筆者團隊圍繞E LRA的多個關鍵方面進行了深入研究，包括解剖學適應證[17]、術前剩余肝體積評估[55]、術前營養評估[56]、血管重建材料[57]、膽道重建技術[58]、學習曲線[59]等；此外，還進一步將ELRA的適應證拓展至合并有門靜脈海綿樣變[60]和繼發性布加綜合征[61]的復雜病例中。
在經過早期的嘗試、長期的實踐和改良以及周密的隨訪管理后，本團隊基于目前世界上最大的晚期HAE隊列，首次對比了ELRA手術患者與接受PNM分期推薦的藥物或姑息治療患者的長期生存情況，發現二者的5年生存率分別為82.1%和19.1%[62]，該研究首次證實了ELRA對于晚期HAE患者長期生存的顯著獲益，解答了長久以來圍繞在ELRA手術風險和長期獲益之上的疑惑[63]。在隨后的研究中為了進一步降低患者的圍術期風險，需要對患者的手術適應證進行嚴格篩選，對于那些短期死亡風險較低的患者，可以采取“等待—觀察”策略，待相關危險因素累積后再積極行ELRA治療，以達到篩選出最合適手術受者的目的。
目前，國內多家中心都在嘗試開展ELRA治療晚期HAE，并對相關技術不斷進行改進和完善，形成了具有中國特色的晚期HAE治療技術體系。相較于傳統異體肝移植，ELAR具有無需等待供肝、無需術后抗排斥治療、費用相對較低的優勢，具有良好的應用前景。但是ELRA技術復雜、術后并發癥發生率較高且需要多學科團隊技術支持，目前在更廣泛的醫療中心推廣仍面臨挑戰。
總體而言，肝移植，特別是ELRA，為晚期復雜HAE患者提供了新的治療希望。隨著技術的不斷完善和經驗的積累，這些方法有望在未來為更多晚期HAE患者帶來福音。然而，仍需進一步的研究來優化患者選擇標準，改進手術技術，并探索減少術后并發癥的策略，以進一步改善治療效果和提高患者的生存質量。
5 總結與展望
回顧了HAE的外科治療技術進展，重點關注了從早期到晚期HAE的多種手術治療策略。通過改進手術技術或引入新的外科方法，如腹腔鏡手術和肝移植，特別是ELRA，為晚期HAE患者提供了更為有效的治療選擇。此外，消融治療作為早期HAE的有效手段，已在臨床實踐中展示出較低的復發率和并發癥率，成為一種重要的治療手段。然而，對于中晚期HAE的根治性手術，仍面臨許多挑戰，包括如何在切除病灶的同時保留足夠的肝臟功能。未來的研究應繼續探索和優化現有的外科治療方法，特別是針對晚期HAE患者的治療策略，包括通過如精確的術前評估和分期改進手術技術以及開發新的外科技術，以提高手術的安全性和有效性。此外，隨著生物技術的發展，尋找能夠促進肝臟再生和減少術后肝功能衰竭風險的新方法，將是未來研究的重點。同時，多中心及長期隨訪的前瞻性臨床研究將是驗證新手術技術和策略有效性的關鍵。通過這些努力，期望能夠顯著提高HAE患者的生存率和改善其生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：邱逸聞、龐華勝、沈舒、王燾及楊屹共同完成了文獻檢索和匯總；邱逸聞并完成了文章撰寫；王文濤參與文稿審閱。
棘球蚴病（亦稱“包蟲病”）是棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）寄生于人體及其他宿主體內所致的一種嚴重的人畜共患疾病[1]。人體所感染的棘球蚴病主要分為囊型棘球蚴病（cystic echinococcosis）和泡型棘球蚴病（alveolar echinococcosis，AE）兩種，前者由細粒棘球蚴引起，后者由多房棘球蚴導致[2]。這兩類棘球蚴病均主要侵犯肝臟，其中肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis， HAE）尤為危險，它約占人體臟器的 98%[3]。
AE在北半球廣泛流行，遍及歐洲、中亞、中國西部地區、日本以及北美[4]。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）已將棘球蚴病列為20種被嚴重忽視的熱帶病之一[5]。 據估計，每年約有（0.03~1.2）/10萬人罹患HAE[6]，AE 在全球范圍內的傷殘調整生命年為 666 433[7]。中國是全球棘球蚴病流行最嚴重的地區[8]，在我國內蒙古自治區、四川省、西藏自治區、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區、新疆維吾爾自治區等流行地區，人群患病率曾高達1.08%[9-10]，其中四川省石渠縣2012年AE患病率達6.72%[11]。若未經有效治療，AE致死率超過90%[12]，嚴重威脅著棘球蚴病流行區人民的生命健康。
多房棘球蚴在人體肝臟中以外生性出芽方式增殖，廣泛浸潤周圍正常肝組織，因此HAE也常被稱為“蟲癌”。目前，HAE的主要治療方式包括手術切除和口服抗寄生蟲藥物（主要是阿苯達唑）[13]。然而，由于HAE早期癥狀不明顯，患者就診時往往多已處于疾病晚期，此時肝內病灶侵犯范圍廣泛，損害血管、膽管等重要肝內結構，使得手術切除變得極為棘手，根治性手術切除率不足30%[14]。因此，探索HAE新的診斷和治療策略以及新的外科治療技術成為進一步控制和治療棘球蚴病的關鍵。現對HAE關于外科治療進展情況進行回顧性總結，旨在幫助臨床醫師了解該領域的最新進展，為臨床實踐提供指導，以提高HAE患者的長期生存率并改善其生活質量。
1 HAE的手術指征及術前評估
HAE患者接受根治性切除術幾乎是唯一根治性治療方法。隨著肝臟外科學領域，特別是血管重建技術和肝臟移植技術的進步，HAE的手術適應證已經顯著擴展。鑒于HAE相對良性的生物學特性以及在多數病例中肝臟條件較好，經驗豐富的醫療中心愿意采用更為復雜的肝臟切除或肝移植手術，以實現根治性切除，從而為患者提供更長期生存的可能。為了安全完成這些高難度手術，術前對肝臟病灶進行詳細的解剖學評估以及切除后剩余肝臟的質與量的評估變得尤為關鍵。
1.1 手術指征
AE目前使用最為廣泛的分期系統為WHO屬下棘球蚴病非正式工作組（Informal Working Group on Echinococcosis，IWGE）于2006年提出的PNM分期[15]。該分期系統基于目前用于對惡性腫瘤進行分類的腫瘤-淋巴結-轉移（TNM）系統，主要包括以下3個因素：P定義了肝臟內原發寄生蟲病灶的位置和累及；N表示肝臟鄰近器官的侵犯，即病灶是否已擴散到附近的組織，包括淋巴結；M表示是否存在肝外遠處轉移，即寄生蟲是否已擴散到身體的遠處器官或組織。基于PNM參數分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa 、Ⅲb和Ⅳ期。根據WHO-IWGE 建議，AE的治療策略應根據PNM分期制定，其中根治性肝切除術僅推薦用于P1N0M0和P2N0M0，即Ⅰ期和Ⅱ期病例。我國學者也對HAE的分型進行過相關研究，如溫浩等[16]制定的PIVM分型，以及由筆者團隊[17]針對晚期HAE制定的基于血管侵犯情況的HX-PHI分型。所有相關分型或分期多基于病灶的解剖性特征和累及范圍來區分手術適應證，以指導手術規劃。
1.2 術前評估
1.2.1 評估工具選擇
基于CT或MRI影像的三維重建技術，已成為復雜HAE手術的術前評估中的強有力的工具[18]。三維重建技術能生成實時、可交互的三維模型，包括肝臟、管道和病灶，使外科醫師能夠直觀地觀察各解剖結構的空間關系；同時該技術支持模擬手術操作，允許手術醫師精確計算手術切除后剩余肝臟體積[19]（一般要求剩余肝體積與全肝體積之比≥35%）。此外，考慮到HAE常累及膽道系統，可能需要在手術中進行膽道修補或重建，磁共振胰膽管成像成為另一種重要的評估工具，它夠清晰顯示病灶是否侵蝕膽管、引起膽道梗阻或鄰近膽管的受壓移位等情況[20]，有助于術前準確了解膽管的侵犯狀況，為手術策略的制定提供關鍵信息。
1.2.2 評估標準選擇
HAE患者通常具有良好的肝臟背景，但某些情況下可能合并病毒性肝炎或酒精性肝硬化，或因病灶壓迫膽管導致梗阻性黃疸。因此，需要按照常規肝臟切除手術的標準進行全面的肝功能評估。目前，多種評估標準被廣泛應用于HAE的術前評估中，包括Child-Pugh評分分級、終末期肝臟疾病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分、白蛋白-膽紅素指數分級以及基于吲哚菁綠的肝臟儲備功能評估。研究表明，術前白蛋白-膽紅素指數分級[21]和MELD評分[22]與HAE肝切除術后并發癥發生率及遠期生存率顯著相關。此外，吲哚菁綠檢測結果結合Child-Pugh評分分級等其他臨床指標，可有效預測術后肝功能衰竭和死亡風險[23]。近年來，一些新興的術前評估指標也逐漸受到關注，如免疫炎癥指數、預后營養指數[24]、肌少癥情況[25]等，這些指標對HAE術后并發癥及遠期生存均具有一定的預測作用。
通過選擇合適評估工具和標準，可以更為全面地評估患者肝臟功能和手術風險，從而制定更為精確和安全的手術策略。
2 早期HAE的病灶消融治療
隨著流行區棘球蚴病篩查技術的進步和國家在公共衛生領域投入的增加，越來越多的HAE患者得以在疾病早期被診斷。對于P1N0M0且直徑較小的HAE病例，雖然開腹根治性肝切除或腹腔鏡肝切除可以取得確切的治療效果，然而前者創傷較大，后者費用相對較高。在此背景下，較為新興的消融術被引入早期HAE的治療中。
消融術主要包括微波消融和射頻消融兩種方式，二者的原理基本一致：通過探頭向病灶內集中輸送高溫能量，使周圍細胞分子發生高頻震動和摩擦產生熱量，在短時間內達到高溫引起組織細胞內的蛋白質變性和壞死，從而破壞棘球蚴生存的微環境，最終實現殺死多房棘球蚴的效果。筆者團隊牽頭制定的《四川省肝泡型包蟲病消融治療技術規范》[26]是最早規范該技術在HAE中應用的技術規范，為HAE消融治療的早期探索提供了指導，該規范中推薦對直徑不超過4 cm的單個病灶，或擬切除的大病灶之外的肝內小病灶（＜4 cm）行消融治療，同時要求病灶距離肝內重要管道結構2 cm以上。
近年來，HAE消融治療的應用逐漸廣泛。青海大學附屬醫院團隊于2017年報道了17例接受微波消融治療的HAE病例，在術后1年內消融的病灶出現明顯鈣化并且未見復發[27]；該團隊在后續研究中擴大了病例數量（45例）發現，在中位時間32個月的隨訪過程中，復發率為13%，復發中位時間為22個月[28]；同時在一項采用傾向性評分匹配分析的研究中對比了微波消融治療和根治性肝切除的療效，發現消融治療組術后住院時間更短及住院費用較低，且術后并發癥發生率和復發率無明顯差異[29]。另有一項比較根治性肝切除、射頻消融、微波消融和藥物治療療效的研究[30]中發現，消融組（射頻和微波）的并發癥發生率低于肝切除組，而肝切除組的復發率顯著低于其他組。從以上這些研究結果提示，多數研究結果肯定了消融治療的有效性，但是也需看到其長期隨訪結果仍值得商榷，消融治療在HAE中仍存在不確定性，許多技術細節有待明確。未來，大樣本、多中心及長期隨訪的前瞻性研究將有助于進一步明確消融治療在HAE中的地位，優化治療策略，并為制定更加精準的治療指南提供依據。
3 中晚期HAE的病灶根治性肝切除治療
目前，雖然國內外學者一致認為根治性肝切除術是治療HAE的首選方法，但是由于HAE病程隱匿，多數患者診斷時已進展為中晚期，長期以來根治性切除率較低。中晚期HAE手術難度大、涉及器官或組織多、術后并發癥及死亡率較高。在2000年以前，中晚期HAE肝切除術后死亡率高達5%[31]。進入21世紀后，HAE圍術期安全性得到了顯著改善，死亡率降低至0%~3.5%[32-34]。現就文獻報道的關于中晚期HAE根治性肝切除的安全切除切緣距離、腹腔鏡肝切除和復雜HAE的手術方式進行分析并總結。
3.1 根治性切除的安全切緣距離
為了實現HAE的根治性切除，手術中必須完整切除病灶并確保切緣超過病灶邊緣一定距離。根據手術切除的完整性，HAE手術可分為3種類型：R0切除（無寄生蟲組織殘留）、R1切除（顯微鏡下見寄生蟲組織殘留）和R2切除（大體標本下見寄生蟲組織殘留）。在Joliat等[35]的研究中報道，在中位隨訪時間84個月的術后隨訪過程中，R0、R1和R2切除術后的復發率分別為2%、35.7%和33.3%。提示應當確定最佳的切緣距離以保證R0切除。
最初的組織學證據[36]表明，為確保徹底切除寄生蟲病灶組織，切緣至少應達到2 cm。然而，對于中晚期HAE病灶，由于其解剖關系復雜和侵犯范圍廣，實現這樣的切緣距離往往比較困難。有研究者[33]指出，即便切緣距離＜1 cm的R1切除，在術后規律使用阿苯達唑治療的情況下，總生存率與R0切除相當，無復發生存率可達到近100%。此外，根據Hillenbrand 等[37]報道，切緣至少保持1 mm的安全距離并在術后結合至少2年的抗寄生蟲藥物治療，可以使患者獲得良好長期無病生存結果。
以上這些研究結果提示，即使在無法實現理想切緣距離的情況下，行肝切除術后結合抗寄生蟲藥物治療仍可能是一有效的策略。未來需要結合影像組學、病理學以及長期隨訪結果進一步確定根治性肝切除的最佳切緣距離。
3.2 腹腔鏡肝切除治療
傳統的開腹肝切除手術雖然在處理復雜HAE病灶時仍具有一定優勢，但其固有的缺點如創傷大、恢復慢、感染風險高等，制約了相關技術的廣泛開展。近年來，腹腔鏡下肝切除術取得了顯著進展，成為肝臟外科領域的主要趨勢，它不僅大大減小了手術創傷，還顯著縮短了患者的恢復時間，同時降低了術后感染的風險。腹腔鏡肝切除手術正逐漸成為HAE治療的重要選擇之一，為患者提供了更加安全、有效且微創的治療方案。
Kawamura等[33]于2011首次報道了2例腹腔鏡治療HAE。Efanov等[38]隨后報道了腹腔鏡和機器人輔助肝切除學習曲線的對比，在40例腹腔鏡肝切除中有4例為HAE。遺憾的是，上述兩項研究并未單獨報道HAE相關的手術細節和治療結果。新疆醫科大學團隊對比HAE腹腔鏡手術和開腹手術的效果發現，在術后并發癥發生率、術后導尿管留置時間以及術后住院時間方面腹腔鏡均優于開腹手術[39-40]。Gloor等[41]報道了目前最大的HAE腹腔鏡治療隊列，發現腹腔鏡手術與開放肝切除術相比，主要并發癥發生率更低、術后住院時間更短，同時二者在術后復發率方面比較差異未見有統計學意義。
迄今為止，在國際期刊上發表腹腔鏡HAE切除的病例仍較少，尚缺乏證據評估腹腔鏡和開腹手術的選擇策略以及適應證。與開放手術相比，腹腔鏡手術的創傷小、并發癥發生率低及術后恢復快的明顯優勢，使它具有重要的臨床意義和廣闊前景。關于腹腔鏡HAE切除的手術適應證問題雖然在文獻[39]中有提及，但由于是小樣本量研究，參考價值不大，還需要更大的隊列討論。
3.3 晚期復雜病灶的分期手術策略
對于就診時即已處于晚期階段的HAE患者，往往伴有巨大病灶和肝內外重要結構受累。傳統根據PNM分期系統的標準，此類復雜HAE患者被認為不適合手術治療，僅建議采用抗寄生蟲藥物治療并針對并發癥進行姑息性干預。晚期復雜HAE的最大技術難點在于，如何在保證根治性切除病灶的同時，為患者保留足夠的剩余肝體積。在此背景下，分期手術策略應運而生。其中分期肝切除是處理多發HAE病灶且預計一次性切除后肝體積不足情況下最常用的手術策略。該方法允許術者根據病灶大小、分布及切除難度，分兩次手術完成根治性切除。文獻[42-43]報道，接受分期切除的患者術后總并發癥發生率為50%且無圍術期死亡病例。
為了解決晚期復雜HAE切除后預計剩余肝體積不足的問題，一系列促進剩余肝體積增生的技術或其創新技術應運而生，包括門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）、肝臟分隔聯合門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）、肝靜脈剝奪術（liver vein deprivation，LVD）等，比如LVD技術是在傳統PVE基礎上的創新，通過同時選擇性阻斷門靜脈和肝靜脈分支，以更強烈和快速地刺激保留側肝臟代償性增生[44]。張宇團隊[45]報道1例通過LVD技術使患者左肝可在50 d內增加259 mL，預計剩余肝比從36%增加到64%，讓患者最終安全接受了擴大的右半肝切除（至目前已積累了更多的病例）；該研究團隊[46]還報道了另1例多發HAE患者接受ALPPS治療的病例，在首次手術結扎門靜脈左支及右前支后，患者的預計剩余肝臟體積在6個月內從256 mL增至565 mL，最終成功進行了根治性切除，僅保留了未受侵犯的肝臟6段，同時完成了肝后下腔靜脈的重建。這些促進肝臟增生的技術為二期肝切除創造了根治切除的條件，為晚期HAE患者提供了新的治療希望。然而目前尚缺乏大規模研究報道兩次切除之間肝臟體積增生的具體情況。未來的研究方向應著重于優化這些技術的應用策略，評估其長期預后，以及探索更加個體化的治療方案。
4 肝移植
當晚期復雜HAE繼續進展，侵犯的肝臟管道和肝周器官組織使得預計切除重建相關結構所需時間過長，肝臟可能因長時間血流阻斷而肝功能衰竭，那么前述的常規在體手術策略可能無法實施。此時對于部分經過嚴格篩選的病例，采用離體肝切除聯合自體移植（ex vivo liver resection and autotransplantation，ELRA）或者傳統的同種異體肝移植成為可行的治療方式。
4.1 異體肝移植
當晚期HAE持續進展直至肝內管道結構廣泛受累，已無修補重建可能，或患者因長期流出道狹窄或反復梗阻性黃疸導致肝功能衰竭，此時肝移植就成為唯一的治療選擇。異體肝移植在晚期HAE治療中的應用可追溯至1986年，Chapuis等[47]實施了全球首例HAE肝移植手術。國內采用異體肝移治療晚期HAE起步較晚，溫浩團隊[48]于2000年報道了首例采用背馱式原位異體肝移植治療晚期HAE的病例。盡管異體肝移植為晚期HAE患者提供了新的生機，但這種方法仍面臨諸多挑戰，包括供肝短缺、排斥反應風險以及高昂的治療費用。此外，患者在術后需要終身服用抗排斥藥物，由此帶來的免疫抑制狀態可能會增加HAE復發的可能性[49]。根據筆者團隊[50]的研究數據，接受異體肝移植治療的晚期HAE病例5年生存率為66.7%，且死亡原因均為HAE復發。因此，在免疫抑制和預防復發之間尋求平衡成為提高異體肝移植治療效果的關鍵。
4.2 ELRA
ELRA技術最初由德國Pichlmayr等提出并應用于肝臟惡性腫瘤的治療[51]。盡管ELRA技術在概念上極具創新性，但是由于難以克服的腫瘤轉移及復發問題，嚴重限制了ELRA技術的推廣。HAE作為一種交界性肝臟占位性病變，表現為慢性侵襲性生長。由于病程進展緩慢，患者未受侵犯的肝臟往往有時間充分代償增生，這種特性使得許多晚期HAE患者仍有部分功能正常的肝臟可供利用，為ELRA的開展提供了獨特的機會。
溫浩等[52]于2010年開展國內首例ELRA治療晚期HAE。筆者團隊[53]于2015年首次報道了采用全自體血管重建下腔靜脈的ELRA，相較于人工血管材料，自體血管具有更好的組織相容性和更低的移植物失效風險；2018年，本團隊[54]報道了當時最大規模的ELRA治療晚期HAE病例系列，展示了良好的圍術期安全性和長期生存效果。筆者團隊圍繞E LRA的多個關鍵方面進行了深入研究，包括解剖學適應證[17]、術前剩余肝體積評估[55]、術前營養評估[56]、血管重建材料[57]、膽道重建技術[58]、學習曲線[59]等；此外，還進一步將ELRA的適應證拓展至合并有門靜脈海綿樣變[60]和繼發性布加綜合征[61]的復雜病例中。
在經過早期的嘗試、長期的實踐和改良以及周密的隨訪管理后，本團隊基于目前世界上最大的晚期HAE隊列，首次對比了ELRA手術患者與接受PNM分期推薦的藥物或姑息治療患者的長期生存情況，發現二者的5年生存率分別為82.1%和19.1%[62]，該研究首次證實了ELRA對于晚期HAE患者長期生存的顯著獲益，解答了長久以來圍繞在ELRA手術風險和長期獲益之上的疑惑[63]。在隨后的研究中為了進一步降低患者的圍術期風險，需要對患者的手術適應證進行嚴格篩選，對于那些短期死亡風險較低的患者，可以采取“等待—觀察”策略，待相關危險因素累積后再積極行ELRA治療，以達到篩選出最合適手術受者的目的。
目前，國內多家中心都在嘗試開展ELRA治療晚期HAE，并對相關技術不斷進行改進和完善，形成了具有中國特色的晚期HAE治療技術體系。相較于傳統異體肝移植，ELAR具有無需等待供肝、無需術后抗排斥治療、費用相對較低的優勢，具有良好的應用前景。但是ELRA技術復雜、術后并發癥發生率較高且需要多學科團隊技術支持，目前在更廣泛的醫療中心推廣仍面臨挑戰。
總體而言，肝移植，特別是ELRA，為晚期復雜HAE患者提供了新的治療希望。隨著技術的不斷完善和經驗的積累，這些方法有望在未來為更多晚期HAE患者帶來福音。然而，仍需進一步的研究來優化患者選擇標準，改進手術技術，并探索減少術后并發癥的策略，以進一步改善治療效果和提高患者的生存質量。
5 總結與展望
回顧了HAE的外科治療技術進展，重點關注了從早期到晚期HAE的多種手術治療策略。通過改進手術技術或引入新的外科方法，如腹腔鏡手術和肝移植，特別是ELRA，為晚期HAE患者提供了更為有效的治療選擇。此外，消融治療作為早期HAE的有效手段，已在臨床實踐中展示出較低的復發率和并發癥率，成為一種重要的治療手段。然而，對于中晚期HAE的根治性手術，仍面臨許多挑戰，包括如何在切除病灶的同時保留足夠的肝臟功能。未來的研究應繼續探索和優化現有的外科治療方法，特別是針對晚期HAE患者的治療策略，包括通過如精確的術前評估和分期改進手術技術以及開發新的外科技術，以提高手術的安全性和有效性。此外，隨著生物技術的發展，尋找能夠促進肝臟再生和減少術后肝功能衰竭風險的新方法，將是未來研究的重點。同時，多中心及長期隨訪的前瞻性臨床研究將是驗證新手術技術和策略有效性的關鍵。通過這些努力，期望能夠顯著提高HAE患者的生存率和改善其生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：邱逸聞、龐華勝、沈舒、王燾及楊屹共同完成了文獻檢索和匯總；邱逸聞并完成了文章撰寫；王文濤參與文稿審閱。