《腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識（2023）》是由中華醫學會外科學分會膽道外科學組與中國醫師協會外科醫師分會膽道外科專家工作組組織全國部分膽道外科專家制定，于2024年4月在《中華外科雜志》首次發表。在此共識中，相關專家討論并制訂了腹腔鏡膽囊癌根治性切除術操作流程的相關建議，并對諸多問題進行闡述，本文就此專家共識提出相關建議及問題予以解讀及探討，以期讀者對于《腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識（2023）》有進一步的了解，并對腹腔鏡膽囊癌根治術有無限的展望。
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國普外基礎與臨床雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
膽囊癌作為膽道系統最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，包含了起源于膽囊底部、體部、頸部及膽囊管的惡性腫瘤[3]。手術是膽囊癌患者唯一可能的根治性治療方案。雖然腹腔鏡在眾多腹腔惡性腫瘤（如胃癌、結直腸癌、肝癌等）的根治性手術中已得到普遍應用，但腹腔鏡膽囊癌根治性切除術（laparoscopic radical resection of gallbladder cancer，LRRGC）仍存在爭議，其主要爭議點仍是，腹腔鏡手術是否能達到同開放手術相似的手術效果及預后（包括切除范圍、淋巴結清掃數目、腹腔內播散情況、腹腔內播散轉移等問題）。國外各大醫學中心已陸續進行了腹腔鏡膽囊癌根治術的嘗試，研究結果報道亦逐年增加。中華醫學會外科學分會膽道外科學組和中國醫師協會外科醫師分會膽道外科專家工作組制定了《腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識（2023）》（以下簡稱“本共識”），本共識中就LRRGC的相關適應證、注意事項及操作流程提供了指導性建議，而且對于延遲診斷的膽囊癌需要再次手術時的處理也給出了建議。并文將對本共識予以解讀，并對相關問題進行探討，以期同行對本共識有進一步的認識和理解，共同推進膽囊癌根治術的微創化進程。
1 LRRGC的安全性與療效評估
在早期嘗試中，LRRGC術后出現較高的穿刺孔轉移率及腹腔轉移率[4-5]，此問題大大阻礙了LRRGC的發展，使各大醫學中心對于LRRGC的嘗試望而卻步。但是隨著近年來腔鏡技術的提升及操作的規范化，以及術中避免膽囊破裂及取物袋的常規使用，可顯著降低穿刺孔及腹腔轉移的發生率[5-6]。通過查閱文獻發現，在各大醫學中心的開拓性嘗試后，通過對較大樣本量（均超過1 000例）的研究結果分析顯示，T1～T3期膽囊癌患者，采用腹腔鏡治療患者較開放手術患者的術中出血量更少、術后住院時間更短，生存率與開放手術相近[7-9]。AlMasri等[10]對行膽囊癌根治性切除術后患者（n=680）的長期預后進行隨訪，發現在T1b～T3期膽囊癌行LRRGC后1、3、5年總生存率與開放手術相近，而且在R0切除率和淋巴結清掃數目方面比較差異無統計學意義。盡管如此，這不代表膽囊癌患者都適合行LRRGC。對于惡性程度較高、轉移特征明顯的膽囊癌是否適合采用LRRGC仍需進一步探索。在對適應證把控不嚴格及操作不規范的情況下，仍可能增加LRRGC后腫瘤腹腔播散發生的可能。結合對膽囊癌不同分期的5年總生存率的分析[11-13]，建議T2期及以下膽囊癌更適合行LRRGC。
2 LRRGC的規范化操作流程及技術要點
LRRGC旨在加速康復外科的基礎上獲得與開放手術相近的生存獲益，故需對手術質量進行嚴格的控制及規范操作。
2.1 LRRGC術前評估
LRRGC術前評估除了參考《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》[14]外，還需評估患者全身情況能否耐受腹腔鏡手術。T1b期（術中冰凍病理學檢查明確）、T2期且無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結轉移及可耐受腹腔鏡手術的患者可考慮行LRRGC；然而對于多次手術可能形成廣泛腹腔粘連且術前評估腹腔鏡下暴露困難的患者，即使腫瘤處于早期，仍禁止行腹腔鏡下根治性手術。對于進展期膽囊癌，開放手術仍作為首選，但是對于技術成熟及經驗豐富的醫學中心可謹慎考慮在腹腔鏡下嘗試行根治性手術。
2.2 LRRGC術中具體操作及注意事項
本共識就手術過程中的具體操作及注意事項進行了詳細及綜合的闡釋。在常規開展腹腔鏡輔助肝切除和腹腔鏡輔助胰十二指腸切除的固定手術團隊中可嘗試開展LRRGC。因膽囊癌根治性手術中需根據術中冰凍檢查結果調整手術切除范圍及具體手術方式，在術前選擇戳卡孔時應根據術前影像學檢查結果謹慎選擇。在充分、仔細且結合術中彩超探查腹腔且排除腹腔內其余部位轉移后，可對膽囊進行處理，此時嚴格規范操作，包括避免膽囊破裂、膽囊管斷端送冰凍組織病理學檢查。在術前明確侵犯肝實質的患者，需要將膽囊連同周圍2 cm的肝實質做整塊切除后送冰凍組織病理學檢查，根據術中冰凍檢查結果指導手術方案。
2.3 LRRGC術中的重點及難點
淋巴結清掃、肝臟切除范圍、斷面處理及肝外膽管處理、膽腸吻合等問題是LRRGC的重點及難點。
2.3.1 淋巴結清掃
淋巴結清掃需要明確兩點及注意三處。① 明確兩點。膽囊癌的淋巴結轉移直接影響患者預后，進行淋巴結清掃時需明確16組淋巴結是否存在轉移及行淋巴結清掃范圍，16組淋巴結陽性則考慮腫瘤遠處轉移，將無根治性手術適應證。而淋巴結清掃范圍現階段學界內無同一定論，多數學者認為，對于T1b期及以上的膽囊癌患者，建議行區域淋巴結清掃，除清掃肝十二指腸韌帶淋巴結外，還應附加清掃肝總動脈旁及胰頭后上方淋巴結，且清掃的淋巴結數目應≥6枚[14-18]。② 注意三處。一是不論從左側入路或右側入路，對肝十二指腸韌帶組織進行裸化，清掃避免殘留；二是對于肝總脈、肝固有動脈、肝左動脈、肝中動脈、胃十二指腸動脈等重要血管可根據情況打開動脈鞘進行清掃，但需避免因超聲刀造成的熱損傷或過度牽拉導致動脈形成假性動脈瘤的的形成；最后，膽管周圍清掃時注意避免損傷膽管壁及動脈導致的術后膽管缺血壞死、膽汁漏[19]。
2.3.2 肝臟切除范圍及斷面處理
LRRGC的肝切除范圍及原則同開放手術保持一致，可參見《膽囊癌診斷與治療指南（2019版）》[14]，對于肝實質離斷、創面止血等腔鏡下肝切除的具體操作可參考《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細胞中國專家共識（2020版）》[20]及《肝臟外科手術止血中國專家共識（2023版）》[21]。
2.3.3 肝外膽管處理及膽腸吻合
肝外膽管的處理為LRRGC的難點。在術中冰凍組織病理學檢查提示膽囊管斷端陽性、膽囊管癌患者或淋巴結侵犯膽管時，需行肝外膽管切除及膽腸吻合，不建議在無上述情況時預防性行膽管切除。在肝外膽管切除時需保證切緣陰性，以確保患者遠期療效的前提評估腹腔鏡輔助手術或是開放手術。膽腸吻合方式及縫線選擇參照《腹腔肝膽外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2018版）》[22]。
總之，腹腔鏡手術應是在保證患者生命安全且不影響患者遠期預后的情況下進行。若在術中出現難以控制的出血、無法達到開放性手術切除的解剖標準、腫瘤分期較晚（如侵犯血管等）無法在腹腔鏡下保障R0切除時，應果斷中轉開放手術。
3 對延遲診斷的膽囊癌再次根治術的外科處理原則
根據膽囊切除術后的病理結果診斷出的膽囊癌，稱為“延遲診斷的膽囊癌”。延遲診斷的膽囊癌通常有腫瘤殘留率，需再次施行根治手術[22]。再次手術的時機選擇尚未達成共識，從術后2周內或術后4～8周均有報道[23-24]。本共識建議根據患者具體情況于初次手術后早期行根治性手術。對淋巴結的清掃和肝臟切除范圍同初次手術的膽囊癌根治術[14]。
延遲診斷的膽囊癌手術因局部粘連及首次術后局部解剖改變增加了手術的復雜性，開放手術依然是首選，對于有經驗豐富的中心可根據情況慎重選擇LRRGC。對于初次手術時的穿刺孔竇道的處理依然不建議行常規切除，因為切除竇道對患者預后無明顯改善[15-16, 25]。
在制定再次手術方式之前，需詳細了解初次手術的過程，包括術中膽囊是否破裂、取膽囊時是否用取物袋及術中探查腹腔情況[26]。必要時可再次對首次切除的膽囊標本進行病理會診，評估腫瘤侵及深度、累積周圍組織等情況后，充分結合術前檢查，制定手術方案。
因為初次手術的關系，二次手術中對于膽管切緣及局部淋巴結、器官的腫瘤累及情況無法清晰判斷。術中因對膽囊頸管送術中冰凍檢查，可將前次手術的閉合夾作為膽囊頸管的解剖標志，切緣應盡量靠近膽管。對其余可疑組織可多次多點送術中冰凍檢查，根據術中冰凍檢查結果擬定手術方式及切除范圍。
4 總結及展望
腹腔鏡膽囊癌根治術的安全性、腫瘤根治效果及患者術后預后情況已得到初步證實。隨著現代手術器械及手術操作的進一步發展及提升，腔鏡技術將會應用到更多的手術中，雖然它能讓患者在快速康復方面獲益，但是它仍只是根治手術的一種實現方式，始終需要將患者的安全及預后放在首位，謹慎把握適應證。同時，也期冀各醫學中心對腹腔鏡膽囊癌根治術進行更多的嘗試及研究，積累更多高質量的研究證據以規范和推動腹腔鏡在膽囊癌根治術中的應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曾琦惠負責設計論文框架，起草論文；李富宇負責擬定寫作思路， 指導撰寫文章并最后定稿。
膽囊癌作為膽道系統最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，包含了起源于膽囊底部、體部、頸部及膽囊管的惡性腫瘤[3]。手術是膽囊癌患者唯一可能的根治性治療方案。雖然腹腔鏡在眾多腹腔惡性腫瘤（如胃癌、結直腸癌、肝癌等）的根治性手術中已得到普遍應用，但腹腔鏡膽囊癌根治性切除術（laparoscopic radical resection of gallbladder cancer，LRRGC）仍存在爭議，其主要爭議點仍是，腹腔鏡手術是否能達到同開放手術相似的手術效果及預后（包括切除范圍、淋巴結清掃數目、腹腔內播散情況、腹腔內播散轉移等問題）。國外各大醫學中心已陸續進行了腹腔鏡膽囊癌根治術的嘗試，研究結果報道亦逐年增加。中華醫學會外科學分會膽道外科學組和中國醫師協會外科醫師分會膽道外科專家工作組制定了《腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識（2023）》（以下簡稱“本共識”），本共識中就LRRGC的相關適應證、注意事項及操作流程提供了指導性建議，而且對于延遲診斷的膽囊癌需要再次手術時的處理也給出了建議。并文將對本共識予以解讀，并對相關問題進行探討，以期同行對本共識有進一步的認識和理解，共同推進膽囊癌根治術的微創化進程。
1 LRRGC的安全性與療效評估
在早期嘗試中，LRRGC術后出現較高的穿刺孔轉移率及腹腔轉移率[4-5]，此問題大大阻礙了LRRGC的發展，使各大醫學中心對于LRRGC的嘗試望而卻步。但是隨著近年來腔鏡技術的提升及操作的規范化，以及術中避免膽囊破裂及取物袋的常規使用，可顯著降低穿刺孔及腹腔轉移的發生率[5-6]。通過查閱文獻發現，在各大醫學中心的開拓性嘗試后，通過對較大樣本量（均超過1 000例）的研究結果分析顯示，T1～T3期膽囊癌患者，采用腹腔鏡治療患者較開放手術患者的術中出血量更少、術后住院時間更短，生存率與開放手術相近[7-9]。AlMasri等[10]對行膽囊癌根治性切除術后患者（n=680）的長期預后進行隨訪，發現在T1b～T3期膽囊癌行LRRGC后1、3、5年總生存率與開放手術相近，而且在R0切除率和淋巴結清掃數目方面比較差異無統計學意義。盡管如此，這不代表膽囊癌患者都適合行LRRGC。對于惡性程度較高、轉移特征明顯的膽囊癌是否適合采用LRRGC仍需進一步探索。在對適應證把控不嚴格及操作不規范的情況下，仍可能增加LRRGC后腫瘤腹腔播散發生的可能。結合對膽囊癌不同分期的5年總生存率的分析[11-13]，建議T2期及以下膽囊癌更適合行LRRGC。
2 LRRGC的規范化操作流程及技術要點
LRRGC旨在加速康復外科的基礎上獲得與開放手術相近的生存獲益，故需對手術質量進行嚴格的控制及規范操作。
2.1 LRRGC術前評估
LRRGC術前評估除了參考《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》[14]外，還需評估患者全身情況能否耐受腹腔鏡手術。T1b期（術中冰凍病理學檢查明確）、T2期且無明顯肝十二指腸韌帶淋巴結轉移及可耐受腹腔鏡手術的患者可考慮行LRRGC；然而對于多次手術可能形成廣泛腹腔粘連且術前評估腹腔鏡下暴露困難的患者，即使腫瘤處于早期，仍禁止行腹腔鏡下根治性手術。對于進展期膽囊癌，開放手術仍作為首選，但是對于技術成熟及經驗豐富的醫學中心可謹慎考慮在腹腔鏡下嘗試行根治性手術。
2.2 LRRGC術中具體操作及注意事項
本共識就手術過程中的具體操作及注意事項進行了詳細及綜合的闡釋。在常規開展腹腔鏡輔助肝切除和腹腔鏡輔助胰十二指腸切除的固定手術團隊中可嘗試開展LRRGC。因膽囊癌根治性手術中需根據術中冰凍檢查結果調整手術切除范圍及具體手術方式，在術前選擇戳卡孔時應根據術前影像學檢查結果謹慎選擇。在充分、仔細且結合術中彩超探查腹腔且排除腹腔內其余部位轉移后，可對膽囊進行處理，此時嚴格規范操作，包括避免膽囊破裂、膽囊管斷端送冰凍組織病理學檢查。在術前明確侵犯肝實質的患者，需要將膽囊連同周圍2 cm的肝實質做整塊切除后送冰凍組織病理學檢查，根據術中冰凍檢查結果指導手術方案。
2.3 LRRGC術中的重點及難點
淋巴結清掃、肝臟切除范圍、斷面處理及肝外膽管處理、膽腸吻合等問題是LRRGC的重點及難點。
2.3.1 淋巴結清掃
淋巴結清掃需要明確兩點及注意三處。① 明確兩點。膽囊癌的淋巴結轉移直接影響患者預后，進行淋巴結清掃時需明確16組淋巴結是否存在轉移及行淋巴結清掃范圍，16組淋巴結陽性則考慮腫瘤遠處轉移，將無根治性手術適應證。而淋巴結清掃范圍現階段學界內無同一定論，多數學者認為，對于T1b期及以上的膽囊癌患者，建議行區域淋巴結清掃，除清掃肝十二指腸韌帶淋巴結外，還應附加清掃肝總動脈旁及胰頭后上方淋巴結，且清掃的淋巴結數目應≥6枚[14-18]。② 注意三處。一是不論從左側入路或右側入路，對肝十二指腸韌帶組織進行裸化，清掃避免殘留；二是對于肝總脈、肝固有動脈、肝左動脈、肝中動脈、胃十二指腸動脈等重要血管可根據情況打開動脈鞘進行清掃，但需避免因超聲刀造成的熱損傷或過度牽拉導致動脈形成假性動脈瘤的的形成；最后，膽管周圍清掃時注意避免損傷膽管壁及動脈導致的術后膽管缺血壞死、膽汁漏[19]。
2.3.2 肝臟切除范圍及斷面處理
LRRGC的肝切除范圍及原則同開放手術保持一致，可參見《膽囊癌診斷與治療指南（2019版）》[14]，對于肝實質離斷、創面止血等腔鏡下肝切除的具體操作可參考《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細胞中國專家共識（2020版）》[20]及《肝臟外科手術止血中國專家共識（2023版）》[21]。
2.3.3 肝外膽管處理及膽腸吻合
肝外膽管的處理為LRRGC的難點。在術中冰凍組織病理學檢查提示膽囊管斷端陽性、膽囊管癌患者或淋巴結侵犯膽管時，需行肝外膽管切除及膽腸吻合，不建議在無上述情況時預防性行膽管切除。在肝外膽管切除時需保證切緣陰性，以確保患者遠期療效的前提評估腹腔鏡輔助手術或是開放手術。膽腸吻合方式及縫線選擇參照《腹腔肝膽外科手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識（2018版）》[22]。
總之，腹腔鏡手術應是在保證患者生命安全且不影響患者遠期預后的情況下進行。若在術中出現難以控制的出血、無法達到開放性手術切除的解剖標準、腫瘤分期較晚（如侵犯血管等）無法在腹腔鏡下保障R0切除時，應果斷中轉開放手術。
3 對延遲診斷的膽囊癌再次根治術的外科處理原則
根據膽囊切除術后的病理結果診斷出的膽囊癌，稱為“延遲診斷的膽囊癌”。延遲診斷的膽囊癌通常有腫瘤殘留率，需再次施行根治手術[22]。再次手術的時機選擇尚未達成共識，從術后2周內或術后4～8周均有報道[23-24]。本共識建議根據患者具體情況于初次手術后早期行根治性手術。對淋巴結的清掃和肝臟切除范圍同初次手術的膽囊癌根治術[14]。
延遲診斷的膽囊癌手術因局部粘連及首次術后局部解剖改變增加了手術的復雜性，開放手術依然是首選，對于有經驗豐富的中心可根據情況慎重選擇LRRGC。對于初次手術時的穿刺孔竇道的處理依然不建議行常規切除，因為切除竇道對患者預后無明顯改善[15-16, 25]。
在制定再次手術方式之前，需詳細了解初次手術的過程，包括術中膽囊是否破裂、取膽囊時是否用取物袋及術中探查腹腔情況[26]。必要時可再次對首次切除的膽囊標本進行病理會診，評估腫瘤侵及深度、累積周圍組織等情況后，充分結合術前檢查，制定手術方案。
因為初次手術的關系，二次手術中對于膽管切緣及局部淋巴結、器官的腫瘤累及情況無法清晰判斷。術中因對膽囊頸管送術中冰凍檢查，可將前次手術的閉合夾作為膽囊頸管的解剖標志，切緣應盡量靠近膽管。對其余可疑組織可多次多點送術中冰凍檢查，根據術中冰凍檢查結果擬定手術方式及切除范圍。
4 總結及展望
腹腔鏡膽囊癌根治術的安全性、腫瘤根治效果及患者術后預后情況已得到初步證實。隨著現代手術器械及手術操作的進一步發展及提升，腔鏡技術將會應用到更多的手術中，雖然它能讓患者在快速康復方面獲益，但是它仍只是根治手術的一種實現方式，始終需要將患者的安全及預后放在首位，謹慎把握適應證。同時，也期冀各醫學中心對腹腔鏡膽囊癌根治術進行更多的嘗試及研究，積累更多高質量的研究證據以規范和推動腹腔鏡在膽囊癌根治術中的應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曾琦惠負責設計論文框架，起草論文；李富宇負責擬定寫作思路， 指導撰寫文章并最后定稿。