腹腔鏡肝切除術目前常規應用于肝細胞癌的外科治療，并已形成規范化的操作流程。位于肝臟Ⅶ段、Ⅷ段及肝尾狀葉腔旁亞段的腫瘤由于解剖位置深在、毗鄰重要脈管結構、腹腔鏡下視野暴露困難、操作空間受限等因素，被認為是實施腹腔鏡肝切除術的困難部位。筆者根據所在團隊經驗，結合相關研究報道，針對腹腔鏡肝切除術治療困難部位肝細胞癌的難點，分析總結應對策略：秉持以腫瘤為中心、以切緣為本的原則，術前精準評估、選擇正確的手術路徑，斷肝平面以肝靜脈為導向兼顧門靜脈流域，優選解剖性肝切除的同時盡可能保留功能肝實質，是困難部位肝細胞癌患者實現微創和腫瘤學雙重獲益的重要保證。
引用本文： 鄭博文, 鄭樹國. 腹腔鏡肝切除術治療困難部位肝細胞癌的難點與對策. 中國普外基礎與臨床雜志, 2024, 31(12): 1419-1423. doi: 10.7507/1007-9424.202410096 復制
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原發性肝癌在我國發病率居第5位，死亡率位列第2位，其中，肝細胞癌（hepateocellular carcinoma，HCC）占原發性肝癌的75%～85%，嚴重威脅國人生命健康[1]。手術切除仍是HCC最主要的根治性治療措施。目前，腹腔鏡肝切除術在選擇性HCC患者治療方面的安全性、可行性和有效性已被國內外肝臟外科學者廣泛認同[2]。2008年美國首屆及2014年日本第二屆腹腔鏡肝臟切除手術國際共識會議均認為位于肝臟外周區段（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）、腫瘤直徑小于5 cm的孤立良惡性腫瘤是腹腔鏡肝切除術的最佳適應證，而位于肝臟后上肝段（Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段）及肝尾狀葉的腫瘤，由于解剖位置深在、術野暴露困難、腹腔鏡器械操作靈活性受限、術中出血難以處理等因素，曾被認為是實施腹腔鏡肝切除術的禁區[3-4]。近年來，隨著腹腔鏡器械的不斷革新、精準微創外科理念的推廣、對肝臟解剖學及肝癌腫瘤學認識的深入，肝癌微創切除手術已經實現無禁區和精準化，針對肝臟后上肝段及尾狀葉的腹腔鏡肝癌切除術式已在全國各大肝臟外科中心成功開展[5]。筆者認為，Ⅶ段、Ⅷ段及尾狀葉腔旁亞段肝癌位置特殊，手術操作空間有限，緊貼下腔靜脈、肝靜脈及第一肝門重要脈管結構，如何實現精準解剖性切除并保證全維度切緣充分在現階段仍具有一定的難度和挑戰性。筆者根據所在團隊手術經驗，總結Ⅶ段、Ⅷ段、尾狀葉腔旁亞段等困難部位HCC實施腹腔鏡肝切除術的難點與對策。
1 精準術前評估與手術規劃
為保證腹腔鏡肝切除術實施的安全性與徹底性，術前需要綜合評估患者的全身情況、肝病背景、肝臟儲備功能、腫瘤分期及腫瘤與周圍重要脈管結構的解剖關系[6]。尤其是位于困難部位的HCC，如鄰近肝右和肝中靜脈根部及下腔靜脈的Ⅶ和Ⅷ段腫瘤及被第一、二、三肝門所包繞的尾狀葉腔旁亞段HCC，往往壓迫或累及肝靜脈主干、下腔靜脈和肝門分叉部，解剖關系復雜，腔鏡下術野顯露困難，出血風險高，其術前評估與手術規劃更應慎之又慎。對于合并門靜脈癌栓的困難部位HCC患者，需結合癌栓侵犯情況評估腫瘤可切除性，若癌栓局限于肝段，可同時切除荷瘤肝段及癌栓，必要時可中轉開腹以保證徹底去除癌栓，術后實施經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或其他系統抗腫瘤治療；若癌栓侵犯門靜脈主干，則不適宜行腹腔鏡手術，應首選TACE、靶免治療、放療等轉化治療手段，待腫瘤降期后評估手術指征。
大量臨床研究結果[7-9]表明，相較于非解剖性肝切除術，解剖性肝切除術能顯著減少HCC患者術后局部復發、改善患者長期預后。目前，腹腔鏡解剖性肝切除術已能夠達到與開腹解剖性肝切除相當的技術標準，既能保證遠期腫瘤學療效，又具有切口小、術后恢復快等圍術期優勢，給患者帶來微創和生存雙重獲益[7, 10-12]。 因此，對于條件允許的困難部位HCC患者，推薦優選腹腔鏡解剖性肝切除術。但對于合并中重度肝硬化、腫瘤體積過大或跨越多個肝段、剩余肝體積不足、手術團隊經驗及設備不足等情況，則應以手術安全性為重，不必強求實施腹腔鏡解剖性肝切除術。
針對腫瘤病灶、荷瘤門靜脈流域及肝內管道系統進行完整細致的影像學評估及精準合理的手術入路選擇和斷肝平面規劃是成功實施困難部位HCC腹腔鏡肝切除術的重要保障。HCC患者病情復雜多變，肝內脈管結構變異較多，且由于腫瘤壓迫及慢性肝病背景，往往存在血管變形迂曲、交通支豐富等情況，術中易損傷重要血管，造成術中出血難以控制的兇險狀況。筆者團隊在對Ⅶ段、Ⅷ段及尾狀葉腔旁部亞段的HCC患者行術前評估時，常規應用超聲造影和增強CT及MRI對腫瘤病灶進行定性及定位，同時結合吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）15 min滯留率評估肝臟腫瘤完整切除的安全性和可行性，必要時可加作磁共振胰膽管水成像檢查（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）用以判斷是否存在膽管變異及受累情況[13]。基于薄層增強CT/MRI的三維成像可視化技術可全景式展示肝臟、病灶及脈管系統的空間結構，清晰顯示三維立體圖像[14]。借助肝臟透明化和局部放大技術，通過不同角度和方位旋轉，多維度展現目標病灶空間定位并透視門靜脈、肝動脈、膽管和肝靜脈匯合方式、走行和變異情況，對腫瘤病灶、荷瘤門靜脈流域及剩余肝臟區段進行精確的定量容積分析，可實現虛擬仿真手術，規劃最佳手術路徑，指導手術操作，提高手術精確度和安全性[13-14]。
斷肝平面的規劃和決策是腹腔鏡肝切除術的關鍵環節，傳統方法包括依據肝臟表面的解剖標識，腹腔鏡超聲確認標志性肝靜脈或肝蒂在肝臟表面的投影、走行以及“三線一面” ，即依據目標肝蒂阻斷后肝臟表面的缺血線、肝實質內的標志性肝靜脈及肝后下腔靜脈三者形成的平面進行肝實質離斷[12]。由于肝靜脈是肝段之間的確切分界平面，且肝靜脈走行與目標肝段缺血后形成的分界平面幾乎重疊，循肝靜脈路徑進行肝臟實質離斷，斷面Glisson系統分支最少，可減少出血，且主動解剖顯露肝靜脈主干，可避免被動的災難性損傷[15]。近年來，ICG熒光融合影像引導的腹腔鏡肝切除術越來越受到肝臟外科醫師的重視，通過注入ICG，術中可獲得肝表面及實質內確切持久的熒光染色，解決了肝實質內流域間平面及腫瘤周圍間隙不能清晰辨識的問題，肝實質內部及腫瘤周邊的熒光標記可實時引導斷肝操作中肝斷面的走行，持續時間達數小時，能有效避免切割平面偏移所致的脈管損傷、出血、切緣不足等問題，有利于實施精準切除[16-17]。
困難部位不同區段肝癌腔鏡肝切除術的術前評估與手術規劃原則基本一致，但針對Ⅶ段、Ⅷ段及尾狀葉腔旁亞段HCC腔鏡解剖性肝切除的手術路徑和技巧各有其特殊性，筆者將針對困難部位不同區段HCC分別簡述實施腹腔鏡解剖性肝切除術的技術要點、難點與對策。
2 腹腔鏡解剖性肝Ⅶ段切除術
肝Ⅶ段位于肝臟右上區背側，對起源于該部位的HCC實施腹腔鏡手術時，術者常面臨術野顯露欠佳、腹腔鏡器械操作距離長、靈活度受限等困難。在體位選擇、戳卡布孔與視野暴露上，筆者團隊通常采用右側墊高仰臥體位，利用重力作用使肝臟自然向左下垂，布孔時常規采用5孔法，以病灶為中心呈扇形分布，遵循“寧高勿低”的原則，將鏡孔設置在臍旁右上約5 cm處，右主操作孔位于右鎖骨中線外3 cm、肋緣下5 cm，右輔操作孔位于右側第9肋間臨近腹膜返折處，左側主輔操作孔位則分別于劍突下和劍突下10 cm處。術中在游離右肝時，由助手采用“匍匐抱肝”的方式，利用紗布和肝表面之間的摩擦力逐步將右肝向左腹側翻轉，可將鏡孔與主操作孔交替位置，以獲得更佳的術野，從而充分游離右肝[18]。在斷肝過程中，常規采用局部水囊襯墊的方式抬高右后上段肝臟的位置，配合使用彈性牽拉方法，以獲得更好的位置、視野、張力與操作空間[18]。
尋找并阻斷Ⅶ段肝蒂以獲得缺血線是明確斷肝平面、成功實施解剖性肝Ⅶ段切除的首要步驟。Ⅶ段肝蒂起始于右后肝蒂深部，由足側向頭側偏外側分布，解剖變異復雜多變，經第一肝門解剖較為困難，需結合術前三維重建根據每位患者的脈管走行特征個性化選擇手術入路。解剖Ⅶ段肝蒂常規采用背側入路，即順Laennec膜間隙解剖右后肝蒂并從其背側分離出Ⅶ段肝蒂。對于Laennec膜間隙不明顯的患者，可通過離斷部分尾狀突以尋找目標肝蒂。部分患者肝右后下靜脈變異粗大，壓縮右后肝蒂背側的操作空間，強行分離解剖容易撕裂右后下靜脈造成出血，對于該類型患者，背側入路并不適用[19]。對于Ⅶ段肝蒂走行靠近肝臟表面的病例，可通過術中超聲引導技術定位Ⅶ段肝蒂起始部，劈開表面肝組織，經“肝實質入路”解剖處理Ⅶ段肝蒂[20]。對于門靜脈右后支主干較長、分支較晚的患者，經常規入路解剖Ⅶ段肝蒂較為困難，有學者[20]提出可采用周圍肝蒂解剖+反向阻斷方法，即不直接解剖目標肝蒂，而是分離懸吊肝右前葉肝蒂和肝Ⅵ段肝蒂并將兩者阻斷，從而反向獲得Ⅶ段肝蒂的門靜脈流域。筆者團隊[21]在國際最先報道了頭側入路解剖性Ⅶ段切除，沿肝右靜脈在肝臟表面投影，從頭側向足側離斷肝實質，順肝靜脈分支夾角方向解剖顯露肝右靜脈，即可有效降低撕裂肝靜脈夾角造成出血的風險，又以肝靜脈為導向離斷肝實質，在肝右靜脈背側尋找Ⅶ段肝蒂，保證了解剖性切除及切緣充分。
通過經肝蒂入路優先解剖并阻斷Ⅶ段肝蒂雖可在肝臟表面獲得缺血線，但在肝實質內缺乏有效引導。肝右靜脈主干是確定Ⅶ段離斷平面的重要解剖路標，筆者團隊通常采用沿Ⅵ、Ⅶ段之間缺血平面，解剖尋找Ⅵ、Ⅶ段間靜脈，依循該段間靜脈向頭側尋找肝右靜脈主干，并以此為路標繼續斷肝[22]。此外，利用術中超聲定位Ⅶ段肝蒂結合ICG熒光穿刺正染技術，可清晰顯示并實時導航Ⅶ段在肝臟表面和肝實質內的熒光界限，有利于精準把握肝臟斷面，實現解剖性切除。還可以通過阻斷Ⅶ段肝蒂，經外周血注射ICG，采用熒光反染技術，實時標記導航Ⅶ段與周邊肝實質的解剖界限。
3 腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除術
肝Ⅷ段深藏膈下，緊鄰下腔靜脈、肝右靜脈、肝中靜脈等重要脈管結構。在開腹條件下，肝Ⅷ段腫瘤的暴露及切除通常需要擴大切口、牽開肋弓，甚至需要胸腹聯合切口。而在腹腔鏡條件下，通過將鏡頭深入到操作區域，并結合體位調整及合適的游離、牽拉和顯露技術，可獲取較為清晰、全面、放大的視野，易于直視下進行精細的解剖操作。其戳卡布孔與Ⅶ段類似，可根據病灶部位適當調整。
腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除是Ⅷ段HCC的根治術式之一，需同時顯露肝中靜脈和肝右靜脈，并對Ⅷ段Glisson鞘精準解剖，因此被認為是最具難度和挑戰性的腹腔鏡肝切除術式之一。目前常用的手術入路包括Glisson蒂優先入路和肝實質優先入路[23]。Glisson蒂優先入路指循肝門板Laennec膜鞘外解剖右前肝蒂，順右前肝蒂走行向上游離，逐支游離出Ⅴ段肝蒂，牽開操作空間，隨后于深面進一步游離出Ⅷ段肝蒂根部并予以阻斷。根據肝臟表面缺血線確定切除范圍[24]。該入路對肝蒂游離技術要求較高，可能犧牲部分非目標肝蒂，且過多的肝蒂剝離可能增加術后膽汁漏和膽管狹窄風險[24]。此外，Ⅷ段肝蒂的分支變異較為復雜，除了常見的腹側支與背側支外，部分病例可見內側支和外側支，易造成肝蒂離斷不完全，導致實際切除范圍與手術規劃不符[23]。大多數外科醫師在實施腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除時，更傾向于采用肝實質優先入路（又稱循肝靜脈入路），術前通過三維血管重建精準評估Ⅷ段肝蒂、肝中靜脈和肝右靜脈的位置及走行，術中超聲導航技術定位肝中靜脈和肝右靜脈，作為解剖路標，循肝中靜脈自足側向頭側或自頭側向足側逐步離斷肝實質，在肝中靜脈右背側尋找Ⅷ段肝蒂后予以阻斷處理以獲得缺血線，確定斷肝平面[25]。該入路同樣存在一定局限性，通過肝中靜脈及缺血線確定的肝Ⅷ段邊界與真正的門靜脈流域邊界可能存在一定偏差。隨著ICG熒光導航技術在腹腔鏡肝切除術中的發展與應用，越來越多學者傾向于通過術中超聲定位Ⅷ段肝蒂并結合ICG熒光正染技術實施肝Ⅷ段切除，通過腹腔鏡下對荷瘤門靜脈穿刺注射ICG，實現Ⅷ門靜脈流域解剖邊界在肝臟表面及肝實質內的實時顯影，或通過阻斷Ⅷ段肝蒂后經外周血注射ICG熒光反染方法，實現Ⅷ段門靜脈流域解剖性肝切除[23]。但該術式要求術者熟練掌握腹腔鏡下超聲操作及門靜脈穿刺技術。
4 腹腔鏡解剖性肝尾狀葉腔旁亞段切除術
肝尾狀葉腔旁亞段位于肝臟的核心區域，其背側為下腔靜脈，下方為第一肝門，頭側為肝中靜脈及肝右靜脈根部，腹側緊貼肝中靜脈主干。基于其特殊的解剖與血供特點，肝移植、射頻消融、肝動脈化療栓塞等治療方式均不是腔旁亞段HCC的理想治療方式，手術切除仍然是首選治療方式[26]。但臨床上實施腔旁亞段腫瘤切除有一定的難度和風險，有時甚至需行體外肝切除聯合自體肝移植術。腹腔鏡足側向頭側的隧道視野和術中放大效應在精細解剖顯露尾狀葉腔旁亞段及保護重要管道結構方面具有獨特優勢，但相關術式目前仍處于探索階段，僅在少數腹腔鏡手術經驗豐富的肝臟外科中心實施開展。
腔旁亞段來源的HCC大多壓迫甚至侵犯重要脈管結構，血管損傷風險高，難以在所有維度上都獲得充分的切緣，并且我國HCC患者大多患有慢性肝炎和不同程度的肝硬化，肝臟儲備功能受限，多不能耐受大范圍肝切除，因此必須在切緣寬度和預留肝體積間取得平衡，以免術后發生肝功能衰竭等嚴重并發癥[27]。Matsui等[28]的研究表明，對于靠近肝臟主要血管的HCC，零切緣組和非零切緣組患者在生存率和復發率上無明顯差異。Sakamoto等[29]也報道了無論是否獲得充分的手術切緣，尾狀葉腫瘤患者與其他肝段腫瘤患者的預后相似，且腫瘤包膜和血管內皮屏障也具有限制腫瘤侵犯、改善預后的作用。對于無法耐受大范圍肝切除且術前影像學預判腫瘤包膜完整、無血管侵犯及癌栓的腔旁亞段HCC患者，筆者團隊推薦采用腹腔鏡肝中裂劈開入路切除腫瘤，犧牲手術切緣，保留肝臟主要管道結構及功能體積，以避免發生可能的術后肝功能衰竭[30]。
筆者團隊前期針對肝尾狀葉腔靜脈旁亞段腫瘤開展系列研究，總結腫瘤累及范圍、大小、病理類型、生物學行為、肝臟儲備功能等特征，率先提出肝尾狀葉腔旁亞段腫瘤分型及以肝中裂劈開為主導聯合左側或右側入路的腹腔鏡肝臟腔旁亞段腫瘤手術策略，突破了腹腔鏡肝臟手術禁區[27, 30-31]。在戳卡布孔方面，通常將鏡孔設置于臍周，右側主操作孔位于右鎖骨中線臍上2～3 cm處，右側輔操作孔位于右側腋前線略高于主操作孔處，左側主操作孔位于劍突下偏左處，左側輔操作孔位于劍突與臍連線的中點，各操作孔間隔8～10 cm，圍繞病變呈扇形分布。在手術入路選擇方面，當腫瘤直徑小于4 cm時，推薦采用左右側聯合入路，對于腫瘤直徑大于4 cm的肝臟腫瘤，則推薦以肝中裂入路為主導的腹腔鏡肝切除手術。腹腔鏡下采用以肝中裂劈開手術入路，一方面具有術野顯露充分、便于精細解剖操作及術中出血控制、增加手術安全性等優勢；另一方面有利于一、二、三肝門重要管道結構的解剖和處理，在確保不損傷一、二、三肝門重要管道結構的情況下完整切除腫瘤[30]。前期研究證實，腹腔鏡下采用以肝中裂入路為主導的腔旁部腫瘤切除安全可行，其近期療效優于開腹腔旁部腫瘤切除，遠期腫瘤學療效則與開腹手術相當[27, 31]。
5 結語
近年來，HCC的微創治療取得了一系列進展和突破，已經實現肝臟手術無禁區。應用腹腔鏡肝切除術治療Ⅶ段、Ⅷ段、尾狀葉腔旁亞段等困難部HCC雖然仍存在一些困難與挑戰性，但在嚴格把控手術指征和術前精準規劃評估的前提下總體安全、可行，從外科學和腫瘤學的角度，都被證實能給患者帶來微創和生存雙重獲益。隨著精準外科理念的深入與應用，在秉持以腫瘤為中心、以切緣為本的原則下，以肝靜脈為導向兼顧門靜脈流域規劃斷肝平面、優選解剖性肝切除同時盡可能保留功能肝實質是肝臟微創外科進一步精準化的發展方向。
重要聲明
利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：鄭博文：論文設計、文獻搜集、論文撰寫；鄭樹國：論文設計及論文審閱修改。
原發性肝癌在我國發病率居第5位，死亡率位列第2位，其中，肝細胞癌（hepateocellular carcinoma，HCC）占原發性肝癌的75%～85%，嚴重威脅國人生命健康[1]。手術切除仍是HCC最主要的根治性治療措施。目前，腹腔鏡肝切除術在選擇性HCC患者治療方面的安全性、可行性和有效性已被國內外肝臟外科學者廣泛認同[2]。2008年美國首屆及2014年日本第二屆腹腔鏡肝臟切除手術國際共識會議均認為位于肝臟外周區段（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）、腫瘤直徑小于5 cm的孤立良惡性腫瘤是腹腔鏡肝切除術的最佳適應證，而位于肝臟后上肝段（Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段）及肝尾狀葉的腫瘤，由于解剖位置深在、術野暴露困難、腹腔鏡器械操作靈活性受限、術中出血難以處理等因素，曾被認為是實施腹腔鏡肝切除術的禁區[3-4]。近年來，隨著腹腔鏡器械的不斷革新、精準微創外科理念的推廣、對肝臟解剖學及肝癌腫瘤學認識的深入，肝癌微創切除手術已經實現無禁區和精準化，針對肝臟后上肝段及尾狀葉的腹腔鏡肝癌切除術式已在全國各大肝臟外科中心成功開展[5]。筆者認為，Ⅶ段、Ⅷ段及尾狀葉腔旁亞段肝癌位置特殊，手術操作空間有限，緊貼下腔靜脈、肝靜脈及第一肝門重要脈管結構，如何實現精準解剖性切除并保證全維度切緣充分在現階段仍具有一定的難度和挑戰性。筆者根據所在團隊手術經驗，總結Ⅶ段、Ⅷ段、尾狀葉腔旁亞段等困難部位HCC實施腹腔鏡肝切除術的難點與對策。
1 精準術前評估與手術規劃
為保證腹腔鏡肝切除術實施的安全性與徹底性，術前需要綜合評估患者的全身情況、肝病背景、肝臟儲備功能、腫瘤分期及腫瘤與周圍重要脈管結構的解剖關系[6]。尤其是位于困難部位的HCC，如鄰近肝右和肝中靜脈根部及下腔靜脈的Ⅶ和Ⅷ段腫瘤及被第一、二、三肝門所包繞的尾狀葉腔旁亞段HCC，往往壓迫或累及肝靜脈主干、下腔靜脈和肝門分叉部，解剖關系復雜，腔鏡下術野顯露困難，出血風險高，其術前評估與手術規劃更應慎之又慎。對于合并門靜脈癌栓的困難部位HCC患者，需結合癌栓侵犯情況評估腫瘤可切除性，若癌栓局限于肝段，可同時切除荷瘤肝段及癌栓，必要時可中轉開腹以保證徹底去除癌栓，術后實施經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或其他系統抗腫瘤治療；若癌栓侵犯門靜脈主干，則不適宜行腹腔鏡手術，應首選TACE、靶免治療、放療等轉化治療手段，待腫瘤降期后評估手術指征。
大量臨床研究結果[7-9]表明，相較于非解剖性肝切除術，解剖性肝切除術能顯著減少HCC患者術后局部復發、改善患者長期預后。目前，腹腔鏡解剖性肝切除術已能夠達到與開腹解剖性肝切除相當的技術標準，既能保證遠期腫瘤學療效，又具有切口小、術后恢復快等圍術期優勢，給患者帶來微創和生存雙重獲益[7, 10-12]。 因此，對于條件允許的困難部位HCC患者，推薦優選腹腔鏡解剖性肝切除術。但對于合并中重度肝硬化、腫瘤體積過大或跨越多個肝段、剩余肝體積不足、手術團隊經驗及設備不足等情況，則應以手術安全性為重，不必強求實施腹腔鏡解剖性肝切除術。
針對腫瘤病灶、荷瘤門靜脈流域及肝內管道系統進行完整細致的影像學評估及精準合理的手術入路選擇和斷肝平面規劃是成功實施困難部位HCC腹腔鏡肝切除術的重要保障。HCC患者病情復雜多變，肝內脈管結構變異較多，且由于腫瘤壓迫及慢性肝病背景，往往存在血管變形迂曲、交通支豐富等情況，術中易損傷重要血管，造成術中出血難以控制的兇險狀況。筆者團隊在對Ⅶ段、Ⅷ段及尾狀葉腔旁部亞段的HCC患者行術前評估時，常規應用超聲造影和增強CT及MRI對腫瘤病灶進行定性及定位，同時結合吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）15 min滯留率評估肝臟腫瘤完整切除的安全性和可行性，必要時可加作磁共振胰膽管水成像檢查（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）用以判斷是否存在膽管變異及受累情況[13]。基于薄層增強CT/MRI的三維成像可視化技術可全景式展示肝臟、病灶及脈管系統的空間結構，清晰顯示三維立體圖像[14]。借助肝臟透明化和局部放大技術，通過不同角度和方位旋轉，多維度展現目標病灶空間定位并透視門靜脈、肝動脈、膽管和肝靜脈匯合方式、走行和變異情況，對腫瘤病灶、荷瘤門靜脈流域及剩余肝臟區段進行精確的定量容積分析，可實現虛擬仿真手術，規劃最佳手術路徑，指導手術操作，提高手術精確度和安全性[13-14]。
斷肝平面的規劃和決策是腹腔鏡肝切除術的關鍵環節，傳統方法包括依據肝臟表面的解剖標識，腹腔鏡超聲確認標志性肝靜脈或肝蒂在肝臟表面的投影、走行以及“三線一面” ，即依據目標肝蒂阻斷后肝臟表面的缺血線、肝實質內的標志性肝靜脈及肝后下腔靜脈三者形成的平面進行肝實質離斷[12]。由于肝靜脈是肝段之間的確切分界平面，且肝靜脈走行與目標肝段缺血后形成的分界平面幾乎重疊，循肝靜脈路徑進行肝臟實質離斷，斷面Glisson系統分支最少，可減少出血，且主動解剖顯露肝靜脈主干，可避免被動的災難性損傷[15]。近年來，ICG熒光融合影像引導的腹腔鏡肝切除術越來越受到肝臟外科醫師的重視，通過注入ICG，術中可獲得肝表面及實質內確切持久的熒光染色，解決了肝實質內流域間平面及腫瘤周圍間隙不能清晰辨識的問題，肝實質內部及腫瘤周邊的熒光標記可實時引導斷肝操作中肝斷面的走行，持續時間達數小時，能有效避免切割平面偏移所致的脈管損傷、出血、切緣不足等問題，有利于實施精準切除[16-17]。
困難部位不同區段肝癌腔鏡肝切除術的術前評估與手術規劃原則基本一致，但針對Ⅶ段、Ⅷ段及尾狀葉腔旁亞段HCC腔鏡解剖性肝切除的手術路徑和技巧各有其特殊性，筆者將針對困難部位不同區段HCC分別簡述實施腹腔鏡解剖性肝切除術的技術要點、難點與對策。
2 腹腔鏡解剖性肝Ⅶ段切除術
肝Ⅶ段位于肝臟右上區背側，對起源于該部位的HCC實施腹腔鏡手術時，術者常面臨術野顯露欠佳、腹腔鏡器械操作距離長、靈活度受限等困難。在體位選擇、戳卡布孔與視野暴露上，筆者團隊通常采用右側墊高仰臥體位，利用重力作用使肝臟自然向左下垂，布孔時常規采用5孔法，以病灶為中心呈扇形分布，遵循“寧高勿低”的原則，將鏡孔設置在臍旁右上約5 cm處，右主操作孔位于右鎖骨中線外3 cm、肋緣下5 cm，右輔操作孔位于右側第9肋間臨近腹膜返折處，左側主輔操作孔位則分別于劍突下和劍突下10 cm處。術中在游離右肝時，由助手采用“匍匐抱肝”的方式，利用紗布和肝表面之間的摩擦力逐步將右肝向左腹側翻轉，可將鏡孔與主操作孔交替位置，以獲得更佳的術野，從而充分游離右肝[18]。在斷肝過程中，常規采用局部水囊襯墊的方式抬高右后上段肝臟的位置，配合使用彈性牽拉方法，以獲得更好的位置、視野、張力與操作空間[18]。
尋找并阻斷Ⅶ段肝蒂以獲得缺血線是明確斷肝平面、成功實施解剖性肝Ⅶ段切除的首要步驟。Ⅶ段肝蒂起始于右后肝蒂深部，由足側向頭側偏外側分布，解剖變異復雜多變，經第一肝門解剖較為困難，需結合術前三維重建根據每位患者的脈管走行特征個性化選擇手術入路。解剖Ⅶ段肝蒂常規采用背側入路，即順Laennec膜間隙解剖右后肝蒂并從其背側分離出Ⅶ段肝蒂。對于Laennec膜間隙不明顯的患者，可通過離斷部分尾狀突以尋找目標肝蒂。部分患者肝右后下靜脈變異粗大，壓縮右后肝蒂背側的操作空間，強行分離解剖容易撕裂右后下靜脈造成出血，對于該類型患者，背側入路并不適用[19]。對于Ⅶ段肝蒂走行靠近肝臟表面的病例，可通過術中超聲引導技術定位Ⅶ段肝蒂起始部，劈開表面肝組織，經“肝實質入路”解剖處理Ⅶ段肝蒂[20]。對于門靜脈右后支主干較長、分支較晚的患者，經常規入路解剖Ⅶ段肝蒂較為困難，有學者[20]提出可采用周圍肝蒂解剖+反向阻斷方法，即不直接解剖目標肝蒂，而是分離懸吊肝右前葉肝蒂和肝Ⅵ段肝蒂并將兩者阻斷，從而反向獲得Ⅶ段肝蒂的門靜脈流域。筆者團隊[21]在國際最先報道了頭側入路解剖性Ⅶ段切除，沿肝右靜脈在肝臟表面投影，從頭側向足側離斷肝實質，順肝靜脈分支夾角方向解剖顯露肝右靜脈，即可有效降低撕裂肝靜脈夾角造成出血的風險，又以肝靜脈為導向離斷肝實質，在肝右靜脈背側尋找Ⅶ段肝蒂，保證了解剖性切除及切緣充分。
通過經肝蒂入路優先解剖并阻斷Ⅶ段肝蒂雖可在肝臟表面獲得缺血線，但在肝實質內缺乏有效引導。肝右靜脈主干是確定Ⅶ段離斷平面的重要解剖路標，筆者團隊通常采用沿Ⅵ、Ⅶ段之間缺血平面，解剖尋找Ⅵ、Ⅶ段間靜脈，依循該段間靜脈向頭側尋找肝右靜脈主干，并以此為路標繼續斷肝[22]。此外，利用術中超聲定位Ⅶ段肝蒂結合ICG熒光穿刺正染技術，可清晰顯示并實時導航Ⅶ段在肝臟表面和肝實質內的熒光界限，有利于精準把握肝臟斷面，實現解剖性切除。還可以通過阻斷Ⅶ段肝蒂，經外周血注射ICG，采用熒光反染技術，實時標記導航Ⅶ段與周邊肝實質的解剖界限。
3 腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除術
肝Ⅷ段深藏膈下，緊鄰下腔靜脈、肝右靜脈、肝中靜脈等重要脈管結構。在開腹條件下，肝Ⅷ段腫瘤的暴露及切除通常需要擴大切口、牽開肋弓，甚至需要胸腹聯合切口。而在腹腔鏡條件下，通過將鏡頭深入到操作區域，并結合體位調整及合適的游離、牽拉和顯露技術，可獲取較為清晰、全面、放大的視野，易于直視下進行精細的解剖操作。其戳卡布孔與Ⅶ段類似，可根據病灶部位適當調整。
腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除是Ⅷ段HCC的根治術式之一，需同時顯露肝中靜脈和肝右靜脈，并對Ⅷ段Glisson鞘精準解剖，因此被認為是最具難度和挑戰性的腹腔鏡肝切除術式之一。目前常用的手術入路包括Glisson蒂優先入路和肝實質優先入路[23]。Glisson蒂優先入路指循肝門板Laennec膜鞘外解剖右前肝蒂，順右前肝蒂走行向上游離，逐支游離出Ⅴ段肝蒂，牽開操作空間，隨后于深面進一步游離出Ⅷ段肝蒂根部并予以阻斷。根據肝臟表面缺血線確定切除范圍[24]。該入路對肝蒂游離技術要求較高，可能犧牲部分非目標肝蒂，且過多的肝蒂剝離可能增加術后膽汁漏和膽管狹窄風險[24]。此外，Ⅷ段肝蒂的分支變異較為復雜，除了常見的腹側支與背側支外，部分病例可見內側支和外側支，易造成肝蒂離斷不完全，導致實際切除范圍與手術規劃不符[23]。大多數外科醫師在實施腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除時，更傾向于采用肝實質優先入路（又稱循肝靜脈入路），術前通過三維血管重建精準評估Ⅷ段肝蒂、肝中靜脈和肝右靜脈的位置及走行，術中超聲導航技術定位肝中靜脈和肝右靜脈，作為解剖路標，循肝中靜脈自足側向頭側或自頭側向足側逐步離斷肝實質，在肝中靜脈右背側尋找Ⅷ段肝蒂后予以阻斷處理以獲得缺血線，確定斷肝平面[25]。該入路同樣存在一定局限性，通過肝中靜脈及缺血線確定的肝Ⅷ段邊界與真正的門靜脈流域邊界可能存在一定偏差。隨著ICG熒光導航技術在腹腔鏡肝切除術中的發展與應用，越來越多學者傾向于通過術中超聲定位Ⅷ段肝蒂并結合ICG熒光正染技術實施肝Ⅷ段切除，通過腹腔鏡下對荷瘤門靜脈穿刺注射ICG，實現Ⅷ門靜脈流域解剖邊界在肝臟表面及肝實質內的實時顯影，或通過阻斷Ⅷ段肝蒂后經外周血注射ICG熒光反染方法，實現Ⅷ段門靜脈流域解剖性肝切除[23]。但該術式要求術者熟練掌握腹腔鏡下超聲操作及門靜脈穿刺技術。
4 腹腔鏡解剖性肝尾狀葉腔旁亞段切除術
肝尾狀葉腔旁亞段位于肝臟的核心區域，其背側為下腔靜脈，下方為第一肝門，頭側為肝中靜脈及肝右靜脈根部，腹側緊貼肝中靜脈主干。基于其特殊的解剖與血供特點，肝移植、射頻消融、肝動脈化療栓塞等治療方式均不是腔旁亞段HCC的理想治療方式，手術切除仍然是首選治療方式[26]。但臨床上實施腔旁亞段腫瘤切除有一定的難度和風險，有時甚至需行體外肝切除聯合自體肝移植術。腹腔鏡足側向頭側的隧道視野和術中放大效應在精細解剖顯露尾狀葉腔旁亞段及保護重要管道結構方面具有獨特優勢，但相關術式目前仍處于探索階段，僅在少數腹腔鏡手術經驗豐富的肝臟外科中心實施開展。
腔旁亞段來源的HCC大多壓迫甚至侵犯重要脈管結構，血管損傷風險高，難以在所有維度上都獲得充分的切緣，并且我國HCC患者大多患有慢性肝炎和不同程度的肝硬化，肝臟儲備功能受限，多不能耐受大范圍肝切除，因此必須在切緣寬度和預留肝體積間取得平衡，以免術后發生肝功能衰竭等嚴重并發癥[27]。Matsui等[28]的研究表明，對于靠近肝臟主要血管的HCC，零切緣組和非零切緣組患者在生存率和復發率上無明顯差異。Sakamoto等[29]也報道了無論是否獲得充分的手術切緣，尾狀葉腫瘤患者與其他肝段腫瘤患者的預后相似，且腫瘤包膜和血管內皮屏障也具有限制腫瘤侵犯、改善預后的作用。對于無法耐受大范圍肝切除且術前影像學預判腫瘤包膜完整、無血管侵犯及癌栓的腔旁亞段HCC患者，筆者團隊推薦采用腹腔鏡肝中裂劈開入路切除腫瘤，犧牲手術切緣，保留肝臟主要管道結構及功能體積，以避免發生可能的術后肝功能衰竭[30]。
筆者團隊前期針對肝尾狀葉腔靜脈旁亞段腫瘤開展系列研究，總結腫瘤累及范圍、大小、病理類型、生物學行為、肝臟儲備功能等特征，率先提出肝尾狀葉腔旁亞段腫瘤分型及以肝中裂劈開為主導聯合左側或右側入路的腹腔鏡肝臟腔旁亞段腫瘤手術策略，突破了腹腔鏡肝臟手術禁區[27, 30-31]。在戳卡布孔方面，通常將鏡孔設置于臍周，右側主操作孔位于右鎖骨中線臍上2～3 cm處，右側輔操作孔位于右側腋前線略高于主操作孔處，左側主操作孔位于劍突下偏左處，左側輔操作孔位于劍突與臍連線的中點，各操作孔間隔8～10 cm，圍繞病變呈扇形分布。在手術入路選擇方面，當腫瘤直徑小于4 cm時，推薦采用左右側聯合入路，對于腫瘤直徑大于4 cm的肝臟腫瘤，則推薦以肝中裂入路為主導的腹腔鏡肝切除手術。腹腔鏡下采用以肝中裂劈開手術入路，一方面具有術野顯露充分、便于精細解剖操作及術中出血控制、增加手術安全性等優勢；另一方面有利于一、二、三肝門重要管道結構的解剖和處理，在確保不損傷一、二、三肝門重要管道結構的情況下完整切除腫瘤[30]。前期研究證實，腹腔鏡下采用以肝中裂入路為主導的腔旁部腫瘤切除安全可行，其近期療效優于開腹腔旁部腫瘤切除，遠期腫瘤學療效則與開腹手術相當[27, 31]。
5 結語
近年來，HCC的微創治療取得了一系列進展和突破，已經實現肝臟手術無禁區。應用腹腔鏡肝切除術治療Ⅶ段、Ⅷ段、尾狀葉腔旁亞段等困難部HCC雖然仍存在一些困難與挑戰性，但在嚴格把控手術指征和術前精準規劃評估的前提下總體安全、可行，從外科學和腫瘤學的角度，都被證實能給患者帶來微創和生存雙重獲益。隨著精準外科理念的深入與應用，在秉持以腫瘤為中心、以切緣為本的原則下，以肝靜脈為導向兼顧門靜脈流域規劃斷肝平面、優選解剖性肝切除同時盡可能保留功能肝實質是肝臟微創外科進一步精準化的發展方向。
重要聲明
利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：鄭博文：論文設計、文獻搜集、論文撰寫；鄭樹國：論文設計及論文審閱修改。