引用本文： 何禮賢. 綜合性醫院應加強結核病診治能力建設——讀《為結核病歷史性地回歸呼吸科而奮斗》有感. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(4): 321-323. doi: 10.7507/1671-6205.2016076 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
本刊2016年第1期王辰院士和劉春濤教授的述評《為結核病歷史性地回歸呼吸科而奮斗》[1]，站在歷史和時代的高度，揮臂高呼，振聾發聵，個人極表支持。體制上的回歸作為“呼吸人”肩負的歷史重任，可能需要堅持不懈地長期努力奮斗。現就當下綜合性醫院及其呼吸科加強結核病診治能力建設談點個人看法。
一 綜合性醫院在結核病診治中的作用和存在的問題
1．綜合性醫院在結核病發現和診斷中的作用：我國94.3%涂陽肺結核由“因癥就診”發現，其中98%系在綜合性醫院診斷，而由結核病防治機構發現者僅占2%[2]。2000年全國結核病流行病調查結果同樣顯示91.2%肺結核病患者首診均在綜合性醫院[3]。1992年肺結核與肺癌協作組對9座城市55所不同綜合性醫院進行調查，住院15 d時1/3的肺結核病未能明確診斷[4]。有研究對1985~2005年中華醫學會系列雜志臨床-病理討論病例進行統計，發現誤診病例中肺結核占20%[5]。綜合性醫院是結核病發現和診斷的前哨陣地，這種地位不會因管理體制變化而發生大的改變。問題是綜合性醫院作為結核病發現和診斷前哨陣地的作用沒有得到足夠重視與支持。
2．綜合性醫院在結核病發現、診治和管理方面的短板：(1)缺少全局觀念。從醫學院校到各級綜合性醫院普遍缺少全局觀念，沒有認識到結核病在目前乃至將來相當一段時期中對人民健康的威脅以及在整個醫療衛生工作中的重要性，以為結核病應是專業防治機構的事。醫學院結核病的課時一再被壓縮，多數教師本身可能都不會診治結核病，只能照本宣科；醫學生見習和實習幾乎見不到結核病；綜合性醫院內科(呼吸科)住院醫生培養計劃大多沒有關于結核病的安排和要求。(2)呼吸科和影像科等與結核病關聯度最高專業的部分醫生對結核病缺少認知和實踐能力。1例患支氣管結核的女中學生因氣急且肺部聞及哮鳴音被診斷為哮喘，待至肺部出現陰影又診斷為肺炎，乃至左上肺不張來到上海某大醫院就診，纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)活檢病理報告肉芽腫性病變，呼吸科醫師仍然要求患者進一步作有關真菌感染的各種檢查。1位高學位、高職稱的年輕放射科醫師在對1例激素治療中又出現高熱的系統性紅斑狼瘡患者的胸部CT像讀片時，所下診斷僅是紅斑狼瘡的肺部表現，其中相當典型的粟粒性肺結核影像學表現卻只字未提結核可能，導致進一步檢查和治療延誤。可見綜合性醫院一些醫生幾乎不會診斷結核病。現行規定肺結核病須在結核病專業機構接受規范化治療，但肺外結核病包括結核性胸膜炎大多仍在綜合性醫院治療，而綜合性醫院醫生包括呼吸科醫生對于抗結核治療知識的荒疏卻是相當普遍的現象。
3．臨床微生物實驗室建設嚴重滯后：有研究報道，在40所綜合性醫院對咳嗽、咳痰、發熱3周以上或有痰中帶血、咯血的肺結核疑似癥狀者實施痰涂片檢查以發現涂陽肺結核病患者。1年期間共有10 337例肺結核疑似癥狀者就診，其中有5 123例進行痰涂片檢查，可疑癥狀者查痰率為49.56%，發現痰涂片陽性肺結核病患者796例，涂陽檢出率為15.54%，在發現的涂片陽性患者中87.44%是新發病例。這說明綜合性醫院開展痰涂片檢查仍然是肺結核病診斷的有用技術[6]。但是部分綜合性醫院痰涂片查抗酸桿菌陽性報告可謂難得一見。新技術如T-spot檢測在綜合性醫院應用很多，而能夠就檢測結果及其診斷價值作出準確判斷和解釋的醫生并不多。
4．管理缺位：結核病與呼吸病割離的現行體制機制下，綜合性醫院診斷的結核病按規定應當轉至結核病專業機構，但是一些合并嚴重基礎疾病包括免疫損害的結核病患者的轉診非常困難，甚至因痰菌陽性而滯留在綜合性醫院，缺少相應管理。結核病管理部門對綜合性醫院的要求僅是防止漏報，而對如何發現病例和及早診斷并無幫助，缺少交流。
二 綜合性醫院結核病的特點與挑戰
1．綜合性醫院患者中結核病類型多樣而復雜：結核病類型大體有四類：(1)混雜在緣于呼吸道癥狀、發熱或其他相關癥狀“因癥就診”或“為鑒別診斷就診”患者中的新發和復發肺結核；(2)合并于支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)等疾病中的新診斷肺結核；(3)肺外結核；(4)醫院獲得性(hospital-acquired)或醫療相關性(health care-associated)結核。每一類型患者基礎狀況、易感或危險因素、臨床表現、病情嚴重程度、治療和預后各異，需要個體化處理。
2．結核病(菌)醫院感染危險因素多：在綜合性醫院菌陽肺結核因診斷延誤而未得到及時化療，傳染性強，而患者和醫護工作者(health-care workers，HCWs)的易感性高，由于密切接觸多，加上防護意識與實施不足，感染幾率高。曾有報道，在解剖1例生前漏診的結核病患者時，因疏于防護，事后多名病理科醫生或技術員感染和發生結核病。有資料顯示，從1960年至1996年美國報道醫院相關性結核病暴發事件共28起，涉及13個州市。其科室分布：內科病房21起[其中人類免疫缺陷病毒(HIV)病房5起]、急診科3起、重癥監護病房5起、外科2起、支氣管鏡室2起、病理室1起、放射科1起，最多涉及3個科室。共計住院患者活動性肺結核(包括感染源)442例，HCWs感染472人，活動性肺結核84例。原因包括活動性肺結核診斷和治療延誤、免疫抑制、氣管插管、正壓通氣病房控制失誤(氣流方向未控制、空氣再循環、交換不足)、噴他脒氣霧劑吸入治療、取消隔離措施、缺少個人呼吸道防護、纖支鏡污染等。更嚴重的多藥耐藥結核(MDR-TB)醫院感染暴發，1988~1995年間報道15起，美國11起，阿根廷和西班牙各2起。在美國，暴發地點大多發生在東部，其中紐約市就有7起。每起4~101例，共640例。病死率43%~93%。從診斷至死亡平均時間4個月。除2起未記錄外，HIV感染率65%~93%。8起除耐HR外，還對其他至少4種藥物耐藥[7]。
3．臨床和影像學表現不典型病例多：老年人、罹患嚴重基礎疾病特別是免疫受損和糖尿病患者其肺結核大多不典型，易于漏診、誤診。
4．規范化治療貫徹不力：肺外結核病包括結核性胸膜炎大多仍在綜合性醫院治療。迫切需要對內科包括呼吸科醫生進行抗結核治療基本原則以及有關理論與實踐的再教育
5．面臨的挑戰：(1)能力不足，一如前述。(2)社會人口老齡化，我國糖尿病、慢阻肺高發病率，新藥和新技術(如抗腫瘤壞死因子拮抗劑、器官移植、人工生殖技術等)發展，形成數量甚大的結核病易感和高危人群，結核病診治重任勢必主要落在綜合性醫院[8-10]。曾有2例種植試管胎兒的婦女出現雙肺彌漫性病變，輾轉多家醫院應用多種抗生素無效，已發展至呼吸衰竭，又被懷疑重癥急性呼吸窘迫綜合征和禽流感。在與疾病控制中心不斷溝通中，筆者根據影像學征象并結合中國婦女不孕的主要原因是輸卵管結核、妊娠后盆腔充血導致結核播散等考慮，決定給予試驗性抗結核治療，患者病情迅速好轉，再經纖支鏡檢查而確診。在交流中其他醫院專家也表示有類似經驗。我國在器官移植感染方面已關注結核病，而人工生殖領域似乎還不夠重視。(3)HIV感染在我國還處于上升期，而大多是出現感染性或其他并發癥時才被發現和確診，其診治包括結核病的診斷與鑒別診斷亦是綜合性醫院的責任所在。
三 綜合性醫院提升結核病診治能力建設
1．硬件建設：重點是臨床微生物實驗室應當配備結核菌檢測的基本設備，盡可能采用全自動液體培養BACTEC快速檢測系統。一小部分綜合性醫院作為結核病防治的臨床定點醫療結構，其防護措施特別是對于MDR-TB防護隔離的硬件配備必須完善。
2．教育和培訓：(1)大內科、危重癥醫學科和免疫抑制患者集中的科室(如移植科、風濕科)：培訓重點是如何發現和診斷結核病、不同宿主結核病的臨床和影像學特點、結核病醫院感染與防控等。對這些科室而言，抗結核治療似乎不是重點，但是抗生素應用凡涉及與結核治療有關者必須謹慎，如對肺炎在沒有排除肺結核時不要使用喹諾酮；不要將利福霉素類藥物普遍用于抗革蘭陽性菌治療。雖然國際上對難治性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染有推薦萬古霉素聯合利福平治療，但在我國MRSA對利福平耐藥率超過30%，建議將利福平保留給結核病的治療。(2)呼吸科和胸外科：培訓重點當是結核病的早期發現、及時診斷以及正確和規范的抗結核化療。肺結核的外科治療現已很少，特別是在綜合性醫院。而在綜合性醫院剖胸探查手術、病理確診肺結核者時有所見，對于此類患者的后續抗結核化療常被忽視，應予糾正。(3)檢驗科(或臨床微生物科)和影像科：在綜合性醫院迫切需要提高和規范檢驗技術人員對結核菌(或抗酸桿菌)檢測的能力與操作程序。影像學對于結核病的診斷雖然缺少特異性，但仍然是一個不可或缺的基本手段。
3．管理及制度建設：重點是結核病的醫院感染預防與控制的管理，要點包括早期發現和診斷、結核菌的快速培養與藥敏測試、患者的及時治療與隔離，以及易感人群(免疫抑制患者、醫護人員等)保護等。
4．開展潛伏結核感染(LTBI)的規范處理：如前所述，在綜合性醫院免疫抑制患者多，HCWs接觸肺結核機會多，需要關注LTBI及其處理。WHO指南根據可分配資源情況提供分級處理的建議[11]，我國各地經濟發展和可分配資源存在差異，可以參考這一建議。長期以來認為我國結核感染率高，發達國家推行的預防性化療不適合在我國推廣。但隨著經濟發展和結核病控制工作的深入與提高，LTBI管理必然會提上議事日程。我國目前尚無LTBI臨床處理和管理的實施意見，建議先從發達地區綜合性醫院開始。
本刊2016年第1期王辰院士和劉春濤教授的述評《為結核病歷史性地回歸呼吸科而奮斗》[1]，站在歷史和時代的高度，揮臂高呼，振聾發聵，個人極表支持。體制上的回歸作為“呼吸人”肩負的歷史重任，可能需要堅持不懈地長期努力奮斗。現就當下綜合性醫院及其呼吸科加強結核病診治能力建設談點個人看法。
一 綜合性醫院在結核病診治中的作用和存在的問題
1．綜合性醫院在結核病發現和診斷中的作用：我國94.3%涂陽肺結核由“因癥就診”發現，其中98%系在綜合性醫院診斷，而由結核病防治機構發現者僅占2%[2]。2000年全國結核病流行病調查結果同樣顯示91.2%肺結核病患者首診均在綜合性醫院[3]。1992年肺結核與肺癌協作組對9座城市55所不同綜合性醫院進行調查，住院15 d時1/3的肺結核病未能明確診斷[4]。有研究對1985~2005年中華醫學會系列雜志臨床-病理討論病例進行統計，發現誤診病例中肺結核占20%[5]。綜合性醫院是結核病發現和診斷的前哨陣地，這種地位不會因管理體制變化而發生大的改變。問題是綜合性醫院作為結核病發現和診斷前哨陣地的作用沒有得到足夠重視與支持。
2．綜合性醫院在結核病發現、診治和管理方面的短板：(1)缺少全局觀念。從醫學院校到各級綜合性醫院普遍缺少全局觀念，沒有認識到結核病在目前乃至將來相當一段時期中對人民健康的威脅以及在整個醫療衛生工作中的重要性，以為結核病應是專業防治機構的事。醫學院結核病的課時一再被壓縮，多數教師本身可能都不會診治結核病，只能照本宣科；醫學生見習和實習幾乎見不到結核病；綜合性醫院內科(呼吸科)住院醫生培養計劃大多沒有關于結核病的安排和要求。(2)呼吸科和影像科等與結核病關聯度最高專業的部分醫生對結核病缺少認知和實踐能力。1例患支氣管結核的女中學生因氣急且肺部聞及哮鳴音被診斷為哮喘，待至肺部出現陰影又診斷為肺炎，乃至左上肺不張來到上海某大醫院就診，纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)活檢病理報告肉芽腫性病變，呼吸科醫師仍然要求患者進一步作有關真菌感染的各種檢查。1位高學位、高職稱的年輕放射科醫師在對1例激素治療中又出現高熱的系統性紅斑狼瘡患者的胸部CT像讀片時，所下診斷僅是紅斑狼瘡的肺部表現，其中相當典型的粟粒性肺結核影像學表現卻只字未提結核可能，導致進一步檢查和治療延誤。可見綜合性醫院一些醫生幾乎不會診斷結核病。現行規定肺結核病須在結核病專業機構接受規范化治療，但肺外結核病包括結核性胸膜炎大多仍在綜合性醫院治療，而綜合性醫院醫生包括呼吸科醫生對于抗結核治療知識的荒疏卻是相當普遍的現象。
3．臨床微生物實驗室建設嚴重滯后：有研究報道，在40所綜合性醫院對咳嗽、咳痰、發熱3周以上或有痰中帶血、咯血的肺結核疑似癥狀者實施痰涂片檢查以發現涂陽肺結核病患者。1年期間共有10 337例肺結核疑似癥狀者就診，其中有5 123例進行痰涂片檢查，可疑癥狀者查痰率為49.56%，發現痰涂片陽性肺結核病患者796例，涂陽檢出率為15.54%，在發現的涂片陽性患者中87.44%是新發病例。這說明綜合性醫院開展痰涂片檢查仍然是肺結核病診斷的有用技術[6]。但是部分綜合性醫院痰涂片查抗酸桿菌陽性報告可謂難得一見。新技術如T-spot檢測在綜合性醫院應用很多，而能夠就檢測結果及其診斷價值作出準確判斷和解釋的醫生并不多。
4．管理缺位：結核病與呼吸病割離的現行體制機制下，綜合性醫院診斷的結核病按規定應當轉至結核病專業機構，但是一些合并嚴重基礎疾病包括免疫損害的結核病患者的轉診非常困難，甚至因痰菌陽性而滯留在綜合性醫院，缺少相應管理。結核病管理部門對綜合性醫院的要求僅是防止漏報，而對如何發現病例和及早診斷并無幫助，缺少交流。
二 綜合性醫院結核病的特點與挑戰
1．綜合性醫院患者中結核病類型多樣而復雜：結核病類型大體有四類：(1)混雜在緣于呼吸道癥狀、發熱或其他相關癥狀“因癥就診”或“為鑒別診斷就診”患者中的新發和復發肺結核；(2)合并于支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)等疾病中的新診斷肺結核；(3)肺外結核；(4)醫院獲得性(hospital-acquired)或醫療相關性(health care-associated)結核。每一類型患者基礎狀況、易感或危險因素、臨床表現、病情嚴重程度、治療和預后各異，需要個體化處理。
2．結核病(菌)醫院感染危險因素多：在綜合性醫院菌陽肺結核因診斷延誤而未得到及時化療，傳染性強，而患者和醫護工作者(health-care workers，HCWs)的易感性高，由于密切接觸多，加上防護意識與實施不足，感染幾率高。曾有報道，在解剖1例生前漏診的結核病患者時，因疏于防護，事后多名病理科醫生或技術員感染和發生結核病。有資料顯示，從1960年至1996年美國報道醫院相關性結核病暴發事件共28起，涉及13個州市。其科室分布：內科病房21起[其中人類免疫缺陷病毒(HIV)病房5起]、急診科3起、重癥監護病房5起、外科2起、支氣管鏡室2起、病理室1起、放射科1起，最多涉及3個科室。共計住院患者活動性肺結核(包括感染源)442例，HCWs感染472人，活動性肺結核84例。原因包括活動性肺結核診斷和治療延誤、免疫抑制、氣管插管、正壓通氣病房控制失誤(氣流方向未控制、空氣再循環、交換不足)、噴他脒氣霧劑吸入治療、取消隔離措施、缺少個人呼吸道防護、纖支鏡污染等。更嚴重的多藥耐藥結核(MDR-TB)醫院感染暴發，1988~1995年間報道15起，美國11起，阿根廷和西班牙各2起。在美國，暴發地點大多發生在東部，其中紐約市就有7起。每起4~101例，共640例。病死率43%~93%。從診斷至死亡平均時間4個月。除2起未記錄外，HIV感染率65%~93%。8起除耐HR外，還對其他至少4種藥物耐藥[7]。
3．臨床和影像學表現不典型病例多：老年人、罹患嚴重基礎疾病特別是免疫受損和糖尿病患者其肺結核大多不典型，易于漏診、誤診。
4．規范化治療貫徹不力：肺外結核病包括結核性胸膜炎大多仍在綜合性醫院治療。迫切需要對內科包括呼吸科醫生進行抗結核治療基本原則以及有關理論與實踐的再教育
5．面臨的挑戰：(1)能力不足，一如前述。(2)社會人口老齡化，我國糖尿病、慢阻肺高發病率，新藥和新技術(如抗腫瘤壞死因子拮抗劑、器官移植、人工生殖技術等)發展，形成數量甚大的結核病易感和高危人群，結核病診治重任勢必主要落在綜合性醫院[8-10]。曾有2例種植試管胎兒的婦女出現雙肺彌漫性病變，輾轉多家醫院應用多種抗生素無效，已發展至呼吸衰竭，又被懷疑重癥急性呼吸窘迫綜合征和禽流感。在與疾病控制中心不斷溝通中，筆者根據影像學征象并結合中國婦女不孕的主要原因是輸卵管結核、妊娠后盆腔充血導致結核播散等考慮，決定給予試驗性抗結核治療，患者病情迅速好轉，再經纖支鏡檢查而確診。在交流中其他醫院專家也表示有類似經驗。我國在器官移植感染方面已關注結核病，而人工生殖領域似乎還不夠重視。(3)HIV感染在我國還處于上升期，而大多是出現感染性或其他并發癥時才被發現和確診，其診治包括結核病的診斷與鑒別診斷亦是綜合性醫院的責任所在。
三 綜合性醫院提升結核病診治能力建設
1．硬件建設：重點是臨床微生物實驗室應當配備結核菌檢測的基本設備，盡可能采用全自動液體培養BACTEC快速檢測系統。一小部分綜合性醫院作為結核病防治的臨床定點醫療結構，其防護措施特別是對于MDR-TB防護隔離的硬件配備必須完善。
2．教育和培訓：(1)大內科、危重癥醫學科和免疫抑制患者集中的科室(如移植科、風濕科)：培訓重點是如何發現和診斷結核病、不同宿主結核病的臨床和影像學特點、結核病醫院感染與防控等。對這些科室而言，抗結核治療似乎不是重點，但是抗生素應用凡涉及與結核治療有關者必須謹慎，如對肺炎在沒有排除肺結核時不要使用喹諾酮；不要將利福霉素類藥物普遍用于抗革蘭陽性菌治療。雖然國際上對難治性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染有推薦萬古霉素聯合利福平治療，但在我國MRSA對利福平耐藥率超過30%，建議將利福平保留給結核病的治療。(2)呼吸科和胸外科：培訓重點當是結核病的早期發現、及時診斷以及正確和規范的抗結核化療。肺結核的外科治療現已很少，特別是在綜合性醫院。而在綜合性醫院剖胸探查手術、病理確診肺結核者時有所見，對于此類患者的后續抗結核化療常被忽視，應予糾正。(3)檢驗科(或臨床微生物科)和影像科：在綜合性醫院迫切需要提高和規范檢驗技術人員對結核菌(或抗酸桿菌)檢測的能力與操作程序。影像學對于結核病的診斷雖然缺少特異性，但仍然是一個不可或缺的基本手段。
3．管理及制度建設：重點是結核病的醫院感染預防與控制的管理，要點包括早期發現和診斷、結核菌的快速培養與藥敏測試、患者的及時治療與隔離，以及易感人群(免疫抑制患者、醫護人員等)保護等。
4．開展潛伏結核感染(LTBI)的規范處理：如前所述，在綜合性醫院免疫抑制患者多，HCWs接觸肺結核機會多，需要關注LTBI及其處理。WHO指南根據可分配資源情況提供分級處理的建議[11]，我國各地經濟發展和可分配資源存在差異，可以參考這一建議。長期以來認為我國結核感染率高，發達國家推行的預防性化療不適合在我國推廣。但隨著經濟發展和結核病控制工作的深入與提高，LTBI管理必然會提上議事日程。我國目前尚無LTBI臨床處理和管理的實施意見，建議先從發達地區綜合性醫院開始。