引用本文： 江訓盛, 周娜, 董必文, 張艷霞, 康慶鑫, 習慧明, 戴玲麗, 焦深山. 美泊利單抗治療嗜酸性粒細胞性哮喘療效與安全性的系統評價. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(1): 6-14. doi: 10.7507/1671-6205.201611032 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
哮喘是一種具有明顯異質性特征的疾病[1-2]。嗜酸性粒細胞性哮喘是其主要類型，大多數患者對糖皮質激素反應較好[3-4]。然而，部分嗜酸性粒細胞性哮喘患者盡管接受了指南指導下的正規治療（包括使用系統性皮質類固醇維持治療）后，仍然惡化頻繁，難以達到哮喘控制狀態[1]。哮喘急性發作往往需要住院治療或急診室留觀治療[5-6]，占據哮喘相關的發病率、死亡率和醫療保健成本中的很大比例[7]。因此，預防哮喘急性發作是哮喘治療的主要目標。
白細胞介素-5（IL-5）是氣道嗜酸性粒細胞分化、成熟、聚集和激活過程中的關鍵細胞因子[8]。臨床研究顯示在哮喘患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）和支氣管活檢中發現大量細胞聚集，分泌大量 IL-5，IL-5 的水平與疾病嚴重程度密切相關[9]。因此，通過抑制 IL-5，防止嗜酸性粒細胞成熟及遷移，從而達到治療哮喘的急性發作的目的，在理論上是可行的。
美泊利單抗是針對 IL-5 的人源化單克隆抗體（mAb），主要抑制嗜酸性粒細胞炎癥，并且已被證實在嚴重嗜酸性粒細胞性哮喘的患者中可顯著降低痰和血液嗜酸性粒細胞水平[10-11]。已有臨床試驗評估美泊利單抗在治療哮喘患者的臨床效果和安全性[3, 10-17]，但是由于樣本量的差別、療程不同及個體化治療，導致結果不一致。美泊利單抗臨床療效好，不良反應少，有望為嗜酸性粒細胞性哮喘的治療帶來新的前景，但是目前仍缺乏可靠的循證醫學證據。因此，我們對相關文獻進行了檢索，系統評價相關研究，評估美泊利單抗對血液和痰中嗜酸性粒細胞、肺功能、臨床惡化、哮喘控制和哮喘相關的生活質量等的影響，對美泊利單抗治療嗜酸性粒細胞性哮喘患者的療效進行 Meta 分析，以指導臨床應用。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準
1.1.1 研究設計
納入國內外公開發表的隨機對照試驗（RCT），且至少報道了一個本研究涉及的主要或次要結局指標，文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
納入標準：患者年齡≥12 歲，符合哮喘診斷標準［分別滿足 GINA2002、GINA2009、GINA2013 指南，或吸入短效 β2 受體激動劑 30 min 后第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）變化率≥12%］且病程>1 年，FEV1/FVC<80%，在隨訪 1 年期間對激發試驗陽性及 FEV1 變異性≥20%，外周血中的嗜酸性粒細胞計數至少為 150 個細胞/μl，或者在前 1 年的某一時間至少有 300 個細胞/μl。在整個研究中允許患者繼續其當前的抗哮喘治療。
1.1.3 干預措施
試驗組：參與者接受靜脈注射美泊利單（750 mg、250 mg 或 750 mg、2.5 mg/kg 或 10 mg/kg 或 750 mg，其中 750 mg 是研究中最常見的劑量），以及其他哮喘常規治療。對照組：采用安慰劑治療，其他哮喘常規治療在兩組間一致。
1.1.4 結局指標
指標包括血液及痰中嗜酸性粒細胞計數、FEV1、哮喘急性發作率、入院治療或急診治療率、哮喘控制問卷（ACQ）、總體不良反應發生率及心血管事件發生率。ACQ 基于 5 個問題評估白天和夜間癥狀和活動限制，這些問題以 0 至 6 的等級評分，較低的數字表示更好的癥狀控制。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Embase、ISI Web of Science、Cochrane CENTRAL、MEDLINE、VIP、CNKI 等數據庫，收集美泊利單抗治療哮喘的 RCT，檢索時限均為從建庫至 2016 年 10 月。英文檢索詞包括：“mepolizumab” or “monoclonal antibody”，combined with “asthma”；中文檢索詞包括：哮喘、美泊利單抗。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，并輔以手工檢索會議資料和追溯納入文獻的參考文獻。以 PubMed 為例，具體檢索策略見表 1。
1.3 資料提取
兩名研究者獨立篩選文獻、提取數據并交叉核對，如遇分歧參考第 3 位研究者意見。資料提取內容包括：研究題目、發表雜志（包括年/卷/期/頁碼等）、基本資料、研究方法、樣本量、失訪率、療程、隨訪時間、干預措施、各種療效及安全性評估指標。
1.4 文獻質量評價
采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.0.1[18]推薦工具評價納入 RCT 的偏倚風險，包括：（1）具體隨機分配方法；（2）分配隱藏；（3）對研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者是否采用盲法；（4）結果數據的完整性；（5）是否選擇性報告研究結果，特別是對于安全性問題（死亡等不良事件）、陰性結果是否進行報道；（6）其他偏倚來源，包括試驗早停、基線不平衡等。針對每篇納入文獻，對上述 6 項作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。由兩位評價者獨立進行方法學質量評價，如有分歧，討論決定。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.1 軟件進行統計分析，計數資料采用相對危險度（RR）及其 95%CI 為療效分析統計量。各納入研究結果間的異質性檢驗采用χ2 檢驗。當各研究結果間有統計學同質性時（P>0.1，I2<50%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。如各研究結果間存在統計學異質性（P<0.1，I2≥50%），分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若研究間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行 Meta 分析；如兩組間異質性過大或無法找尋異質性來源時，采用描述性分析。采用漏斗圖分析潛在的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征
通過計算機初檢出英文文獻 116 篇，中文文獻 4 篇，另外通過手工檢索獲得 16 篇文獻。通過閱讀文獻及摘要后納入 64 篇。進一步閱讀全文后，同一研究的不同文獻報道，采用報道最全、時間最新的已發表文獻，最終納入 9 個 RCT[3, 10-17]，包括 2 273 例受試者，試驗樣本的大小從 19 例至 621 例。1 項研究為為輕中度哮喘，1 項研究為重度持續性哮喘，7 項研究為嗜酸性粒細胞性哮喘。患者平均年齡 28～ 57 歲，治療的持續時間范圍為 1 d 至 52 周，隨訪范圍為 16～52 周。5 項研究中參與者接受靜脈注射美泊利單抗劑量為 750 mg，2 項研究中劑量為 250 mg 或 750 mg、2.5mg/kg 或 10 mg/kg，2 項研究中劑量為 75 mg、250 mg 或 750 mg，其中 750 mg 是研究中最常見的劑量。我們分析美泊利單抗 750 mg、100 mg（或 2.5 mg/kg）對難治性哮喘的影響。所有研究均為英文，發表于 2000～2016 年，報道的兩組間基線均無顯著差異。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入研究的基本特征見表 2。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
PubMed 檢索策略
2.2 納入研究的方法學質量評價
所有研究均提及具體隨機方法，僅 4 個 RCT 提及采用分配隱藏，研究均對試驗對象和研究人員采用了盲法。多數研究在招募受試者前，已在 ClinicalTrial 等臨床試驗注冊網站進行了試驗注冊[10-17]。文獻質量評價結果見表 3。
表2
納入研究的基本特征
表3
文獻質量評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 哮喘急性發作
7 個 RCT 研究報道了哮喘急性發作，均以≥1 次急性發作患者人數或比例為指標，均采用美泊利單抗與安慰劑對照治療，各結果間有異質性（P=0.000 4，I2=76%），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示在減少哮喘急性發作方面，美泊利單抗優于安慰劑治療，兩組差異有統計學意義［RR=0.67，95%CI（0.53，0.85），P=0.000 9］（圖 2）。3 項研究報道在急性發作的患者中，需要入院或急診治療，經 Mate 分析后發現，研究結果間沒有異質性（P=0.14，I2=49%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示在哮喘急性發作需入院或急診救治方面，美泊利單抗優于安慰劑治療組，兩組差異有統計學意義［OR=0.58，95%CI（0.40，0.82），P=0.003］（圖 3）。
圖2
美泊利單抗組與安慰劑組哮喘急性發作需入院治療的 Meta 分析
圖3
美泊利單抗組與安慰劑組哮喘急性發作需入院治療的 Meta 分析
2.3.2 血和痰嗜酸性粒細胞計數
6 項研究對美泊利單抗治療哮喘患者血液中嗜酸性粒細胞計數的影響進行了研究。6 項研究間有統計學異質性（χ2=10.62，I2=53%，P=0.06），故采用隨機效應模型進行系統評價。Meta 分析結果顯示，與安慰劑相比，美泊利單抗可顯著顯減少血液中嗜酸性粒細胞［MD=–0.22，95%CI（–0.29，–0.15），P<0.000 01］，差異有統計學意義（圖 4）。進一步分析美泊利單抗對痰嗜酸性粒細胞的影響，經異質性檢驗（I2=0%，P=0.49），發現各組間無統計學異質性，故采用固定效應模型進行統計學分析。Mate 分析發現美泊利單抗的使用也可明顯減少痰中嗜酸性粒細胞計數［MD=–6.37，95%CI（–9.68，–3.06）］，差異有統計學意義（P=0.000 2）（圖 5）。
圖4
美泊利單抗組與安慰劑組血液嗜酸性粒細胞計數的 Meta 分析
圖5
美泊利單抗組與安慰劑組痰中嗜酸性粒細胞計數的 Meta 分析
2.3.3 肺功能 FEV1
7 項研究評估了哮喘患者在應用美泊利單抗治療后 FEV1 的變化，綜合各項研究，異質性檢驗提示兩組無異質性（I2=0%，P=0.84），因此采用固定效應模型進行 Mate 分析。結果顯示美泊利單抗組與安慰劑組比較，FEV1 基線值之間的變化差異有統計學意義［MD=0.10，95%CI（0.08，0.11），P<0.000 01］（圖 6）。
圖6
美泊利單抗組與安慰劑組肺功能 FEV1 改善情況的 Meta 分析
2.3.4 ACQ 評分
6 個 RCT 報道了 ACQ 總分提高的患者例數。各研究結果間無統計學異質性（I2=49%，P=0.08），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在 ACQ 總分提高方面，美泊利單抗優于安慰劑，兩組差異有統計學意義［MD=–0.23，95%CI（–0.33，–0.12），P<0.000 1］（圖 7）。
圖7
美泊利單抗組與安慰劑組 ACQ 評分的 Meta 分析
2.3.5 不良反應
研究報道美泊利單抗在治療哮喘的過程中的常見不良事件有頭痛、胸痛、面部潮紅、勃起或射精功能障礙、皮疹、結膜炎、疲勞、上呼吸道感染、鼻炎、支氣管炎、鼻竇炎、病毒感染、損傷、惡心和咽炎，嚴重不良事件有腦血管疾病、哮喘加重和胃腸道紊亂等。5 個 RCT 報道了總體不良反應發生率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.12，I2=45%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在總體不良反應發生率方面，美泊利單抗與安慰劑治療效果相當，兩組差異無統計學意義［RR=0.90，95%CI（0.71，1.14），P=0.39］（圖 8）。4 個 RCT 報道了嚴重不良反應發生率，各研究結果間有統計學異質性（P=0.002，I2=80%），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在嚴重不良反應發生率方面，美泊利單抗優于常規治療組，兩組差異有統計學意義［RR=0.45，95%CI（0.23，0.89），P=0.02］（圖 9）。有 2 項研究報道發生心血管事件的嚴重不良反應，經異質性檢驗后發現無統計學異質性（P=0.74，I2=0%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在總心血管事件發生率方面，美泊利單抗與安慰劑治療相當，兩組差異沒有統計學意義［RR=0.95，95%CI（0.40，2.22），P=0.90］（圖 10）。
圖8
美泊利單抗組與安慰劑組總體不良反應的 Meta 分析
圖9
美泊利單抗組與安慰劑組嚴重不良反應的 Meta 分析
圖10
美泊利單抗組與安慰劑組中心血管事件的 Meta 分析
2.4 漏斗圖分析
美泊利單抗組哮喘患者的急性發作率比較的漏斗圖左右較為對稱，呈倒漏斗形（圖 11），據此推測存在發表偏倚的可能性較小。
圖11
急性發作率的漏斗圖分析
3 討論
嗜酸性粒細胞是支氣管哮喘氣道炎癥的主要炎性細胞[19]，哮喘患者外周血及 BALF 中嗜酸性粒細胞的水平與哮喘的臨床嚴重程度密切相關[20]。由于 IL-5 是調節嗜酸性粒細胞分化、成熟以及肺部募集、活化的關鍵細胞因子[21]，因此抑制 IL-5 可以通過阻止嗜酸性炎癥而發揮抗哮喘作用。我們的薈萃分析表明，與安慰劑相比，美泊利單抗在減少血液和痰嗜酸性粒細胞方面更有效，這與美泊利單抗在治療嗜酸細胞增多綜合征的研究結果一致[22]。
在本研究中，我們合并分析了 IL-5 的單克隆抗體美泊利單抗治療哮喘患者的功效。基于 9 項研究中 2 273 例哮喘患者，我們發現美泊利單抗與安慰劑比較能夠顯著降低血液和痰液嗜酸性粒細胞計數，有效減少哮喘加重及需入院治療的頻率，改善 ACQ 評分。與此同時，美泊利單抗在臨床上沒有顯著地影響功能性氣道結局如 FEV1。此外，美泊利單抗具有良好的耐受性，與安慰劑相比，藥物相關不良反應與安慰劑相當。
然而，我們的分析僅僅對肺功能中 FEV1 的改變進行了系統評價，且未發現有明顯改善。這有幾種可能的解釋：第一，在嗜酸性或嗜中性氣道炎癥的哮喘患者，吸入糖皮質激素治療有助于減輕哮喘持續狀態的癥狀，這類患者對抗 IL-5 治療可能不太敏感[23]；第二，盡管美泊利單抗可顯著減少血液嗜酸性粒細胞的計數，但是不能完全消除氣道嗜酸性粒細胞，這也有可能影響肺功能結果的改善[10]；第三，抗 IL-5 治療對于支氣管黏膜中堿性蛋白的染色沒有影響，表明嗜酸性粒細胞數目的減少并不能相應地減少組織中顆粒蛋白的沉積[10]。因此，組織中嗜酸性粒細胞可能對抗 IL-5 的反應性較低，使得 IL-5 的消除是多余的。然而，由于本研究中納入臨床試驗的樣本量相對較小且后續持續時間短，因此得出的結論有一定的限制性。現有的研究結果表明呼吸道炎癥中肺功能（FEV1）的改善并不隨嗜酸性粒細胞的減少而改善，這對抗 IL-5 用于治療哮喘的療效的進一步臨床試驗具有重要臨床意義。
日常癥狀加重與患者對不同常規吸入治療的反應以及氣道炎癥加重密切相關，而嗜酸性粒細胞性炎癥顯得尤為重要[24]，嗜酸性粒細胞性氣道炎癥的標志物在疾病加重發作之前顯著增加[25-26]。Green 等[27]發現根據痰中嗜酸性粒細胞的量調整吸入類固醇激素的劑量，可以明顯降低哮喘的急性發作頻率。后續的研究發現監測痰嗜酸性粒細胞計數的變化對中重度哮喘患者的急性發作的頻率和嚴重性評估非常有利[26]。我們的薈萃分析顯示，與安慰劑相比，美泊利單抗治療可顯著降低哮喘的惡化率，使哮喘相關的生活質量有顯著改善，對預防哮喘患者加重有重要的臨床價值，同時不良反應未見明顯差異，甚至低于安慰劑，這都有力地支持其在治療哮喘過程中應用的安全性。
盡管本薈萃分析得出了美泊利單抗治療哮喘的強有力的證據，但本研究也存在一定的不足，一些限制性問題仍需考慮。首先，本 Meta 分析僅限于 9 項研究，2 273 例受試者，樣本量仍有偏小之嫌。其次，在我們納入的研究中，給藥頻率、治療持續時間及隨訪的時間不同，這使得確定美泊利單抗治療哮喘患者的最佳劑量難于把握。最后，盡管納入的研究共有許多共同點，但是在進行 Meta 分析研究的過程中，我們也發現存在大量的異質性，尤其是患者的類型、研究設計、隨訪時間和哮喘急性發作的定義。考慮到上述種種原因及未考慮到的因素，應謹慎解釋本 Meta 分析的結果。
綜上所述，根據目前本 Meta 分析已有證據，可得出以下結論：美泊利單抗在治療哮喘過程中安全，不良反應發生率低；對于嗜酸性粒細胞性哮喘，在常規方案的基礎上加用美泊利單抗治療，可顯著減少血液及痰中嗜酸性粒細胞計數，降低哮喘急性發作風險，降低入院率及急診就診率，間接減少患者的經濟負擔；但美泊利單抗對肺功能（FEV1）改善無明顯效果；美泊利單抗治療嗜酸性粒細胞性哮喘的合適療程尚需進一步的研究確定。
哮喘是一種具有明顯異質性特征的疾病[1-2]。嗜酸性粒細胞性哮喘是其主要類型，大多數患者對糖皮質激素反應較好[3-4]。然而，部分嗜酸性粒細胞性哮喘患者盡管接受了指南指導下的正規治療（包括使用系統性皮質類固醇維持治療）后，仍然惡化頻繁，難以達到哮喘控制狀態[1]。哮喘急性發作往往需要住院治療或急診室留觀治療[5-6]，占據哮喘相關的發病率、死亡率和醫療保健成本中的很大比例[7]。因此，預防哮喘急性發作是哮喘治療的主要目標。
白細胞介素-5（IL-5）是氣道嗜酸性粒細胞分化、成熟、聚集和激活過程中的關鍵細胞因子[8]。臨床研究顯示在哮喘患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）和支氣管活檢中發現大量細胞聚集，分泌大量 IL-5，IL-5 的水平與疾病嚴重程度密切相關[9]。因此，通過抑制 IL-5，防止嗜酸性粒細胞成熟及遷移，從而達到治療哮喘的急性發作的目的，在理論上是可行的。
美泊利單抗是針對 IL-5 的人源化單克隆抗體（mAb），主要抑制嗜酸性粒細胞炎癥，并且已被證實在嚴重嗜酸性粒細胞性哮喘的患者中可顯著降低痰和血液嗜酸性粒細胞水平[10-11]。已有臨床試驗評估美泊利單抗在治療哮喘患者的臨床效果和安全性[3, 10-17]，但是由于樣本量的差別、療程不同及個體化治療，導致結果不一致。美泊利單抗臨床療效好，不良反應少，有望為嗜酸性粒細胞性哮喘的治療帶來新的前景，但是目前仍缺乏可靠的循證醫學證據。因此，我們對相關文獻進行了檢索，系統評價相關研究，評估美泊利單抗對血液和痰中嗜酸性粒細胞、肺功能、臨床惡化、哮喘控制和哮喘相關的生活質量等的影響，對美泊利單抗治療嗜酸性粒細胞性哮喘患者的療效進行 Meta 分析，以指導臨床應用。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準
1.1.1 研究設計
納入國內外公開發表的隨機對照試驗（RCT），且至少報道了一個本研究涉及的主要或次要結局指標，文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
納入標準：患者年齡≥12 歲，符合哮喘診斷標準［分別滿足 GINA2002、GINA2009、GINA2013 指南，或吸入短效 β2 受體激動劑 30 min 后第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）變化率≥12%］且病程>1 年，FEV1/FVC<80%，在隨訪 1 年期間對激發試驗陽性及 FEV1 變異性≥20%，外周血中的嗜酸性粒細胞計數至少為 150 個細胞/μl，或者在前 1 年的某一時間至少有 300 個細胞/μl。在整個研究中允許患者繼續其當前的抗哮喘治療。
1.1.3 干預措施
試驗組：參與者接受靜脈注射美泊利單（750 mg、250 mg 或 750 mg、2.5 mg/kg 或 10 mg/kg 或 750 mg，其中 750 mg 是研究中最常見的劑量），以及其他哮喘常規治療。對照組：采用安慰劑治療，其他哮喘常規治療在兩組間一致。
1.1.4 結局指標
指標包括血液及痰中嗜酸性粒細胞計數、FEV1、哮喘急性發作率、入院治療或急診治療率、哮喘控制問卷（ACQ）、總體不良反應發生率及心血管事件發生率。ACQ 基于 5 個問題評估白天和夜間癥狀和活動限制，這些問題以 0 至 6 的等級評分，較低的數字表示更好的癥狀控制。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、Embase、ISI Web of Science、Cochrane CENTRAL、MEDLINE、VIP、CNKI 等數據庫，收集美泊利單抗治療哮喘的 RCT，檢索時限均為從建庫至 2016 年 10 月。英文檢索詞包括：“mepolizumab” or “monoclonal antibody”，combined with “asthma”；中文檢索詞包括：哮喘、美泊利單抗。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，并輔以手工檢索會議資料和追溯納入文獻的參考文獻。以 PubMed 為例，具體檢索策略見表 1。
1.3 資料提取
兩名研究者獨立篩選文獻、提取數據并交叉核對，如遇分歧參考第 3 位研究者意見。資料提取內容包括：研究題目、發表雜志（包括年/卷/期/頁碼等）、基本資料、研究方法、樣本量、失訪率、療程、隨訪時間、干預措施、各種療效及安全性評估指標。
1.4 文獻質量評價
采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.0.1[18]推薦工具評價納入 RCT 的偏倚風險，包括：（1）具體隨機分配方法；（2）分配隱藏；（3）對研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者是否采用盲法；（4）結果數據的完整性；（5）是否選擇性報告研究結果，特別是對于安全性問題（死亡等不良事件）、陰性結果是否進行報道；（6）其他偏倚來源，包括試驗早停、基線不平衡等。針對每篇納入文獻，對上述 6 項作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。由兩位評價者獨立進行方法學質量評價，如有分歧，討論決定。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.1 軟件進行統計分析，計數資料采用相對危險度（RR）及其 95%CI 為療效分析統計量。各納入研究結果間的異質性檢驗采用χ2 檢驗。當各研究結果間有統計學同質性時（P>0.1，I2<50%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。如各研究結果間存在統計學異質性（P<0.1，I2≥50%），分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若研究間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行 Meta 分析；如兩組間異質性過大或無法找尋異質性來源時，采用描述性分析。采用漏斗圖分析潛在的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征
通過計算機初檢出英文文獻 116 篇，中文文獻 4 篇，另外通過手工檢索獲得 16 篇文獻。通過閱讀文獻及摘要后納入 64 篇。進一步閱讀全文后，同一研究的不同文獻報道，采用報道最全、時間最新的已發表文獻，最終納入 9 個 RCT[3, 10-17]，包括 2 273 例受試者，試驗樣本的大小從 19 例至 621 例。1 項研究為為輕中度哮喘，1 項研究為重度持續性哮喘，7 項研究為嗜酸性粒細胞性哮喘。患者平均年齡 28～ 57 歲，治療的持續時間范圍為 1 d 至 52 周，隨訪范圍為 16～52 周。5 項研究中參與者接受靜脈注射美泊利單抗劑量為 750 mg，2 項研究中劑量為 250 mg 或 750 mg、2.5mg/kg 或 10 mg/kg，2 項研究中劑量為 75 mg、250 mg 或 750 mg，其中 750 mg 是研究中最常見的劑量。我們分析美泊利單抗 750 mg、100 mg（或 2.5 mg/kg）對難治性哮喘的影響。所有研究均為英文，發表于 2000～2016 年，報道的兩組間基線均無顯著差異。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入研究的基本特征見表 2。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
PubMed 檢索策略
2.2 納入研究的方法學質量評價
所有研究均提及具體隨機方法，僅 4 個 RCT 提及采用分配隱藏，研究均對試驗對象和研究人員采用了盲法。多數研究在招募受試者前，已在 ClinicalTrial 等臨床試驗注冊網站進行了試驗注冊[10-17]。文獻質量評價結果見表 3。
表2
納入研究的基本特征
表3
文獻質量評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 哮喘急性發作
7 個 RCT 研究報道了哮喘急性發作，均以≥1 次急性發作患者人數或比例為指標，均采用美泊利單抗與安慰劑對照治療，各結果間有異質性（P=0.000 4，I2=76%），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示在減少哮喘急性發作方面，美泊利單抗優于安慰劑治療，兩組差異有統計學意義［RR=0.67，95%CI（0.53，0.85），P=0.000 9］（圖 2）。3 項研究報道在急性發作的患者中，需要入院或急診治療，經 Mate 分析后發現，研究結果間沒有異質性（P=0.14，I2=49%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示在哮喘急性發作需入院或急診救治方面，美泊利單抗優于安慰劑治療組，兩組差異有統計學意義［OR=0.58，95%CI（0.40，0.82），P=0.003］（圖 3）。
圖2
美泊利單抗組與安慰劑組哮喘急性發作需入院治療的 Meta 分析
圖3
美泊利單抗組與安慰劑組哮喘急性發作需入院治療的 Meta 分析
2.3.2 血和痰嗜酸性粒細胞計數
6 項研究對美泊利單抗治療哮喘患者血液中嗜酸性粒細胞計數的影響進行了研究。6 項研究間有統計學異質性（χ2=10.62，I2=53%，P=0.06），故采用隨機效應模型進行系統評價。Meta 分析結果顯示，與安慰劑相比，美泊利單抗可顯著顯減少血液中嗜酸性粒細胞［MD=–0.22，95%CI（–0.29，–0.15），P<0.000 01］，差異有統計學意義（圖 4）。進一步分析美泊利單抗對痰嗜酸性粒細胞的影響，經異質性檢驗（I2=0%，P=0.49），發現各組間無統計學異質性，故采用固定效應模型進行統計學分析。Mate 分析發現美泊利單抗的使用也可明顯減少痰中嗜酸性粒細胞計數［MD=–6.37，95%CI（–9.68，–3.06）］，差異有統計學意義（P=0.000 2）（圖 5）。
圖4
美泊利單抗組與安慰劑組血液嗜酸性粒細胞計數的 Meta 分析
圖5
美泊利單抗組與安慰劑組痰中嗜酸性粒細胞計數的 Meta 分析
2.3.3 肺功能 FEV1
7 項研究評估了哮喘患者在應用美泊利單抗治療后 FEV1 的變化，綜合各項研究，異質性檢驗提示兩組無異質性（I2=0%，P=0.84），因此采用固定效應模型進行 Mate 分析。結果顯示美泊利單抗組與安慰劑組比較，FEV1 基線值之間的變化差異有統計學意義［MD=0.10，95%CI（0.08，0.11），P<0.000 01］（圖 6）。
圖6
美泊利單抗組與安慰劑組肺功能 FEV1 改善情況的 Meta 分析
2.3.4 ACQ 評分
6 個 RCT 報道了 ACQ 總分提高的患者例數。各研究結果間無統計學異質性（I2=49%，P=0.08），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在 ACQ 總分提高方面，美泊利單抗優于安慰劑，兩組差異有統計學意義［MD=–0.23，95%CI（–0.33，–0.12），P<0.000 1］（圖 7）。
圖7
美泊利單抗組與安慰劑組 ACQ 評分的 Meta 分析
2.3.5 不良反應
研究報道美泊利單抗在治療哮喘的過程中的常見不良事件有頭痛、胸痛、面部潮紅、勃起或射精功能障礙、皮疹、結膜炎、疲勞、上呼吸道感染、鼻炎、支氣管炎、鼻竇炎、病毒感染、損傷、惡心和咽炎，嚴重不良事件有腦血管疾病、哮喘加重和胃腸道紊亂等。5 個 RCT 報道了總體不良反應發生率，各研究結果間無統計學異質性（P=0.12，I2=45%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在總體不良反應發生率方面，美泊利單抗與安慰劑治療效果相當，兩組差異無統計學意義［RR=0.90，95%CI（0.71，1.14），P=0.39］（圖 8）。4 個 RCT 報道了嚴重不良反應發生率，各研究結果間有統計學異質性（P=0.002，I2=80%），采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在嚴重不良反應發生率方面，美泊利單抗優于常規治療組，兩組差異有統計學意義［RR=0.45，95%CI（0.23，0.89），P=0.02］（圖 9）。有 2 項研究報道發生心血管事件的嚴重不良反應，經異質性檢驗后發現無統計學異質性（P=0.74，I2=0%），采用固定效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，在總心血管事件發生率方面，美泊利單抗與安慰劑治療相當，兩組差異沒有統計學意義［RR=0.95，95%CI（0.40，2.22），P=0.90］（圖 10）。
圖8
美泊利單抗組與安慰劑組總體不良反應的 Meta 分析
圖9
美泊利單抗組與安慰劑組嚴重不良反應的 Meta 分析
圖10
美泊利單抗組與安慰劑組中心血管事件的 Meta 分析
2.4 漏斗圖分析
美泊利單抗組哮喘患者的急性發作率比較的漏斗圖左右較為對稱，呈倒漏斗形（圖 11），據此推測存在發表偏倚的可能性較小。
圖11
急性發作率的漏斗圖分析
3 討論
嗜酸性粒細胞是支氣管哮喘氣道炎癥的主要炎性細胞[19]，哮喘患者外周血及 BALF 中嗜酸性粒細胞的水平與哮喘的臨床嚴重程度密切相關[20]。由于 IL-5 是調節嗜酸性粒細胞分化、成熟以及肺部募集、活化的關鍵細胞因子[21]，因此抑制 IL-5 可以通過阻止嗜酸性炎癥而發揮抗哮喘作用。我們的薈萃分析表明，與安慰劑相比，美泊利單抗在減少血液和痰嗜酸性粒細胞方面更有效，這與美泊利單抗在治療嗜酸細胞增多綜合征的研究結果一致[22]。
在本研究中，我們合并分析了 IL-5 的單克隆抗體美泊利單抗治療哮喘患者的功效。基于 9 項研究中 2 273 例哮喘患者，我們發現美泊利單抗與安慰劑比較能夠顯著降低血液和痰液嗜酸性粒細胞計數，有效減少哮喘加重及需入院治療的頻率，改善 ACQ 評分。與此同時，美泊利單抗在臨床上沒有顯著地影響功能性氣道結局如 FEV1。此外，美泊利單抗具有良好的耐受性，與安慰劑相比，藥物相關不良反應與安慰劑相當。
然而，我們的分析僅僅對肺功能中 FEV1 的改變進行了系統評價，且未發現有明顯改善。這有幾種可能的解釋：第一，在嗜酸性或嗜中性氣道炎癥的哮喘患者，吸入糖皮質激素治療有助于減輕哮喘持續狀態的癥狀，這類患者對抗 IL-5 治療可能不太敏感[23]；第二，盡管美泊利單抗可顯著減少血液嗜酸性粒細胞的計數，但是不能完全消除氣道嗜酸性粒細胞，這也有可能影響肺功能結果的改善[10]；第三，抗 IL-5 治療對于支氣管黏膜中堿性蛋白的染色沒有影響，表明嗜酸性粒細胞數目的減少并不能相應地減少組織中顆粒蛋白的沉積[10]。因此，組織中嗜酸性粒細胞可能對抗 IL-5 的反應性較低，使得 IL-5 的消除是多余的。然而，由于本研究中納入臨床試驗的樣本量相對較小且后續持續時間短，因此得出的結論有一定的限制性。現有的研究結果表明呼吸道炎癥中肺功能（FEV1）的改善并不隨嗜酸性粒細胞的減少而改善，這對抗 IL-5 用于治療哮喘的療效的進一步臨床試驗具有重要臨床意義。
日常癥狀加重與患者對不同常規吸入治療的反應以及氣道炎癥加重密切相關，而嗜酸性粒細胞性炎癥顯得尤為重要[24]，嗜酸性粒細胞性氣道炎癥的標志物在疾病加重發作之前顯著增加[25-26]。Green 等[27]發現根據痰中嗜酸性粒細胞的量調整吸入類固醇激素的劑量，可以明顯降低哮喘的急性發作頻率。后續的研究發現監測痰嗜酸性粒細胞計數的變化對中重度哮喘患者的急性發作的頻率和嚴重性評估非常有利[26]。我們的薈萃分析顯示，與安慰劑相比，美泊利單抗治療可顯著降低哮喘的惡化率，使哮喘相關的生活質量有顯著改善，對預防哮喘患者加重有重要的臨床價值，同時不良反應未見明顯差異，甚至低于安慰劑，這都有力地支持其在治療哮喘過程中應用的安全性。
盡管本薈萃分析得出了美泊利單抗治療哮喘的強有力的證據，但本研究也存在一定的不足，一些限制性問題仍需考慮。首先，本 Meta 分析僅限于 9 項研究，2 273 例受試者，樣本量仍有偏小之嫌。其次，在我們納入的研究中，給藥頻率、治療持續時間及隨訪的時間不同，這使得確定美泊利單抗治療哮喘患者的最佳劑量難于把握。最后，盡管納入的研究共有許多共同點，但是在進行 Meta 分析研究的過程中，我們也發現存在大量的異質性，尤其是患者的類型、研究設計、隨訪時間和哮喘急性發作的定義。考慮到上述種種原因及未考慮到的因素，應謹慎解釋本 Meta 分析的結果。
綜上所述，根據目前本 Meta 分析已有證據，可得出以下結論：美泊利單抗在治療哮喘過程中安全，不良反應發生率低；對于嗜酸性粒細胞性哮喘，在常規方案的基礎上加用美泊利單抗治療，可顯著減少血液及痰中嗜酸性粒細胞計數，降低哮喘急性發作風險，降低入院率及急診就診率，間接減少患者的經濟負擔；但美泊利單抗對肺功能（FEV1）改善無明顯效果；美泊利單抗治療嗜酸性粒細胞性哮喘的合適療程尚需進一步的研究確定。
