引用本文： 何權瀛. 對 2017 年版 GOLD 關于慢性阻塞性肺疾病的定義的認識和評議. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(4): 309-310. doi: 10.7507/1671-6205.201706016 復制
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與 2016 年版的全球慢性阻塞性肺疾病防治創議（GOLD）相比，2017 年版 GOLD 有多處變動，其中很重要的一點就是慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）的定義。2016 年版 GOLD 中對于慢阻肺的定義是：慢阻肺是一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發展，與肺和氣道對有毒顆粒或氣體慢性炎癥反應有關。慢性炎癥導致結構改變和小氣道狹窄，肺實質的破壞也是由炎癥所致，導致肺泡和小氣道附著喪失以及肺彈性回縮力喪失[1]。其要點是強調慢阻肺是一種呼吸道乃至全身的疾病，至于這兩者之間的關系目前尚有爭議。而 2017 年版 GOLD 對于慢阻肺的定義則有較大的改變，有些學者認為這是 2017 年修訂的 GOLD 的重大進步，認為新版 GOLD 對于慢阻肺定義的變化對于今后慢阻肺的治療策略會帶來重大的影響，因此需要認真學習和領會。
為了進一步全面及深刻的認識這個問題，我們不妨將 2017 年版 GOLD 中的定義轉述如下：慢阻肺是一種常見的可以預防和治療的疾病，其特點是持續存在呼吸道癥狀和氣流受限，這是由于氣道和/或肺泡組織暴露于有毒顆粒，或有害氣體引起的氣道和/或肺泡異常所致[2]。如果將慢阻肺的這兩個定義對照一下，則不難發現 2017 年 GOLD 新版慢阻肺的定義對于持續存在氣流受限仍保留不變，但是刪去了慢阻肺是一種氣道炎癥疾病，而增加了慢阻肺的特征是持續存在呼吸道癥狀。2017 年版 GOLD 對慢阻肺的定義為什么要做這樣的更新，其依據是什么？這種更新對我們進一步認識慢阻肺的本質、發展規律、制定慢阻肺的治療和預防策略有什么重大作用呢？對此我們愿做如下探討，如不妥之處敬請大家批評指正。
1 定義的概念和作用
所謂定義就是通過揭示概念的內涵，即指出概念所反映的事物的本質以明確概念的邏輯方法。任何定義都不可能將事物的全都內容完整地反映出來，因而所有的定義都具有有限的、相對的含義，但是定義最根本的意義在于必須能概括出事物的本質和發展規律。任何一種疾病所表現出來的癥狀和體征只是疾病本質的一種外在表象，它并不代表疾病的本質和發展規律。臨床上大家常常說的“異病同癥，同病異癥”的原因也在于此。某種疾病的癥狀存在與否、發生的頻率以及程度的輕重，不僅與疾病的發展階段、病情嚴重程度有關，還與不同的患者，包括不同年齡、性別、文化水平、心理狀態、對于疾病的體驗、承受能力、表述水平不同等有關。2017 年版 GOLD 在慢阻肺的定義中刪除了最能反映其本質的慢性氣道炎癥，而改換成只是慢阻肺的外在表現—— 持續存在呼吸道癥狀，顯然不符合定義的根本作用。
2 2017 年版 GOLD 關于慢阻肺的定義不利于慢阻肺的早期診斷
新版的慢阻肺定義用持續存在呼吸道癥狀和氣流受限為特征取代原有的持續氣流受限與氣道和肺的慢性炎癥有關，這樣表述不利于慢阻肺的早期診斷。2016 年版 GOLD 中對于慢阻肺的診斷的描述是：凡是具有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰癥狀并具有危險因素接觸史者均應考慮慢阻肺的可能，具有以上情況者均應進行肺功能檢查，如吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70%，可確定存在氣流受限，繼而診斷慢阻肺[1]。這里并沒有強調一定要有持續性呼吸道癥狀。大家都知道慢阻肺的三大癥狀（咳嗽、咳痰、喘息或氣短）往往不是常年持續存在的，尤其在早期、輕癥患者更是如此。許多慢阻肺患者呼吸道癥狀頻度和嚴重程度常常具有明顯的季節性，冬春季節癥狀頻繁，程度加重，而到了夏秋季常常會明顯減少或減輕，即使是在穩定期，其三大癥狀也不是每天都持續存在，也會有不同程度的變異。如果像 2017 年版 GOLD 對于慢阻肺的定義中強調持續存在各種呼吸道癥狀時才去考慮慢阻肺的診斷，則會使慢阻肺的診斷為時過晚，這種情況下診斷出的慢阻肺患者肺功能指標如 FEV1早已損失大半，此時再來治療則其效果會大打折扣。
3 新版的慢阻肺定義與相應的病情評估相互矛盾
無論是 2016 年版 GOLD，還是 2017 年版 GOLD 對于穩定期慢阻肺病情的評估無外乎兩個方面：癥狀評估和未來急性加重風險的評估。對于癥狀的評估推薦 CAT 評分，無法運用 CAT 時可用 mMRC 代替。而 CAT 評分共有 8 個子項，每個子項有 0～5 個灰度，這本身就表明慢阻肺常見的癥狀頻度處于動態變化之中，如果說慢阻肺是持續存在各種呼吸道癥狀，還需進行 CAT 評估嗎？顯然兩者是矛盾的。
4 2017 年版 GOLD 慢阻肺的定義不利于科學地制定慢阻肺的防治策略
首先必須承認，盡管目前我們對于慢阻肺的病因、發病機制、病理生理的認識已經比較全面和深入，但是目前相應的藥物治療措施還比較滯后，從某種意義上說，基本上還處于對癥治療和治標水平。現已明確應用各種支氣管舒張劑仍然是是控制慢阻肺患者癥狀的主要措施，其作用機制主要是松弛支氣管平滑肌，舒張支氣管，緩解氣流受限。這些措施不可能真正解決慢阻肺發病過程中的氧化/抗氧化失衡、蛋白酶-抗蛋白酶失衡，更無助于抑制氣道炎癥。而長期運用吸入性糖皮質激素（ICS）只適用于 Ⅲ 級和 Ⅳ 級慢阻肺患者。穩定期慢阻肺患者即使長期運用 ICS 也不能阻止其 FEV1 逐年下降趨勢，這是因為慢阻肺發病過程中，肺內炎癥是以肺泡巨噬細胞、中性粒細胞和 CD8+ T 細胞為主，而 ICS 對這種炎癥的作用有限[3]。盡管如此，我們仍不能否認炎癥反應在慢阻肺發病機制中的重要性，仍有必要探索更有效的抗炎措施。長期以來我們對慢阻肺的治療還只是停留于對癥治療，缺乏根本性的控制氣道炎癥的措施。在這種情況下，在慢阻肺的定義中刪除了氣道炎癥的論述，片面強調持續存在呼吸道癥狀，這樣只會使得慢阻肺的治療停留在對癥治療上，會使得呼吸科醫生乃至大多數患者更多地關注呼吸道癥狀，滿足于控制呼吸道癥狀而忽視氣道炎癥的控制。
5 慢阻肺和高血壓、2 型糖尿病的定義的比較
為了進一步說明這個問題，我們不妨將慢阻肺和另外兩個常見慢性疾病——高血壓和 2 型糖尿病的定義和診斷標準進行一下比較。目前中國高血壓指南中對高血壓的定義是，在未服用抗高血壓藥物情況下，采用經過核準的汞柱式或電子血壓計，在安靜、休息和坐位時測量上臂肱動脈部位血壓，如果收縮壓≥140 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）或/和舒張壓≥90 mm Hg，測量 3 次非同日血壓，均符合上述標準即可診斷為高血壓，并不強調患者有無相應癥狀（如頭疼、頭暈等）[4]，同樣 2 型糖尿病的定義則是患者空腹血糖達標（≥7.0 mmol/L）或糖耐量異常（75 g 葡萄糖負荷后 2 h 血糖≥11.1 mmol/L）即可診斷 2 型糖尿病，而并不要求患者一定出現所謂的“三多一少”癥狀[5]。為什么高血壓和 2 型糖尿病的定義中并不強調患者有相應的癥狀，而慢阻肺的定義中強調患者要有氣流受限有不可逆的證據，同時還要存在持續的呼吸道癥狀，這顯然是不合理的。
與 2016 年版的全球慢性阻塞性肺疾病防治創議（GOLD）相比，2017 年版 GOLD 有多處變動，其中很重要的一點就是慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）的定義。2016 年版 GOLD 中對于慢阻肺的定義是：慢阻肺是一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發展，與肺和氣道對有毒顆粒或氣體慢性炎癥反應有關。慢性炎癥導致結構改變和小氣道狹窄，肺實質的破壞也是由炎癥所致，導致肺泡和小氣道附著喪失以及肺彈性回縮力喪失[1]。其要點是強調慢阻肺是一種呼吸道乃至全身的疾病，至于這兩者之間的關系目前尚有爭議。而 2017 年版 GOLD 對于慢阻肺的定義則有較大的改變，有些學者認為這是 2017 年修訂的 GOLD 的重大進步，認為新版 GOLD 對于慢阻肺定義的變化對于今后慢阻肺的治療策略會帶來重大的影響，因此需要認真學習和領會。
為了進一步全面及深刻的認識這個問題，我們不妨將 2017 年版 GOLD 中的定義轉述如下：慢阻肺是一種常見的可以預防和治療的疾病，其特點是持續存在呼吸道癥狀和氣流受限，這是由于氣道和/或肺泡組織暴露于有毒顆粒，或有害氣體引起的氣道和/或肺泡異常所致[2]。如果將慢阻肺的這兩個定義對照一下，則不難發現 2017 年 GOLD 新版慢阻肺的定義對于持續存在氣流受限仍保留不變，但是刪去了慢阻肺是一種氣道炎癥疾病，而增加了慢阻肺的特征是持續存在呼吸道癥狀。2017 年版 GOLD 對慢阻肺的定義為什么要做這樣的更新，其依據是什么？這種更新對我們進一步認識慢阻肺的本質、發展規律、制定慢阻肺的治療和預防策略有什么重大作用呢？對此我們愿做如下探討，如不妥之處敬請大家批評指正。
1 定義的概念和作用
所謂定義就是通過揭示概念的內涵，即指出概念所反映的事物的本質以明確概念的邏輯方法。任何定義都不可能將事物的全都內容完整地反映出來，因而所有的定義都具有有限的、相對的含義，但是定義最根本的意義在于必須能概括出事物的本質和發展規律。任何一種疾病所表現出來的癥狀和體征只是疾病本質的一種外在表象，它并不代表疾病的本質和發展規律。臨床上大家常常說的“異病同癥，同病異癥”的原因也在于此。某種疾病的癥狀存在與否、發生的頻率以及程度的輕重，不僅與疾病的發展階段、病情嚴重程度有關，還與不同的患者，包括不同年齡、性別、文化水平、心理狀態、對于疾病的體驗、承受能力、表述水平不同等有關。2017 年版 GOLD 在慢阻肺的定義中刪除了最能反映其本質的慢性氣道炎癥，而改換成只是慢阻肺的外在表現—— 持續存在呼吸道癥狀，顯然不符合定義的根本作用。
2 2017 年版 GOLD 關于慢阻肺的定義不利于慢阻肺的早期診斷
新版的慢阻肺定義用持續存在呼吸道癥狀和氣流受限為特征取代原有的持續氣流受限與氣道和肺的慢性炎癥有關，這樣表述不利于慢阻肺的早期診斷。2016 年版 GOLD 中對于慢阻肺的診斷的描述是：凡是具有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰癥狀并具有危險因素接觸史者均應考慮慢阻肺的可能，具有以上情況者均應進行肺功能檢查，如吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC<70%，可確定存在氣流受限，繼而診斷慢阻肺[1]。這里并沒有強調一定要有持續性呼吸道癥狀。大家都知道慢阻肺的三大癥狀（咳嗽、咳痰、喘息或氣短）往往不是常年持續存在的，尤其在早期、輕癥患者更是如此。許多慢阻肺患者呼吸道癥狀頻度和嚴重程度常常具有明顯的季節性，冬春季節癥狀頻繁，程度加重，而到了夏秋季常常會明顯減少或減輕，即使是在穩定期，其三大癥狀也不是每天都持續存在，也會有不同程度的變異。如果像 2017 年版 GOLD 對于慢阻肺的定義中強調持續存在各種呼吸道癥狀時才去考慮慢阻肺的診斷，則會使慢阻肺的診斷為時過晚，這種情況下診斷出的慢阻肺患者肺功能指標如 FEV1早已損失大半，此時再來治療則其效果會大打折扣。
3 新版的慢阻肺定義與相應的病情評估相互矛盾
無論是 2016 年版 GOLD，還是 2017 年版 GOLD 對于穩定期慢阻肺病情的評估無外乎兩個方面：癥狀評估和未來急性加重風險的評估。對于癥狀的評估推薦 CAT 評分，無法運用 CAT 時可用 mMRC 代替。而 CAT 評分共有 8 個子項，每個子項有 0～5 個灰度，這本身就表明慢阻肺常見的癥狀頻度處于動態變化之中，如果說慢阻肺是持續存在各種呼吸道癥狀，還需進行 CAT 評估嗎？顯然兩者是矛盾的。
4 2017 年版 GOLD 慢阻肺的定義不利于科學地制定慢阻肺的防治策略
首先必須承認，盡管目前我們對于慢阻肺的病因、發病機制、病理生理的認識已經比較全面和深入，但是目前相應的藥物治療措施還比較滯后，從某種意義上說，基本上還處于對癥治療和治標水平。現已明確應用各種支氣管舒張劑仍然是是控制慢阻肺患者癥狀的主要措施，其作用機制主要是松弛支氣管平滑肌，舒張支氣管，緩解氣流受限。這些措施不可能真正解決慢阻肺發病過程中的氧化/抗氧化失衡、蛋白酶-抗蛋白酶失衡，更無助于抑制氣道炎癥。而長期運用吸入性糖皮質激素（ICS）只適用于 Ⅲ 級和 Ⅳ 級慢阻肺患者。穩定期慢阻肺患者即使長期運用 ICS 也不能阻止其 FEV1 逐年下降趨勢，這是因為慢阻肺發病過程中，肺內炎癥是以肺泡巨噬細胞、中性粒細胞和 CD8+ T 細胞為主，而 ICS 對這種炎癥的作用有限[3]。盡管如此，我們仍不能否認炎癥反應在慢阻肺發病機制中的重要性，仍有必要探索更有效的抗炎措施。長期以來我們對慢阻肺的治療還只是停留于對癥治療，缺乏根本性的控制氣道炎癥的措施。在這種情況下，在慢阻肺的定義中刪除了氣道炎癥的論述，片面強調持續存在呼吸道癥狀，這樣只會使得慢阻肺的治療停留在對癥治療上，會使得呼吸科醫生乃至大多數患者更多地關注呼吸道癥狀，滿足于控制呼吸道癥狀而忽視氣道炎癥的控制。
5 慢阻肺和高血壓、2 型糖尿病的定義的比較
為了進一步說明這個問題，我們不妨將慢阻肺和另外兩個常見慢性疾病——高血壓和 2 型糖尿病的定義和診斷標準進行一下比較。目前中國高血壓指南中對高血壓的定義是，在未服用抗高血壓藥物情況下，采用經過核準的汞柱式或電子血壓計，在安靜、休息和坐位時測量上臂肱動脈部位血壓，如果收縮壓≥140 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）或/和舒張壓≥90 mm Hg，測量 3 次非同日血壓，均符合上述標準即可診斷為高血壓，并不強調患者有無相應癥狀（如頭疼、頭暈等）[4]，同樣 2 型糖尿病的定義則是患者空腹血糖達標（≥7.0 mmol/L）或糖耐量異常（75 g 葡萄糖負荷后 2 h 血糖≥11.1 mmol/L）即可診斷 2 型糖尿病，而并不要求患者一定出現所謂的“三多一少”癥狀[5]。為什么高血壓和 2 型糖尿病的定義中并不強調患者有相應的癥狀，而慢阻肺的定義中強調患者要有氣流受限有不可逆的證據，同時還要存在持續的呼吸道癥狀，這顯然是不合理的。