引用本文： 趙晶晶, 周小妹, 姚莉. ICU 重癥肺炎患者進展為急性呼吸窘迫綜合征的危險因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(6): 561-564. doi: 10.7507/1671-6205.201801035 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
重癥肺炎是由致病微生物在肺組織內生長繁殖，引起患者呼吸功能衰竭而需要進入重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）監護治療的肺部實質炎癥，是急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）發病的主要肺源性因素之一。部分重癥肺炎患者經過治療后好轉，可脫離呼吸機，但部分患者會進展為 ARDS，預后極差。胰腺炎、休克、病毒感染等與 ARDS 發病有關[1-2]，但針對于重癥肺炎患者進展為 ARDS 的危險因素的研究極少，而識別高危肺炎患者對早期抗生素的選擇、呼吸機參數的調節及液體管理均極為重要[3]。因此，我們回顧性分析了本院 ICU 收治的重癥肺炎患者的臨床資料，探尋其進展為 ARDS 的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧我院 ICU 于 2014 年 1 月至 2017 年 12 月收治的重癥社區獲得性肺炎和重癥醫院獲得性肺炎患者。患者的診斷標準分別依據 2016 年版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]和美國胸科協會指南標準[5]。依據排除標準剔除后，共納入 80 例患者的相關資料。
排除標準：（1）排除確診或疑似急性肺栓塞導致的低氧血癥，或治療過程中出現急性心肌梗塞，心臟瓣膜病變或嚴重心功能衰竭導致氧合指數下降的患者（不包括既往存在冠心病但治療期間未出現急性心功能衰竭患者）；（2）外傷導致肺挫傷后繼發肺炎的患者；（3）肺癌晚期伴肺部感染的患者，因癌癥播散導致氧合指數下降的患者；（4）有機械通氣指征的患者，但患者本人及委托人簽字拒絕有創機械通氣治療。
本研究經過醫院倫理委員會的審批，在醫學倫理學標準的基礎上展開。
1.2 方法
1.2.1 ARDS 的定義及診斷標準
采用 2011 年提出的柏林標準：（1）1 周以內急性起病或急性加重的呼吸系統癥狀，呼吸功能衰竭無法用心功能不全或液體過負荷來解釋；（2）胸部影像檢查顯示患者的雙肺部均出現不同程度的浸潤影，且不能夠確定為胸腔積液、結節、腫塊、肺葉塌陷；（3）以低氧血癥、雙肺透光度降低、肺內分流和生理無效腔增加以及肺順應性降低為臨床特征。依據氧合指數和呼吸機支持水平可分為輕度、中度和重度 ARDS。
1.2.2 分組
回顧性分析病例資料，依據患者治療期間的血氣分析結果和呼吸機支持條件，按患者是否進展為 ARDS 分為 ARDS 組和非 ARDS 組。
1.2.3 觀察指標
急診收入我科的重癥肺炎患者在入住時收集數據，在 ICU 治療期間出現繼發性重癥肺炎的患者在診斷明確后收集數據，包括年齡、性別、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、肺炎嚴重程度評分（pneumonia severity index，PSI）、肺損傷預測評分（lung injury prediction score，LIPS）、感染指標［白細胞計數（white blood cell count，WBC），降鈣素原（procalcitonin，PCT）］、白蛋白水平和基礎疾病，限制級別抗生素的使用情況等共 17 項指標。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。應用均數±標準差（
±s）表示正態計量資料，采用 t 檢驗；利用非參數檢驗來處理非正態分布的計量資料；計數資料采用 χ2檢驗；對與重癥肺炎患者進展為 ARDS 有顯著關系的變量進行多因素 logistic 回歸分析，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評估各指標對 ARDS 的預測價值。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
80 例重癥肺炎患者中有 40 例進展為 ARDS（ARDS 組），其中男 31 例，女 9 例，平均年齡為（79.0±12.4）歲；輕中度 ARDS 4 例，重度 ARDS 36 例；4 例患者使用無創機械通氣或高流量吸氧，36 例使用有創機械通氣。非 ARDS 組患者中男 31 例，女 9 例，平均年齡為（77.0±12.1）歲；29 例使用無創機械通氣或面罩氧療，11 例患者使用有創機械通氣。
2.2 單因素分析結果
PCT、PSI 評分、LIPS 評分、是否出現休克、血白蛋白水平與 ARDS 的發生有關（表 1）。
表1
重癥肺炎進展為 ARDS 的危險因素的單因素分析結果
2.3 多因素分析結果
2.3.1 多因素 logistic 回歸分析
將單因素分析中有統計學意義的指標納入多因素分析，結果顯示，PSI 評分、LIPS 評分為重癥肺炎患者進展為 ADRS 的獨立危險因素（表 2）。
表2
重癥肺炎患者發生 ARDS 早期預測因素的 logistic 回歸分析
2.3.2 LIPS 和 PSI 評分
對重癥肺炎患者發生 ARDS 的預測價值 LIPS 評分預測 ARDS 的 ROC 曲線下面積為 0.901，LIPS 評分≥ 7.2 分時敏感性為 85.0%，特異性為 85.0%；PSI 評分預測 ARDS 的 ROC 曲線下面積為 0.947，PSI ≥ 150.5 分時其敏感性為 87.5%，特異性為 90.0%。結果見圖 1。
圖1
LIPS 和 PSI 評分預測重癥肺炎患者進展 ARDS 的 ROC 曲線
3 討論
重癥肺炎合并 ARDS 后死亡率極高[6-7]。目前針對 ARDS 有效的治療措施仍較為有限[8]，因此早期預判及干預仍是提高存活率的關鍵[9]。有研究認為肺源性因素和間接肺外因素引起 ARDS 的臨床預測因子是不同的[10]，本研究回顧性分析了本院 ICU 收治的重癥肺炎患者，結合臨床及相關文獻[10-11]，選取了 17 項相關危險因素，包括患者的年齡、性別、體重等一般資料，以及主要基礎疾病、治療中感染指標，同時分析了限制級別抗生素的使用情況等。結果表明，ADRS 組患者的抗生素使用級別和非 ARDS 組患者無明顯差異，且無論是患者的基礎情況或是單一的實驗室感染指標均不能作為重癥肺炎后 ARDS 的獨立危險因素，而 PSI 及 LIPS 評分對預測重癥肺炎患者進展為 ARDS 有一定的價值。
本研究結果與李曉如等[12]的研究結果亦符合。PSI 評分系統有近 20 個參數，分 5 個風險分級，主要評價了患者的基礎情況及肺部感染對全身臟器功能的影響，其得分越高提示肺部感染引起的全身炎癥反應越重，從而引起全身各臟器功能障礙，與 ARDS 發生的病理生理機制相同，因此，可考慮作為臨床早期預測重癥肺炎相關 ARDS 的指標。LIPS 評分已被廣泛用于 ARDS 嚴重度的評估[13-14]。不同于 PSI 評分，LIPS 評分對感染程度評估的同時，對應激、休克、手術等全身性應激因素亦做以評價[15]，而高危重癥肺炎患者由于全身炎癥反應較重，往往會出現休克、治療后酸中毒難以糾正等情況，因此 LIPS 評分更全面，其對重癥肺炎相關 ARDS 的預測更有價值。Luo 等[9]對 157 例重癥肺炎患者進行了觀察，其中 43 例患者在入院后 7 d 內進展為 ARDS，與未進展的患者比較，進展為 ARDS 的患者的 LIPS 和肺損傷評分均顯著升高，但可以預測進展為 ARDS 的獨立因素僅有血清纖維蛋白原和呼氣末正壓。這與本研究結果不一致。由于 PSI 及 LIPS 評分系統均包含了多個因素，因此本研究結果也一定程度上提示重癥肺炎進展為 ARDS 的危險因素并不單一。
PCT 作為感染相關指標，其數值反映了肺部感染的嚴重程度[16]，但在本研究中卻未得其與重癥肺炎進展為 ARDS 有相關性，分析原因考慮為兩點。首先，PCT 是一個動態變化的過程，本研究中重癥肺炎診斷明確時留取的血標本，不能反映機體感染的動態變化。其次，也無法體現患者對感染的治療效果，而連續性監測 PCT 指標可能對肺炎后 ARDS 有一定的預測作用[17]。同理，重癥肺炎診斷明確時的單次血乳酸水平也無法動態反映機體對乳酸的清除代謝情況和疾病的動態變化過程，因此不能作為 ARDS 的預測指標。單因素分析結果提示 ARDS 組患者血白蛋白水平顯著低于非 ARDS 組患者，考慮可能與其缺氧致胃腸損害致營養狀況差，疾病較重致機體消耗大有關，亦不能作為 ARDS 的預測指標。血白細胞及中性粒細胞水平一直被用來診斷及評估感染，但由于其特異性差，部分重癥感染患者其白細胞水平反而正常或降低，中性粒細胞趨化和吞噬能力下降[18]，因此我們認為其水平不宜用來評估重癥肺炎嚴重程度，更不宜用來預測 ARDS。
APACHEⅡ評分的部分參數和 PSI 評分相似。Luo 等[10]的研究得出，比較入院時的 APACHEⅡ評分，由肺源性因素導致的 ARDS 患者較肺外因素后 ARDS 患者得分低。本研究中所有研究對象均在入 ICU 時測評，統計結果亦得出其和重癥肺炎后 ARDS 并無相關性，原因可能有兩點：首先，APACHEⅡ評分更偏重于反映患者全身的疾病狀態，對昏迷評分及患者是否為急診手術等均做以細化評估。其次，APACHEⅡ和 PSI 評分系統的記分方式不同，APACHEⅡ每一項參數的分值及總分值相對小，可能導致統計學上無陽性結果。
本研究尚存在一定的局限性，本院 ICU 中收治的重癥肺炎患者年齡普遍偏大，相對于中青年人，高齡患者的臟器功能和免疫功能下降，因此本研究結果是否適用于中青年患者尚需要進一步研究明確。
總之，我們的研究得出，PSI、LIPS 評分是重癥肺炎患者進展為 ARDS 的高危因素，其敏感性和特異性均較高，應用方便，可以為臨床早期識別高危肺炎患者提供參考，以便及時啟動 ARDS 的綜合治療方式。
重癥肺炎是由致病微生物在肺組織內生長繁殖，引起患者呼吸功能衰竭而需要進入重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）監護治療的肺部實質炎癥，是急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）發病的主要肺源性因素之一。部分重癥肺炎患者經過治療后好轉，可脫離呼吸機，但部分患者會進展為 ARDS，預后極差。胰腺炎、休克、病毒感染等與 ARDS 發病有關[1-2]，但針對于重癥肺炎患者進展為 ARDS 的危險因素的研究極少，而識別高危肺炎患者對早期抗生素的選擇、呼吸機參數的調節及液體管理均極為重要[3]。因此，我們回顧性分析了本院 ICU 收治的重癥肺炎患者的臨床資料，探尋其進展為 ARDS 的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧我院 ICU 于 2014 年 1 月至 2017 年 12 月收治的重癥社區獲得性肺炎和重癥醫院獲得性肺炎患者。患者的診斷標準分別依據 2016 年版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]和美國胸科協會指南標準[5]。依據排除標準剔除后，共納入 80 例患者的相關資料。
排除標準：（1）排除確診或疑似急性肺栓塞導致的低氧血癥，或治療過程中出現急性心肌梗塞，心臟瓣膜病變或嚴重心功能衰竭導致氧合指數下降的患者（不包括既往存在冠心病但治療期間未出現急性心功能衰竭患者）；（2）外傷導致肺挫傷后繼發肺炎的患者；（3）肺癌晚期伴肺部感染的患者，因癌癥播散導致氧合指數下降的患者；（4）有機械通氣指征的患者，但患者本人及委托人簽字拒絕有創機械通氣治療。
本研究經過醫院倫理委員會的審批，在醫學倫理學標準的基礎上展開。
1.2 方法
1.2.1 ARDS 的定義及診斷標準
采用 2011 年提出的柏林標準：（1）1 周以內急性起病或急性加重的呼吸系統癥狀，呼吸功能衰竭無法用心功能不全或液體過負荷來解釋；（2）胸部影像檢查顯示患者的雙肺部均出現不同程度的浸潤影，且不能夠確定為胸腔積液、結節、腫塊、肺葉塌陷；（3）以低氧血癥、雙肺透光度降低、肺內分流和生理無效腔增加以及肺順應性降低為臨床特征。依據氧合指數和呼吸機支持水平可分為輕度、中度和重度 ARDS。
1.2.2 分組
回顧性分析病例資料，依據患者治療期間的血氣分析結果和呼吸機支持條件，按患者是否進展為 ARDS 分為 ARDS 組和非 ARDS 組。
1.2.3 觀察指標
急診收入我科的重癥肺炎患者在入住時收集數據，在 ICU 治療期間出現繼發性重癥肺炎的患者在診斷明確后收集數據，包括年齡、性別、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、肺炎嚴重程度評分（pneumonia severity index，PSI）、肺損傷預測評分（lung injury prediction score，LIPS）、感染指標［白細胞計數（white blood cell count，WBC），降鈣素原（procalcitonin，PCT）］、白蛋白水平和基礎疾病，限制級別抗生素的使用情況等共 17 項指標。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。應用均數±標準差（
±s）表示正態計量資料，采用 t 檢驗；利用非參數檢驗來處理非正態分布的計量資料；計數資料采用 χ2檢驗；對與重癥肺炎患者進展為 ARDS 有顯著關系的變量進行多因素 logistic 回歸分析，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評估各指標對 ARDS 的預測價值。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
80 例重癥肺炎患者中有 40 例進展為 ARDS（ARDS 組），其中男 31 例，女 9 例，平均年齡為（79.0±12.4）歲；輕中度 ARDS 4 例，重度 ARDS 36 例；4 例患者使用無創機械通氣或高流量吸氧，36 例使用有創機械通氣。非 ARDS 組患者中男 31 例，女 9 例，平均年齡為（77.0±12.1）歲；29 例使用無創機械通氣或面罩氧療，11 例患者使用有創機械通氣。
2.2 單因素分析結果
PCT、PSI 評分、LIPS 評分、是否出現休克、血白蛋白水平與 ARDS 的發生有關（表 1）。
表1
重癥肺炎進展為 ARDS 的危險因素的單因素分析結果
2.3 多因素分析結果
2.3.1 多因素 logistic 回歸分析
將單因素分析中有統計學意義的指標納入多因素分析，結果顯示，PSI 評分、LIPS 評分為重癥肺炎患者進展為 ADRS 的獨立危險因素（表 2）。
表2
重癥肺炎患者發生 ARDS 早期預測因素的 logistic 回歸分析
2.3.2 LIPS 和 PSI 評分
對重癥肺炎患者發生 ARDS 的預測價值 LIPS 評分預測 ARDS 的 ROC 曲線下面積為 0.901，LIPS 評分≥ 7.2 分時敏感性為 85.0%，特異性為 85.0%；PSI 評分預測 ARDS 的 ROC 曲線下面積為 0.947，PSI ≥ 150.5 分時其敏感性為 87.5%，特異性為 90.0%。結果見圖 1。
圖1
LIPS 和 PSI 評分預測重癥肺炎患者進展 ARDS 的 ROC 曲線
3 討論
重癥肺炎合并 ARDS 后死亡率極高[6-7]。目前針對 ARDS 有效的治療措施仍較為有限[8]，因此早期預判及干預仍是提高存活率的關鍵[9]。有研究認為肺源性因素和間接肺外因素引起 ARDS 的臨床預測因子是不同的[10]，本研究回顧性分析了本院 ICU 收治的重癥肺炎患者，結合臨床及相關文獻[10-11]，選取了 17 項相關危險因素，包括患者的年齡、性別、體重等一般資料，以及主要基礎疾病、治療中感染指標，同時分析了限制級別抗生素的使用情況等。結果表明，ADRS 組患者的抗生素使用級別和非 ARDS 組患者無明顯差異，且無論是患者的基礎情況或是單一的實驗室感染指標均不能作為重癥肺炎后 ARDS 的獨立危險因素，而 PSI 及 LIPS 評分對預測重癥肺炎患者進展為 ARDS 有一定的價值。
本研究結果與李曉如等[12]的研究結果亦符合。PSI 評分系統有近 20 個參數，分 5 個風險分級，主要評價了患者的基礎情況及肺部感染對全身臟器功能的影響，其得分越高提示肺部感染引起的全身炎癥反應越重，從而引起全身各臟器功能障礙，與 ARDS 發生的病理生理機制相同，因此，可考慮作為臨床早期預測重癥肺炎相關 ARDS 的指標。LIPS 評分已被廣泛用于 ARDS 嚴重度的評估[13-14]。不同于 PSI 評分，LIPS 評分對感染程度評估的同時，對應激、休克、手術等全身性應激因素亦做以評價[15]，而高危重癥肺炎患者由于全身炎癥反應較重，往往會出現休克、治療后酸中毒難以糾正等情況，因此 LIPS 評分更全面，其對重癥肺炎相關 ARDS 的預測更有價值。Luo 等[9]對 157 例重癥肺炎患者進行了觀察，其中 43 例患者在入院后 7 d 內進展為 ARDS，與未進展的患者比較，進展為 ARDS 的患者的 LIPS 和肺損傷評分均顯著升高，但可以預測進展為 ARDS 的獨立因素僅有血清纖維蛋白原和呼氣末正壓。這與本研究結果不一致。由于 PSI 及 LIPS 評分系統均包含了多個因素，因此本研究結果也一定程度上提示重癥肺炎進展為 ARDS 的危險因素并不單一。
PCT 作為感染相關指標，其數值反映了肺部感染的嚴重程度[16]，但在本研究中卻未得其與重癥肺炎進展為 ARDS 有相關性，分析原因考慮為兩點。首先，PCT 是一個動態變化的過程，本研究中重癥肺炎診斷明確時留取的血標本，不能反映機體感染的動態變化。其次，也無法體現患者對感染的治療效果，而連續性監測 PCT 指標可能對肺炎后 ARDS 有一定的預測作用[17]。同理，重癥肺炎診斷明確時的單次血乳酸水平也無法動態反映機體對乳酸的清除代謝情況和疾病的動態變化過程，因此不能作為 ARDS 的預測指標。單因素分析結果提示 ARDS 組患者血白蛋白水平顯著低于非 ARDS 組患者，考慮可能與其缺氧致胃腸損害致營養狀況差，疾病較重致機體消耗大有關，亦不能作為 ARDS 的預測指標。血白細胞及中性粒細胞水平一直被用來診斷及評估感染，但由于其特異性差，部分重癥感染患者其白細胞水平反而正常或降低，中性粒細胞趨化和吞噬能力下降[18]，因此我們認為其水平不宜用來評估重癥肺炎嚴重程度，更不宜用來預測 ARDS。
APACHEⅡ評分的部分參數和 PSI 評分相似。Luo 等[10]的研究得出，比較入院時的 APACHEⅡ評分，由肺源性因素導致的 ARDS 患者較肺外因素后 ARDS 患者得分低。本研究中所有研究對象均在入 ICU 時測評，統計結果亦得出其和重癥肺炎后 ARDS 并無相關性，原因可能有兩點：首先，APACHEⅡ評分更偏重于反映患者全身的疾病狀態，對昏迷評分及患者是否為急診手術等均做以細化評估。其次，APACHEⅡ和 PSI 評分系統的記分方式不同，APACHEⅡ每一項參數的分值及總分值相對小，可能導致統計學上無陽性結果。
本研究尚存在一定的局限性，本院 ICU 中收治的重癥肺炎患者年齡普遍偏大，相對于中青年人，高齡患者的臟器功能和免疫功能下降，因此本研究結果是否適用于中青年患者尚需要進一步研究明確。
總之，我們的研究得出，PSI、LIPS 評分是重癥肺炎患者進展為 ARDS 的高危因素，其敏感性和特異性均較高，應用方便，可以為臨床早期識別高危肺炎患者提供參考，以便及時啟動 ARDS 的綜合治療方式。
