引用本文： 葉志鵬, 陳磊. 慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁的研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(5): 491-494. doi: 10.7507/1671-6205.201811011 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種呼吸系統的常見病、多發病，其主要臨床特征為持續性的呼吸道癥狀和氣流受限，且具有高發病率、高致殘致死率的特點。最新研究表明慢阻肺在中國總體患病率為 8.6%，而在 40 歲以上人群的患病率為 13.7%，影響 近 1 億人的健康[1]。據統計，85% 的慢阻肺患者有 1 個以上合并癥，包括心血管病、骨質疏松癥、肺癌、糖尿病、代謝綜合征、焦慮/抑郁和疲勞[2]。合并癥不僅影響慢阻肺患者的疾病嚴重度，而且是評估慢阻肺預后的重要因素[3]。焦慮和抑郁是常見的慢阻肺合并癥之一，慢阻肺患者合并焦慮/抑郁的患病率明顯高于一般人群，數據顯示慢阻肺穩定期合并抑郁的患病率為 10%～42%，急性加重期則為 10%～86%；而焦慮在非住院慢阻肺患者的患病率為 13%～46%，住院患者則為 10%～55%[4]。因此，慢阻肺合并心理疾病也被認為是一種“灰色的疾病，藍色的情緒”[5]。研究發現慢阻肺患者經常陷入呼吸困難、運動能力下降、行動不便和社交孤立的惡性循環，焦慮抑郁是這個循環的重要部分[6]。合并焦慮抑郁的慢阻肺患者往往缺乏自信或自我效能感，導致與疾病相關的應對能力較差，自我照顧能力較差[7]。預示藥物治療的依從性較差、運動能力和健康相關生活質量下降、勞動力喪失、衛生資源的消耗增加、功能殘疾以及急性加重和死亡的風險增加[8]。更重要的是，這種情況常未被診斷，且很少被治療[6]。
1 慢阻肺合并焦慮抑郁的危險因素
1.1 慢阻肺的全身性炎癥
慢阻肺的發生發展與氣道和肺對有害顆粒或氣體產生的慢性炎癥反應增強有關，研究表明炎癥細胞因子對中樞神經系統有直接影響，包括負面情緒的增加。有研究者將慢阻肺的全身性炎癥稱為肺部炎癥的“溢出（over-spill）”，也有人認為慢阻肺只是慢性系統性炎癥綜合征的一部分[9-10]。炎癥的腦微環境明顯導致小膠質細胞的過度激活，并增加引起神經毒性的活性氧的釋放，以及導致中樞神經系統干細胞功能障礙，從而損害組織內穩態和修復功能[11]。研究發現可溶性腫瘤壞死因子受體-1（soluble tumor necrosis factor receptor-1，sTNFR-1）與慢阻肺患者的抑郁癥發病率有很強的相關性[12]。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）可能與慢阻肺患者并存抑郁相關[13]。相對于單獨使用 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）或 CRP 合并呼吸困難，炎癥介質誘導的急性期蛋白質血清淀粉樣蛋白 A（serum amyloid-A，SA-A）是慢阻肺急性加重的一個更加敏感的標志物，SA-A 似乎也是穩定和嚴重慢阻肺患者心理健康負面影響的敏感標志物[11]。
1.2 慢阻肺急性加重
急性加重是慢阻肺進展中的一項重要的不良事件，這是最常見導致住院及死亡的原因。慢阻肺急性加重不但增加醫療費用，而且對肺功能和健康狀況有負面影響[14]。無論是急性加重或穩定期的患者，均可出現標志性的呼吸困難，而呼吸是生命所必需的所有生理功能中最基本的一個，它在客觀上受到損害，在主觀上表現為氣促，在任何時候都可能是一種不愉快的、令人恐懼的經歷。而且，作為慢阻肺等最終致命疾病的關鍵癥狀，呼吸困難是一種模棱兩可的感覺，導致慢阻肺患者的焦慮和恐慌程度增加[15]。證據表明，慢阻肺總體癥狀負擔（咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶）嚴重影響健康狀況、生活質量和日常活動，還會增加焦慮和抑郁水平，嚴重的患者甚至有更多的情緒障礙[16]。改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表（modified British medical research council，mMRC）評分、歐洲五維健康量表（EuroQol-5 dimensions，EQ-5D）、BODE 指數（B 為體重指數，O 為氣流阻塞，D 為呼吸困難，E 為運動能力）和圣喬治呼吸問卷（St George respiratory questionnaire，SGRQ）評分均有助于慢阻肺合并焦慮抑郁的評估[17-18]。從年齡方面來講，年輕的患者在處理這些癥狀上有更多的困難，所以年輕的患者比年老的患者有更高的焦慮水平[19]。慢阻肺患者常常存在呼吸衰竭，缺氧和高碳酸血癥是常見的表現，而研究表明與疾病嚴重程度相關的局部灰質丟失伴有白質微結構完整性受損，可能是缺氧造成慢阻肺心理變化的基礎[20]。吸入高濃度的二氧化碳會導致焦慮，增食欲素-A（orexin-A，ORX-A）在慢阻肺合并高碳酸血癥呼吸衰竭患者血漿中顯著升高，易通過血腦屏障，提示增食欲素系統在高碳酸血癥患者焦慮中起重要作用[21]。
1.3 吸煙
吸煙是我國慢阻肺患病人群的主要危險因素[22]。我國目前有超過 3 億的吸煙者，吸煙顯著增加了慢阻肺的累積發病率。焦慮抑郁與吸煙的關系密切[23]，其原因可能是由于尼古丁依賴性、尼古丁乙酰膽堿受體的激活或吸煙的直接炎癥效應[12]，也可能是因為吸煙導致腦和肺中生物鐘基因表達的改變，并影響血漿皮質醇和 5-羥色胺分泌的幅度和時間，從而導致焦慮抑郁的發生[24]。近期有研究指出，有抑郁表現吸煙者的尿鉈含量高于無抑郁癥狀的吸煙者，鉈被認為是有毒的重金屬，而吸煙是鉈的來源之一[25]。因此，無論是慢阻肺疾病本身以及合并焦慮抑郁，我們都應該勸誡患者戒煙。
1.4 性別差異
性別差異不僅存在于慢阻肺本身，也存在于合并癥，患有慢阻肺的女性有更高水平的焦慮和抑郁。抑郁和焦慮在慢阻肺中具有明顯的性別差異，可能與大腦結構及功能、應激反應、性激素、社會期望和經歷方面的差異相關[26]。在慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD assessment test，CAT）得分相同的情況下，女性慢阻肺患者有更差的生活質量[19]。
1.5 慢阻肺認知水平
越低的慢阻肺認知水平是合并焦慮抑郁的獨立危險因素，主要是由患者對嚴重慢性疾病的感知以及面對這種困擾狀態的心態引起[27]。體力活動水平高的患者不太可能發展為焦慮或抑郁，但越來越多的證據表明，即使在癥狀較輕的慢阻肺患者中也存在導致運動受限的病理變化，表現為運動呼吸困難和腿部不適，患者因此常常減少體力活動，包括日常生活的基本活動[28]。我們可以通過肺康復等增加患者體力活動及運動能力來降低焦慮抑郁的發生發展。
1.6 藥物治療
在慢阻肺的藥物治療方面，常常使用糖皮質激素和支氣管舒張劑。研究表明吸入性糖皮質激素、長效 β2 受體激動劑、長效 M 受體阻斷劑對新診斷的慢阻肺患者的情緒沒有影響[29]。但該方面的研究相對較少，所以，藥物對慢阻肺患者的情緒影響需要更多的研究來證實。
1.7 護理需求
慢阻肺特有的臨床表現，比如呼吸困難、難以預測的病情惡化以及不良后果，可能會帶來其他不同的護理需求[30]。晚期慢阻肺患者的焦慮、抑郁癥狀與護理人員及患者疲勞程度顯著相關，而且抑郁與退休或失業、獨居顯著相關。因此，護理人員在變得過于疲勞之前可以鼓勵患者做盡可能多的日常活動，使患者維持一定程度的自我效能[31]。
2 慢阻肺合并焦慮抑郁的臨床診斷
綜合醫院的焦慮、抑郁癥狀診斷多采用“狀態”和“障礙”等，“焦慮抑郁狀態”一般指嚴重程度達中等或以上、超出患者承受或調節能力、對生活和社會功能造成影響、需要醫學處理的狀況；“焦慮抑郁障礙”則指符合精神科相關疾病診斷標準[32]，需由精神科或臨床心理醫生基于精神疾病的診斷和統計手冊-Ⅳ（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV，DSM-IV）標準進行結構化訪談作出結論[33]。篩選工具提供心理痛苦的度量，而不是特定的精神病學診斷。醫院焦慮與抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）、呼吸系統疾病焦慮量表（anxiety inventory for respiratory disease，AIR）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ）、貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）、貝克焦慮量表（Beck anxiety inventory，BAI）等對慢阻肺患者具有良好的信度和效度，可作為慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀簡便有效的測量工具，已經被證實用于慢阻肺患者的焦慮抑郁評估也是有效的[34-35]。另外，使用有效的生活質量和心理健康狀況量表來評估疾病的總體影響和優化治療也很重要。
3 慢阻肺合并焦慮抑郁的治療
3.1 非藥物治療
對于慢阻肺合并焦慮抑郁的治療，行為療法可能是首選。英國國立健康和臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）建議根據情緒癥狀的嚴重程度使用低到高強度的心理社會干預。低強度干預可能包括自助計劃，或在線認知行為治療，而高強度干預通常是需要認知行為治療[12]。而我國的綜合醫院焦慮抑郁專家共識也指出，較輕者可給予健康教育和心理支持；程度較重者伴有嚴重失眠、精神痛苦顯著、嚴重影響軀體疾病治療或康復、共病藥物濫用、既往有發作史等，應考慮藥物治療或藥物聯合心理治療及物理治療；重度抑郁發作、復發性或難治性抑郁、存在自殺風險、伴有精神病性癥狀等患者，應請精神科醫師會診或轉診[32]。認知行為療法（Cognitive Behaviour Therapy，CBT）是根據認知影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術改變患者不良認知與行為的心理治療方法總稱，是一種有效的治療焦慮、抑郁癥狀和生理健康障礙的方法，有證據表明其對慢阻肺患者合并焦慮抑郁有效[36]。放松療法旨在減少焦慮相關的生理變化，包括各種各樣的技術（例如呼吸練習、連續的肌肉放松、催眠、正念冥想），其中一些可能包括在肺康復或與認知行為治療一起使用[4]。
肺康復治療是一種以循證醫學為基礎，多學科共同參與的綜合性治療，它包含健康教育、運動訓練、呼吸訓練、心理干預等多種治療方式。其中，健康教育是治療的基礎，運動治療是核心，心理和行為干預是重要組成部分[37]。肺康復促進了包括鍛煉能力、抑郁癥狀、焦慮、生活質量和呼吸困難在內的重要益處。研究表明肺康復會促進慢阻肺患者應對疾病方式的變化，這些變化與運動能力、焦慮和抑郁的改善有關[38]。自我管理是指慢性疾病患者通過管理病癥、治療措施、生理心理健康及生活方式等來減緩疾病帶來的痛苦，從而促進康復治療，提高生活質量的過程[4]。近年來，健康指導（Health Coaching）已成為一種有前途的干預方法，對改善患者的生理、行為和心理狀況具有重要作用，在慢阻肺的隨訪中，健康指導被用來激勵患者積極參與自我管理[39]。
3.2 藥物治療
目前關于藥物治療的數據有限，然而，無論有無慢阻肺因素，對焦慮和抑郁均應進行干預。對于急性或重度焦慮或抑郁患者，藥物治療尤為重要，主要的是選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）和三環類抗抑郁藥（Tricyclic Antidepressants，TCAs）。SSRIs 是治療抑郁和焦慮的一線藥物，由于不良反應較少且過量服用安全，SSRIs 應優于 TCAs[32]。研究顯示患者使用帕羅西汀 3 個月后生活質量（quality of life，QOL）問卷、焦慮和抑郁評分以及身體能力均有顯著改善[12]。舍曲林治療能改善患者的抑郁生活質量、運動能力和抑郁評分，但不能改善肺功能[40]。對于存在高碳酸血癥的慢阻肺患者，增食欲素受體 1（orexin receptor 1，OXR1）拮抗劑可能是高碳酸血癥狀態下快速增加焦慮和交感神經沖動的治療選擇[21]。而在吸煙患者中，安非他酮在吸煙者和抑郁癥吸煙者中都有效，這可能是抑郁癥患者戒煙藥物的選擇[33]。
現在，越來越多的醫生開始關注患者的心理健康。患者的心理社會因素、生理機能、癥狀表現之間構成了復雜的循環因果結構。醫生應該把疾病本身和患者的心理社會方面綜合起來分析，在此基礎上制定出更滿意的治療方案。我們應該對所有慢阻肺患者考慮抑郁和焦慮的評估和治療，而不僅僅是那些更嚴重的患者。具體實施中，我們應該加強門診隨訪觀察或定期進行心理疏導，特別是在慢阻肺急性加重后可能產生的失落感、絕望和不確定感，并確保在身體恢復時能夠得到心理治療。這種照顧包括良好的出院計劃和給予患者表達關切的時間，并酌情轉介至輔導服務[41]。當然，我們還需要更多的研究來提供慢阻肺患者情緒干預的有效方案及最佳治療選擇的依據。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種呼吸系統的常見病、多發病，其主要臨床特征為持續性的呼吸道癥狀和氣流受限，且具有高發病率、高致殘致死率的特點。最新研究表明慢阻肺在中國總體患病率為 8.6%，而在 40 歲以上人群的患病率為 13.7%，影響 近 1 億人的健康[1]。據統計，85% 的慢阻肺患者有 1 個以上合并癥，包括心血管病、骨質疏松癥、肺癌、糖尿病、代謝綜合征、焦慮/抑郁和疲勞[2]。合并癥不僅影響慢阻肺患者的疾病嚴重度，而且是評估慢阻肺預后的重要因素[3]。焦慮和抑郁是常見的慢阻肺合并癥之一，慢阻肺患者合并焦慮/抑郁的患病率明顯高于一般人群，數據顯示慢阻肺穩定期合并抑郁的患病率為 10%～42%，急性加重期則為 10%～86%；而焦慮在非住院慢阻肺患者的患病率為 13%～46%，住院患者則為 10%～55%[4]。因此，慢阻肺合并心理疾病也被認為是一種“灰色的疾病，藍色的情緒”[5]。研究發現慢阻肺患者經常陷入呼吸困難、運動能力下降、行動不便和社交孤立的惡性循環，焦慮抑郁是這個循環的重要部分[6]。合并焦慮抑郁的慢阻肺患者往往缺乏自信或自我效能感，導致與疾病相關的應對能力較差，自我照顧能力較差[7]。預示藥物治療的依從性較差、運動能力和健康相關生活質量下降、勞動力喪失、衛生資源的消耗增加、功能殘疾以及急性加重和死亡的風險增加[8]。更重要的是，這種情況常未被診斷，且很少被治療[6]。
1 慢阻肺合并焦慮抑郁的危險因素
1.1 慢阻肺的全身性炎癥
慢阻肺的發生發展與氣道和肺對有害顆粒或氣體產生的慢性炎癥反應增強有關，研究表明炎癥細胞因子對中樞神經系統有直接影響，包括負面情緒的增加。有研究者將慢阻肺的全身性炎癥稱為肺部炎癥的“溢出（over-spill）”，也有人認為慢阻肺只是慢性系統性炎癥綜合征的一部分[9-10]。炎癥的腦微環境明顯導致小膠質細胞的過度激活，并增加引起神經毒性的活性氧的釋放，以及導致中樞神經系統干細胞功能障礙，從而損害組織內穩態和修復功能[11]。研究發現可溶性腫瘤壞死因子受體-1（soluble tumor necrosis factor receptor-1，sTNFR-1）與慢阻肺患者的抑郁癥發病率有很強的相關性[12]。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）可能與慢阻肺患者并存抑郁相關[13]。相對于單獨使用 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）或 CRP 合并呼吸困難，炎癥介質誘導的急性期蛋白質血清淀粉樣蛋白 A（serum amyloid-A，SA-A）是慢阻肺急性加重的一個更加敏感的標志物，SA-A 似乎也是穩定和嚴重慢阻肺患者心理健康負面影響的敏感標志物[11]。
1.2 慢阻肺急性加重
急性加重是慢阻肺進展中的一項重要的不良事件，這是最常見導致住院及死亡的原因。慢阻肺急性加重不但增加醫療費用，而且對肺功能和健康狀況有負面影響[14]。無論是急性加重或穩定期的患者，均可出現標志性的呼吸困難，而呼吸是生命所必需的所有生理功能中最基本的一個，它在客觀上受到損害，在主觀上表現為氣促，在任何時候都可能是一種不愉快的、令人恐懼的經歷。而且，作為慢阻肺等最終致命疾病的關鍵癥狀，呼吸困難是一種模棱兩可的感覺，導致慢阻肺患者的焦慮和恐慌程度增加[15]。證據表明，慢阻肺總體癥狀負擔（咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶）嚴重影響健康狀況、生活質量和日常活動，還會增加焦慮和抑郁水平，嚴重的患者甚至有更多的情緒障礙[16]。改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表（modified British medical research council，mMRC）評分、歐洲五維健康量表（EuroQol-5 dimensions，EQ-5D）、BODE 指數（B 為體重指數，O 為氣流阻塞，D 為呼吸困難，E 為運動能力）和圣喬治呼吸問卷（St George respiratory questionnaire，SGRQ）評分均有助于慢阻肺合并焦慮抑郁的評估[17-18]。從年齡方面來講，年輕的患者在處理這些癥狀上有更多的困難，所以年輕的患者比年老的患者有更高的焦慮水平[19]。慢阻肺患者常常存在呼吸衰竭，缺氧和高碳酸血癥是常見的表現，而研究表明與疾病嚴重程度相關的局部灰質丟失伴有白質微結構完整性受損，可能是缺氧造成慢阻肺心理變化的基礎[20]。吸入高濃度的二氧化碳會導致焦慮，增食欲素-A（orexin-A，ORX-A）在慢阻肺合并高碳酸血癥呼吸衰竭患者血漿中顯著升高，易通過血腦屏障，提示增食欲素系統在高碳酸血癥患者焦慮中起重要作用[21]。
1.3 吸煙
吸煙是我國慢阻肺患病人群的主要危險因素[22]。我國目前有超過 3 億的吸煙者，吸煙顯著增加了慢阻肺的累積發病率。焦慮抑郁與吸煙的關系密切[23]，其原因可能是由于尼古丁依賴性、尼古丁乙酰膽堿受體的激活或吸煙的直接炎癥效應[12]，也可能是因為吸煙導致腦和肺中生物鐘基因表達的改變，并影響血漿皮質醇和 5-羥色胺分泌的幅度和時間，從而導致焦慮抑郁的發生[24]。近期有研究指出，有抑郁表現吸煙者的尿鉈含量高于無抑郁癥狀的吸煙者，鉈被認為是有毒的重金屬，而吸煙是鉈的來源之一[25]。因此，無論是慢阻肺疾病本身以及合并焦慮抑郁，我們都應該勸誡患者戒煙。
1.4 性別差異
性別差異不僅存在于慢阻肺本身，也存在于合并癥，患有慢阻肺的女性有更高水平的焦慮和抑郁。抑郁和焦慮在慢阻肺中具有明顯的性別差異，可能與大腦結構及功能、應激反應、性激素、社會期望和經歷方面的差異相關[26]。在慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD assessment test，CAT）得分相同的情況下，女性慢阻肺患者有更差的生活質量[19]。
1.5 慢阻肺認知水平
越低的慢阻肺認知水平是合并焦慮抑郁的獨立危險因素，主要是由患者對嚴重慢性疾病的感知以及面對這種困擾狀態的心態引起[27]。體力活動水平高的患者不太可能發展為焦慮或抑郁，但越來越多的證據表明，即使在癥狀較輕的慢阻肺患者中也存在導致運動受限的病理變化，表現為運動呼吸困難和腿部不適，患者因此常常減少體力活動，包括日常生活的基本活動[28]。我們可以通過肺康復等增加患者體力活動及運動能力來降低焦慮抑郁的發生發展。
1.6 藥物治療
在慢阻肺的藥物治療方面，常常使用糖皮質激素和支氣管舒張劑。研究表明吸入性糖皮質激素、長效 β2 受體激動劑、長效 M 受體阻斷劑對新診斷的慢阻肺患者的情緒沒有影響[29]。但該方面的研究相對較少，所以，藥物對慢阻肺患者的情緒影響需要更多的研究來證實。
1.7 護理需求
慢阻肺特有的臨床表現，比如呼吸困難、難以預測的病情惡化以及不良后果，可能會帶來其他不同的護理需求[30]。晚期慢阻肺患者的焦慮、抑郁癥狀與護理人員及患者疲勞程度顯著相關，而且抑郁與退休或失業、獨居顯著相關。因此，護理人員在變得過于疲勞之前可以鼓勵患者做盡可能多的日常活動，使患者維持一定程度的自我效能[31]。
2 慢阻肺合并焦慮抑郁的臨床診斷
綜合醫院的焦慮、抑郁癥狀診斷多采用“狀態”和“障礙”等，“焦慮抑郁狀態”一般指嚴重程度達中等或以上、超出患者承受或調節能力、對生活和社會功能造成影響、需要醫學處理的狀況；“焦慮抑郁障礙”則指符合精神科相關疾病診斷標準[32]，需由精神科或臨床心理醫生基于精神疾病的診斷和統計手冊-Ⅳ（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV，DSM-IV）標準進行結構化訪談作出結論[33]。篩選工具提供心理痛苦的度量，而不是特定的精神病學診斷。醫院焦慮與抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）、呼吸系統疾病焦慮量表（anxiety inventory for respiratory disease，AIR）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ）、貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）、貝克焦慮量表（Beck anxiety inventory，BAI）等對慢阻肺患者具有良好的信度和效度，可作為慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀簡便有效的測量工具，已經被證實用于慢阻肺患者的焦慮抑郁評估也是有效的[34-35]。另外，使用有效的生活質量和心理健康狀況量表來評估疾病的總體影響和優化治療也很重要。
3 慢阻肺合并焦慮抑郁的治療
3.1 非藥物治療
對于慢阻肺合并焦慮抑郁的治療，行為療法可能是首選。英國國立健康和臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）建議根據情緒癥狀的嚴重程度使用低到高強度的心理社會干預。低強度干預可能包括自助計劃，或在線認知行為治療，而高強度干預通常是需要認知行為治療[12]。而我國的綜合醫院焦慮抑郁專家共識也指出，較輕者可給予健康教育和心理支持；程度較重者伴有嚴重失眠、精神痛苦顯著、嚴重影響軀體疾病治療或康復、共病藥物濫用、既往有發作史等，應考慮藥物治療或藥物聯合心理治療及物理治療；重度抑郁發作、復發性或難治性抑郁、存在自殺風險、伴有精神病性癥狀等患者，應請精神科醫師會診或轉診[32]。認知行為療法（Cognitive Behaviour Therapy，CBT）是根據認知影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術改變患者不良認知與行為的心理治療方法總稱，是一種有效的治療焦慮、抑郁癥狀和生理健康障礙的方法，有證據表明其對慢阻肺患者合并焦慮抑郁有效[36]。放松療法旨在減少焦慮相關的生理變化，包括各種各樣的技術（例如呼吸練習、連續的肌肉放松、催眠、正念冥想），其中一些可能包括在肺康復或與認知行為治療一起使用[4]。
肺康復治療是一種以循證醫學為基礎，多學科共同參與的綜合性治療，它包含健康教育、運動訓練、呼吸訓練、心理干預等多種治療方式。其中，健康教育是治療的基礎，運動治療是核心，心理和行為干預是重要組成部分[37]。肺康復促進了包括鍛煉能力、抑郁癥狀、焦慮、生活質量和呼吸困難在內的重要益處。研究表明肺康復會促進慢阻肺患者應對疾病方式的變化，這些變化與運動能力、焦慮和抑郁的改善有關[38]。自我管理是指慢性疾病患者通過管理病癥、治療措施、生理心理健康及生活方式等來減緩疾病帶來的痛苦，從而促進康復治療，提高生活質量的過程[4]。近年來，健康指導（Health Coaching）已成為一種有前途的干預方法，對改善患者的生理、行為和心理狀況具有重要作用，在慢阻肺的隨訪中，健康指導被用來激勵患者積極參與自我管理[39]。
3.2 藥物治療
目前關于藥物治療的數據有限，然而，無論有無慢阻肺因素，對焦慮和抑郁均應進行干預。對于急性或重度焦慮或抑郁患者，藥物治療尤為重要，主要的是選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）和三環類抗抑郁藥（Tricyclic Antidepressants，TCAs）。SSRIs 是治療抑郁和焦慮的一線藥物，由于不良反應較少且過量服用安全，SSRIs 應優于 TCAs[32]。研究顯示患者使用帕羅西汀 3 個月后生活質量（quality of life，QOL）問卷、焦慮和抑郁評分以及身體能力均有顯著改善[12]。舍曲林治療能改善患者的抑郁生活質量、運動能力和抑郁評分，但不能改善肺功能[40]。對于存在高碳酸血癥的慢阻肺患者，增食欲素受體 1（orexin receptor 1，OXR1）拮抗劑可能是高碳酸血癥狀態下快速增加焦慮和交感神經沖動的治療選擇[21]。而在吸煙患者中，安非他酮在吸煙者和抑郁癥吸煙者中都有效，這可能是抑郁癥患者戒煙藥物的選擇[33]。
現在，越來越多的醫生開始關注患者的心理健康。患者的心理社會因素、生理機能、癥狀表現之間構成了復雜的循環因果結構。醫生應該把疾病本身和患者的心理社會方面綜合起來分析，在此基礎上制定出更滿意的治療方案。我們應該對所有慢阻肺患者考慮抑郁和焦慮的評估和治療，而不僅僅是那些更嚴重的患者。具體實施中，我們應該加強門診隨訪觀察或定期進行心理疏導，特別是在慢阻肺急性加重后可能產生的失落感、絕望和不確定感，并確保在身體恢復時能夠得到心理治療。這種照顧包括良好的出院計劃和給予患者表達關切的時間，并酌情轉介至輔導服務[41]。當然，我們還需要更多的研究來提供慢阻肺患者情緒干預的有效方案及最佳治療選擇的依據。