引用本文： 陳紅梅, 楊相梅, 羅艷, 黃娟, 周麗. 困難氣道評估方法研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(3): 312-316. doi: 10.7507/1671-6205.201812021 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
困難氣道是指經過常規培訓的具備臨床麻醉經驗的麻醉醫師所遇到的面罩通氣困難或氣管插管困難或兩者兼有的臨床情況[1]。困難氣道主要包括困難面罩通氣、困難喉鏡暴露、困難氣管插管和氣管插管失敗。困難氣道是一個潛在的災難性事件，是導致麻醉相關死亡的主要原因之一。文獻報道困難的喉鏡暴露和氣管插管的發生率在 1.5%～13%[2]。困難氣道的發生可能引發患者的氣道或食管損傷、誤吸和嚴重的低氧血癥，進而導致不可逆的腦損傷和死亡[3]。術前氣道評估的主要目的是防止可預料到的困難氣道變成緊急氣道并減少不必要的清醒插管。因此，術前困難氣道的評估顯得尤為重要。目前，困難氣道評估方法的敏感性和特異性尚存在分歧，仍未有一個統一的標準。鑒于此，本文針對國內外困難氣道評估方法的研究進展做一綜述，以期能為臨床人員開展術前困難氣道的評估工作提供相關資料與依據。
1 病史及一般體格檢查
術前評估患者的病史并行一般體格檢查。通過詢問患者和一般體檢了解患者既往有無打鼾史、阻塞性睡眠呼吸暫停病史、外傷史、手術史和困難氣道病史等，以及明確哪些可能會導致氣道處理困難的內科、外科和麻醉因素[4-5]。
2 單一的床旁測試
2.1 臨床常用的評估方法
臨床常用的單一床旁氣道測試主要包括張口度、甲頦間距、胸頦間距、頭頸活動度、頸圍、下頜骨長度、上下唇咬合試驗、改良 Mallampati 評分和 Cormack-Lehane 分級等[6-14]。
2.2 最新進展的評估方法
2.2.1 甲頦高度
2013 年 Etezadi 等[15]首次在 314 例伊朗患者中發現甲頦高度（thyromental height，TMHT）似乎比現有的床旁測試能更準確地預測困難喉鏡暴露。TMHT 指患者取仰臥位且嘴閉合，測量甲狀軟骨前緣和頦前緣之間的垂直距離。研究結果顯示，TMHT、甲頦間距和改良 Mallampati 評分的敏感性、特異性、陰性預計值（negative predictive value，NPV）、陽性預計值（positive predictive value，PPV）和準確率分別為：TMHT（82.60%、99.31%、98.63%、90.47% 和 98.08%），甲頦間距（21.73%、80.41%、92.85%、8.06% 和 76.11%），改良 Mallampati 評分（26.08%、86.25%、93.65%、13.04% 和 81.84%）。研究發現，當 TMHT≤50 mm 時，與甲頦間距和改良 Mallampati 評分相比，其特異性和 NPV 相似，但具有更高的敏感性、PPV 及準確率。2018 年 Palczynski 等[16]通過對波蘭 237 例胸外科選擇性雙腔管插管手術患者的觀察，得出在 TMHT 為 50 mm 時，每增加 1 mm 的高度，氣管插管困難的風險會降低 7%，認為 TMHT 是一種簡單、非侵入性且易于執行的工具，可以用于預測困難氣管插管。2018 年 Rao 等[17]在 340 例印度人群中驗證了 TMHT≤50 mm 時預測困難喉鏡暴露的價值。研究表明，改良 Mallampati 評分、張口度、甲頦間距、頸圍及 TMHT 的敏感性、特異性、NPV、PPV 和準確率分別為：改良 Mallampati 評分（73.08%、81.03%、97.11%、25.68% 和 80.30%），張口度（69.23%、71.03%、96.26%、17.65% 和 70.80%），甲頦間距（11.54%、83.45%、91.32%、5.88% 和 77.50%），頸圍（65.38%、32.41%、91.26%、7.98% 和 35.10%），TMHT（84.62%、98.97%、98.63%、88.00% 和 97.70%）；發現 TMHT 具有更高的敏感性、特異性和 PPV，認為 TMHT 能作為預測困難喉鏡暴露的單一風險指標。2017 年斯妍娜等[18]通過對 300 例中國患者的研究，發現TMHT≤49 mm 具有最佳的敏感性、特異性、NPV、PPV 和準確率（分別為 77.30%、97.80%、98.20%、73.90% 和 96.30%），明顯高于甲頦間距（分別為 31.80%、85.60%、94.00%、14.90% 和 81.70%）、胸頦間距（22.70%、87.10%、93.40%、12.20% 和 82.30%）及改良 Mallampati 評分（50.00%、86.30%、95.60%、22.40% 和 83.70%）。2016 年曹英浩等[19]在 120 例中國患者中評估了 TMHT 預測困難喉鏡暴露的準確性。研究顯示，TMHT 的敏感性、特異性、NPV 和 PPV（分別為 60.00%、89..60%、98.10% 和 20.00%），與甲頦間距（分別為 40.00%、85.20%、97.00% 和 10.50%）、身高甲頦間距比（分別為 60.00%、91.30%、98.10% 和 23.10%）相似，但與改良 Mallampati 評分（分別為 60.00%、48.70%、96.60% 和 4.80%）相比，TMHT 有更高的特異性，認為 TMHT 是喉鏡暴露困難的獨立危險因素。以上研究均表明，雖然由于種族人群解剖結構、研究異質性等存在使 TMHT 的最佳臨界值不一，但 TMHT 仍可以作為臨床上預測困難喉鏡暴露和氣管插管的獨立評價指標。
2.2.2 肩峰—腋窩—胸骨上切跡指數
2013 年 Kamranmanesh 等[20]首次提出肩峰—腋窩—胸骨上切跡指數（acromio-axillo-suprasternal notch index，AASI）可以作為一種全新的床旁氣道測試。AASI 基于以下測量值進行計算：（1）使用標尺，從肩峰頂部到胸大肌腋窩的上邊界繪制垂直線（A 線）；（2）從胸骨上切跡（B 線）垂直于 A 線繪制第二條線；（3）A 線與 B 線相交點上方的部分是線 C。通過將 C 線的長度除以 A 線的長度（AASI= C/A）計算 AASI。他們通過對 603 例亞洲患者的研究證明 AASI>0.50 cm 時其敏感性、特異性、NPV、PPV 和準確率（分別為 78.90%、89.40%、98.40%、33.30% 和 88.70%），與改良 Mallampati 評分（分別為 52.40%、85.70%、96.00%、21.60% 和 83.40%）相比具有更高的預測價值。2016 年 Safavi 等[21]在 716 例伊朗產婦中發現 AASI>0.6 cm 可能是預測產婦困難喉鏡暴露的最有效和最可靠的指標。研究顯示，改良 Mallampati 評分、上下唇咬合試驗、身高甲頦間距比及 AASI 的敏感性、特異性、NPV 和 PPV 分別為：改良 Mallampati 評分（73.40%、44.10%、88.10% 和 22.90%），上下唇咬合試驗（50.70%、55.60%、88.30% 和 20.60%），身高甲頦間距比（41.60%、75.00%、85.00% 和 27.40%）及 AASI（53.3%、87.10%、89.10% 和 48.30%）；發現 AASI 具有更高的特異性、NPV 和 PPV。AASI 便宜和易于使用的優點使之成為預測困難喉鏡暴露的新型有力測試，但須在多樣化的人群中檢驗其實際預測效能。
2.2.3 舌頦距離比
2006 年 Takenaka 等[22]通過對 40 例日本類風濕性關節炎患者的研究首次引入了舌頦距離比（hyomental distance ratio，HMDR）作為枕寰樞椎延展能力降低的預測指標，其定義為頭部伸展位置與中立位置的舌頦距離（舌骨與頦尖之間的距離）的比值。2016 年 Kalezi 等[23]通過對 262 例塞爾維亞患者的研究表明HMDR≤1.20 是氣管插管困難的最佳預測指標，其敏感性和特異性（分別為 95.60% 和 69.20%）明顯高于改良 Mallampati 評分（分別為 6.40% 和 61.50%）。2014 年 Honarmand 等[24]在 525 例伊朗人群中證明了 HMDR 預測困難喉鏡暴露的價值高于改良 Mallampati 評分。研究發現，HMDR 的敏感性和特異性（分別為 86.30% 和 69.70%）高于改良 Mallampati 評分（分別為 68.60% 和 52.80%）。因此，HMDR 可以作為預測困難喉鏡暴露的一項指標。
2.2.4 身高甲頦間距比
2002 年 Schmitt 等[25]在 270 例德國患者中首次發現身高甲頦間距比（ratio of height to thyromental distance，RHTMD）比甲頦間距具有更好的預測價值并能提高預測困難喉鏡暴露的準確性。研究發現，當 RHTMD≥25 cm 時，其敏感性和特異性（分別為 81.00% 和 91.00%）顯著高于甲頦間距（分別為 81.00% 和 73.00%）。2018 年 Shobha 等[26]通過對 260 例印度患者的研究證明RHTMD≥23.50 時，其敏感性為 63.33%，特異性為 89.57%，PPV 為 44.19%，認為 RHTMD 可用作預測困難喉鏡暴露的簡單的床旁氣道評估工具。2015 年 Honarmand 等[27]通過對 600 例伊朗患者的研究表明 RHTMD≥22.70 時，其敏感性（64.77%）顯著高于甲頦間距（37.50%）、頸圍（26.14%）、上下唇咬合試驗（48.86%）和改良 Mallampati 評分（62.50%），認為 RHTMD 是預測困難喉鏡暴露的有效指標。以上研究表明，雖然 RHTMD 的臨界值不一，但 RHTMD 仍是困難喉鏡暴露的危險因素且可作為一項簡單的術前床旁氣道評估工具。
3 多種工具的綜合評估
3.1 臨床常用的多種工具的綜合評估
臨床常用的多種工具的綜合評估常包括 Wilson 風險評分、3-3-2 法則、改良 LEMON 法則、EI-Ganzouri 指數、Naguib 臨床模型和 Arne 體系等[28-33]。
3.2 新的多指標的綜合評估
3.2.1 HEAVEN 標準
2017 年 Davis 等[34]通過對 504 例美國患者的研究首次推出了一種用于緊急氣道管理的新型困難氣道評估工具—HEAVEN 標準。HEAVEN 標準涵蓋低氧血癥、極端大小、解剖學挑戰、嘔吐物/血液/液體、出血和頸部，Davis 等[34]認為 HEAVEN 標準代表一組困難氣道的預測因子，應急氣道人員可以預期進行應用。2018 年 Kuzmack 等[35]使用美國 160 個基地的大型空中醫療隊列的數據驗證了 HEAVEN 標準，觀察到除出血之外的每個 HEAVEN 標準的 NPV 為 97.00%，而出血具有 87.00% 的 NPV 和 99.00% 的特異性，研究表明 HEAVEN 標準是預測緊急快速序列插管中困難氣道的有用測試。HEAVEN 標準的局限在于沒有普遍性，尚未考慮到院內和非緊急醫療服務情況下的適用性，因此下一步的研究須在不同環境下去評估其實用價值。
3.2.2 巴塞羅那評分
2003 年 Ayuso 等[36]首次描述了一種簡單的評估方法用于預測接受喉部顯微手術患者的困難氣管插管，其 11 個變量組成分別是 Mallampati 評分≥Ⅲ級、甲頦間距<6.50 cm、張口度<40 mm、顳下頜關節受限、病理性牙列、拱形腭、上頜骨缺損、頸部活動度<90°、體重指數、喉功能障礙癥狀和聲門上區腫瘤。他們通過對 181 例西班牙患者的研究，發現巴塞羅那得分≥5 時其敏感性為 94.00%、特異性為 76.00%。2017 年 Belda 等[37]在 105 例接受喉部顯微手術的西班牙患者中驗證了巴塞羅那評分，發現當巴塞羅那評分≥5 分時其敏感性為 89.00%，特異性為 55.00%，證明巴塞羅那評分是預測喉部疾病患者困難氣管插管的有用且可靠的工具。巴塞羅那評分適用于特殊患者如喉部疾病患者，但在普通人群中的預測能力尚未知，進一步的研究可以從這一點出發去證明其普遍適用性。
4 超聲、放射學評估
4.1 超聲評估
4.1.1 頭頸伸展位的舌頦間距
2016 年 Andruszkiewicz 等[38]研究評估了 199 例波蘭患者的頜下視圖成像的 9 個氣道超聲參數預測喉鏡暴露困難的有效性。研究表明，9 個氣道超聲參數中的中立位置和伸展位置的舌頦間距、舌頦間距比、舌橫截面積和舌體積等 5 個參數具有顯著意義，其中伸展位置的舌頦間距在所有預測因素中具有最大的曲線下面積。2017 年 Fulkerson 等[39]通過納入 10 項研究系統評價了超聲測量的伸展位置的舌頦間距、舌骨水平處的頸前軟組織厚度、舌骨是否可見、甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度、會厭至聲帶的距離、聲門下氣管氣柱直徑及聲帶前連合至皮膚的距離等預測困難喉鏡暴露和氣管插管的效用。研究認為超聲測量的伸展位置的舌頦間距、舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度能有效預測喉鏡暴露困難。
4.1.2 舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度
2014 年 Wu 等[40]通過對 203 例中國患者的觀察研究了超聲測量的舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度是否可用于預測困難喉鏡暴露，發現舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度的敏感性分別為 85.70% 和 100.00%，特異性分別為 85.10% 和 66.30%，認為舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度是困難喉鏡暴露的獨立預測因子，兩者結合能增加預測困難喉鏡暴露的能力。2017 年 Fulkerson 等[39]系統評價了舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度預測困難喉鏡暴露的效用，認為超聲測量的舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度是預測喉鏡暴露困難的有效指標。
4.1.3 舌頦距離比
2012 年 Wojtczak[41]通過對 12 例美國患者的觀察研究，認為術前頜下腺超聲評估的舌頦距離比（頭部伸展位置與中立位置的舌頦距離比值）可以預測困難的喉鏡暴露。2018 年 Petri?or 等[42]通過對 12 例羅馬尼亞患者的研究，表明舌頦距離比≤1.24 時具有 86.00% 的敏感性和 72.00% 的特異性，優于 Mallampati 評分（分別為 28.00% 和 94.00%）和上下唇咬合試驗（分別為 28.00% 和 95.00%）。2018 年 Rana 等[43]通過 120 例印度患者觀察研究得出舌頦距離比≤1.085 時具有 75.00% 的敏感性和 85.30% 的特異性。這些研究表明超聲測量的舌頦距離比可以用作預測困難喉鏡暴露，但需進一步在大樣本人群中檢驗且應用。
4.2 超聲、X 線和 CT
2018 年 Ji 等[44]研究評估了放射學測量參數預測困難氣道的總體準確性，并通過 Meta 分析比較已發表研究的放射學測量參數與改良 Mallampati 評分之間的診斷價值。研究發現 CT 亞組的敏感性、特異性和曲線下面積分別為 75.00%、75.00% 和 0.8424，X 線亞組為 78.00%、88.00% 和 0.8970，超聲亞組為 69.00%、84.00% 和 0.8942，改良 Mallampati 評分為 61.00%、63.00% 和 0.7243，因此認為 CT、X 線和超聲的預測能力高于改良 Mallampati 評分。超聲與 X 線及 CT 相比具有相似的診斷價值，考慮到超聲的易獲得性、成本低廉且不存在放射性危害，因此可以將其視為在此情況下的優先選擇工具。
5 總結與展望
綜上所述，本文總結了困難氣道最新進展評估方法的臨床應用情況，發現單一運用某一測試并未考慮到其他危險因素對困難氣道的影響，從而不能準確、有效地評估困難氣道；使用多指標的綜合評估比單一測試更為合適，因其能增加預測價值，但同時臨床上使用更為復雜和耗時；超聲用于評估困難氣道是最近比較全新且熱門的運用，因其安全、經濟、便攜和無放射性危害的優點，應考慮超聲用作常規檢查。
理想的困難氣道評估測試應該易于使用、客觀、廉價、無害且可重復，并且特別是具有高敏感性、特異性和低假陽性率。目前，困難氣道的評估方法仍未有統一標準。因此，尋找一個評估困難氣道的金標準方法仍是未來研究領域的一項重大工程。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
困難氣道是指經過常規培訓的具備臨床麻醉經驗的麻醉醫師所遇到的面罩通氣困難或氣管插管困難或兩者兼有的臨床情況[1]。困難氣道主要包括困難面罩通氣、困難喉鏡暴露、困難氣管插管和氣管插管失敗。困難氣道是一個潛在的災難性事件，是導致麻醉相關死亡的主要原因之一。文獻報道困難的喉鏡暴露和氣管插管的發生率在 1.5%～13%[2]。困難氣道的發生可能引發患者的氣道或食管損傷、誤吸和嚴重的低氧血癥，進而導致不可逆的腦損傷和死亡[3]。術前氣道評估的主要目的是防止可預料到的困難氣道變成緊急氣道并減少不必要的清醒插管。因此，術前困難氣道的評估顯得尤為重要。目前，困難氣道評估方法的敏感性和特異性尚存在分歧，仍未有一個統一的標準。鑒于此，本文針對國內外困難氣道評估方法的研究進展做一綜述，以期能為臨床人員開展術前困難氣道的評估工作提供相關資料與依據。
1 病史及一般體格檢查
術前評估患者的病史并行一般體格檢查。通過詢問患者和一般體檢了解患者既往有無打鼾史、阻塞性睡眠呼吸暫停病史、外傷史、手術史和困難氣道病史等，以及明確哪些可能會導致氣道處理困難的內科、外科和麻醉因素[4-5]。
2 單一的床旁測試
2.1 臨床常用的評估方法
臨床常用的單一床旁氣道測試主要包括張口度、甲頦間距、胸頦間距、頭頸活動度、頸圍、下頜骨長度、上下唇咬合試驗、改良 Mallampati 評分和 Cormack-Lehane 分級等[6-14]。
2.2 最新進展的評估方法
2.2.1 甲頦高度
2013 年 Etezadi 等[15]首次在 314 例伊朗患者中發現甲頦高度（thyromental height，TMHT）似乎比現有的床旁測試能更準確地預測困難喉鏡暴露。TMHT 指患者取仰臥位且嘴閉合，測量甲狀軟骨前緣和頦前緣之間的垂直距離。研究結果顯示，TMHT、甲頦間距和改良 Mallampati 評分的敏感性、特異性、陰性預計值（negative predictive value，NPV）、陽性預計值（positive predictive value，PPV）和準確率分別為：TMHT（82.60%、99.31%、98.63%、90.47% 和 98.08%），甲頦間距（21.73%、80.41%、92.85%、8.06% 和 76.11%），改良 Mallampati 評分（26.08%、86.25%、93.65%、13.04% 和 81.84%）。研究發現，當 TMHT≤50 mm 時，與甲頦間距和改良 Mallampati 評分相比，其特異性和 NPV 相似，但具有更高的敏感性、PPV 及準確率。2018 年 Palczynski 等[16]通過對波蘭 237 例胸外科選擇性雙腔管插管手術患者的觀察，得出在 TMHT 為 50 mm 時，每增加 1 mm 的高度，氣管插管困難的風險會降低 7%，認為 TMHT 是一種簡單、非侵入性且易于執行的工具，可以用于預測困難氣管插管。2018 年 Rao 等[17]在 340 例印度人群中驗證了 TMHT≤50 mm 時預測困難喉鏡暴露的價值。研究表明，改良 Mallampati 評分、張口度、甲頦間距、頸圍及 TMHT 的敏感性、特異性、NPV、PPV 和準確率分別為：改良 Mallampati 評分（73.08%、81.03%、97.11%、25.68% 和 80.30%），張口度（69.23%、71.03%、96.26%、17.65% 和 70.80%），甲頦間距（11.54%、83.45%、91.32%、5.88% 和 77.50%），頸圍（65.38%、32.41%、91.26%、7.98% 和 35.10%），TMHT（84.62%、98.97%、98.63%、88.00% 和 97.70%）；發現 TMHT 具有更高的敏感性、特異性和 PPV，認為 TMHT 能作為預測困難喉鏡暴露的單一風險指標。2017 年斯妍娜等[18]通過對 300 例中國患者的研究，發現TMHT≤49 mm 具有最佳的敏感性、特異性、NPV、PPV 和準確率（分別為 77.30%、97.80%、98.20%、73.90% 和 96.30%），明顯高于甲頦間距（分別為 31.80%、85.60%、94.00%、14.90% 和 81.70%）、胸頦間距（22.70%、87.10%、93.40%、12.20% 和 82.30%）及改良 Mallampati 評分（50.00%、86.30%、95.60%、22.40% 和 83.70%）。2016 年曹英浩等[19]在 120 例中國患者中評估了 TMHT 預測困難喉鏡暴露的準確性。研究顯示，TMHT 的敏感性、特異性、NPV 和 PPV（分別為 60.00%、89..60%、98.10% 和 20.00%），與甲頦間距（分別為 40.00%、85.20%、97.00% 和 10.50%）、身高甲頦間距比（分別為 60.00%、91.30%、98.10% 和 23.10%）相似，但與改良 Mallampati 評分（分別為 60.00%、48.70%、96.60% 和 4.80%）相比，TMHT 有更高的特異性，認為 TMHT 是喉鏡暴露困難的獨立危險因素。以上研究均表明，雖然由于種族人群解剖結構、研究異質性等存在使 TMHT 的最佳臨界值不一，但 TMHT 仍可以作為臨床上預測困難喉鏡暴露和氣管插管的獨立評價指標。
2.2.2 肩峰—腋窩—胸骨上切跡指數
2013 年 Kamranmanesh 等[20]首次提出肩峰—腋窩—胸骨上切跡指數（acromio-axillo-suprasternal notch index，AASI）可以作為一種全新的床旁氣道測試。AASI 基于以下測量值進行計算：（1）使用標尺，從肩峰頂部到胸大肌腋窩的上邊界繪制垂直線（A 線）；（2）從胸骨上切跡（B 線）垂直于 A 線繪制第二條線；（3）A 線與 B 線相交點上方的部分是線 C。通過將 C 線的長度除以 A 線的長度（AASI= C/A）計算 AASI。他們通過對 603 例亞洲患者的研究證明 AASI>0.50 cm 時其敏感性、特異性、NPV、PPV 和準確率（分別為 78.90%、89.40%、98.40%、33.30% 和 88.70%），與改良 Mallampati 評分（分別為 52.40%、85.70%、96.00%、21.60% 和 83.40%）相比具有更高的預測價值。2016 年 Safavi 等[21]在 716 例伊朗產婦中發現 AASI>0.6 cm 可能是預測產婦困難喉鏡暴露的最有效和最可靠的指標。研究顯示，改良 Mallampati 評分、上下唇咬合試驗、身高甲頦間距比及 AASI 的敏感性、特異性、NPV 和 PPV 分別為：改良 Mallampati 評分（73.40%、44.10%、88.10% 和 22.90%），上下唇咬合試驗（50.70%、55.60%、88.30% 和 20.60%），身高甲頦間距比（41.60%、75.00%、85.00% 和 27.40%）及 AASI（53.3%、87.10%、89.10% 和 48.30%）；發現 AASI 具有更高的特異性、NPV 和 PPV。AASI 便宜和易于使用的優點使之成為預測困難喉鏡暴露的新型有力測試，但須在多樣化的人群中檢驗其實際預測效能。
2.2.3 舌頦距離比
2006 年 Takenaka 等[22]通過對 40 例日本類風濕性關節炎患者的研究首次引入了舌頦距離比（hyomental distance ratio，HMDR）作為枕寰樞椎延展能力降低的預測指標，其定義為頭部伸展位置與中立位置的舌頦距離（舌骨與頦尖之間的距離）的比值。2016 年 Kalezi 等[23]通過對 262 例塞爾維亞患者的研究表明HMDR≤1.20 是氣管插管困難的最佳預測指標，其敏感性和特異性（分別為 95.60% 和 69.20%）明顯高于改良 Mallampati 評分（分別為 6.40% 和 61.50%）。2014 年 Honarmand 等[24]在 525 例伊朗人群中證明了 HMDR 預測困難喉鏡暴露的價值高于改良 Mallampati 評分。研究發現，HMDR 的敏感性和特異性（分別為 86.30% 和 69.70%）高于改良 Mallampati 評分（分別為 68.60% 和 52.80%）。因此，HMDR 可以作為預測困難喉鏡暴露的一項指標。
2.2.4 身高甲頦間距比
2002 年 Schmitt 等[25]在 270 例德國患者中首次發現身高甲頦間距比（ratio of height to thyromental distance，RHTMD）比甲頦間距具有更好的預測價值并能提高預測困難喉鏡暴露的準確性。研究發現，當 RHTMD≥25 cm 時，其敏感性和特異性（分別為 81.00% 和 91.00%）顯著高于甲頦間距（分別為 81.00% 和 73.00%）。2018 年 Shobha 等[26]通過對 260 例印度患者的研究證明RHTMD≥23.50 時，其敏感性為 63.33%，特異性為 89.57%，PPV 為 44.19%，認為 RHTMD 可用作預測困難喉鏡暴露的簡單的床旁氣道評估工具。2015 年 Honarmand 等[27]通過對 600 例伊朗患者的研究表明 RHTMD≥22.70 時，其敏感性（64.77%）顯著高于甲頦間距（37.50%）、頸圍（26.14%）、上下唇咬合試驗（48.86%）和改良 Mallampati 評分（62.50%），認為 RHTMD 是預測困難喉鏡暴露的有效指標。以上研究表明，雖然 RHTMD 的臨界值不一，但 RHTMD 仍是困難喉鏡暴露的危險因素且可作為一項簡單的術前床旁氣道評估工具。
3 多種工具的綜合評估
3.1 臨床常用的多種工具的綜合評估
臨床常用的多種工具的綜合評估常包括 Wilson 風險評分、3-3-2 法則、改良 LEMON 法則、EI-Ganzouri 指數、Naguib 臨床模型和 Arne 體系等[28-33]。
3.2 新的多指標的綜合評估
3.2.1 HEAVEN 標準
2017 年 Davis 等[34]通過對 504 例美國患者的研究首次推出了一種用于緊急氣道管理的新型困難氣道評估工具—HEAVEN 標準。HEAVEN 標準涵蓋低氧血癥、極端大小、解剖學挑戰、嘔吐物/血液/液體、出血和頸部，Davis 等[34]認為 HEAVEN 標準代表一組困難氣道的預測因子，應急氣道人員可以預期進行應用。2018 年 Kuzmack 等[35]使用美國 160 個基地的大型空中醫療隊列的數據驗證了 HEAVEN 標準，觀察到除出血之外的每個 HEAVEN 標準的 NPV 為 97.00%，而出血具有 87.00% 的 NPV 和 99.00% 的特異性，研究表明 HEAVEN 標準是預測緊急快速序列插管中困難氣道的有用測試。HEAVEN 標準的局限在于沒有普遍性，尚未考慮到院內和非緊急醫療服務情況下的適用性，因此下一步的研究須在不同環境下去評估其實用價值。
3.2.2 巴塞羅那評分
2003 年 Ayuso 等[36]首次描述了一種簡單的評估方法用于預測接受喉部顯微手術患者的困難氣管插管，其 11 個變量組成分別是 Mallampati 評分≥Ⅲ級、甲頦間距<6.50 cm、張口度<40 mm、顳下頜關節受限、病理性牙列、拱形腭、上頜骨缺損、頸部活動度<90°、體重指數、喉功能障礙癥狀和聲門上區腫瘤。他們通過對 181 例西班牙患者的研究，發現巴塞羅那得分≥5 時其敏感性為 94.00%、特異性為 76.00%。2017 年 Belda 等[37]在 105 例接受喉部顯微手術的西班牙患者中驗證了巴塞羅那評分，發現當巴塞羅那評分≥5 分時其敏感性為 89.00%，特異性為 55.00%，證明巴塞羅那評分是預測喉部疾病患者困難氣管插管的有用且可靠的工具。巴塞羅那評分適用于特殊患者如喉部疾病患者，但在普通人群中的預測能力尚未知，進一步的研究可以從這一點出發去證明其普遍適用性。
4 超聲、放射學評估
4.1 超聲評估
4.1.1 頭頸伸展位的舌頦間距
2016 年 Andruszkiewicz 等[38]研究評估了 199 例波蘭患者的頜下視圖成像的 9 個氣道超聲參數預測喉鏡暴露困難的有效性。研究表明，9 個氣道超聲參數中的中立位置和伸展位置的舌頦間距、舌頦間距比、舌橫截面積和舌體積等 5 個參數具有顯著意義，其中伸展位置的舌頦間距在所有預測因素中具有最大的曲線下面積。2017 年 Fulkerson 等[39]通過納入 10 項研究系統評價了超聲測量的伸展位置的舌頦間距、舌骨水平處的頸前軟組織厚度、舌骨是否可見、甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度、會厭至聲帶的距離、聲門下氣管氣柱直徑及聲帶前連合至皮膚的距離等預測困難喉鏡暴露和氣管插管的效用。研究認為超聲測量的伸展位置的舌頦間距、舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度能有效預測喉鏡暴露困難。
4.1.2 舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度
2014 年 Wu 等[40]通過對 203 例中國患者的觀察研究了超聲測量的舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度是否可用于預測困難喉鏡暴露，發現舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度的敏感性分別為 85.70% 和 100.00%，特異性分別為 85.10% 和 66.30%，認為舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度是困難喉鏡暴露的獨立預測因子，兩者結合能增加預測困難喉鏡暴露的能力。2017 年 Fulkerson 等[39]系統評價了舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度預測困難喉鏡暴露的效用，認為超聲測量的舌骨和甲狀舌骨膜水平處的頸前軟組織厚度是預測喉鏡暴露困難的有效指標。
4.1.3 舌頦距離比
2012 年 Wojtczak[41]通過對 12 例美國患者的觀察研究，認為術前頜下腺超聲評估的舌頦距離比（頭部伸展位置與中立位置的舌頦距離比值）可以預測困難的喉鏡暴露。2018 年 Petri?or 等[42]通過對 12 例羅馬尼亞患者的研究，表明舌頦距離比≤1.24 時具有 86.00% 的敏感性和 72.00% 的特異性，優于 Mallampati 評分（分別為 28.00% 和 94.00%）和上下唇咬合試驗（分別為 28.00% 和 95.00%）。2018 年 Rana 等[43]通過 120 例印度患者觀察研究得出舌頦距離比≤1.085 時具有 75.00% 的敏感性和 85.30% 的特異性。這些研究表明超聲測量的舌頦距離比可以用作預測困難喉鏡暴露，但需進一步在大樣本人群中檢驗且應用。
4.2 超聲、X 線和 CT
2018 年 Ji 等[44]研究評估了放射學測量參數預測困難氣道的總體準確性，并通過 Meta 分析比較已發表研究的放射學測量參數與改良 Mallampati 評分之間的診斷價值。研究發現 CT 亞組的敏感性、特異性和曲線下面積分別為 75.00%、75.00% 和 0.8424，X 線亞組為 78.00%、88.00% 和 0.8970，超聲亞組為 69.00%、84.00% 和 0.8942，改良 Mallampati 評分為 61.00%、63.00% 和 0.7243，因此認為 CT、X 線和超聲的預測能力高于改良 Mallampati 評分。超聲與 X 線及 CT 相比具有相似的診斷價值，考慮到超聲的易獲得性、成本低廉且不存在放射性危害，因此可以將其視為在此情況下的優先選擇工具。
5 總結與展望
綜上所述，本文總結了困難氣道最新進展評估方法的臨床應用情況，發現單一運用某一測試并未考慮到其他危險因素對困難氣道的影響，從而不能準確、有效地評估困難氣道；使用多指標的綜合評估比單一測試更為合適，因其能增加預測價值，但同時臨床上使用更為復雜和耗時；超聲用于評估困難氣道是最近比較全新且熱門的運用，因其安全、經濟、便攜和無放射性危害的優點，應考慮超聲用作常規檢查。
理想的困難氣道評估測試應該易于使用、客觀、廉價、無害且可重復，并且特別是具有高敏感性、特異性和低假陽性率。目前，困難氣道的評估方法仍未有統一標準。因此，尋找一個評估困難氣道的金標準方法仍是未來研究領域的一項重大工程。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。