引用本文： 中國醫師協會呼吸醫師分會介入呼吸病學工作委員會；西南呼吸介入聯盟. 經支氣管冷凍肺活檢操作技術規范. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(2): 109-114. doi: 10.7507/1671-6205.201901059 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
經支氣管冷凍肺活檢（transbronchial cryobiopsy，TBCB）是將冷凍探頭經支氣管伸入到遠端小支氣管，利用冷凍探頭在冷凍過程中的黏附性將探頭周圍的組織撕裂，獲得遠端細支氣管與肺組織標本的一項技術。TBCB 具有創傷小、標本大且質量高、并發癥少、費用比外科肺活檢（surgical lung biopsy，SLB）顯著降低等優點，主要適用于彌漫性實質性肺疾病（diffuse parenchymal lung diseases，DPLD）的病因診斷[1-2]，也可用于肺外周局部病變的活檢。自 2009 年以來該技術在歐洲迅速傳播和應用[1]，國內自 2015 年以來也有單位陸續開展[3-5]，但 TBCB 的技術操作還未標準化和規范化。關于手術方式、活檢部位、活檢標本數量、冷凍探頭類型、冷凍時間、標本處理等問題國內外尚存在一些爭議，為確保 TBCB 的有效性和安全性，亟需對 TBCB 操作流程進行規范。為此，中國醫師協會呼吸醫師分會介入呼吸病學工作委員會、西南呼吸介入聯盟召集國內先期開展 TBCB、有豐富 TBCB 經驗的專家就其操作流程進行了認真討論，結合國內外文獻和國內實施 TBCB 的經驗形成了 TBCB 操作技術規范，以幫助推動目前國內 DPLD 病因由臨床-放射影像學（clinico-radiologic，CR）經驗診斷模式向臨床-放射影像學-病理學（clinico-radiologic-pathologic，CRP）精準診斷模式的轉型，提升 DPLD 的病因診斷率，進一步提高我國 TBCB 技術實施的有效性、安全性和規范性，確保其診斷效能。
1 適應證和禁忌證
1.1 適應證
1.1.1 彌漫性實質性肺疾病
DPLD 是 TBCB 的主要適應證。DPLD 是一組主要累及肺間質和肺泡腔，導致肺泡-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病，在影像學上表現為廣泛、多發性病變。其病因復雜，診斷困難。SLB 是診斷大部分 DPLD 病因的金標準，但因手術創傷大、費用高、受心肺功能限制等因素，臨床實際應用受限；而傳統的經支氣管鉗夾活檢（transbronchial forceps biopsy，TBFB）和經皮肺穿刺活檢因獲取的組織標本小，不能充分代表病變的異質性，質量較差，難以滿足部分病理診斷的需要[1-2, 6]。目前全球已經有 1 000 余例 DPLD 患者進行了 TBCB，大量研究結果表明 TBCB 在 DPLD 的病因診斷率達到 80% 以上，且嚴重并發癥發生率低，被認為是有希望替代或大部分替代 SLB 診斷 DPLD 病因的微創檢查方法[5, 7-8]。對于綜合高分辨率 CT（high-resolution computed tomography，HRCT）、臨床病史和常規檢查方法（如痰液檢查、血液檢查、常規支氣管鏡等）仍不能明確病因的 DPLD 患者，建議行 TBCB 確診，少數 TBCB 仍然不能確診者，行 SLB。
1.1.2 肺外周局部病變
肺外周局部病變的病因診斷也是經常困擾臨床醫生的問題。近幾年隨著超細支氣管鏡、超聲支氣管鏡、導航設備等技術的不斷發展，肺外周結節的病因診斷率明顯提高。另外有研究顯示，對于肺癌等肺外周實性結節，TBCB 較 TBFB 在病因診斷率上并無顯著性差異或提升幅度非常有限[7, 9]，原因可能與腫瘤等實性結節較均質，易于通過細胞學或小樣本組織學檢測即獲得診斷，因此對肺外周局部病灶，建議在徑向超聲探頭和/或 C 形臂 X 光機（簡稱 C 形臂）等可視化設備引導下先行 TBFB 等常規支氣管鏡檢查，當結果為陰性時再考慮行 TBCB。TBCB 可以獲取比 TBFB 體積更大、質量更高的組織標本[9]，用于進一步的分子病理學檢查有優勢。
有關 TBCB 對肺外周局部病變病因診斷的價值，還需進一步研究，可以考慮 TBCB，但目前不推薦為首選。
1.1.3 肺移植后排斥反應的監測
肺移植患者易發生閉塞性細支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS），BOS 的發生率與病死率呈正相關[10-11]。急性細胞排斥反應和淋巴細胞性細支氣管炎是發展為 BOS 的主要危險因素，目前尚無有效治療 BOS 的方法，因此及時監測、早期發現和早期治療急性細胞排斥反應是降低肺移植患者病死率的重要途徑。以前使用標準活檢鉗進行 TBFB 是評估肺移植后排斥反應的主要方法[12]，目前已有研究證明 TBCB 能夠提供更大、更高質量的組織標本，可以安全替代常規的 TBFB 來監測肺移植后排斥反應的情況[10, 12]。
1.2 禁忌證
1.2.1 絕對禁忌證
（1）存在常規支氣管鏡檢查禁忌證者；（2）不能糾正的出凝血功能障礙、血流動力學不穩定、嚴重呼吸衰竭患者（經給氧或機械通氣情況下動脈血氧分壓仍然<60 mm Hg）；（3）已經通過 HRCT 等明確診斷的特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）。
1.2.2 相對禁忌證[13 ]
（1）未控制的肺動脈高壓或高血壓；（2）肺功能極差：肺一氧化碳彌散能力<35% 或用力肺活量<50%；（3）擬活檢的局限性病變靠近中大血管、空洞或肺大皰；（4）存在硬質支氣管鏡（簡稱硬鏡）或氣管插管禁忌證者。有報道此類患者可在喉罩下開展 TBCB[14]，但存在較大的安全隱患，包括對出血風險控制弱，可能凍住聲帶，以及導致聲帶損傷和窒息等。
2 操作步驟、方法與技術要點
2.1 術前準備
2.1.1 術前檢查與溝通
患者完善胸部 HRCT、肺功能等檢查，疑有肺動脈高壓者完善經胸超聲心動圖肺動脈壓力測定。術前與患者及家屬充分溝通，其余同常規支氣管鏡檢查。
2.1.2 儀器設備、物品及藥品
冷凍治療儀、滅菌（低溫等離子等）冷凍探頭、硬鏡設備或氣管插管設備、封堵用止血球囊（取石球囊或擴張球囊）、止血藥品、胸腔閉式引流術相關物品、標本采集及保存物品（包括裝有 10% 中性甲醛固定液或 2.5% 戊二醛固定液的標本瓶、病原微生物培養瓶、標本大小測量工具等），其余同常規支氣管鏡檢查。有條件的單位建議盡量在 C 形臂、徑向超聲探頭等可視化設備引導下實施 TBCB，便于精準定位，減少氣胸和出血等并發癥的發生[13, 15-16]，導航設備更有利于肺外周病灶的快速定位。
2.1.3 術前多學科討論
術前建議由臨床醫師、放射科醫師、麻醉醫師和病理科專家進行多學科討論，共同制定手術方案（如確定取材部位等）和風險防控預案等。
2.2 操作步驟
2.2.1 麻醉
TBCB 手術建議在全身麻醉下進行，若技術熟練也可使用靜脈麻醉操作，但不建議在局部麻醉下進行。
2.2.2 建立人工氣道
強烈建議使用硬鏡鞘管或氣管插管作為工作通道，以利于可彎曲支氣管鏡（簡稱可彎曲鏡）和冷凍探頭進出，并保護聲帶及控制出血，優先選擇硬鏡鞘管。目前也有采用喉罩等進行 TBCB 的報道[17]，但可能會顯著增加凍住聲帶（導致窒息、聲帶損傷）、出血控制能力下降等風險，不作推薦。
（1）插入硬鏡鞘管：同常規硬鏡插入方法。硬鏡鞘管前端斜面貼緊膜部或一側氣管壁，以免可彎曲鏡進出時受損。硬鏡鞘管連接高頻噴射呼吸機及麻醉機通氣，通氣參數設置及注意事項同常規硬鏡操作。
（2）氣管插管：同常規氣管插管方法。可在全身麻醉或深度靜脈麻醉下進行，考慮到可彎曲鏡進出方便及預置止血球囊的需要，建議選擇內徑 7.5～8.0 mm 的氣管導管。通氣參數設置及注意事項同常規氣管插管下支氣管鏡操作。
2.2.3 預置或備用止血球囊
硬鏡下 TBCB 不需常規預置止血球囊而僅需備用止血球囊。氣管插管下 TBCB 建議常規預置止血球囊以更好防控出血。氣管插管下預置球囊方法如下：可彎曲鏡經鼻進入，從氣管導管旁通過聲門進入氣管，排空氣管導管的氣囊，通過氣管進入目標葉段支氣管，經可彎曲鏡工作通道置入球囊導絲至擬活檢目標葉段支氣管內，留置導絲后退出可彎曲鏡。可彎曲鏡經氣管導管進入氣道，助手將止血球囊經已放置的導絲引導送至擬活檢目標葉段支氣管開口，可彎曲鏡直視下注氣使球囊充盈，注氣量以能完全封閉目標段或葉支氣管開口為宜，記住所需注入的氣量，測試完畢后放氣備用[4]。重新充盈氣管導管氣囊、鼻孔處膠布粘貼、助手協助等方法固定止血球囊防止移位和滑出。
2.2.4 TBCB 操作
（1）確定活檢部位：對于彌漫性病變，選擇離胸膜下 1～2 cm 附近活動性（滲出性）病灶最多、最集中部位進行活檢，建議在同一肺葉不同肺段或同側肺病灶密集的不同肺葉活檢以提高診斷率[18]，同時在病灶-相對正常組織交界面和同側肺病灶最少或“正常”部位作活檢，以作對比。注意避免選擇以下部位作活檢：① 纖維化病變密集處（診斷價值有限，且蜂窩樣病灶活檢易發生氣胸）；② 胸膜下 1 cm 以內病灶（活檢撕裂胸膜發生氣胸的風險顯著增加[19]）；③ 中央氣道（不能獲得細支氣管和肺組織）；④ 中間部位支氣管（有伴行軟骨保護不全的中等大小的血管，活檢易致大出血）；⑤ 空洞部位（有潛在的動脈瘤，可能導致大出血）；⑥ 可彎曲鏡下觀察病灶所在葉段支氣管粘膜腫脹明顯、觸之易出血，冷凍探頭經過或對遠端炎癥明顯的支氣管活檢時易引起較大量出血；⑦ 雙側肺同時活檢（發生出血或氣胸后有致命風險）。
（2）插入可彎曲鏡：經硬鏡鞘管或氣管導管插入可彎曲鏡，將其前端置于擬活檢段支氣管開口。對于局限性病灶，須采用徑向超聲、C 形臂、導航等可視化設備引導，確認病灶所在的目標段支氣管。
（3）選擇冷凍探頭，并測試冷凍效果：外徑 2.4 mm 和 1.9 mm 的冷凍探頭都可以用于 TBCB [1, 19-21]，但 2.4 mm 探頭的冷凍效能高于 1.9 mm 探頭，為了獲得相同大小的標本，使用 1.9 mm 的探頭可能需要更長的冷凍時間[2, 13]。若目標支氣管過小過細，或病灶位于上葉尖段角度過大，2.4 mm 冷凍探頭可能無法進入目標支氣管遠端，在此情況下可以更換為 1.9 mm 的冷凍探頭。國外有報道使用更小的 1.1 mm 的冷凍探頭進行 TBCB 的動物實驗[22-23]，但有待更多研究進一步確定其診斷效能。選擇冷凍探頭后，連接冷凍治療儀，在水浴中測試探頭的冷凍效果。
（4）插入冷凍探頭到擬活檢部位：對彌漫性病灶，可以對擬 TBCB 部位作盲檢，C 形臂可以幫助確認冷凍探頭前端至胸膜的距離，降低氣胸發生率。對局限性病灶，先采用徑向超聲、C 形臂、導航等可視化設備精準找到病灶，然后沿著相同的路徑等距離送入冷凍探頭實施 TBCB。在 C 形臂引導和監視下可以使冷凍探頭更精準到達擬活檢部位，實施精準活檢，建議積極采用。
固定可彎曲鏡前端在擬活檢的目標段支氣管開口，將冷凍探頭經可彎曲鏡工作通道置入擬活檢段支氣管內。氣管插管下預置有止血球囊時，冷凍探頭從排空的止血球囊旁邊進入擬活檢段支氣管。對彌漫性病灶盲檢時，向前推送冷凍探頭直至遇到阻力不能再進入（表明冷凍探頭前端已到達臟層胸膜，“回撤-再送入”來回幾次確認）。回撤冷凍探頭 1～2 cm，準備 TBCB 活檢。注意向前推送冷凍探頭時動作輕柔，以免探頭用力過度時刺破胸膜發生氣胸，特別是采用較尖細的外徑 1.9 mm 的冷凍探頭時。有時擬活檢的目標段支氣管過小過細，冷凍探頭難于深入，在此情況下可以嘗試先經可彎曲鏡工作通道推注少量空氣或生理鹽水擴張擬活檢的支氣管，待管徑擴大后再送入冷凍探頭，或更換活檢部位，或更換更小的冷凍探頭。對于局限性病灶，若必須經過的段支氣管腫脹明顯，可以先將1 ml 的 1︰10 000 的冰腎上腺素稀釋液注入到擬活檢段支氣管，待其腫脹減輕后再送入冷凍探頭活檢。若是彌漫性病變，建議選擇其他段支氣管，避免因氣道慢性炎癥導致出血風險增加。
（5）凍取組織：冷凍探頭插入到擬活檢部位后，將二氧化碳冷凍氣源工作壓力調整到 50～60 bar，踏下開關，冷凍數秒后立即將冷凍探頭與可彎曲鏡一起移出，取下探頭上的組織標本送檢。冷凍時間上，建議外徑 2.4 mm 探頭 3～6 s，1.9 mm 探頭 6～7 s[1-6, 8-9, 13-21]。注意防止過度暴力拽拉，若探頭被凍住無法拔出，應復溫解凍后重新調整時間凍取，防止支氣管和血管被暴力性拉斷。
凍取組織大小與冷凍時間、冷凍探頭大小、探頭新舊程度 、氣源壓力、組織性質（如含水量、韌度）等多種因素有關。氣源壓力越高，冷凍時間相對越短。從冷凍效果和安全性考慮，建議 2.4 mm 探頭從 3 s、1.9 mm 探頭從 6 s 開始試凍取，根據試凍取樣本大小調整冷凍時間，以獲取滿意大小的組織標本[13, 24]。TBCB 活檢標本直徑宜≥5 mm，病理學家認為 TBCB 標本≥5 mm 可在大多數情況下滿足病理診斷的需求[25]。
（6）凍取組織的保存：參見“標本的保存、處理與送檢”。
（7）出血及氣胸的觀察與處理：若在氣管插管下進行 TBCB，冷凍探頭自活檢葉段支氣管移出后，助手立即按預測試的氣量注氣充盈球囊封堵止血。取下標本以后，可彎曲鏡再次經氣管導管快速進入到活檢葉段支氣管，仔細觀察球囊在位及出血情況，觀察 1 min 左右，若無血液從球囊與支氣管間隙溢出，在可彎曲鏡監視下緩慢放空球囊，邊放空邊觀察出血情況，有繼續出血則將球囊再充盈封堵，直至出血完全停止。若無出血或出血停止，則可放空球囊。同時助手仔細檢查是否有氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫發生，若在 C 形臂監視下實施 TBCB，可直接在 C 形臂下觀察是否有氣胸發生。若無氣胸、出血或出血停止，可實施新一次的活檢。若在硬鏡下 TBCB，取下標本以后，可彎曲鏡迅速再次經硬鏡鞘管進入到活檢葉段支氣管，仔細觀察出血情況。若有出血或氣胸發生，參見本文第三部分“常見并發癥的處理”予以處置，出血停止或氣胸處理完畢后再行新一次的活檢。
（8）再次冷凍活檢：冷凍探頭再次進入擬活檢部位行更多次活檢。在氣管插管下 TBCB 時，若需在新的葉段支氣管活檢，需要先將止血球囊放置到新的擬活檢的目標段支氣管內。從原葉段支氣管退出球囊后，可以在止血球囊內重新置入導絲，活檢鉗經可彎曲鏡工作通道進入并鉗住導絲，引導球囊進入新的擬活檢葉段支氣管，重復前述活檢過程。硬鏡下 TBCB，無需預置和調整止血球囊，可彎曲鏡和冷凍探頭可以直接進入新的目標段支氣管行新一次的活檢。
需要做多少次活檢、取多少塊標本與標本大小、疾病種類和組織標本的用途及發生并發癥的風險有關，最佳的活檢標本數量沒有統一規定。國內外大多數介入中心選擇取 3～5 塊標本以滿足病理學、病原學檢查等需要。如果具備快速現場評價（rapid on-site evaluation，ROSE）條件，建議盡量做 ROSE，有助于評判所取標本質量，幫助腫瘤、結核、真菌等疾病的快速判斷，減少凍取標本的數量，縮短操作時間，降低氣胸、出血及麻醉的風險[26-27]；ROSE 對于間質性肺疾病的評估和診斷價值有待進一步研究。
（9）結束手術：TBCB 結束，可彎曲鏡觀察已無出血，患者生命體征平穩，拔除硬鏡鞘管，在氣管插管或喉罩通氣下，將患者送入麻醉復蘇室或重癥監護室觀察。
2.2.5 術后觀察和處理
術后密切觀察是否有氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫發生，至少術后 2 h 內完成胸部 X 線檢查[28]，注意警惕遲發性氣胸（有觀察到少數患者可在術后 72 h 內發生氣胸），并及時處置。
術后酌情給予止血、袪痰藥物預防出血和小氣道痰液及血凝塊堵塞。對于感染高危人群（如免疫力低下人群），術后可短期給予抗菌藥物預防繼發感染。
2.2.6 標本保存、處理與送檢
凍取的標本隨冷凍探頭立即放入 37 ℃ 或室溫生理鹽水中解凍，用濕紗布輕柔取下，注意避免暴力剝取組織。取下的標本需在 1 min 內完成大小測量（用直尺分別測標本長、寬和厚度并記錄其大小），隨后立即轉移到 10% 中性甲醛液（用于病理等檢查）或生理鹽水中（用于微生物培養）。若需作電鏡檢查，需要將標本切成 1 mm3大小的組織塊置于 2.5% 戊二醛中 4 ℃ 固定 2 h。甲醛固定的標本在 6 h 內送至病理科進行石蠟包埋、連續切片后在光學顯微鏡下觀察，常規進行蘇木精-伊紅染色，由病理專家根據光鏡觀察結果決定是否進行特殊染色或免疫組織化學或送電鏡進一步檢查；完成初步檢查后，剩下的標本應保留在石蠟塊中，以供進一步檢查，如特殊染色、分子病理檢查等。放入生理鹽水中的標本在 2 h 內送至檢驗科進行細菌和真菌等微生物培養[5, 13]。
2.2.7 獲取診斷
盡管 TBCB 標本較大，有利于獲得病理或病原學診斷，但對于間質性肺疾病，主張采用 CRP 精準診斷模式獲取診斷。
TBCB 的操作規范和技術要點小結：TBCB 需在全麻或深度靜脈麻醉下進行；建議插入硬鏡鞘管或氣管插管建立人工通道；選擇距胸膜下 1～2 cm 病灶集中處（彌漫性病灶）或在徑向超聲、C 形臂、導航等可視設備引導下精準定位活檢；外徑 2.4 mm 冷凍探頭每次冷凍時間 3～6 s、外徑 1.9 mm 冷凍探頭每次冷凍時間 6～7 s；標本直徑≥5 mm、獲取標本數目 3～5 塊；解凍后盡快處理標本并送檢、經 CRP 精準診斷模式獲取診斷。
3 常見并發癥的處理
與 TBCB 直接相關的并發癥包括出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、術后感染、病情急性加重等。間接并發癥還有與支氣管鏡操作、麻醉、機械通氣相關的并發癥。總體而言，TBCB 的并發癥發生率顯著低于 SLB[29]。氣胸與 TBFB 發生率無明顯差異[7, 30]；出血風險與 TBFB 相比在不同文獻報道中不盡一致，有文獻報道二者無顯著差異[7, 30]，也有文獻報道 TBCB 輕中度出血發生率顯著高于 TBFB[8, 15, 31]，從安全角度考慮，仍應高度重視出血風險并積極處置。這里重點介紹與 TBCB 直接相關的主要并發癥及其處理。
3.1 出血的處理
出血是 TBCB 最常見的并發癥（出血量的界定參考文獻[32]）。TBCB 總體出血率約 76.0%，但多以輕度出血為主，輕度出血率約 53.2%，中度出血率 17.7%～22.3%，重度出血率在 0.5%～6%[5, 7-8]。
氣管插管下 TBCB 因預置球囊封堵，出血量常常較小，無需特殊止血處理，如排空球囊后仍有反復出血，可重新充盈球囊并經球囊中空導管向封堵遠端葉段支氣管內注入凝血酶、血凝酶等止血藥物加速止血。如因球囊發生移位封堵效果不佳而出現較大量出血，可重新調整球囊至合適位置封堵止血，并按下述硬鏡下 TBCB 方法止血。
硬鏡下 TBCB 處理出血的方法如下：
（1）保持可彎曲鏡持續抽吸，多能有效止血。
（2）對于經抽吸不能止血或出血量較多者，可經可彎曲鏡工作通道鏡下局部注入冰生理鹽水或 1∶10 000 腎上腺素稀釋液 1 ml 止血，可單次或多次注入，也可同時靜脈推注血凝酶、垂體后葉素等藥物止血。但對于較大量出血者，須慎用或不用氣道內注入血凝酶或凝血酶等促凝藥物，以免形成血凝塊導致抽吸和取出困難而發生窒息風險。
（3）極少數經抽吸和應用藥物仍然無法止血患者，可經可彎曲鏡工作通道置入前述止血球囊至出血葉段支氣管封堵止血。也可以在硬鏡下填塞止血紗布至出血葉段支氣管內止血，但要注意防止止血紗布脫出堵塞其他支氣管而致窒息。
（4）盡管需要通過支氣管動脈栓塞或外科手術止血的病例極為罕見，但仍應作好支氣管動脈栓塞或外科手術止血的應急預案。
3.2 氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫的處理
TBCB 發生氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫的概率在 10% 左右[33]。每次活檢后均應仔細檢查頸胸部皮膚是否有捻發感，對比叩診和聽診雙肺，若頸胸部皮膚有捻發感，或活檢側呼吸音顯著降低甚至消失，應停止繼續活檢，利用 C 形臂或超聲檢查以評估氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫的發生，或作診斷性穿刺抽氣[34]。
若為少量氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫且患者無明顯呼吸困難，可不需特殊處理，予以吸氧后多可自行吸收。對于肺壓縮>30%、有呼吸困難表現或氣胸加重的病例，可給予胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流，對于伴有呼吸困難的縱隔氣腫和皮下氣腫，可作胸骨上窩皮膚切開引流氣體，常可在短時間內愈合。
3.3 感染
術后密切觀察患者體溫及呼吸道癥狀。術后一過性發熱，無需治療可自行退熱。若發熱時間超過 24 h，呼吸道咳嗽咳痰等癥狀加重或外周血白細胞總數明顯升高者，應做病原學檢測，并給予抗菌藥物治療，特別是對肺部原發病變較多、免疫力低、感染風險高的患者，應給予積極抗菌治療，以防病情加重。
3.4 病情急性加重
有報道極少數病例TBCB 術后出現急性加重[5, 29]。盡管不能確定一定與 TBCB 術相關，但對所有患者仍應密切觀察，及時處置。特別是對于病灶彌漫、病情較重的患者，選擇 TBCB 術應嚴格把握適應證和禁忌證。
執筆專家：
郭述良 重慶醫科大學附屬第一醫院 李 強 同濟大學上海東方醫院
羅鳳鳴 四川大學華西醫院 江瑾玥 重慶醫科大學附屬第一醫院
李一詩 重慶醫科大學附屬第一醫院 金星星 重慶醫科大學附屬第一醫院
白林富 重慶醫科大學附屬第一醫院 段 均 重慶醫科大學附屬第一醫院 陳 萍 重慶醫科大學附屬第一醫院
討論專家（按姓氏漢語拼音順序）：
白 沖 海軍軍醫大學附屬長海醫院 馮 靖 天津醫科大學總醫院 郭述良 重慶醫科大學附屬第一醫院 黃海東 海軍軍醫大學附屬長海醫院 金發光 空軍軍醫大學唐都醫院 柯明耀 廈門市第二醫院 呂莉萍 安徽省胸科醫院 羅鳳鳴 四川大學華西醫院 羅 壯 昆明醫科大學第一附屬醫院 李 強 同濟大學上海東方醫院 李文慧 中華結核和呼吸雜志 馬 蕓 河南省人民醫院 孫加源 上海交通大學附屬胸科醫院 王洪武 北京煤炭總醫院 王昌惠 上海市第十人民醫院 王 臻 首都醫科大學北京朝陽醫院 Wolfgang Hohenforst-Schmidt “Hof” Clinics，University of Erlangen，Hof，Germany 吳友茹 四川省綿陽市中心醫院 謝寶松 福建省立醫院 易祥華 同濟大學附屬同濟醫院 葉賢偉 貴州省人民醫院 張 杰 首都醫科大學北京天壇醫院 周紅梅 廣東醫科大學附屬中山醫院
經支氣管冷凍肺活檢（transbronchial cryobiopsy，TBCB）是將冷凍探頭經支氣管伸入到遠端小支氣管，利用冷凍探頭在冷凍過程中的黏附性將探頭周圍的組織撕裂，獲得遠端細支氣管與肺組織標本的一項技術。TBCB 具有創傷小、標本大且質量高、并發癥少、費用比外科肺活檢（surgical lung biopsy，SLB）顯著降低等優點，主要適用于彌漫性實質性肺疾病（diffuse parenchymal lung diseases，DPLD）的病因診斷[1-2]，也可用于肺外周局部病變的活檢。自 2009 年以來該技術在歐洲迅速傳播和應用[1]，國內自 2015 年以來也有單位陸續開展[3-5]，但 TBCB 的技術操作還未標準化和規范化。關于手術方式、活檢部位、活檢標本數量、冷凍探頭類型、冷凍時間、標本處理等問題國內外尚存在一些爭議，為確保 TBCB 的有效性和安全性，亟需對 TBCB 操作流程進行規范。為此，中國醫師協會呼吸醫師分會介入呼吸病學工作委員會、西南呼吸介入聯盟召集國內先期開展 TBCB、有豐富 TBCB 經驗的專家就其操作流程進行了認真討論，結合國內外文獻和國內實施 TBCB 的經驗形成了 TBCB 操作技術規范，以幫助推動目前國內 DPLD 病因由臨床-放射影像學（clinico-radiologic，CR）經驗診斷模式向臨床-放射影像學-病理學（clinico-radiologic-pathologic，CRP）精準診斷模式的轉型，提升 DPLD 的病因診斷率，進一步提高我國 TBCB 技術實施的有效性、安全性和規范性，確保其診斷效能。
1 適應證和禁忌證
1.1 適應證
1.1.1 彌漫性實質性肺疾病
DPLD 是 TBCB 的主要適應證。DPLD 是一組主要累及肺間質和肺泡腔，導致肺泡-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病，在影像學上表現為廣泛、多發性病變。其病因復雜，診斷困難。SLB 是診斷大部分 DPLD 病因的金標準，但因手術創傷大、費用高、受心肺功能限制等因素，臨床實際應用受限；而傳統的經支氣管鉗夾活檢（transbronchial forceps biopsy，TBFB）和經皮肺穿刺活檢因獲取的組織標本小，不能充分代表病變的異質性，質量較差，難以滿足部分病理診斷的需要[1-2, 6]。目前全球已經有 1 000 余例 DPLD 患者進行了 TBCB，大量研究結果表明 TBCB 在 DPLD 的病因診斷率達到 80% 以上，且嚴重并發癥發生率低，被認為是有希望替代或大部分替代 SLB 診斷 DPLD 病因的微創檢查方法[5, 7-8]。對于綜合高分辨率 CT（high-resolution computed tomography，HRCT）、臨床病史和常規檢查方法（如痰液檢查、血液檢查、常規支氣管鏡等）仍不能明確病因的 DPLD 患者，建議行 TBCB 確診，少數 TBCB 仍然不能確診者，行 SLB。
1.1.2 肺外周局部病變
肺外周局部病變的病因診斷也是經常困擾臨床醫生的問題。近幾年隨著超細支氣管鏡、超聲支氣管鏡、導航設備等技術的不斷發展，肺外周結節的病因診斷率明顯提高。另外有研究顯示，對于肺癌等肺外周實性結節，TBCB 較 TBFB 在病因診斷率上并無顯著性差異或提升幅度非常有限[7, 9]，原因可能與腫瘤等實性結節較均質，易于通過細胞學或小樣本組織學檢測即獲得診斷，因此對肺外周局部病灶，建議在徑向超聲探頭和/或 C 形臂 X 光機（簡稱 C 形臂）等可視化設備引導下先行 TBFB 等常規支氣管鏡檢查，當結果為陰性時再考慮行 TBCB。TBCB 可以獲取比 TBFB 體積更大、質量更高的組織標本[9]，用于進一步的分子病理學檢查有優勢。
有關 TBCB 對肺外周局部病變病因診斷的價值，還需進一步研究，可以考慮 TBCB，但目前不推薦為首選。
1.1.3 肺移植后排斥反應的監測
肺移植患者易發生閉塞性細支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS），BOS 的發生率與病死率呈正相關[10-11]。急性細胞排斥反應和淋巴細胞性細支氣管炎是發展為 BOS 的主要危險因素，目前尚無有效治療 BOS 的方法，因此及時監測、早期發現和早期治療急性細胞排斥反應是降低肺移植患者病死率的重要途徑。以前使用標準活檢鉗進行 TBFB 是評估肺移植后排斥反應的主要方法[12]，目前已有研究證明 TBCB 能夠提供更大、更高質量的組織標本，可以安全替代常規的 TBFB 來監測肺移植后排斥反應的情況[10, 12]。
1.2 禁忌證
1.2.1 絕對禁忌證
（1）存在常規支氣管鏡檢查禁忌證者；（2）不能糾正的出凝血功能障礙、血流動力學不穩定、嚴重呼吸衰竭患者（經給氧或機械通氣情況下動脈血氧分壓仍然<60 mm Hg）；（3）已經通過 HRCT 等明確診斷的特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）。
1.2.2 相對禁忌證[13 ]
（1）未控制的肺動脈高壓或高血壓；（2）肺功能極差：肺一氧化碳彌散能力<35% 或用力肺活量<50%；（3）擬活檢的局限性病變靠近中大血管、空洞或肺大皰；（4）存在硬質支氣管鏡（簡稱硬鏡）或氣管插管禁忌證者。有報道此類患者可在喉罩下開展 TBCB[14]，但存在較大的安全隱患，包括對出血風險控制弱，可能凍住聲帶，以及導致聲帶損傷和窒息等。
2 操作步驟、方法與技術要點
2.1 術前準備
2.1.1 術前檢查與溝通
患者完善胸部 HRCT、肺功能等檢查，疑有肺動脈高壓者完善經胸超聲心動圖肺動脈壓力測定。術前與患者及家屬充分溝通，其余同常規支氣管鏡檢查。
2.1.2 儀器設備、物品及藥品
冷凍治療儀、滅菌（低溫等離子等）冷凍探頭、硬鏡設備或氣管插管設備、封堵用止血球囊（取石球囊或擴張球囊）、止血藥品、胸腔閉式引流術相關物品、標本采集及保存物品（包括裝有 10% 中性甲醛固定液或 2.5% 戊二醛固定液的標本瓶、病原微生物培養瓶、標本大小測量工具等），其余同常規支氣管鏡檢查。有條件的單位建議盡量在 C 形臂、徑向超聲探頭等可視化設備引導下實施 TBCB，便于精準定位，減少氣胸和出血等并發癥的發生[13, 15-16]，導航設備更有利于肺外周病灶的快速定位。
2.1.3 術前多學科討論
術前建議由臨床醫師、放射科醫師、麻醉醫師和病理科專家進行多學科討論，共同制定手術方案（如確定取材部位等）和風險防控預案等。
2.2 操作步驟
2.2.1 麻醉
TBCB 手術建議在全身麻醉下進行，若技術熟練也可使用靜脈麻醉操作，但不建議在局部麻醉下進行。
2.2.2 建立人工氣道
強烈建議使用硬鏡鞘管或氣管插管作為工作通道，以利于可彎曲支氣管鏡（簡稱可彎曲鏡）和冷凍探頭進出，并保護聲帶及控制出血，優先選擇硬鏡鞘管。目前也有采用喉罩等進行 TBCB 的報道[17]，但可能會顯著增加凍住聲帶（導致窒息、聲帶損傷）、出血控制能力下降等風險，不作推薦。
（1）插入硬鏡鞘管：同常規硬鏡插入方法。硬鏡鞘管前端斜面貼緊膜部或一側氣管壁，以免可彎曲鏡進出時受損。硬鏡鞘管連接高頻噴射呼吸機及麻醉機通氣，通氣參數設置及注意事項同常規硬鏡操作。
（2）氣管插管：同常規氣管插管方法。可在全身麻醉或深度靜脈麻醉下進行，考慮到可彎曲鏡進出方便及預置止血球囊的需要，建議選擇內徑 7.5～8.0 mm 的氣管導管。通氣參數設置及注意事項同常規氣管插管下支氣管鏡操作。
2.2.3 預置或備用止血球囊
硬鏡下 TBCB 不需常規預置止血球囊而僅需備用止血球囊。氣管插管下 TBCB 建議常規預置止血球囊以更好防控出血。氣管插管下預置球囊方法如下：可彎曲鏡經鼻進入，從氣管導管旁通過聲門進入氣管，排空氣管導管的氣囊，通過氣管進入目標葉段支氣管，經可彎曲鏡工作通道置入球囊導絲至擬活檢目標葉段支氣管內，留置導絲后退出可彎曲鏡。可彎曲鏡經氣管導管進入氣道，助手將止血球囊經已放置的導絲引導送至擬活檢目標葉段支氣管開口，可彎曲鏡直視下注氣使球囊充盈，注氣量以能完全封閉目標段或葉支氣管開口為宜，記住所需注入的氣量，測試完畢后放氣備用[4]。重新充盈氣管導管氣囊、鼻孔處膠布粘貼、助手協助等方法固定止血球囊防止移位和滑出。
2.2.4 TBCB 操作
（1）確定活檢部位：對于彌漫性病變，選擇離胸膜下 1～2 cm 附近活動性（滲出性）病灶最多、最集中部位進行活檢，建議在同一肺葉不同肺段或同側肺病灶密集的不同肺葉活檢以提高診斷率[18]，同時在病灶-相對正常組織交界面和同側肺病灶最少或“正常”部位作活檢，以作對比。注意避免選擇以下部位作活檢：① 纖維化病變密集處（診斷價值有限，且蜂窩樣病灶活檢易發生氣胸）；② 胸膜下 1 cm 以內病灶（活檢撕裂胸膜發生氣胸的風險顯著增加[19]）；③ 中央氣道（不能獲得細支氣管和肺組織）；④ 中間部位支氣管（有伴行軟骨保護不全的中等大小的血管，活檢易致大出血）；⑤ 空洞部位（有潛在的動脈瘤，可能導致大出血）；⑥ 可彎曲鏡下觀察病灶所在葉段支氣管粘膜腫脹明顯、觸之易出血，冷凍探頭經過或對遠端炎癥明顯的支氣管活檢時易引起較大量出血；⑦ 雙側肺同時活檢（發生出血或氣胸后有致命風險）。
（2）插入可彎曲鏡：經硬鏡鞘管或氣管導管插入可彎曲鏡，將其前端置于擬活檢段支氣管開口。對于局限性病灶，須采用徑向超聲、C 形臂、導航等可視化設備引導，確認病灶所在的目標段支氣管。
（3）選擇冷凍探頭，并測試冷凍效果：外徑 2.4 mm 和 1.9 mm 的冷凍探頭都可以用于 TBCB [1, 19-21]，但 2.4 mm 探頭的冷凍效能高于 1.9 mm 探頭，為了獲得相同大小的標本，使用 1.9 mm 的探頭可能需要更長的冷凍時間[2, 13]。若目標支氣管過小過細，或病灶位于上葉尖段角度過大，2.4 mm 冷凍探頭可能無法進入目標支氣管遠端，在此情況下可以更換為 1.9 mm 的冷凍探頭。國外有報道使用更小的 1.1 mm 的冷凍探頭進行 TBCB 的動物實驗[22-23]，但有待更多研究進一步確定其診斷效能。選擇冷凍探頭后，連接冷凍治療儀，在水浴中測試探頭的冷凍效果。
（4）插入冷凍探頭到擬活檢部位：對彌漫性病灶，可以對擬 TBCB 部位作盲檢，C 形臂可以幫助確認冷凍探頭前端至胸膜的距離，降低氣胸發生率。對局限性病灶，先采用徑向超聲、C 形臂、導航等可視化設備精準找到病灶，然后沿著相同的路徑等距離送入冷凍探頭實施 TBCB。在 C 形臂引導和監視下可以使冷凍探頭更精準到達擬活檢部位，實施精準活檢，建議積極采用。
固定可彎曲鏡前端在擬活檢的目標段支氣管開口，將冷凍探頭經可彎曲鏡工作通道置入擬活檢段支氣管內。氣管插管下預置有止血球囊時，冷凍探頭從排空的止血球囊旁邊進入擬活檢段支氣管。對彌漫性病灶盲檢時，向前推送冷凍探頭直至遇到阻力不能再進入（表明冷凍探頭前端已到達臟層胸膜，“回撤-再送入”來回幾次確認）。回撤冷凍探頭 1～2 cm，準備 TBCB 活檢。注意向前推送冷凍探頭時動作輕柔，以免探頭用力過度時刺破胸膜發生氣胸，特別是采用較尖細的外徑 1.9 mm 的冷凍探頭時。有時擬活檢的目標段支氣管過小過細，冷凍探頭難于深入，在此情況下可以嘗試先經可彎曲鏡工作通道推注少量空氣或生理鹽水擴張擬活檢的支氣管，待管徑擴大后再送入冷凍探頭，或更換活檢部位，或更換更小的冷凍探頭。對于局限性病灶，若必須經過的段支氣管腫脹明顯，可以先將1 ml 的 1︰10 000 的冰腎上腺素稀釋液注入到擬活檢段支氣管，待其腫脹減輕后再送入冷凍探頭活檢。若是彌漫性病變，建議選擇其他段支氣管，避免因氣道慢性炎癥導致出血風險增加。
（5）凍取組織：冷凍探頭插入到擬活檢部位后，將二氧化碳冷凍氣源工作壓力調整到 50～60 bar，踏下開關，冷凍數秒后立即將冷凍探頭與可彎曲鏡一起移出，取下探頭上的組織標本送檢。冷凍時間上，建議外徑 2.4 mm 探頭 3～6 s，1.9 mm 探頭 6～7 s[1-6, 8-9, 13-21]。注意防止過度暴力拽拉，若探頭被凍住無法拔出，應復溫解凍后重新調整時間凍取，防止支氣管和血管被暴力性拉斷。
凍取組織大小與冷凍時間、冷凍探頭大小、探頭新舊程度 、氣源壓力、組織性質（如含水量、韌度）等多種因素有關。氣源壓力越高，冷凍時間相對越短。從冷凍效果和安全性考慮，建議 2.4 mm 探頭從 3 s、1.9 mm 探頭從 6 s 開始試凍取，根據試凍取樣本大小調整冷凍時間，以獲取滿意大小的組織標本[13, 24]。TBCB 活檢標本直徑宜≥5 mm，病理學家認為 TBCB 標本≥5 mm 可在大多數情況下滿足病理診斷的需求[25]。
（6）凍取組織的保存：參見“標本的保存、處理與送檢”。
（7）出血及氣胸的觀察與處理：若在氣管插管下進行 TBCB，冷凍探頭自活檢葉段支氣管移出后，助手立即按預測試的氣量注氣充盈球囊封堵止血。取下標本以后，可彎曲鏡再次經氣管導管快速進入到活檢葉段支氣管，仔細觀察球囊在位及出血情況，觀察 1 min 左右，若無血液從球囊與支氣管間隙溢出，在可彎曲鏡監視下緩慢放空球囊，邊放空邊觀察出血情況，有繼續出血則將球囊再充盈封堵，直至出血完全停止。若無出血或出血停止，則可放空球囊。同時助手仔細檢查是否有氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫發生，若在 C 形臂監視下實施 TBCB，可直接在 C 形臂下觀察是否有氣胸發生。若無氣胸、出血或出血停止，可實施新一次的活檢。若在硬鏡下 TBCB，取下標本以后，可彎曲鏡迅速再次經硬鏡鞘管進入到活檢葉段支氣管，仔細觀察出血情況。若有出血或氣胸發生，參見本文第三部分“常見并發癥的處理”予以處置，出血停止或氣胸處理完畢后再行新一次的活檢。
（8）再次冷凍活檢：冷凍探頭再次進入擬活檢部位行更多次活檢。在氣管插管下 TBCB 時，若需在新的葉段支氣管活檢，需要先將止血球囊放置到新的擬活檢的目標段支氣管內。從原葉段支氣管退出球囊后，可以在止血球囊內重新置入導絲，活檢鉗經可彎曲鏡工作通道進入并鉗住導絲，引導球囊進入新的擬活檢葉段支氣管，重復前述活檢過程。硬鏡下 TBCB，無需預置和調整止血球囊，可彎曲鏡和冷凍探頭可以直接進入新的目標段支氣管行新一次的活檢。
需要做多少次活檢、取多少塊標本與標本大小、疾病種類和組織標本的用途及發生并發癥的風險有關，最佳的活檢標本數量沒有統一規定。國內外大多數介入中心選擇取 3～5 塊標本以滿足病理學、病原學檢查等需要。如果具備快速現場評價（rapid on-site evaluation，ROSE）條件，建議盡量做 ROSE，有助于評判所取標本質量，幫助腫瘤、結核、真菌等疾病的快速判斷，減少凍取標本的數量，縮短操作時間，降低氣胸、出血及麻醉的風險[26-27]；ROSE 對于間質性肺疾病的評估和診斷價值有待進一步研究。
（9）結束手術：TBCB 結束，可彎曲鏡觀察已無出血，患者生命體征平穩，拔除硬鏡鞘管，在氣管插管或喉罩通氣下，將患者送入麻醉復蘇室或重癥監護室觀察。
2.2.5 術后觀察和處理
術后密切觀察是否有氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫發生，至少術后 2 h 內完成胸部 X 線檢查[28]，注意警惕遲發性氣胸（有觀察到少數患者可在術后 72 h 內發生氣胸），并及時處置。
術后酌情給予止血、袪痰藥物預防出血和小氣道痰液及血凝塊堵塞。對于感染高危人群（如免疫力低下人群），術后可短期給予抗菌藥物預防繼發感染。
2.2.6 標本保存、處理與送檢
凍取的標本隨冷凍探頭立即放入 37 ℃ 或室溫生理鹽水中解凍，用濕紗布輕柔取下，注意避免暴力剝取組織。取下的標本需在 1 min 內完成大小測量（用直尺分別測標本長、寬和厚度并記錄其大小），隨后立即轉移到 10% 中性甲醛液（用于病理等檢查）或生理鹽水中（用于微生物培養）。若需作電鏡檢查，需要將標本切成 1 mm3大小的組織塊置于 2.5% 戊二醛中 4 ℃ 固定 2 h。甲醛固定的標本在 6 h 內送至病理科進行石蠟包埋、連續切片后在光學顯微鏡下觀察，常規進行蘇木精-伊紅染色，由病理專家根據光鏡觀察結果決定是否進行特殊染色或免疫組織化學或送電鏡進一步檢查；完成初步檢查后，剩下的標本應保留在石蠟塊中，以供進一步檢查，如特殊染色、分子病理檢查等。放入生理鹽水中的標本在 2 h 內送至檢驗科進行細菌和真菌等微生物培養[5, 13]。
2.2.7 獲取診斷
盡管 TBCB 標本較大，有利于獲得病理或病原學診斷，但對于間質性肺疾病，主張采用 CRP 精準診斷模式獲取診斷。
TBCB 的操作規范和技術要點小結：TBCB 需在全麻或深度靜脈麻醉下進行；建議插入硬鏡鞘管或氣管插管建立人工通道；選擇距胸膜下 1～2 cm 病灶集中處（彌漫性病灶）或在徑向超聲、C 形臂、導航等可視設備引導下精準定位活檢；外徑 2.4 mm 冷凍探頭每次冷凍時間 3～6 s、外徑 1.9 mm 冷凍探頭每次冷凍時間 6～7 s；標本直徑≥5 mm、獲取標本數目 3～5 塊；解凍后盡快處理標本并送檢、經 CRP 精準診斷模式獲取診斷。
3 常見并發癥的處理
與 TBCB 直接相關的并發癥包括出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、術后感染、病情急性加重等。間接并發癥還有與支氣管鏡操作、麻醉、機械通氣相關的并發癥。總體而言，TBCB 的并發癥發生率顯著低于 SLB[29]。氣胸與 TBFB 發生率無明顯差異[7, 30]；出血風險與 TBFB 相比在不同文獻報道中不盡一致，有文獻報道二者無顯著差異[7, 30]，也有文獻報道 TBCB 輕中度出血發生率顯著高于 TBFB[8, 15, 31]，從安全角度考慮，仍應高度重視出血風險并積極處置。這里重點介紹與 TBCB 直接相關的主要并發癥及其處理。
3.1 出血的處理
出血是 TBCB 最常見的并發癥（出血量的界定參考文獻[32]）。TBCB 總體出血率約 76.0%，但多以輕度出血為主，輕度出血率約 53.2%，中度出血率 17.7%～22.3%，重度出血率在 0.5%～6%[5, 7-8]。
氣管插管下 TBCB 因預置球囊封堵，出血量常常較小，無需特殊止血處理，如排空球囊后仍有反復出血，可重新充盈球囊并經球囊中空導管向封堵遠端葉段支氣管內注入凝血酶、血凝酶等止血藥物加速止血。如因球囊發生移位封堵效果不佳而出現較大量出血，可重新調整球囊至合適位置封堵止血，并按下述硬鏡下 TBCB 方法止血。
硬鏡下 TBCB 處理出血的方法如下：
（1）保持可彎曲鏡持續抽吸，多能有效止血。
（2）對于經抽吸不能止血或出血量較多者，可經可彎曲鏡工作通道鏡下局部注入冰生理鹽水或 1∶10 000 腎上腺素稀釋液 1 ml 止血，可單次或多次注入，也可同時靜脈推注血凝酶、垂體后葉素等藥物止血。但對于較大量出血者，須慎用或不用氣道內注入血凝酶或凝血酶等促凝藥物，以免形成血凝塊導致抽吸和取出困難而發生窒息風險。
（3）極少數經抽吸和應用藥物仍然無法止血患者，可經可彎曲鏡工作通道置入前述止血球囊至出血葉段支氣管封堵止血。也可以在硬鏡下填塞止血紗布至出血葉段支氣管內止血，但要注意防止止血紗布脫出堵塞其他支氣管而致窒息。
（4）盡管需要通過支氣管動脈栓塞或外科手術止血的病例極為罕見，但仍應作好支氣管動脈栓塞或外科手術止血的應急預案。
3.2 氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫的處理
TBCB 發生氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫的概率在 10% 左右[33]。每次活檢后均應仔細檢查頸胸部皮膚是否有捻發感，對比叩診和聽診雙肺，若頸胸部皮膚有捻發感，或活檢側呼吸音顯著降低甚至消失，應停止繼續活檢，利用 C 形臂或超聲檢查以評估氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫的發生，或作診斷性穿刺抽氣[34]。
若為少量氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫且患者無明顯呼吸困難，可不需特殊處理，予以吸氧后多可自行吸收。對于肺壓縮>30%、有呼吸困難表現或氣胸加重的病例，可給予胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流，對于伴有呼吸困難的縱隔氣腫和皮下氣腫，可作胸骨上窩皮膚切開引流氣體，常可在短時間內愈合。
3.3 感染
術后密切觀察患者體溫及呼吸道癥狀。術后一過性發熱，無需治療可自行退熱。若發熱時間超過 24 h，呼吸道咳嗽咳痰等癥狀加重或外周血白細胞總數明顯升高者，應做病原學檢測，并給予抗菌藥物治療，特別是對肺部原發病變較多、免疫力低、感染風險高的患者，應給予積極抗菌治療，以防病情加重。
3.4 病情急性加重
有報道極少數病例TBCB 術后出現急性加重[5, 29]。盡管不能確定一定與 TBCB 術相關，但對所有患者仍應密切觀察，及時處置。特別是對于病灶彌漫、病情較重的患者，選擇 TBCB 術應嚴格把握適應證和禁忌證。
執筆專家：
郭述良 重慶醫科大學附屬第一醫院 李 強 同濟大學上海東方醫院
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