2022年12月7日，國務院聯防聯控指揮部發布了新冠防控“新十條”，標志著持續三年的嚴防死守、動態清零的防疫政策發生重大轉變，國人無不為之歡欣鼓舞。然而，出乎大多數人，也包括大多數專家預料，奧密克戎病毒在一瞬間如山崩，如海嘯，席卷了整個中國，短短十幾天，80%～90%的人群被感染，感染人數之多，感染速度之快，堪稱史無前例。這一輪新冠疫情，并非此前專家觀察到的“98%為無癥狀者”，絕大多數被感染者都有發熱、咽痛、肌痛、咳嗽等癥狀。感染者中有多少罹患肺炎？2023年1月8日，國家衛健委醫政司司長焦雅輝表示，我國新冠核酸陽后出現肺炎人群約為8%，當然這只是一個粗略的估計。就筆者所知，元旦之前各家醫院上報新冠肺炎住院病例的標準并不統一，而在門診，許多人是在感染后較長時間因胸悶氣短作胸部CT才發現肺部炎癥，此外尚有許多患者并未行胸部CT檢查，因此這個8%有可能嚴重低估肺炎的發生率。即便如此，以我國十億以上感染人群的基數計算，新冠肺炎的患者數也在一億左右。至于新冠肺炎中的重型和危重型的比例，尚未正式發表的數據顯示2022年8月31日—2022年11月29日全國的重癥/危重病例總患病率為0.035%^[1]。上海市公衛中心2022年9月1日—12月26日收治的5706例患者中，3.03%為重癥。而不同的醫院公布的住院患者重型/危重型的占比差異極大：北京朝陽醫院童朝暉副院長稱，2022年12月上旬—2023年1月初，北京市兩家定點醫院收治的患者重型/危重型占比為3%～4%；2022年12月30日，武漢市重癥、危重癥病毒肺炎在院患者最多的醫療機構—同濟醫院在院病毒性肺炎患者中，重癥、危重癥占比達92.32%。2022年12月7日以后公衛中心和定點醫院收治的患者嚴重程度顯然不能與大型三級醫院相提并論，筆者所在醫院收治入院的新冠肺炎患者幾乎都是重型和危重型，普通型幾乎不可能收入院。2022年12月31日，國家衛健委組織開發的全國醫療機構死亡信息報告平臺方才投入使用，2023年1月14日國家衛健委發布消息稱，本輪流行死亡人數為59938人，但世界衛生組織總干事譚德塞在1月12日指出：幾乎可以肯定的是上周全球通報的1.1萬多例新冠死亡病例是被低估的。

病毒肆虐，疫情洶洶，從普通老百姓到各級專家，從醫護人員到各級醫療機構，在思想上、心理上、人員和物資儲備上均無充分準備，短短的十幾天中，無論是基層醫療機構還是國內著名大型醫院，發熱門診、急診科、呼吸科、ICU……無不人滿為患，一床難求，各個醫院緊急調配資源，暫停非急診手術，舉全院之力收治新冠患者，一線醫護人員在感染率超過90%、人手極其緊缺的情況下仍堅守崗位，爭分奪秒與病魔抗爭，履行了中國醫生的使命與擔當。

鑒于國家衛健新冠肺炎診治方案第九版頒布于2022年3月中旬^[2]，已不能完全反映本輪疫情的流行病學和臨床特點，而在過去10個月，世界各國科學家和臨床工作者對奧密克戎感染有了新的發現，總結出了新的防治經驗。當新一輪新冠大爆發來臨之際，我國多家頂級醫院也發布了針對臨床緊急使用的診治方案，如北京協和醫院新冠診療參考方案及基層版方案建議、中日友好醫院Omicron診療方案、清華長庚醫院新冠感染相關性心肌炎診治建議和新冠病毒肺炎后肺纖維化簡明診治建議、上海瑞金醫院新冠感染門診篩查與救治流程、湘雅醫院新冠診治方案與病區防控管理、上海華山醫院新冠抗菌藥物原則、上海市基層診治規范等。各個醫院的診治方案在衛健委第九版方案的基礎上，結合國際同道的診治經驗和本輪疫情處置的初步體會進行了修正和補充，各有特色，各有千秋，部分觀點雖然尚缺乏足夠的循證醫學證據，但共同之處是臨床實用性和可操作性明顯增強。1月4日中華醫學會呼吸病分會危重癥學組、中國醫師協會呼吸醫師分會危重癥醫學專家組發表的《奧密克戎變異株所致重型新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》^[3]在第九版方案基礎上有較大突破，獲得國內呼吸病學界的高度評價，在新冠重癥救治中發揮了重要的指導作用。

在眾多期盼的目光中，代表國家層面、具有法律效力的國家衛健委《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》（1月6日）^[4]及《新冠感染重癥診療方案（第四版）》（1月13日）終于落地了^[5]。

國家衛健委及中醫藥管理局根據新冠病毒感染乙類乙管及疫情防控措施優化調整相關要求，結合奧密克戎變異毒株特點和感染者疾病特征，組織部分專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》進行了修訂，與第九版方案不同之處的主要內容包括：

（1）對疾病名稱進行了調整。根據國務院聯防聯控機制綜合組《關于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，將疾病名稱由“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。即認為奧密克戎毒株感染后僅有少數人會進展為肺炎，“新冠病毒感染”能夠更加準確地反映疾病特征。這一點和國際通用的疾病名稱COVID-19基本類似。

（2）不再判定“疑似病例”。

（3）增加新冠病毒抗原檢測陽性作為診斷標準。考慮到多數感染者居家治療，抗原檢測操作簡便，方便感染者進行快速自我檢測。

（4）臨床分型中將第九版的 “輕型、普通型、重型、危重型”的分類方式修正為 “輕型、中型、重型、危重型”。

（5）不再要求病例集中隔離收治，即各類醫療機構均可收治新冠病毒感染者。

（6）治療方法部分有所增減。① 將我國已經批準上市的抗新冠病毒治療藥物納入新版診療方案，但與第九版相比較，第十版方案僅增加了莫諾拉韋膠囊，該藥目前并未在我國上市；② 修訂了重型、危重型病例診斷標準和預警指標，將未全程接種疫苗的老年人加入重癥高危人群，將生命體征監測特別是靜息和活動后的指氧飽和度監測指標等加入重癥早期預警指標；③ 修訂了兒童病例臨床表現和救治相關內容，提出了兒童感染奧密克戎毒株的特點和兒童重型病例早期預期預警指標，對兒童感染者可能出現的急性喉炎、神經系統并發癥等特殊情況提供了治療方案；④ 繼續強調中醫中藥的地位，增加了對重型、危重型病例中醫藥救治指導，增加隨癥用藥方法，增加了針灸治療方法和恢復期咳嗽等相應的中醫治療措施。

（7）調整出院標準。不再對感染者出院時核酸檢測結果提出要求，而提出當患者病情明顯好轉，生命體征平穩，體溫正常超過24小時，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉為口服藥物治療，沒有需要進一步處理的并發癥等情況時，可考慮出院。

（8）調整醫療機構內感染預防與控制。

新冠疫情流行以來，國家衛健委陸續制訂了多版診治方案，其中尤以第九版使用時間最長，各方接受度最高，對臨床診治發揮的指導作用最大。第十版診治方案盡管做了以上修訂，但絕大部分的內容仍然沿襲了第九版的意見，對第九版方案存在的有些問題仍未予以澄清、糾正和完善。故不揣冒昧，提出若干問題以就教于方家。

（1）臨床表現。第十版方案指出：重癥患者多在發病 5～7天后出現呼吸困難和（或）低氧血癥。我們在臨床上觀察到，的確有大部分感染者在發病后5～7天出現肺炎相應癥狀，但也有部分患者特別是老年人在發病1周后甚至十幾天才進展為重癥肺炎，關于感染新冠病毒后罹患肺炎的最長時間需要更多的臨床觀察，但明確提出5～7天的時間窗依據并不充分，也容易誤導臨床醫生忽略1周后出現肺部重癥感染表現的可能性。

（2）一般檢查。第十版方案描述為：發病早期外周血白細胞總數正常或減少，可見淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。部分患者C反應蛋白和紅細胞沉降率升高，降鈣素原正常。重型、危重型病例可見 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。我們的體會是：只要未合并細菌感染，外周血白細胞總數在新冠感染的整個病程中基本上在正常范圍，也有部分輕度升高，而減少者較為少見。除淋巴細胞減少外，嗜酸性粒細胞減少甚至消失也甚為普遍。炎性指標如C反應蛋白、白細胞介素-6和紅細胞沉降率以及D-二聚體升高亦為普遍現象，并非只見于重型和危重型，因此在重型和危重型的描述中，改為“外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子進行性升高，D-二聚體顯著升高”更符合臨床實際。實際上，降鈣素原輕度升高并不少見，亦不代表合并細菌感染。

（3）診斷標準。第十版方案提出根據流行病學史、臨床表現、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。在筆者起草的本單位新冠診治方案中，則提出“鑒于本次疫情波及面廣，流行病學史不作為診斷的必要條件。”本輪新冠流行80%以上的人群被感染，也就意味著患者身邊的每一個人都可能是傳播者，這個時期再追蹤流行病學史既無必要，也不具可操作性。

（4）病原學檢查。在診斷標準中病原學檢查部分，第十版方案提出了4個實驗室檢查項目，除核酸檢測外增加抗原檢測理所應當，而新冠病毒分離、培養陽性和恢復期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高對于大多數醫院并不實用，因為臨床型醫院多不具備條件，也不推薦病毒分離和培養，而IgG在4周以后升高只能用于回顧性分析，已不具有早期診斷價值。第十版方案應對不同檢測指標的價值和適用性加以說明，特別應強調目前病毒核酸檢測仍然是最快捷、最方便、最準確的診斷標準。

（5）臨床分型。第九版方案分為輕型、普通型、重型和危重型，第十版方案修改為輕型、中型、重型和危重型，其中中型的標準為持續高熱>3天或（和）咳嗽、氣促等，但呼吸頻率<30次/min、靜息狀態下吸空氣時指氧飽和度>93%。影像學可見特征性新冠病毒感染肺炎表現。中型相當于第九版的普通型，只是在呼吸頻率、氧飽和度和影像學改變之外增加了持續高熱和咳嗽、氣促等癥狀。實際上我們在臨床上遇到不少患者高熱時間超過3天，但并無肺炎表現，而新冠感染引起的上下呼吸道感染所致咳嗽是一個非常常見的癥狀，甚至可以持續15～30天，并不代表肺炎，亦不能反映病情的嚴重程度。我們也觀察到新冠感染數日后出現氣短或沒有氣短僅有咳嗽的患者，胸部CT發現有病毒性肺炎的表現。因此，從分型的角度，新冠感染性疾病首先應分為無肺炎型和有肺炎型，肺炎型再根據呼吸用力程度和氧合程度進一步分為輕、中、重、危重型。第十版新增的“中型”，相對于所謂輕型而言，已經出現了肺部感染的重大轉變，并不是一般意義上的病情嚴重程度的遞進，故此這個“中型”顯得比較突兀，也讓很多臨床醫生感到困惑。

關于重型，第十版仍沿襲了第九版的標準，其中第四條為：臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內病灶明顯進展>50%。這條標準存在兩個問題：① 臨床癥狀進行性加重缺乏客觀、量化指標，臨床醫生不好評估；② 大多數就診的患者僅有當時的胸部CT資料，極少有1～2天內重復作CT檢查者，而臨床醫生此時必須作出病情分型的評估，故“24～48小時內病灶明顯進展>50%”這個標準在臨床上缺乏可操作性。筆者起草的診治方案為此做了一個補充：鑒于大多數患者缺乏24～48小時的影像學對比資料，凡胸部CT檢查示肺部為多發性病灶累及范圍≥3個肺葉，或病灶面積≥50%肺野，或出現大片實變，亦可作為重型的影像學標準。必須承認，我們的意見純屬經驗之談，也無臨床試驗數據的支持。至于入院后復查CT發現病灶增加，當然可以作為病情加重的預警指標，第十版第八條已有明確描述，但已不屬于初始評估的范疇。

（6）重型/危重型早期預警指標。第十版方案提出5個指標可作為病情加重的預警指標，其中（1）低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；（2）組織氧合指標（如指氧飽和度、氧合指數）惡化或乳酸進行性升高，這兩條分列顯得比較凌亂。筆者認為應該把反映氧合的指標，如低氧血癥、指氧飽和度、氧合指數或乳酸水平歸為一類，把反映呼吸用力（如呼吸頻率、呼吸輔助肌運動、潮氣量或分鐘通氣量）的指標歸為另一類。

（7）一般治療。第十版一般治療中第5條指出：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。雖有眾多專家一再呼吁，目前臨床上盲目使用抗生素的現象仍非常普遍，在基層醫院，所謂的“四件套”或三素一湯（抗生素、糖皮質激素、維生素）成了治療新冠感染的常規療法。實際上，在新冠感染后7～14天，細菌感染的幾率是非常低的，在14天后合并細菌感染率也不過14%，臨床上絕大多數病例并不需要使用抗生素（尚不包括患者自行服用抗生素）。濫用抗生素的危害眾所周知，國內華山醫院也專門擬定了新冠患者抗生素使用原則，第十版方案對這一點一語帶過，力度是遠遠不夠的。

（8）抗病毒治療。

① 關于奈瑪特韋片/利托那韋片（Paxlovid，帕洛韋德）和莫諾拉韋（莫努匹那韋，Molnupiravir）。方案推薦Paxlovid的適用人群為發病5天以內的輕、中型且伴有進展為重癥高風險因素的成年患者，連用5天。推薦意見的依據來自多個大型臨床試驗的證據，而這些臨床試驗納入的大多為發病5天之內、輕度、有高危因素的門診患者，5天以后或已經為重癥的患者能否獲益，研究證據很少。目前我國Paxlovid極為緊缺，近期獲悉和輝瑞公司的談判又告破裂，因此讓社區或門診的高危人群早期使用Paxlovid并不現實。大醫院有少量的Paxlovid，但面對的都是重型和危重型患者，還能不能使用Paxlovid？國內有專家提出，對有病毒持續復制證據的患者，可考慮使用Paxlovid。筆者草擬的方案也提出類似的意見：對于發病超過5天不超過10天但符合以下條件，a. 處于進展為重癥的高風險人群，b. 新冠核酸檢測持續陽性且CT值<30者，可謹慎使用。

Molnupiravir目前尚未獲得我國藥監部門的批準，少數患者使用的多為網購的境外仿制品，其有效性和安全性令人擔憂，故呼吁有關方面加快審批步驟，讓Paxlovid和Molnupiravir盡快上市，以挽救更多的患者，迎接可能到來的第二波、第三波疫情，同時遏制地下市場假藥、劣藥的泛濫。此外，瑞德西韋（Remdesivir）是首個進行全球多中心臨床試驗的抗新冠病毒小分子化合物，世界衛生組織指南推薦高危輕/中度人群和接受普通氧療、未接受機械通氣的重癥住院患者使用瑞德西韋，在發病后7天內使用有效，但在第十版方案中并無瑞德西韋的蹤影，不知是何考慮？瑞德西韋可以用于重癥，用于發病7天內的患者，可以讓更多的不適合Paxlovid和Molnupiravir的患者有接受抗病毒治療的機會，值得有關方面進一步評估。

② 關于阿茲夫定。阿茲夫定是國產1.1類新藥，獲批的適應證是治療人類免疫缺陷性病毒感染，2022年7月被國家藥監局附條件批準用于治療普通型新冠肺炎。由于Paxlovid緊缺，Remdesivir和Molnupiravir尚未獲批，而阿茲夫定存量充沛，一時間阿茲夫定成了抗病毒治療的主力軍。第十版方案僅簡單列舉了阿茲夫定的適應證、用量用法和注意事項，對療效如何不予置評。國內有專家始終對阿茲夫定的療效持有質疑，如《奧密克戎變異株所致重型新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》僅推薦Paxlovid和莫諾拉韋抗病毒治療，并未推薦阿茲夫定。除了早期發表的一些小樣本的研究外，最近公布了在巴西等國家完成的兩項Ⅲ期臨床試驗的結果（預印本），在輕癥患者進行的研究并未達到主要終點指標，即臨床改善評分的改善。此外也有專家注意到這兩項研究存在的不足之處，如納入例數偏少，核酸轉陰的時間和核酸陽性的判斷標準不一致等。鑒于阿茲夫定已經在臨床上廣泛使用過一段時間，方案制定者是否有必要更廣泛地征集臨床病學、流行病學、藥理學專家對現有臨床試驗的證據和近期臨床使用的效果進行更加深入的分析，得出更加科學、客觀的評價？

③ 關于COVID-19人免疫球蛋白、康復者恢復期血漿和靜脈注射丙種球蛋白（簡稱靜丙）。第十版方案推薦COVID-19人免疫球蛋白、康復者恢復期血漿在病程早期用于有重癥高風險因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。COVID-19人免疫球蛋白通過采集大量的新冠病毒感染康復者的恢復期血漿，提純其中的抗新冠病毒抗體，又稱超免疫球蛋白。關于COVID-19人免疫球蛋白的作用機制并不清楚，其中含有的抗體是通過阻止病毒的復制還是抑制隨后的炎癥風暴發揮治療作用的？如果是抑制病毒復制，靶點在何處？機制是什么？和抗病毒小分子化合物相比較有何優勢？奧密克戎病毒株每個月都在變異，新的變異株免疫逃逸能力更強，也即被免疫系統識別的抗原性更弱，針對某一種變異株的抗體對其他變異株還有效嗎？作為人體血漿提取物，如何測定抗體的有效濃度？多大濃度的抗體能夠達到治療效果？目前COVID-19人免疫球蛋白尚在臨床試驗階段，迄今最大規模的關于COVID-19人免疫球蛋白的ITAC研究發現，對住院的非重癥新冠患者，COVID-19人免疫球蛋白既不能改善患者的臨床癥狀，也不能降低患者進展為重癥乃至死亡的風險，部分患者還出現了額外的不良反應^[6]。鑒于循證醫學證據的匱乏，迄今除我國外，世界衛生組織和其他國家或地區均未批準COVID-19人免疫球蛋白制劑。康復期血清中新冠特異性抗體效價更低，雖然也有小規模的臨床試驗，但總體上臨床療效尚不如COVID-19人免疫球蛋白。畢竟，無論是COVID-19人免疫球蛋白還是靜丙，價格都遠遠超過Paxlovid等小分子抗病毒藥物，第十版方案制訂者掌握了足夠的循證醫學證據嗎？考慮過藥效–經濟學因素嗎？

另外一個引人關注、爭議很大的藥物是靜丙。靜丙作用機制復雜，既往主要用于免疫缺陷性疾病、自身免疫性疾病和重癥感染。三年以來靜丙治療重癥新冠的報道不絕如縷，但國內大多數專家并不認可靜丙對新冠治療有效。2022年7月《Critical Care》發表了一項多中心意向加權隊列研究的結果，證實對入住ICU的重癥新冠患者，靜丙不能改善此類患者的預后^[7]。2021年11月《Lancet Respiratory Medicine》發表了ICAR研究的結果，證實在新冠相關的ARDS患者中，靜丙不能改善28天臨床結局，而靜脈血栓等不良事件明顯增加^[8]。鑒于現有證據，中華醫學會《奧密克戎變異株所致重型新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》明確不推薦使用單克隆抗體、丙種球蛋白和恢復期血漿，筆者起草的診治方案也持相同觀點。考慮到國內部分臨床醫生仍對靜丙深信不疑、視為救命稻草，第十版方案在成人治療方案中雖然并未推薦靜丙，僅在有兒童多系統炎癥綜合征及合并腦炎、腦病等神經系統并發癥的兒童重癥中推薦使用靜丙，但對此是否應該有一個明確的態度？

（9）免疫治療。此處“免疫治療”應理解為抗炎治療。和既往方案相同，第十版方案依然推薦：① 對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的重型和危重型病例，酌情短期內（不超過10天）使用糖皮質激素；② 對于重型、危重型且實驗室檢測白細胞介素-6水平明顯升高者可試用托珠單抗。和國外同行交流，他們的經驗是凡是存在低氧血癥（吸空氣時指氧飽和度<93%）且有一個高危因素，要盡早使用糖皮質激素。和國外同行相比，我國指南對糖皮質激素的使用是否過于保守了？等到氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應處于過度激活狀態，甚至等到已經發展為重型和危重型，此時才考慮使用糖皮質激素，是否已經錯過了最佳時間窗？中華醫學會《奧密克戎變異株所致重型新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》推薦重型患者盡早使用糖皮質激素，何為盡早？機會窗多長？希望有關專家提出明確意見，同時對我國基層醫院廣泛使用的“三素一湯”中糖皮質激素的使用予以規范。

關于白細胞介素-6拮抗劑托珠單抗，國內有專家提出應在疾病中期（7～14天）炎癥反應活躍、繼發性免疫損傷時使用，原則是早期（發病后5～7天）足量、聯合、果斷、預防感染^[9]。但在國際上普遍使用的JAK抑制劑巴瑞替尼（國內供應充裕）第十版方案只字未提，令人頗為不解^[10]。

（10）中醫中藥。新冠三年以來，關于中醫中藥在新冠預后和治療中的作用，爭議頗大。數千年來，戰亂和瘟疫是導致中國人口銳減的主要原因，中醫學界對瘟疫進行了長期的研究，其巔峰之作為漢代張仲景《傷寒論》和明末吳又可《瘟疫論》。新冠爆發以來，以連花清瘟膠囊為代表的中醫中藥再一次煥發出勃勃生機和神奇的力量，受到政府的肯定和民眾的擁戴。筆者在博大精深的中醫中藥面前基本上是一個門外漢，但作為一個負責過臨床試驗機構的科研工作者，也充滿了好奇：中藥治療新冠的有效分子是什么？這些分子在體外是如何相互作用的？在體內的代謝過程和相互作用又是如何？排毒是否代表抑制病毒復制？靶點在哪里？已有體外試驗證實連花清瘟膠囊等中醫對病毒有抑制作用，多中心隨機對照臨床試驗的結果如何？第十版方案用了不到7頁的篇幅介紹新冠的現代治療方法，用了整整10頁介紹不同的中藥組方。對祖國傳統醫學的信任和尊重是應該的，但現代科學更看中證據。我們應該用現代高精度檢測技術對這些中藥組分進行分析，按照國際標準組織全國性的多中心前瞻性隨機對照研究對其療效進行驗證。我堅信，借助我們舉國之力的優勢，通過中西藥相互學習取長補短，中醫藥將在新冠的預防和治療中再放異彩。

“新十條”實施以后，第一波疫情高峰已漸趨平緩。隨著國門大開，國內人員流動日益活躍，奧密克戎病毒株仍會在相當長的時間造成不同范圍的流行，而新的變異株是否會造成第二波、第三波高峰，更需要進行科學的預判。人類接觸新冠病毒不過三年，借助于迅速進步的現代醫學技術，我們已經取得了一定的成績，但也存在諸多未解之謎，重癥和危重癥患者的救治仍十分棘手。總結三年抗疫的經驗教訓，特別是近一個多月救治急危重癥患者的成敗得失，科學分析、理性思辨，正本清源、去偽存真，將為今后常態化的疫情防控和救治奠定堅實的基礎。本文提出的問題，尚待有識之士釋疑解惑，對于某些問題的觀點，僅為個人孔見，尚祈方家指正。

利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。

2022年12月7日，國務院聯防聯控指揮部發布了新冠防控“新十條”，標志著持續三年的嚴防死守、動態清零的防疫政策發生重大轉變，國人無不為之歡欣鼓舞。然而，出乎大多數人，也包括大多數專家預料，奧密克戎病毒在一瞬間如山崩，如海嘯，席卷了整個中國，短短十幾天，80%～90%的人群被感染，感染人數之多，感染速度之快，堪稱史無前例。這一輪新冠疫情，并非此前專家觀察到的“98%為無癥狀者”，絕大多數被感染者都有發熱、咽痛、肌痛、咳嗽等癥狀。感染者中有多少罹患肺炎？2023年1月8日，國家衛健委醫政司司長焦雅輝表示，我國新冠核酸陽后出現肺炎人群約為8%，當然這只是一個粗略的估計。就筆者所知，元旦之前各家醫院上報新冠肺炎住院病例的標準并不統一，而在門診，許多人是在感染后較長時間因胸悶氣短作胸部CT才發現肺部炎癥，此外尚有許多患者并未行胸部CT檢查，因此這個8%有可能嚴重低估肺炎的發生率。即便如此，以我國十億以上感染人群的基數計算，新冠肺炎的患者數也在一億左右。至于新冠肺炎中的重型和危重型的比例，尚未正式發表的數據顯示2022年8月31日—2022年11月29日全國的重癥/危重病例總患病率為0.035%^[1]。上海市公衛中心2022年9月1日—12月26日收治的5706例患者中，3.03%為重癥。而不同的醫院公布的住院患者重型/危重型的占比差異極大：北京朝陽醫院童朝暉副院長稱，2022年12月上旬—2023年1月初，北京市兩家定點醫院收治的患者重型/危重型占比為3%～4%；2022年12月30日，武漢市重癥、危重癥病毒肺炎在院患者最多的醫療機構—同濟醫院在院病毒性肺炎患者中，重癥、危重癥占比達92.32%。2022年12月7日以后公衛中心和定點醫院收治的患者嚴重程度顯然不能與大型三級醫院相提并論，筆者所在醫院收治入院的新冠肺炎患者幾乎都是重型和危重型，普通型幾乎不可能收入院。2022年12月31日，國家衛健委組織開發的全國醫療機構死亡信息報告平臺方才投入使用，2023年1月14日國家衛健委發布消息稱，本輪流行死亡人數為59938人，但世界衛生組織總干事譚德塞在1月12日指出：幾乎可以肯定的是上周全球通報的1.1萬多例新冠死亡病例是被低估的。

病毒肆虐，疫情洶洶，從普通老百姓到各級專家，從醫護人員到各級醫療機構，在思想上、心理上、人員和物資儲備上均無充分準備，短短的十幾天中，無論是基層醫療機構還是國內著名大型醫院，發熱門診、急診科、呼吸科、ICU……無不人滿為患，一床難求，各個醫院緊急調配資源，暫停非急診手術，舉全院之力收治新冠患者，一線醫護人員在感染率超過90%、人手極其緊缺的情況下仍堅守崗位，爭分奪秒與病魔抗爭，履行了中國醫生的使命與擔當。

鑒于國家衛健新冠肺炎診治方案第九版頒布于2022年3月中旬^[2]，已不能完全反映本輪疫情的流行病學和臨床特點，而在過去10個月，世界各國科學家和臨床工作者對奧密克戎感染有了新的發現，總結出了新的防治經驗。當新一輪新冠大爆發來臨之際，我國多家頂級醫院也發布了針對臨床緊急使用的診治方案，如北京協和醫院新冠診療參考方案及基層版方案建議、中日友好醫院Omicron診療方案、清華長庚醫院新冠感染相關性心肌炎診治建議和新冠病毒肺炎后肺纖維化簡明診治建議、上海瑞金醫院新冠感染門診篩查與救治流程、湘雅醫院新冠診治方案與病區防控管理、上海華山醫院新冠抗菌藥物原則、上海市基層診治規范等。各個醫院的診治方案在衛健委第九版方案的基礎上，結合國際同道的診治經驗和本輪疫情處置的初步體會進行了修正和補充，各有特色，各有千秋，部分觀點雖然尚缺乏足夠的循證醫學證據，但共同之處是臨床實用性和可操作性明顯增強。1月4日中華醫學會呼吸病分會危重癥學組、中國醫師協會呼吸醫師分會危重癥醫學專家組發表的《奧密克戎變異株所致重型新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》^[3]在第九版方案基礎上有較大突破，獲得國內呼吸病學界的高度評價，在新冠重癥救治中發揮了重要的指導作用。

在眾多期盼的目光中，代表國家層面、具有法律效力的國家衛健委《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》（1月6日）^[4]及《新冠感染重癥診療方案（第四版）》（1月13日）終于落地了^[5]。

國家衛健委及中醫藥管理局根據新冠病毒感染乙類乙管及疫情防控措施優化調整相關要求，結合奧密克戎變異毒株特點和感染者疾病特征，組織部分專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》進行了修訂，與第九版方案不同之處的主要內容包括：

（1）對疾病名稱進行了調整。根據國務院聯防聯控機制綜合組《關于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，將疾病名稱由“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。即認為奧密克戎毒株感染后僅有少數人會進展為肺炎，“新冠病毒感染”能夠更加準確地反映疾病特征。這一點和國際通用的疾病名稱COVID-19基本類似。

（2）不再判定“疑似病例”。

（3）增加新冠病毒抗原檢測陽性作為診斷標準。考慮到多數感染者居家治療，抗原檢測操作簡便，方便感染者進行快速自我檢測。

（4）臨床分型中將第九版的 “輕型、普通型、重型、危重型”的分類方式修正為 “輕型、中型、重型、危重型”。

（5）不再要求病例集中隔離收治，即各類醫療機構均可收治新冠病毒感染者。

（6）治療方法部分有所增減。① 將我國已經批準上市的抗新冠病毒治療藥物納入新版診療方案，但與第九版相比較，第十版方案僅增加了莫諾拉韋膠囊，該藥目前并未在我國上市；② 修訂了重型、危重型病例診斷標準和預警指標，將未全程接種疫苗的老年人加入重癥高危人群，將生命體征監測特別是靜息和活動后的指氧飽和度監測指標等加入重癥早期預警指標；③ 修訂了兒童病例臨床表現和救治相關內容，提出了兒童感染奧密克戎毒株的特點和兒童重型病例早期預期預警指標，對兒童感染者可能出現的急性喉炎、神經系統并發癥等特殊情況提供了治療方案；④ 繼續強調中醫中藥的地位，增加了對重型、危重型病例中醫藥救治指導，增加隨癥用藥方法，增加了針灸治療方法和恢復期咳嗽等相應的中醫治療措施。

（7）調整出院標準。不再對感染者出院時核酸檢測結果提出要求，而提出當患者病情明顯好轉，生命體征平穩，體溫正常超過24小時，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉為口服藥物治療，沒有需要進一步處理的并發癥等情況時，可考慮出院。

（8）調整醫療機構內感染預防與控制。

新冠疫情流行以來，國家衛健委陸續制訂了多版診治方案，其中尤以第九版使用時間最長，各方接受度最高，對臨床診治發揮的指導作用最大。第十版診治方案盡管做了以上修訂，但絕大部分的內容仍然沿襲了第九版的意見，對第九版方案存在的有些問題仍未予以澄清、糾正和完善。故不揣冒昧，提出若干問題以就教于方家。

（1）臨床表現。第十版方案指出：重癥患者多在發病 5～7天后出現呼吸困難和（或）低氧血癥。我們在臨床上觀察到，的確有大部分感染者在發病后5～7天出現肺炎相應癥狀，但也有部分患者特別是老年人在發病1周后甚至十幾天才進展為重癥肺炎，關于感染新冠病毒后罹患肺炎的最長時間需要更多的臨床觀察，但明確提出5～7天的時間窗依據并不充分，也容易誤導臨床醫生忽略1周后出現肺部重癥感染表現的可能性。

（2）一般檢查。第十版方案描述為：發病早期外周血白細胞總數正常或減少，可見淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。部分患者C反應蛋白和紅細胞沉降率升高，降鈣素原正常。重型、危重型病例可見 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。我們的體會是：只要未合并細菌感染，外周血白細胞總數在新冠感染的整個病程中基本上在正常范圍，也有部分輕度升高，而減少者較為少見。除淋巴細胞減少外，嗜酸性粒細胞減少甚至消失也甚為普遍。炎性指標如C反應蛋白、白細胞介素-6和紅細胞沉降率以及D-二聚體升高亦為普遍現象，并非只見于重型和危重型，因此在重型和危重型的描述中，改為“外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子進行性升高，D-二聚體顯著升高”更符合臨床實際。實際上，降鈣素原輕度升高并不少見，亦不代表合并細菌感染。

（3）診斷標準。第十版方案提出根據流行病學史、臨床表現、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。在筆者起草的本單位新冠診治方案中，則提出“鑒于本次疫情波及面廣，流行病學史不作為診斷的必要條件。”本輪新冠流行80%以上的人群被感染，也就意味著患者身邊的每一個人都可能是傳播者，這個時期再追蹤流行病學史既無必要，也不具可操作性。

（4）病原學檢查。在診斷標準中病原學檢查部分，第十版方案提出了4個實驗室檢查項目，除核酸檢測外增加抗原檢測理所應當，而新冠病毒分離、培養陽性和恢復期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高對于大多數醫院并不實用，因為臨床型醫院多不具備條件，也不推薦病毒分離和培養，而IgG在4周以后升高只能用于回顧性分析，已不具有早期診斷價值。第十版方案應對不同檢測指標的價值和適用性加以說明，特別應強調目前病毒核酸檢測仍然是最快捷、最方便、最準確的診斷標準。

（5）臨床分型。第九版方案分為輕型、普通型、重型和危重型，第十版方案修改為輕型、中型、重型和危重型，其中中型的標準為持續高熱>3天或（和）咳嗽、氣促等，但呼吸頻率<30次/min、靜息狀態下吸空氣時指氧飽和度>93%。影像學可見特征性新冠病毒感染肺炎表現。中型相當于第九版的普通型，只是在呼吸頻率、氧飽和度和影像學改變之外增加了持續高熱和咳嗽、氣促等癥狀。實際上我們在臨床上遇到不少患者高熱時間超過3天，但并無肺炎表現，而新冠感染引起的上下呼吸道感染所致咳嗽是一個非常常見的癥狀，甚至可以持續15～30天，并不代表肺炎，亦不能反映病情的嚴重程度。我們也觀察到新冠感染數日后出現氣短或沒有氣短僅有咳嗽的患者，胸部CT發現有病毒性肺炎的表現。因此，從分型的角度，新冠感染性疾病首先應分為無肺炎型和有肺炎型，肺炎型再根據呼吸用力程度和氧合程度進一步分為輕、中、重、危重型。第十版新增的“中型”，相對于所謂輕型而言，已經出現了肺部感染的重大轉變，并不是一般意義上的病情嚴重程度的遞進，故此這個“中型”顯得比較突兀，也讓很多臨床醫生感到困惑。

關于重型，第十版仍沿襲了第九版的標準，其中第四條為：臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內病灶明顯進展>50%。這條標準存在兩個問題：① 臨床癥狀進行性加重缺乏客觀、量化指標，臨床醫生不好評估；② 大多數就診的患者僅有當時的胸部CT資料，極少有1～2天內重復作CT檢查者，而臨床醫生此時必須作出病情分型的評估，故“24～48小時內病灶明顯進展>50%”這個標準在臨床上缺乏可操作性。筆者起草的診治方案為此做了一個補充：鑒于大多數患者缺乏24～48小時的影像學對比資料，凡胸部CT檢查示肺部為多發性病灶累及范圍≥3個肺葉，或病灶面積≥50%肺野，或出現大片實變，亦可作為重型的影像學標準。必須承認，我們的意見純屬經驗之談，也無臨床試驗數據的支持。至于入院后復查CT發現病灶增加，當然可以作為病情加重的預警指標，第十版第八條已有明確描述，但已不屬于初始評估的范疇。

（6）重型/危重型早期預警指標。第十版方案提出5個指標可作為病情加重的預警指標，其中（1）低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；（2）組織氧合指標（如指氧飽和度、氧合指數）惡化或乳酸進行性升高，這兩條分列顯得比較凌亂。筆者認為應該把反映氧合的指標，如低氧血癥、指氧飽和度、氧合指數或乳酸水平歸為一類，把反映呼吸用力（如呼吸頻率、呼吸輔助肌運動、潮氣量或分鐘通氣量）的指標歸為另一類。

（7）一般治療。第十版一般治療中第5條指出：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。雖有眾多專家一再呼吁，目前臨床上盲目使用抗生素的現象仍非常普遍，在基層醫院，所謂的“四件套”或三素一湯（抗生素、糖皮質激素、維生素）成了治療新冠感染的常規療法。實際上，在新冠感染后7～14天，細菌感染的幾率是非常低的，在14天后合并細菌感染率也不過14%，臨床上絕大多數病例并不需要使用抗生素（尚不包括患者自行服用抗生素）。濫用抗生素的危害眾所周知，國內華山醫院也專門擬定了新冠患者抗生素使用原則，第十版方案對這一點一語帶過，力度是遠遠不夠的。

（8）抗病毒治療。

① 關于奈瑪特韋片/利托那韋片（Paxlovid，帕洛韋德）和莫諾拉韋（莫努匹那韋，Molnupiravir）。方案推薦Paxlovid的適用人群為發病5天以內的輕、中型且伴有進展為重癥高風險因素的成年患者，連用5天。推薦意見的依據來自多個大型臨床試驗的證據，而這些臨床試驗納入的大多為發病5天之內、輕度、有高危因素的門診患者，5天以后或已經為重癥的患者能否獲益，研究證據很少。目前我國Paxlovid極為緊缺，近期獲悉和輝瑞公司的談判又告破裂，因此讓社區或門診的高危人群早期使用Paxlovid并不現實。大醫院有少量的Paxlovid，但面對的都是重型和危重型患者，還能不能使用Paxlovid？國內有專家提出，對有病毒持續復制證據的患者，可考慮使用Paxlovid。筆者草擬的方案也提出類似的意見：對于發病超過5天不超過10天但符合以下條件，a. 處于進展為重癥的高風險人群，b. 新冠核酸檢測持續陽性且CT值<30者，可謹慎使用。

Molnupiravir目前尚未獲得我國藥監部門的批準，少數患者使用的多為網購的境外仿制品，其有效性和安全性令人擔憂，故呼吁有關方面加快審批步驟，讓Paxlovid和Molnupiravir盡快上市，以挽救更多的患者，迎接可能到來的第二波、第三波疫情，同時遏制地下市場假藥、劣藥的泛濫。此外，瑞德西韋（Remdesivir）是首個進行全球多中心臨床試驗的抗新冠病毒小分子化合物，世界衛生組織指南推薦高危輕/中度人群和接受普通氧療、未接受機械通氣的重癥住院患者使用瑞德西韋，在發病后7天內使用有效，但在第十版方案中并無瑞德西韋的蹤影，不知是何考慮？瑞德西韋可以用于重癥，用于發病7天內的患者，可以讓更多的不適合Paxlovid和Molnupiravir的患者有接受抗病毒治療的機會，值得有關方面進一步評估。

② 關于阿茲夫定。阿茲夫定是國產1.1類新藥，獲批的適應證是治療人類免疫缺陷性病毒感染，2022年7月被國家藥監局附條件批準用于治療普通型新冠肺炎。由于Paxlovid緊缺，Remdesivir和Molnupiravir尚未獲批，而阿茲夫定存量充沛，一時間阿茲夫定成了抗病毒治療的主力軍。第十版方案僅簡單列舉了阿茲夫定的適應證、用量用法和注意事項，對療效如何不予置評。國內有專家始終對阿茲夫定的療效持有質疑，如《奧密克戎變異株所致重型新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》僅推薦Paxlovid和莫諾拉韋抗病毒治療，并未推薦阿茲夫定。除了早期發表的一些小樣本的研究外，最近公布了在巴西等國家完成的兩項Ⅲ期臨床試驗的結果（預印本），在輕癥患者進行的研究并未達到主要終點指標，即臨床改善評分的改善。此外也有專家注意到這兩項研究存在的不足之處，如納入例數偏少，核酸轉陰的時間和核酸陽性的判斷標準不一致等。鑒于阿茲夫定已經在臨床上廣泛使用過一段時間，方案制定者是否有必要更廣泛地征集臨床病學、流行病學、藥理學專家對現有臨床試驗的證據和近期臨床使用的效果進行更加深入的分析，得出更加科學、客觀的評價？

③ 關于COVID-19人免疫球蛋白、康復者恢復期血漿和靜脈注射丙種球蛋白（簡稱靜丙）。第十版方案推薦COVID-19人免疫球蛋白、康復者恢復期血漿在病程早期用于有重癥高風險因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。COVID-19人免疫球蛋白通過采集大量的新冠病毒感染康復者的恢復期血漿，提純其中的抗新冠病毒抗體，又稱超免疫球蛋白。關于COVID-19人免疫球蛋白的作用機制并不清楚，其中含有的抗體是通過阻止病毒的復制還是抑制隨后的炎癥風暴發揮治療作用的？如果是抑制病毒復制，靶點在何處？機制是什么？和抗病毒小分子化合物相比較有何優勢？奧密克戎病毒株每個月都在變異，新的變異株免疫逃逸能力更強，也即被免疫系統識別的抗原性更弱，針對某一種變異株的抗體對其他變異株還有效嗎？作為人體血漿提取物，如何測定抗體的有效濃度？多大濃度的抗體能夠達到治療效果？目前COVID-19人免疫球蛋白尚在臨床試驗階段，迄今最大規模的關于COVID-19人免疫球蛋白的ITAC研究發現，對住院的非重癥新冠患者，COVID-19人免疫球蛋白既不能改善患者的臨床癥狀，也不能降低患者進展為重癥乃至死亡的風險，部分患者還出現了額外的不良反應^[6]。鑒于循證醫學證據的匱乏，迄今除我國外，世界衛生組織和其他國家或地區均未批準COVID-19人免疫球蛋白制劑。康復期血清中新冠特異性抗體效價更低，雖然也有小規模的臨床試驗，但總體上臨床療效尚不如COVID-19人免疫球蛋白。畢竟，無論是COVID-19人免疫球蛋白還是靜丙，價格都遠遠超過Paxlovid等小分子抗病毒藥物，第十版方案制訂者掌握了足夠的循證醫學證據嗎？考慮過藥效–經濟學因素嗎？

另外一個引人關注、爭議很大的藥物是靜丙。靜丙作用機制復雜，既往主要用于免疫缺陷性疾病、自身免疫性疾病和重癥感染。三年以來靜丙治療重癥新冠的報道不絕如縷，但國內大多數專家并不認可靜丙對新冠治療有效。2022年7月《Critical Care》發表了一項多中心意向加權隊列研究的結果，證實對入住ICU的重癥新冠患者，靜丙不能改善此類患者的預后^[7]。2021年11月《Lancet Respiratory Medicine》發表了ICAR研究的結果，證實在新冠相關的ARDS患者中，靜丙不能改善28天臨床結局，而靜脈血栓等不良事件明顯增加^[8]。鑒于現有證據，中華醫學會《奧密克戎變異株所致重型新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》明確不推薦使用單克隆抗體、丙種球蛋白和恢復期血漿，筆者起草的診治方案也持相同觀點。考慮到國內部分臨床醫生仍對靜丙深信不疑、視為救命稻草，第十版方案在成人治療方案中雖然并未推薦靜丙，僅在有兒童多系統炎癥綜合征及合并腦炎、腦病等神經系統并發癥的兒童重癥中推薦使用靜丙，但對此是否應該有一個明確的態度？

（9）免疫治療。此處“免疫治療”應理解為抗炎治療。和既往方案相同，第十版方案依然推薦：① 對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的重型和危重型病例，酌情短期內（不超過10天）使用糖皮質激素；② 對于重型、危重型且實驗室檢測白細胞介素-6水平明顯升高者可試用托珠單抗。和國外同行交流，他們的經驗是凡是存在低氧血癥（吸空氣時指氧飽和度<93%）且有一個高危因素，要盡早使用糖皮質激素。和國外同行相比，我國指南對糖皮質激素的使用是否過于保守了？等到氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應處于過度激活狀態，甚至等到已經發展為重型和危重型，此時才考慮使用糖皮質激素，是否已經錯過了最佳時間窗？中華醫學會《奧密克戎變異株所致重型新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》推薦重型患者盡早使用糖皮質激素，何為盡早？機會窗多長？希望有關專家提出明確意見，同時對我國基層醫院廣泛使用的“三素一湯”中糖皮質激素的使用予以規范。

關于白細胞介素-6拮抗劑托珠單抗，國內有專家提出應在疾病中期（7～14天）炎癥反應活躍、繼發性免疫損傷時使用，原則是早期（發病后5～7天）足量、聯合、果斷、預防感染^[9]。但在國際上普遍使用的JAK抑制劑巴瑞替尼（國內供應充裕）第十版方案只字未提，令人頗為不解^[10]。

（10）中醫中藥。新冠三年以來，關于中醫中藥在新冠預后和治療中的作用，爭議頗大。數千年來，戰亂和瘟疫是導致中國人口銳減的主要原因，中醫學界對瘟疫進行了長期的研究，其巔峰之作為漢代張仲景《傷寒論》和明末吳又可《瘟疫論》。新冠爆發以來，以連花清瘟膠囊為代表的中醫中藥再一次煥發出勃勃生機和神奇的力量，受到政府的肯定和民眾的擁戴。筆者在博大精深的中醫中藥面前基本上是一個門外漢，但作為一個負責過臨床試驗機構的科研工作者，也充滿了好奇：中藥治療新冠的有效分子是什么？這些分子在體外是如何相互作用的？在體內的代謝過程和相互作用又是如何？排毒是否代表抑制病毒復制？靶點在哪里？已有體外試驗證實連花清瘟膠囊等中醫對病毒有抑制作用，多中心隨機對照臨床試驗的結果如何？第十版方案用了不到7頁的篇幅介紹新冠的現代治療方法，用了整整10頁介紹不同的中藥組方。對祖國傳統醫學的信任和尊重是應該的，但現代科學更看中證據。我們應該用現代高精度檢測技術對這些中藥組分進行分析，按照國際標準組織全國性的多中心前瞻性隨機對照研究對其療效進行驗證。我堅信，借助我們舉國之力的優勢，通過中西藥相互學習取長補短，中醫藥將在新冠的預防和治療中再放異彩。

“新十條”實施以后，第一波疫情高峰已漸趨平緩。隨著國門大開，國內人員流動日益活躍，奧密克戎病毒株仍會在相當長的時間造成不同范圍的流行，而新的變異株是否會造成第二波、第三波高峰，更需要進行科學的預判。人類接觸新冠病毒不過三年，借助于迅速進步的現代醫學技術，我們已經取得了一定的成績，但也存在諸多未解之謎，重癥和危重癥患者的救治仍十分棘手。總結三年抗疫的經驗教訓，特別是近一個多月救治急危重癥患者的成敗得失，科學分析、理性思辨，正本清源、去偽存真，將為今后常態化的疫情防控和救治奠定堅實的基礎。本文提出的問題，尚待有識之士釋疑解惑，對于某些問題的觀點，僅為個人孔見，尚祈方家指正。

利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。