引用本文： 田火歡, 王凱歌, 謝玉芳, 田俊才, 楊俊, 李為民, 劉丹. 纖維素性縱隔炎的診治進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(7): 528-532. doi: 10.7507/1671-6205.202304012 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
纖維素性縱隔炎（fibrosing mediastinitis，FM）也稱為硬化性縱隔炎，是一種廣泛的致密纖維組織增生并浸潤縱隔組織的疾病，在臨床上相對少見[1]。典型的病理表現包括：僵硬增厚的纖維組織包繞縱隔結構，可延伸至肺實質小葉間隔和肺泡間隔，縱隔胸膜增厚。這種纖維組織可壓迫和阻塞肺動靜脈、上腔靜脈、冠狀動脈、氣管、支氣管、食管和心臟。FM的病因多種多樣，分為特發性和繼發性。繼發患者分為感染相關性FM和非感染相關性FM，前者最常見。在中國感染相關的FM多繼發于結核菌感染[2]，在美國則以組織包漿菌感染為主，也可見于曲霉、寄生蟲感染[3-4]，非感染性疾病多見于自身免疫性疾病，如IgG4相關疾病、結節病、腹膜后纖維化、白塞病等[5-7]，也可繼發于放療[8]，近年來隨著腫瘤免疫治療的推廣，也有研究報道了帕博立珠單抗使用后出現的FM案例[9]。
1 病理機制
引起FM纖維組織增生的具體機制尚不明確，宿主對抗原的免疫反應產生的慢性炎癥可能是發病機制之一，組織學表現為不斷進展的炎癥和纖維化過程，類似于瘢痕疙瘩形成的持續的形態學變化[10]。廣泛的膠原纖維中最常見的是免疫細胞，在真菌感染引起的FM病理組織中可見大量CD20陽性的B淋巴細胞[1]，相關研究報道針對B細胞單克隆抗體（利妥昔單抗，商品名美羅華）對部分FM患者有效，也提示了B淋巴細胞在其發病過程中發揮了重要作用[11]。另外，CD4+ 細胞毒性T細胞也被報道可經由循環血液滲透到FM病變組織[12]。真菌感染與肉芽腫性疾病相關的FM活檢標本的免疫組織化學檢測可見到以IgG4為主導的纖維炎性浸潤，提示FM與IgG4相關疾病可能存在免疫重疊[13]。目前缺乏對FM患者血清免疫球蛋白水平的評估，部分IgG4相關FM患者有血清IgG4水平升高[14]。近年來，研究者通過對58例FM患者的全基因測序研究表明FM患者可能存在潛在的基因易感性[15]。FM的具體病因及發病機制還有待進一步研究。
2 臨床表現
FM可見于任何年齡患者，臨床表現取決于基礎疾病、纖維組織包繞壓迫縱隔結構的部位及程度。根據病變累及范圍可分為局灶型和廣泛型[16]。國內廣泛型較多，多為結核感染相關或特發性，易累及中縱隔及肺門[17]，繼發于結核感染的FM多見于老年患者，特發性FM多為中青年[2]。國外報道的局灶型更為多見，通常與組織胞漿菌感染的異常免疫反應有關，類固醇激素治療無效，而廣泛型FM更可能是真正的特發性或自身免疫性疾病等非感染性病因，部分廣泛型FM患者在類固醇激素治療后影像學明顯好轉[18]。由此可見，病變范圍與病因的相關性在國內外似乎存在差異，但這可能是目前相關報道納入的樣本量較小所造成的。對于這兩種亞型，患者表現出與重要縱隔結構阻塞或壓迫相關的體征和癥狀。最常見的癥狀和體征是咳嗽、呼吸困難、復發性肺炎、咯血和胸膜炎性胸痛和上腔靜脈綜合征。廣泛型患者可有額外的胸外癥狀，這取決于原發疾病累及其他臟器的范圍及程度。FM患者的纖維化通常局限于縱隔，極少情況下纖維組織通過膈肌累及降主動脈。
氣道、血管和食管是常見的阻塞結構[1]。上腔靜脈具有較好的柔韌性及腔內低壓力，使其容易受壓變形并阻塞[19]，上腔靜脈阻塞通常伴有鼻塞、頭疼、面部和上胸部充血，以及食管靜脈曲張引起的上消化道出血。肺動脈的纖維性狹窄類似于血栓栓塞性阻塞，肺靜脈狹窄可引起肺循環內血液瘀滯的相關癥狀[20]，部分血管狹窄患者以肺動脈高壓為首要表現就診[7, 21]。狹窄的血管內可形成血栓。纖維組織侵入心臟結構可壓迫左心房，并可引起冠狀動脈狹窄，繼發心肌缺血、梗死，這些患者經常出現胸痛，也可累及胸膜及心包引起胸腔積液及心包積液[22]。近期，Gill等[23]報道了FM患者的縱隔纖維化對心臟傳導系統的浸潤及壓迫導致高度房室傳導阻滯及束支傳導異常，患者出現了暈厥發作。長期炎癥反應以及膠原纖維增生可能導致支氣管肺靜脈縱隔瘺，進而引發栓塞事件[24]。
3 影像學表現及病理檢查
FM的影像學特征包括浸潤性縱隔、肺門軟組織影（有或無鈣化），可沿支氣管血管束延伸至肺實質[17]，伴有縱隔和肺門血管結構、氣道及消化道的壓迫或阻塞。局限型表現為局限型的鈣化腫塊，通常位于肺門、縱隔氣管旁或隆突下區域，右上縱隔腫塊常導致上腔靜脈綜合征。鈣化常提示先前存在真菌或分枝桿菌感染。廣泛型則多表現為廣泛浸潤性軟組織影，中縱隔受累較常見，可包繞縱隔內每個結構，伴有縱隔增寬，最先累及肺靜脈，然后是肺動脈，最后是氣道[25]，彌漫的病變中鈣化少見，在胸部增強CT上可呈現不均勻強化。局限性肺水腫和肺小葉間隔增厚常提示肺靜脈充血，部分患者表現為胸腔積液，多為肺靜脈系統及淋巴回流系統受壓或梗阻所致。支氣管結構受壓會導致阻塞性肺炎及肺不張，進而導致肺浸潤[26]。腫大或鈣化的淋巴結常提示可能存在結核分枝桿菌或莢膜組織包漿菌感染，具有提示診斷價值。
CT血管造影有助于評估血管受累程度。通過血管造影，可以清晰地顯示狹窄的血管，能很好地識別縱隔結構受壓或阻塞引起的異常[27]。Sherrick等[28]回顧性分析了33例FM的影像學表現，結果顯示11例（33%）患者支氣管狹窄，6例（18%）患者肺動脈狹窄，3例（9%）患者食管狹窄，13例（39%）患者上腔靜脈狹窄；其中27例（82%）患者出現局部鈣化，6例（82%）患者出現彌漫性鈣化。國內報道的48例FM中45例（93.8%）合并肺動脈狹窄，35例（72.9%）合并肺靜脈狹窄，33例（68%）合并支氣管狹窄，29例（76%）累及肺動脈，13例（68%）累及肺靜脈[29]。最常見的受累結構在國內外病例中似乎不同。另外，目前無相關研究探索FM對于縱隔內結構的累及順序。
通氣灌注掃描可以顯示FM患者肺部通氣和灌注障礙[30-31]，并幫助定位受累肺段，提供肺通氣或灌注受損的信息，評估支氣管或血管松解手術對開放受壓結構的潛在好處[20, 32]。肺動脈高壓、舒張性心功能不全是FM常見的并發癥[30]，超聲心動圖可常規用于評估患者的心臟結構與功能異常[33]。肺動脈造影可發現肺動脈狹窄，肺靜脈造影可診斷上腔靜脈綜合征或上腔靜脈近端閉塞。右心導管檢查可描繪患者肺循環血流動力學譜，明確患者肺動脈壓力、肺動脈楔壓及肺靜脈壓力[34]，檢測肺毛細血管楔壓、左心房壓力及左心室舒張末壓可識別繼發于肺靜脈狹窄的肺動脈高壓[35]。肺功能結構取決于阻塞的類型和程度，并提供對通氣功能障礙的全面評估，FM患者常表現為阻塞性肺通氣功能障礙伴有彌散量減低[30]。部分FM患者病灶浸潤部位在正電子發射斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）上呈現氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）的高攝取[16]。磁共振和PET-CT可以在疾病過程中發現病變位置及進行治療后疾病活動性的評估與監測，但有待于進一步研究[36]。
在Hu等[17]的研究中，13例FM患者接受支氣管鏡檢查，可見支氣管黏膜腫脹和多發支氣管扭曲、狹窄。在進行支氣管鏡下活檢時，結核、真菌感染病原學證據、結節病等診斷率較低。CT引導下經皮病變組織穿刺活檢對于診斷有重要意義，部分病例可能需多次穿刺活檢。縱隔鏡、胸腔鏡及開胸手術主要用于排除惡性腫瘤相關的縱隔纖維化改變[37]。
目前，對于FM的診斷標準并未達成共識，臨床診斷標準多為臨床癥狀結合特異性影像學表現，排除其他疾病即可。組織活檢可以提供相關診斷依據，疾病早期可以通過特殊染色明確部分感染相關FM患者的組織病原學診斷，但感染晚期病理表現則多無特異性。有學者報告了30例特發性FM病變的病理及免疫組織化學表現，所有病變均累及前縱隔。病理特點是炎癥纖維化的過程，根據組織學表現將其分為三個不同的階段。第一階段表現為水腫性纖維黏液樣組織，有大量梭形細胞、嗜酸性細胞、肥大細胞、淋巴細胞、漿細胞和薄壁血管；第二階段表現為厚玻璃狀的無序排列的膠原帶，有局灶性間質梭形細胞、淋巴細胞和漿細胞；第三階段表現為致密的脫細胞、R型膠原，淋巴濾泡分散，偶爾出現營養不良性鈣化[10]。免疫組織化學研究顯示I期病變中有大量波形蛋白和肌動蛋白陽性梭形細胞和毛細血管，Ⅱ期病變中波形蛋白陽性、肌動蛋白陰性梭形細胞和血管較少[10]。因此，FM是一個動態演變的過程，最后階段的病理表現類似于傷口愈合不同階段的不同形態。病理診斷對FM不是必須的，但在診斷中需首先排除縱隔腫瘤、肉芽腫性縱隔炎等，對于病因不能確定的縱隔纖維化，需高度懷疑腫瘤的可能性，部分惡性腫瘤如淋巴瘤、濾泡樹突狀肉瘤可呈現出類似于FM的表現[38-39]。感染性肉芽腫在早期可表現為肉芽腫性縱隔炎，但縱隔內臨近組織受累較少，部分肉芽腫性縱隔炎可發展為FM[40]。在檢查過程中，需尋找可疑感染的病原學及自身免疫性疾病證據從而指導后續治療。
4 治療
FM是一組高異質性疾病，應根據患者癥狀、縱隔纖維化范圍及程度進行個體化治療，以減輕縱隔受影響結構的壓迫程度。
目前對于FM及其并發癥還沒明確有效的藥物。FM原發疾病明確者需針對原發疾病治療，通過活檢和培養證實的活動性結核桿菌和組織包漿菌感染患者，應接受抗結核和抗真菌治療。FM通常是組織包漿菌及結核感染的晚期并發癥，對于既往感染者，無需再針對病原體進行治療[2]。早在2011年，梅奧醫學中心在研究中指出抗真菌治療或糖皮質激素對真菌感染相關的FM療效有限[1]。國內研究發現抗結核或聯合抗結核與糖皮質激素治療對于結核相關FM的臨床癥狀改善有益但影像學改善不明顯[41]。部分學者報道糖皮質激素治療有效，但此類患者原發病多為結節病、IgG4相關疾病或特發性FM患者[42-43]。印度學者曾報道了1例以胸痛為表現的特發性FM患者，經“糖皮質激素+甲氨蝶呤”治療后，患者長期預后良好[44]。聯合使用糖皮質激素及激素節約制劑他莫昔芬治療特發性FM，患者病情也有好轉[45]。總之，糖皮質激素及其他藥物的有效性可能與基礎疾病類型、疾病階段有關，需進一步進行大樣本研究。Westerly等[11]觀察到3例既往接受糖皮質激素治療的FM患者，在接受利妥昔單抗治療后臨床癥狀、影像學表現（腫塊大小）及PET-CT顯像均有改善。研究者認為此類患者存在持續的B細胞介導的炎癥反應，利妥昔單抗通過引起B細胞耗竭而發揮作用[11]。
外科行縱隔探查術可評估血管受累的程度，并提供減壓的機會。然而纖維組織切除和剝離是復雜和危險的，因為它會累及臨近血管和過度生長的組織。因此治療方法應該個體化。對于無功能肺組織，應行肺葉切除或肺切除[20]。
介入手術，如對肺動脈、肺靜脈及腔靜脈狹窄者行血管內球囊擴張或支架成形術，在治療血管壓迫方面有效[46-49]。經皮血管支架植入術對于中央型肺血管阻塞患者癥狀緩解率達80%以上，可有效改善雙側血管病變或伴有上腔靜脈綜合征患者的5年生存率[32]。但支架植入手術過程難度高，因為在壓縮的血管內放置支架，對支架的壓力要求高，且支架有可能移位到血管的非狹窄區域；支架植入后，纖維組織增生、血栓形成或支架坍塌可引起血管再狹窄，平均復發時間為115個月[32]。據研究，在肺靜脈狹窄患者中，支架植入術較球囊成形術發生再狹窄的概率低[50]。氣道內支架可以擴張狹窄的氣道，改善患者咳嗽及呼吸困難癥狀。行旁路移植術的外科血管重建技術，如硅膠假體、同種移植或隱靜脈移植，可以作為支架植入術的替代方法，尤其適合于年輕患者和經皮介入手術失敗的患者[51-52]。Doty等[53]通過10.9年的隨訪發現87.5%的上腔靜脈阻塞患者在螺旋移植物置入后癥狀得到緩解。故手術治療是部分內科治療無效的FM患者的選擇。
5 結語
FM通常在疾病進展出現嚴重并發癥之后才得到臨床醫生的重視，尤其隨著縱隔結構的浸潤和壓迫，患者后期預后差。目前的主要診斷手段，如CT血管造影、通氣灌注掃描及病理學檢查，可以幫助明確受累結構和選擇合適治療方案，對于持續活躍的炎癥病灶，PET-CT可協助評估病情，但目前尚缺乏公認的診斷標準。感染相關的FM患者存在活動性感染時，需積極抗感染治療。糖皮質激素或利妥昔單抗對FM患者可能有效，但仍需大樣本研究。血管及氣道內介入手術可開放受壓結構、緩解癥狀，必要時需外科手術干預治療。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
纖維素性縱隔炎（fibrosing mediastinitis，FM）也稱為硬化性縱隔炎，是一種廣泛的致密纖維組織增生并浸潤縱隔組織的疾病，在臨床上相對少見[1]。典型的病理表現包括：僵硬增厚的纖維組織包繞縱隔結構，可延伸至肺實質小葉間隔和肺泡間隔，縱隔胸膜增厚。這種纖維組織可壓迫和阻塞肺動靜脈、上腔靜脈、冠狀動脈、氣管、支氣管、食管和心臟。FM的病因多種多樣，分為特發性和繼發性。繼發患者分為感染相關性FM和非感染相關性FM，前者最常見。在中國感染相關的FM多繼發于結核菌感染[2]，在美國則以組織包漿菌感染為主，也可見于曲霉、寄生蟲感染[3-4]，非感染性疾病多見于自身免疫性疾病，如IgG4相關疾病、結節病、腹膜后纖維化、白塞病等[5-7]，也可繼發于放療[8]，近年來隨著腫瘤免疫治療的推廣，也有研究報道了帕博立珠單抗使用后出現的FM案例[9]。
1 病理機制
引起FM纖維組織增生的具體機制尚不明確，宿主對抗原的免疫反應產生的慢性炎癥可能是發病機制之一，組織學表現為不斷進展的炎癥和纖維化過程，類似于瘢痕疙瘩形成的持續的形態學變化[10]。廣泛的膠原纖維中最常見的是免疫細胞，在真菌感染引起的FM病理組織中可見大量CD20陽性的B淋巴細胞[1]，相關研究報道針對B細胞單克隆抗體（利妥昔單抗，商品名美羅華）對部分FM患者有效，也提示了B淋巴細胞在其發病過程中發揮了重要作用[11]。另外，CD4+ 細胞毒性T細胞也被報道可經由循環血液滲透到FM病變組織[12]。真菌感染與肉芽腫性疾病相關的FM活檢標本的免疫組織化學檢測可見到以IgG4為主導的纖維炎性浸潤，提示FM與IgG4相關疾病可能存在免疫重疊[13]。目前缺乏對FM患者血清免疫球蛋白水平的評估，部分IgG4相關FM患者有血清IgG4水平升高[14]。近年來，研究者通過對58例FM患者的全基因測序研究表明FM患者可能存在潛在的基因易感性[15]。FM的具體病因及發病機制還有待進一步研究。
2 臨床表現
FM可見于任何年齡患者，臨床表現取決于基礎疾病、纖維組織包繞壓迫縱隔結構的部位及程度。根據病變累及范圍可分為局灶型和廣泛型[16]。國內廣泛型較多，多為結核感染相關或特發性，易累及中縱隔及肺門[17]，繼發于結核感染的FM多見于老年患者，特發性FM多為中青年[2]。國外報道的局灶型更為多見，通常與組織胞漿菌感染的異常免疫反應有關，類固醇激素治療無效，而廣泛型FM更可能是真正的特發性或自身免疫性疾病等非感染性病因，部分廣泛型FM患者在類固醇激素治療后影像學明顯好轉[18]。由此可見，病變范圍與病因的相關性在國內外似乎存在差異，但這可能是目前相關報道納入的樣本量較小所造成的。對于這兩種亞型，患者表現出與重要縱隔結構阻塞或壓迫相關的體征和癥狀。最常見的癥狀和體征是咳嗽、呼吸困難、復發性肺炎、咯血和胸膜炎性胸痛和上腔靜脈綜合征。廣泛型患者可有額外的胸外癥狀，這取決于原發疾病累及其他臟器的范圍及程度。FM患者的纖維化通常局限于縱隔，極少情況下纖維組織通過膈肌累及降主動脈。
氣道、血管和食管是常見的阻塞結構[1]。上腔靜脈具有較好的柔韌性及腔內低壓力，使其容易受壓變形并阻塞[19]，上腔靜脈阻塞通常伴有鼻塞、頭疼、面部和上胸部充血，以及食管靜脈曲張引起的上消化道出血。肺動脈的纖維性狹窄類似于血栓栓塞性阻塞，肺靜脈狹窄可引起肺循環內血液瘀滯的相關癥狀[20]，部分血管狹窄患者以肺動脈高壓為首要表現就診[7, 21]。狹窄的血管內可形成血栓。纖維組織侵入心臟結構可壓迫左心房，并可引起冠狀動脈狹窄，繼發心肌缺血、梗死，這些患者經常出現胸痛，也可累及胸膜及心包引起胸腔積液及心包積液[22]。近期，Gill等[23]報道了FM患者的縱隔纖維化對心臟傳導系統的浸潤及壓迫導致高度房室傳導阻滯及束支傳導異常，患者出現了暈厥發作。長期炎癥反應以及膠原纖維增生可能導致支氣管肺靜脈縱隔瘺，進而引發栓塞事件[24]。
3 影像學表現及病理檢查
FM的影像學特征包括浸潤性縱隔、肺門軟組織影（有或無鈣化），可沿支氣管血管束延伸至肺實質[17]，伴有縱隔和肺門血管結構、氣道及消化道的壓迫或阻塞。局限型表現為局限型的鈣化腫塊，通常位于肺門、縱隔氣管旁或隆突下區域，右上縱隔腫塊常導致上腔靜脈綜合征。鈣化常提示先前存在真菌或分枝桿菌感染。廣泛型則多表現為廣泛浸潤性軟組織影，中縱隔受累較常見，可包繞縱隔內每個結構，伴有縱隔增寬，最先累及肺靜脈，然后是肺動脈，最后是氣道[25]，彌漫的病變中鈣化少見，在胸部增強CT上可呈現不均勻強化。局限性肺水腫和肺小葉間隔增厚常提示肺靜脈充血，部分患者表現為胸腔積液，多為肺靜脈系統及淋巴回流系統受壓或梗阻所致。支氣管結構受壓會導致阻塞性肺炎及肺不張，進而導致肺浸潤[26]。腫大或鈣化的淋巴結常提示可能存在結核分枝桿菌或莢膜組織包漿菌感染，具有提示診斷價值。
CT血管造影有助于評估血管受累程度。通過血管造影，可以清晰地顯示狹窄的血管，能很好地識別縱隔結構受壓或阻塞引起的異常[27]。Sherrick等[28]回顧性分析了33例FM的影像學表現，結果顯示11例（33%）患者支氣管狹窄，6例（18%）患者肺動脈狹窄，3例（9%）患者食管狹窄，13例（39%）患者上腔靜脈狹窄；其中27例（82%）患者出現局部鈣化，6例（82%）患者出現彌漫性鈣化。國內報道的48例FM中45例（93.8%）合并肺動脈狹窄，35例（72.9%）合并肺靜脈狹窄，33例（68%）合并支氣管狹窄，29例（76%）累及肺動脈，13例（68%）累及肺靜脈[29]。最常見的受累結構在國內外病例中似乎不同。另外，目前無相關研究探索FM對于縱隔內結構的累及順序。
通氣灌注掃描可以顯示FM患者肺部通氣和灌注障礙[30-31]，并幫助定位受累肺段，提供肺通氣或灌注受損的信息，評估支氣管或血管松解手術對開放受壓結構的潛在好處[20, 32]。肺動脈高壓、舒張性心功能不全是FM常見的并發癥[30]，超聲心動圖可常規用于評估患者的心臟結構與功能異常[33]。肺動脈造影可發現肺動脈狹窄，肺靜脈造影可診斷上腔靜脈綜合征或上腔靜脈近端閉塞。右心導管檢查可描繪患者肺循環血流動力學譜，明確患者肺動脈壓力、肺動脈楔壓及肺靜脈壓力[34]，檢測肺毛細血管楔壓、左心房壓力及左心室舒張末壓可識別繼發于肺靜脈狹窄的肺動脈高壓[35]。肺功能結構取決于阻塞的類型和程度，并提供對通氣功能障礙的全面評估，FM患者常表現為阻塞性肺通氣功能障礙伴有彌散量減低[30]。部分FM患者病灶浸潤部位在正電子發射斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）上呈現氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）的高攝取[16]。磁共振和PET-CT可以在疾病過程中發現病變位置及進行治療后疾病活動性的評估與監測，但有待于進一步研究[36]。
在Hu等[17]的研究中，13例FM患者接受支氣管鏡檢查，可見支氣管黏膜腫脹和多發支氣管扭曲、狹窄。在進行支氣管鏡下活檢時，結核、真菌感染病原學證據、結節病等診斷率較低。CT引導下經皮病變組織穿刺活檢對于診斷有重要意義，部分病例可能需多次穿刺活檢。縱隔鏡、胸腔鏡及開胸手術主要用于排除惡性腫瘤相關的縱隔纖維化改變[37]。
目前，對于FM的診斷標準并未達成共識，臨床診斷標準多為臨床癥狀結合特異性影像學表現，排除其他疾病即可。組織活檢可以提供相關診斷依據，疾病早期可以通過特殊染色明確部分感染相關FM患者的組織病原學診斷，但感染晚期病理表現則多無特異性。有學者報告了30例特發性FM病變的病理及免疫組織化學表現，所有病變均累及前縱隔。病理特點是炎癥纖維化的過程，根據組織學表現將其分為三個不同的階段。第一階段表現為水腫性纖維黏液樣組織，有大量梭形細胞、嗜酸性細胞、肥大細胞、淋巴細胞、漿細胞和薄壁血管；第二階段表現為厚玻璃狀的無序排列的膠原帶，有局灶性間質梭形細胞、淋巴細胞和漿細胞；第三階段表現為致密的脫細胞、R型膠原，淋巴濾泡分散，偶爾出現營養不良性鈣化[10]。免疫組織化學研究顯示I期病變中有大量波形蛋白和肌動蛋白陽性梭形細胞和毛細血管，Ⅱ期病變中波形蛋白陽性、肌動蛋白陰性梭形細胞和血管較少[10]。因此，FM是一個動態演變的過程，最后階段的病理表現類似于傷口愈合不同階段的不同形態。病理診斷對FM不是必須的，但在診斷中需首先排除縱隔腫瘤、肉芽腫性縱隔炎等，對于病因不能確定的縱隔纖維化，需高度懷疑腫瘤的可能性，部分惡性腫瘤如淋巴瘤、濾泡樹突狀肉瘤可呈現出類似于FM的表現[38-39]。感染性肉芽腫在早期可表現為肉芽腫性縱隔炎，但縱隔內臨近組織受累較少，部分肉芽腫性縱隔炎可發展為FM[40]。在檢查過程中，需尋找可疑感染的病原學及自身免疫性疾病證據從而指導后續治療。
4 治療
FM是一組高異質性疾病，應根據患者癥狀、縱隔纖維化范圍及程度進行個體化治療，以減輕縱隔受影響結構的壓迫程度。
目前對于FM及其并發癥還沒明確有效的藥物。FM原發疾病明確者需針對原發疾病治療，通過活檢和培養證實的活動性結核桿菌和組織包漿菌感染患者，應接受抗結核和抗真菌治療。FM通常是組織包漿菌及結核感染的晚期并發癥，對于既往感染者，無需再針對病原體進行治療[2]。早在2011年，梅奧醫學中心在研究中指出抗真菌治療或糖皮質激素對真菌感染相關的FM療效有限[1]。國內研究發現抗結核或聯合抗結核與糖皮質激素治療對于結核相關FM的臨床癥狀改善有益但影像學改善不明顯[41]。部分學者報道糖皮質激素治療有效，但此類患者原發病多為結節病、IgG4相關疾病或特發性FM患者[42-43]。印度學者曾報道了1例以胸痛為表現的特發性FM患者，經“糖皮質激素+甲氨蝶呤”治療后，患者長期預后良好[44]。聯合使用糖皮質激素及激素節約制劑他莫昔芬治療特發性FM，患者病情也有好轉[45]。總之，糖皮質激素及其他藥物的有效性可能與基礎疾病類型、疾病階段有關，需進一步進行大樣本研究。Westerly等[11]觀察到3例既往接受糖皮質激素治療的FM患者，在接受利妥昔單抗治療后臨床癥狀、影像學表現（腫塊大小）及PET-CT顯像均有改善。研究者認為此類患者存在持續的B細胞介導的炎癥反應，利妥昔單抗通過引起B細胞耗竭而發揮作用[11]。
外科行縱隔探查術可評估血管受累的程度，并提供減壓的機會。然而纖維組織切除和剝離是復雜和危險的，因為它會累及臨近血管和過度生長的組織。因此治療方法應該個體化。對于無功能肺組織，應行肺葉切除或肺切除[20]。
介入手術，如對肺動脈、肺靜脈及腔靜脈狹窄者行血管內球囊擴張或支架成形術，在治療血管壓迫方面有效[46-49]。經皮血管支架植入術對于中央型肺血管阻塞患者癥狀緩解率達80%以上，可有效改善雙側血管病變或伴有上腔靜脈綜合征患者的5年生存率[32]。但支架植入手術過程難度高，因為在壓縮的血管內放置支架，對支架的壓力要求高，且支架有可能移位到血管的非狹窄區域；支架植入后，纖維組織增生、血栓形成或支架坍塌可引起血管再狹窄，平均復發時間為115個月[32]。據研究，在肺靜脈狹窄患者中，支架植入術較球囊成形術發生再狹窄的概率低[50]。氣道內支架可以擴張狹窄的氣道，改善患者咳嗽及呼吸困難癥狀。行旁路移植術的外科血管重建技術，如硅膠假體、同種移植或隱靜脈移植，可以作為支架植入術的替代方法，尤其適合于年輕患者和經皮介入手術失敗的患者[51-52]。Doty等[53]通過10.9年的隨訪發現87.5%的上腔靜脈阻塞患者在螺旋移植物置入后癥狀得到緩解。故手術治療是部分內科治療無效的FM患者的選擇。
5 結語
FM通常在疾病進展出現嚴重并發癥之后才得到臨床醫生的重視，尤其隨著縱隔結構的浸潤和壓迫，患者后期預后差。目前的主要診斷手段，如CT血管造影、通氣灌注掃描及病理學檢查，可以幫助明確受累結構和選擇合適治療方案，對于持續活躍的炎癥病灶，PET-CT可協助評估病情，但目前尚缺乏公認的診斷標準。感染相關的FM患者存在活動性感染時，需積極抗感染治療。糖皮質激素或利妥昔單抗對FM患者可能有效，但仍需大樣本研究。血管及氣道內介入手術可開放受壓結構、緩解癥狀，必要時需外科手術干預治療。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。