引用本文： 鄭華德, 魏曉陽, 王海燕, 文仲光. 全肺切除治療肺毛霉菌病合并肺膿腫一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(11): 805-808. doi: 10.7507/1671-6205.202309051 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
毛霉菌是一種條件致病真菌，廣泛存在于自然環境中。在免疫功能正常的人群中，毛霉菌感染較為罕見。肺毛霉菌病是由毛霉菌目毛霉科真菌引起的機會性真菌感染[1]，在機體抵抗力下降時可以通過吸入孢子、血液轉運等途徑致病，常見于糖尿病或合并酮癥酸中毒、長期應用糖皮質激素、中性粒細胞減少、惡性腫瘤接受放化療患者，接受實體器官或造血干細胞移植后等人群。侵襲性肺毛霉菌病的病死率可高達60%以上[2]，文獻報道外科手術多限于單純孤立病灶[3-4]，我科收治1例支氣管肺毛霉菌病合并毛霉菌肺膿腫患者，在積極內科治療無效時，行左全肺切除術后治愈，報告如下。
1 臨床資料
患者男，29歲，某藥廠排污廠房工人。既往確診糖尿病1年，血糖控制欠佳，平日空腹血糖波動在7～10 mmol/L。因“反復咳嗽，咳痰伴咯血40余天，高熱5天”于2022-03-14入院。患者于2022-01-27受涼感冒后出現咳嗽，初期為干咳，伴頭暈，乏力，無發熱。2月11日當地醫院查血常規白細胞計數10.9×109/L，中性粒細胞百分比86%，胸部CT提示左下肺感染，但僅給予對癥治療及控制血糖治療，未予抗感染治療。此后患者癥狀逐漸加重，出現咳嗽，咳大量暗紅色血痰，伴左側胸痛。2月18日當地醫院查血常規白細胞計數13.3×109/L、中性粒細胞百分比85%、血紅蛋白115 g/L；C反應蛋白270 mg/L；胸部CT提示雙肺炎癥改變，左肺為著。先后給予亞胺培南西司他丁0.5 g Q8h+左氧氟沙星0.5 g QD治療3天，亞胺培南西司他丁0.5 g Q8h+萬古霉素1 000 mg Q12h+左氧氟沙星0.5 g QD治療10天，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g Q8h+萬古霉素1 000mg Q12h +左氧氟沙星0.5 g QD治療7天。治療后咯血，胸痛較前有所好轉，但仍有大量黃膿痰。入我院前5天患者出現高熱，最高39.0℃，復查胸部CT提示雙肺感染，左下肺肺膿腫，左側膿胸？2022-03-14急診以“重癥肺炎”收入院。
入院查體：體溫36.2℃，脈搏105次/min，呼吸28次/min，血壓124/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差，貧血貌，說話時呼吸困難，語不成句。左肺叩診呈實音，聽診右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未聞及明顯干性啰音。心音正常，心率105次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。
輔助檢查：3月13日白細胞計數8.1×109/L、中性粒細胞百分比77.3%、血紅蛋白84 g/L、血小板總數351×109/L；降鈣素原0.219 ng/mL；白細胞介素-6 52.63 pg/mL；空腹血糖：9.67 mmol/L，糖化血紅蛋白 10.0%，白蛋白30.1g/L；尿素氮2.31 mmol/L，肌酐52 μmol/L，C反應蛋白143.8mg/L；血氣分析：pH 7.538，二氧化碳分壓31.5 mm Hg，氧分壓53.7 mm Hg、氧飽和度90.8%，實際碳酸氫鹽濃度26.8 mmol/L、吸氧濃度21%。3月13日我院急診胸部CT（圖1a、b）：左肺上、下葉可見大片狀實變影，其內可見“空氣支氣管征”，并左肺下葉可見團片狀低密度壞死區及多發空洞形成；右肺上葉病灶可見“反暈征”；氣管通暢，左主支氣管內可見痰栓？縱隔居中，未見增大淋巴結影。
圖1
胸部CT檢查像
a. 肺窗（2022-03-13）：右肺上葉病灶可見“反暈征”，左肺上、下葉可見大片狀實變影；b. 縱隔窗（2022-03-13）：左肺“空氣支氣管征”，并左肺下葉可見團片狀低密度壞死區及多發空洞形成；c、d. 肺窗和縱隔窗（2022-03-21）：右肺上葉異常密度影較前淡薄，左肺感染性病變并左肺肺膿腫形成，范圍較前次CT（2022-03-13）增大。
入院診斷：重癥肺炎，肺膿腫，I型呼吸衰竭，糖尿病，膿胸，低蛋白血癥，貧血。
診療經過：入院后給予吸氧，祛痰，控制血糖及營養支持治療，予亞胺培南西司他丁0.5 g Q8h聯合利奈唑胺0.6 g Q12h抗感染治療。入院次日行床旁支氣管鏡檢查（圖2）見氣管及左右主支氣管黏膜充血，左主支氣管狹窄，左上葉及左下葉開口可見氣道黏膜腫脹，內可見大量黃膿痰及痰栓，予左主支氣管黏膜活檢4塊。5天后病理結果：（左主支氣管新生物活檢）支氣管黏膜組織呈慢性化膿性炎，可見真菌菌絲，形態似毛霉菌。組織化學染色：高碘酸希夫反應（periodic acid-Schiff reaction，PAS）（–）。痰培養提示白色念珠菌（2+），二代測序檢測未見明確致病菌。于入院第8天加用口服泊沙康唑腸溶片300 mg QD，霧化吸入兩性霉素B 3 mg，3次/d，共治療8天。治療后患者自覺咳嗽、咳痰好轉，由黃膿痰變為黃白痰，喘憋癥狀緩解，氧合較入院時好轉。但患者仍反復發熱，體溫最高39℃，復查白細胞計數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素-6等炎癥指標較前無明顯下降。復查胸部CT（2022-03-21）（圖1c、d）：右肺上葉異常密度影較前淡薄，左肺感染性病變并左肺肺膿腫形成，范圍較前次CT（2022-03-13）增大。經呼吸科及胸外科聯合討論，認為患者內科治療效果欠佳，可考慮行手術探查。予患者充分完善術前檢查及術前評估討論后，2022-04-08予患者全麻胸腔鏡下胸腔探查、胸腔粘連松解、膿胸清除+左全肺切除術，手術過程順利。術后病理（圖3）：左支氣管見慢性肉芽腫性炎伴急性炎及滲出，肺組織呈慢性炎伴急性炎及壞死，肺泡腔內見粉染滲出物，可見小血管炎，PAS染色查及真菌，形態符合毛霉菌。術后繼續給予泊沙康唑腸溶片聯合兩性霉素B（霧化吸入）抗真菌治療，患者恢復良好，于2022-04-22出院。
圖2
支氣管鏡檢查像
左主支氣管狹窄，左上葉及左下葉開口可見氣道黏膜腫脹，內可見大量黃膿痰及痰栓。
圖3
肺部病理檢查像
a. 支氣管鏡活檢病理檢查像（蘇木精-伊紅染色×400）：支氣管黏膜呈慢性化膿性炎，可見真菌菌絲，形態似毛霉菌；b. 手術后病理檢查像（PAS×400）：左支氣管見慢性肉芽腫性炎伴急性炎及滲出，肺組織呈慢性炎伴急性炎及壞死，肺泡腔內見粉染滲出物，可見小血管炎，PAS染色查及真菌，形態符合毛霉菌。
2 討論
毛霉菌屬接合菌亞門，是一種條件致病真菌，廣泛存在于自然環境中。毛霉菌菌絲粗大、短小、壁厚，菌絲壁的厚度及形狀不規則，菌絲內少隔膜，與分支成直角或鈍角，肺毛霉菌病是一種由毛霉菌引發的肺部機會性、侵襲性感染，其發病率低，在肺真菌病中排第5位[5]。隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑等藥物的廣泛應用、艾滋病發病率的增長、器官移植的開展以及社會老齡化趨勢的日益明顯，機會性肺部真菌感染逐漸增多，肺毛霉菌病的發生率也呈現增加趨勢[6]。
本例患者雖為青年男性，但確診糖尿病1年，且空腹血糖控制較差。患者工作環境為某藥廠排污廠房，可能存在毛霉菌大量繁殖，且可能隨粉塵散布于空氣中，易吸入下呼吸道，因此本例患者存在毛霉菌感染的危險因素和環境因素[7]。患者主要癥狀為咳嗽，咯血，咳黃痰及發熱，炎性指標明顯升高，痰培養僅有少許念珠菌，呼吸道分泌物二代測序未見致病菌。入院前多種抗菌素治療，雖部分癥狀減輕及炎性指標下降，但仍有高熱，咳黃膿痰，肺部炎癥滲出增多，說明細菌不是本例患者重癥肺炎的主要致病菌。入院后氣管鏡左側支氣管黏膜活檢明確為支氣管毛霉菌感染，手術標本肺組織中可見毛霉菌。綜合患者具有毛霉菌感染的危險因素及環境因素，臨床表現以及病理學結果，可確診為支氣管肺毛霉菌病[8]，毛霉菌肺膿腫。本例患者確診支氣管毛霉菌感染后給予積極內科治療，包括口服泊沙康唑，霧化吸入兩性霉素B，積極控制血糖及對癥支持治療[8]，右肺炎性病灶吸收好轉，但左肺病變因左主支氣管狹窄，肺膿腫形成并未見好轉，且有加重表現。在全麻下經胸腔鏡左全肺切除術及左側胸腔清理引流術治愈出院。
該患者此次病程1個月余，入我院前在當地醫院治療近1個月，當地醫院始終按細菌性肺炎治療。因治療效果欠佳，多次給予調整抗菌素，但一直未明確病原菌，且未行支氣管鏡檢查。入我科后次日行支氣管鏡檢查，同時予患者留取病原學檢查及病理活檢，病理明確診斷為毛霉菌感染。因此，對于此類患者第一時間行支氣管鏡檢查，對患者的診斷及預后有很大意義[9]，同時也說明肺毛霉菌病在診斷上難度較大，通過傳統病原學檢查方法及血液理化檢查診斷較為困難，病理診斷仍為毛霉菌診斷的金標準之一[6]。對于病理組織學標本中真菌形態不典型、難以與曲霉鑒別者，應及時采用聚合酶鏈反應、原位核酸雜交或單克隆抗體免疫組化染色等分子生物學技術進行準確鑒定；對于無法獲得可靠的常規病原學檢查標本的患者，可以嘗試采用外周血標本進行毛霉核酸PCR檢測或進行血漿游離DNA的微生物宏基因測序[10]。
該患者術后肺部病理提示為左支氣管見慢性肉芽腫性炎伴急性炎及滲出，肺組織呈慢性炎伴急性炎及壞死，肺泡腔內見粉染滲出物，可見小血管炎，PAS染色查及真菌，形態符合毛霉菌。從病理描述可見患者支氣管及肺部均受累，故可考慮診斷為支氣管肺毛霉菌病。該患者年齡僅29歲，病程較長，肺部影像學已表現為左肺大面積實變及不張，同時左下肺有肺膿腫改變，左側合并包裹性胸腔積液，考慮合并有膿胸可能，氣管鏡下可見氣道內有肉芽腫改變，左主支氣管大部阻塞，雖積極給予抗真菌治療及鏡下局部治療，但效果欠佳，左肺影像有加重表現，故從臨床及預后分析，該患者有手術治療絕對適應證[10]。
最新歐洲醫學真菌學聯合會指南建議，當懷疑毛霉菌病時，如果有條件進行手術治療則強烈建議手術干預[11]。多個研究顯示，未接受外科手術切除而單純接受抗真菌藥物治療的毛霉病患者病死率高達50%，而接受了外科手術的毛霉病患者病死率可低至17%[12]。Choi等[12]回顧性分析了20例經病理證實的肺毛霉菌病患者，其中11例患者接受了手術治療，而對11例手術患者放射學所見的統計中，8例為腫塊影，其中最大直徑為46 mm，6例可見暈輪征，4例可見反暈輪征，4例為結節影。一項對接合菌病的回顧性研究回顧了929例符合接合菌病感染的病例，其中肺部感染為224例，根據感染的部位及嚴重程度，將肺部毛霉菌感染分為三類，那些局限于肺部的被歸類為局部感染，疾病擴展到胸壁、肺動脈、主動脈或心臟的患者被定義為感染深度擴展，而那些證實累及非鄰近部位的被定義為播散性感染。224例患者中局部感染121例，感染深度擴展為15例，播散性感染88例。而對這些患者的生存統計中，121例局部感染患者死亡73例（60%），15例感染深度擴展患者死亡13例（87%），88例播散性感染患者死亡84例（95%）[13]。而在另一項包含230例毛霉菌感染患者的歐洲系列研究中，肺部感染共68例，其中局部感染65例，感染深度擴展為3例，局部感染65例患者中死亡30例，而3例感染深度擴展患者全部死亡[14]。Tedder等[4]回顧了在其機構治療的30例肺毛霉菌病患者和文獻報道的225例患者，其中共36例接受了手術治療，61%接受了肺葉切除術，11%接受了全肺切除術，8%接受了楔形切除術，20%的患者接受了未指明類型的切除術，但未具體報道全肺切除術患者的病情及預后。Lee等[15]通過檢索MEDLINE數據庫回顧了自1970年以來發表的英文文獻，并仔細分析了87例肺毛霉菌病病例，其中共30例接受了手術治療，肺葉切除術22例，死亡5例；全肺切除術6例，死亡2例；肺空洞造口及清創術1例，死亡1例；喉氣管切除術1例，未死亡。Mills等[16]曾報道1例雙肺葉感染分兩次手術切除病灶的成功案例。綜合上述文獻復習及分析，手術治療仍是肺毛霉菌感染的重要治療方式之一，但目前文獻報道手術治療肺毛霉菌病多為肺段或單肺葉切除[3-4，13-16]，全肺葉切除報道仍較少。
以“肺毛霉菌”及“手術”為檢索詞，通過中國知網和萬方數據庫進行檢索，目前暫未檢索到單獨報道肺毛霉菌感染肺全切術的文獻。楊翼萌等[17]回顧了在其機構治療的5例肺毛霉菌病患者和1982—2011年國內文獻報道的46例肺毛霉菌感染病例，其中單純抗真菌治療27例，單純手術治療9例，手術聯合抗真菌治療5例，而單純手術治療及藥物聯合手術治療的患者均康復出院，但文中未提及患者手術具體方式及手術范圍。
結合本例患者，從其影像學及術后病理可見，病灶累及整個左肺，同時合并有肺膿腫及膿胸，右肺亦可見反暈征等毛霉菌感染特征性影像改變，且經抗真菌治療后右肺反暈征病灶有所吸收，故該患者可分類為感染深度擴展甚至播散性感染且內科治療失敗。本例患者雖具有一定的麻醉手術風險，但通過外科手術達到了良好的效果，這為今后遇有同類病例提供了治療參考。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
毛霉菌是一種條件致病真菌，廣泛存在于自然環境中。在免疫功能正常的人群中，毛霉菌感染較為罕見。肺毛霉菌病是由毛霉菌目毛霉科真菌引起的機會性真菌感染[1]，在機體抵抗力下降時可以通過吸入孢子、血液轉運等途徑致病，常見于糖尿病或合并酮癥酸中毒、長期應用糖皮質激素、中性粒細胞減少、惡性腫瘤接受放化療患者，接受實體器官或造血干細胞移植后等人群。侵襲性肺毛霉菌病的病死率可高達60%以上[2]，文獻報道外科手術多限于單純孤立病灶[3-4]，我科收治1例支氣管肺毛霉菌病合并毛霉菌肺膿腫患者，在積極內科治療無效時，行左全肺切除術后治愈，報告如下。
1 臨床資料
患者男，29歲，某藥廠排污廠房工人。既往確診糖尿病1年，血糖控制欠佳，平日空腹血糖波動在7～10 mmol/L。因“反復咳嗽，咳痰伴咯血40余天，高熱5天”于2022-03-14入院。患者于2022-01-27受涼感冒后出現咳嗽，初期為干咳，伴頭暈，乏力，無發熱。2月11日當地醫院查血常規白細胞計數10.9×109/L，中性粒細胞百分比86%，胸部CT提示左下肺感染，但僅給予對癥治療及控制血糖治療，未予抗感染治療。此后患者癥狀逐漸加重，出現咳嗽，咳大量暗紅色血痰，伴左側胸痛。2月18日當地醫院查血常規白細胞計數13.3×109/L、中性粒細胞百分比85%、血紅蛋白115 g/L；C反應蛋白270 mg/L；胸部CT提示雙肺炎癥改變，左肺為著。先后給予亞胺培南西司他丁0.5 g Q8h+左氧氟沙星0.5 g QD治療3天，亞胺培南西司他丁0.5 g Q8h+萬古霉素1 000 mg Q12h+左氧氟沙星0.5 g QD治療10天，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g Q8h+萬古霉素1 000mg Q12h +左氧氟沙星0.5 g QD治療7天。治療后咯血，胸痛較前有所好轉，但仍有大量黃膿痰。入我院前5天患者出現高熱，最高39.0℃，復查胸部CT提示雙肺感染，左下肺肺膿腫，左側膿胸？2022-03-14急診以“重癥肺炎”收入院。
入院查體：體溫36.2℃，脈搏105次/min，呼吸28次/min，血壓124/63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差，貧血貌，說話時呼吸困難，語不成句。左肺叩診呈實音，聽診右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未聞及明顯干性啰音。心音正常，心率105次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。
輔助檢查：3月13日白細胞計數8.1×109/L、中性粒細胞百分比77.3%、血紅蛋白84 g/L、血小板總數351×109/L；降鈣素原0.219 ng/mL；白細胞介素-6 52.63 pg/mL；空腹血糖：9.67 mmol/L，糖化血紅蛋白 10.0%，白蛋白30.1g/L；尿素氮2.31 mmol/L，肌酐52 μmol/L，C反應蛋白143.8mg/L；血氣分析：pH 7.538，二氧化碳分壓31.5 mm Hg，氧分壓53.7 mm Hg、氧飽和度90.8%，實際碳酸氫鹽濃度26.8 mmol/L、吸氧濃度21%。3月13日我院急診胸部CT（圖1a、b）：左肺上、下葉可見大片狀實變影，其內可見“空氣支氣管征”，并左肺下葉可見團片狀低密度壞死區及多發空洞形成；右肺上葉病灶可見“反暈征”；氣管通暢，左主支氣管內可見痰栓？縱隔居中，未見增大淋巴結影。
圖1
胸部CT檢查像
a. 肺窗（2022-03-13）：右肺上葉病灶可見“反暈征”，左肺上、下葉可見大片狀實變影；b. 縱隔窗（2022-03-13）：左肺“空氣支氣管征”，并左肺下葉可見團片狀低密度壞死區及多發空洞形成；c、d. 肺窗和縱隔窗（2022-03-21）：右肺上葉異常密度影較前淡薄，左肺感染性病變并左肺肺膿腫形成，范圍較前次CT（2022-03-13）增大。
入院診斷：重癥肺炎，肺膿腫，I型呼吸衰竭，糖尿病，膿胸，低蛋白血癥，貧血。
診療經過：入院后給予吸氧，祛痰，控制血糖及營養支持治療，予亞胺培南西司他丁0.5 g Q8h聯合利奈唑胺0.6 g Q12h抗感染治療。入院次日行床旁支氣管鏡檢查（圖2）見氣管及左右主支氣管黏膜充血，左主支氣管狹窄，左上葉及左下葉開口可見氣道黏膜腫脹，內可見大量黃膿痰及痰栓，予左主支氣管黏膜活檢4塊。5天后病理結果：（左主支氣管新生物活檢）支氣管黏膜組織呈慢性化膿性炎，可見真菌菌絲，形態似毛霉菌。組織化學染色：高碘酸希夫反應（periodic acid-Schiff reaction，PAS）（–）。痰培養提示白色念珠菌（2+），二代測序檢測未見明確致病菌。于入院第8天加用口服泊沙康唑腸溶片300 mg QD，霧化吸入兩性霉素B 3 mg，3次/d，共治療8天。治療后患者自覺咳嗽、咳痰好轉，由黃膿痰變為黃白痰，喘憋癥狀緩解，氧合較入院時好轉。但患者仍反復發熱，體溫最高39℃，復查白細胞計數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素-6等炎癥指標較前無明顯下降。復查胸部CT（2022-03-21）（圖1c、d）：右肺上葉異常密度影較前淡薄，左肺感染性病變并左肺肺膿腫形成，范圍較前次CT（2022-03-13）增大。經呼吸科及胸外科聯合討論，認為患者內科治療效果欠佳，可考慮行手術探查。予患者充分完善術前檢查及術前評估討論后，2022-04-08予患者全麻胸腔鏡下胸腔探查、胸腔粘連松解、膿胸清除+左全肺切除術，手術過程順利。術后病理（圖3）：左支氣管見慢性肉芽腫性炎伴急性炎及滲出，肺組織呈慢性炎伴急性炎及壞死，肺泡腔內見粉染滲出物，可見小血管炎，PAS染色查及真菌，形態符合毛霉菌。術后繼續給予泊沙康唑腸溶片聯合兩性霉素B（霧化吸入）抗真菌治療，患者恢復良好，于2022-04-22出院。
圖2
支氣管鏡檢查像
左主支氣管狹窄，左上葉及左下葉開口可見氣道黏膜腫脹，內可見大量黃膿痰及痰栓。
圖3
肺部病理檢查像
a. 支氣管鏡活檢病理檢查像（蘇木精-伊紅染色×400）：支氣管黏膜呈慢性化膿性炎，可見真菌菌絲，形態似毛霉菌；b. 手術后病理檢查像（PAS×400）：左支氣管見慢性肉芽腫性炎伴急性炎及滲出，肺組織呈慢性炎伴急性炎及壞死，肺泡腔內見粉染滲出物，可見小血管炎，PAS染色查及真菌，形態符合毛霉菌。
2 討論
毛霉菌屬接合菌亞門，是一種條件致病真菌，廣泛存在于自然環境中。毛霉菌菌絲粗大、短小、壁厚，菌絲壁的厚度及形狀不規則，菌絲內少隔膜，與分支成直角或鈍角，肺毛霉菌病是一種由毛霉菌引發的肺部機會性、侵襲性感染，其發病率低，在肺真菌病中排第5位[5]。隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑等藥物的廣泛應用、艾滋病發病率的增長、器官移植的開展以及社會老齡化趨勢的日益明顯，機會性肺部真菌感染逐漸增多，肺毛霉菌病的發生率也呈現增加趨勢[6]。
本例患者雖為青年男性，但確診糖尿病1年，且空腹血糖控制較差。患者工作環境為某藥廠排污廠房，可能存在毛霉菌大量繁殖，且可能隨粉塵散布于空氣中，易吸入下呼吸道，因此本例患者存在毛霉菌感染的危險因素和環境因素[7]。患者主要癥狀為咳嗽，咯血，咳黃痰及發熱，炎性指標明顯升高，痰培養僅有少許念珠菌，呼吸道分泌物二代測序未見致病菌。入院前多種抗菌素治療，雖部分癥狀減輕及炎性指標下降，但仍有高熱，咳黃膿痰，肺部炎癥滲出增多，說明細菌不是本例患者重癥肺炎的主要致病菌。入院后氣管鏡左側支氣管黏膜活檢明確為支氣管毛霉菌感染，手術標本肺組織中可見毛霉菌。綜合患者具有毛霉菌感染的危險因素及環境因素，臨床表現以及病理學結果，可確診為支氣管肺毛霉菌病[8]，毛霉菌肺膿腫。本例患者確診支氣管毛霉菌感染后給予積極內科治療，包括口服泊沙康唑，霧化吸入兩性霉素B，積極控制血糖及對癥支持治療[8]，右肺炎性病灶吸收好轉，但左肺病變因左主支氣管狹窄，肺膿腫形成并未見好轉，且有加重表現。在全麻下經胸腔鏡左全肺切除術及左側胸腔清理引流術治愈出院。
該患者此次病程1個月余，入我院前在當地醫院治療近1個月，當地醫院始終按細菌性肺炎治療。因治療效果欠佳，多次給予調整抗菌素，但一直未明確病原菌，且未行支氣管鏡檢查。入我科后次日行支氣管鏡檢查，同時予患者留取病原學檢查及病理活檢，病理明確診斷為毛霉菌感染。因此，對于此類患者第一時間行支氣管鏡檢查，對患者的診斷及預后有很大意義[9]，同時也說明肺毛霉菌病在診斷上難度較大，通過傳統病原學檢查方法及血液理化檢查診斷較為困難，病理診斷仍為毛霉菌診斷的金標準之一[6]。對于病理組織學標本中真菌形態不典型、難以與曲霉鑒別者，應及時采用聚合酶鏈反應、原位核酸雜交或單克隆抗體免疫組化染色等分子生物學技術進行準確鑒定；對于無法獲得可靠的常規病原學檢查標本的患者，可以嘗試采用外周血標本進行毛霉核酸PCR檢測或進行血漿游離DNA的微生物宏基因測序[10]。
該患者術后肺部病理提示為左支氣管見慢性肉芽腫性炎伴急性炎及滲出，肺組織呈慢性炎伴急性炎及壞死，肺泡腔內見粉染滲出物，可見小血管炎，PAS染色查及真菌，形態符合毛霉菌。從病理描述可見患者支氣管及肺部均受累，故可考慮診斷為支氣管肺毛霉菌病。該患者年齡僅29歲，病程較長，肺部影像學已表現為左肺大面積實變及不張，同時左下肺有肺膿腫改變，左側合并包裹性胸腔積液，考慮合并有膿胸可能，氣管鏡下可見氣道內有肉芽腫改變，左主支氣管大部阻塞，雖積極給予抗真菌治療及鏡下局部治療，但效果欠佳，左肺影像有加重表現，故從臨床及預后分析，該患者有手術治療絕對適應證[10]。
最新歐洲醫學真菌學聯合會指南建議，當懷疑毛霉菌病時，如果有條件進行手術治療則強烈建議手術干預[11]。多個研究顯示，未接受外科手術切除而單純接受抗真菌藥物治療的毛霉病患者病死率高達50%，而接受了外科手術的毛霉病患者病死率可低至17%[12]。Choi等[12]回顧性分析了20例經病理證實的肺毛霉菌病患者，其中11例患者接受了手術治療，而對11例手術患者放射學所見的統計中，8例為腫塊影，其中最大直徑為46 mm，6例可見暈輪征，4例可見反暈輪征，4例為結節影。一項對接合菌病的回顧性研究回顧了929例符合接合菌病感染的病例，其中肺部感染為224例，根據感染的部位及嚴重程度，將肺部毛霉菌感染分為三類，那些局限于肺部的被歸類為局部感染，疾病擴展到胸壁、肺動脈、主動脈或心臟的患者被定義為感染深度擴展，而那些證實累及非鄰近部位的被定義為播散性感染。224例患者中局部感染121例，感染深度擴展為15例，播散性感染88例。而對這些患者的生存統計中，121例局部感染患者死亡73例（60%），15例感染深度擴展患者死亡13例（87%），88例播散性感染患者死亡84例（95%）[13]。而在另一項包含230例毛霉菌感染患者的歐洲系列研究中，肺部感染共68例，其中局部感染65例，感染深度擴展為3例，局部感染65例患者中死亡30例，而3例感染深度擴展患者全部死亡[14]。Tedder等[4]回顧了在其機構治療的30例肺毛霉菌病患者和文獻報道的225例患者，其中共36例接受了手術治療，61%接受了肺葉切除術，11%接受了全肺切除術，8%接受了楔形切除術，20%的患者接受了未指明類型的切除術，但未具體報道全肺切除術患者的病情及預后。Lee等[15]通過檢索MEDLINE數據庫回顧了自1970年以來發表的英文文獻，并仔細分析了87例肺毛霉菌病病例，其中共30例接受了手術治療，肺葉切除術22例，死亡5例；全肺切除術6例，死亡2例；肺空洞造口及清創術1例，死亡1例；喉氣管切除術1例，未死亡。Mills等[16]曾報道1例雙肺葉感染分兩次手術切除病灶的成功案例。綜合上述文獻復習及分析，手術治療仍是肺毛霉菌感染的重要治療方式之一，但目前文獻報道手術治療肺毛霉菌病多為肺段或單肺葉切除[3-4，13-16]，全肺葉切除報道仍較少。
以“肺毛霉菌”及“手術”為檢索詞，通過中國知網和萬方數據庫進行檢索，目前暫未檢索到單獨報道肺毛霉菌感染肺全切術的文獻。楊翼萌等[17]回顧了在其機構治療的5例肺毛霉菌病患者和1982—2011年國內文獻報道的46例肺毛霉菌感染病例，其中單純抗真菌治療27例，單純手術治療9例，手術聯合抗真菌治療5例，而單純手術治療及藥物聯合手術治療的患者均康復出院，但文中未提及患者手術具體方式及手術范圍。
結合本例患者，從其影像學及術后病理可見，病灶累及整個左肺，同時合并有肺膿腫及膿胸，右肺亦可見反暈征等毛霉菌感染特征性影像改變，且經抗真菌治療后右肺反暈征病灶有所吸收，故該患者可分類為感染深度擴展甚至播散性感染且內科治療失敗。本例患者雖具有一定的麻醉手術風險，但通過外科手術達到了良好的效果，這為今后遇有同類病例提供了治療參考。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
