引用本文： 張翠花, 劉志光, 陳風雨, 張衛東, 鄧紅英, 李茸, 彭冉, 譚建龍. 經支氣管鏡置入自制硅膠塞治療外周型支氣管胸膜瘺的臨床療效評價. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(8): 552-557. doi: 10.7507/1671-6205.202404058 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國呼吸與危重監護雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）是指由于多種病因所導致的支氣管與胸膜腔之間的異常通道形成。胸膜腔為密閉無菌空間，一旦形成異常瘺管，氣道內的氣體或炎性分泌物將持續進入胸膜腔，引發胸腔膿腫和頑固性氣胸，這對患者生命構成嚴重的威脅 [1] 。據文獻報道：BPF發病率約為1%～4%[2]，而其病死率卻高達16%～72%[3]。因此，一旦發生，迅速封閉瘺口并清除膿腔是降低病死率的關鍵。
盡管外科手術是治療BPF的首選方法，但部分患者因嚴重感染而無法耐受手術。對于此類患者，支氣管鏡下介入治療成為唯一選擇[4]。介入治療的策略通常基于瘺口的位置和大小。根據解剖位置，瘺口可分為中心型和外周型，其中外周型指的是段支氣管以遠的BPF。針對外周型BPF，目前臨床常用的介入治療方法包括自體血、封堵劑以及支氣管內單向活瓣置入等[1]。有研究顯示，Watanabe 支氣管塞（endobronchial Watanabe spigot，EWS）在外周型BPF的治療中具有較好的療效 [5]，但EWS尚未進入國內市場。國內學者也在探索自制硅膠塞治療BPF的可能性，但多為個例報告[6]。本研究回顧性分析我院自2017年7月至2023年5月期間，采用自制硅膠塞封堵治療的外周型BPF的患者數據，旨在評估該治療方法的安全性和療效。此研究有助于為臨床提供一種新的治療選擇，特別是在EWS尚未普及的情況下，為外周型BPF的治療提供了一種可能的有效方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象為2017年7月—2023年5月因外周型BPF在湖南省人民醫院呼吸內科住院并行自制硅膠塞治療的19例患者。納入標準：①確診為支氣管亞段及以遠的瘺口；②無外科手術條件；③保守治療超過2周無效；③經支氣管鏡檢測明確責任支氣管。排除標準：①無法耐受支氣管鏡檢查；②支氣管鏡檢查下可窺見瘺口的患者；所有患者術前均簽署知情同意書，并由醫院倫理委員會批準［批號：2024LY第（111）號］。
1.2 方法
1.2.1 內科治療
所有患者均接受積極的內科治療，積極抗感染治療和營養支持，合并膿胸患者，則積極置入胸腔引流管并胸腔沖洗治療。
1.2.2 儀器與設備
可彎曲支氣管鏡：BF?260型支氣管鏡（日本Olympus公 司）；CLV?290SL 氙氣光源（日本 Olympus 公司）； CLV?290SL圖像處理站（日本Olympus公司）。
1.2.3 硅膠塞及釋放設備
武漢歐博雅美業科技公司面部型假體（K901OVS-4），上海諾邦王氏穿刺針（22G）。
1.3 介入操作方法
1.3.1 術前準備與麻醉
① 術前準備：常規完善肺部高分辨CT及血常規、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原、凝血功能檢查以及心電圖等檢查，明確胸腔引流管是否通暢。② 麻醉方法：局部麻醉聯合復合靜脈麻醉。
1.3.2 手術操作流程
① 瘺口定位：通過胸腔引流管緩慢注入適量稀釋的亞甲藍鹽水，在支氣管鏡直視下觀察是否有亞甲藍鹽水自支氣管溢出。若瘺口較小、胸腔內液體未達到瘺口，此時可通過改變體位，或是增加注射的量來改變胸腔內液體的分布，有助于判斷瘺口位置。而對于自發性氣胸患者，則采用支氣管鏡下球囊探查協助定位。② 制作硅膠封堵塞：術前常規行肺部高分辨CT，在明確責任支氣管后，根據胸部 CT 的不同切面測量責任支氣管直徑。術前常規支氣管鏡檢查，局部沖洗治療后，利用活檢鉗及異物鉗的直徑評估責任支氣管管徑，綜合胸部CT評估結果確定硅膠塞的最大直徑。現場制作圓錐形硅膠塞，直徑應略大于責任支氣管鏡管徑2～4 mm，并在其周邊加上凹槽，有利于增大摩擦力。③ 硅膠塞的置入：先將王氏針自支氣管鏡鉗道伸出，出針后將針尖插入圓錐形硅膠塞正中并檢查其牢固性，尖段朝前，經口插入支氣管鏡，通過調整角度和方向將硅膠塞插入靶支氣管，此時以支氣管鏡壓迫硅膠塞的尾部同時回縮王氏針，再以活檢鉗將硅膠塞往支氣管遠端擠壓，確保硅膠塞完全堵塞支氣管，并自胸腔引流管內注入美藍判斷是否完全封堵瘺口（圖1）。硅膠塞置入的順序根據置入角度與尺寸由難到易的選擇。
圖1
68歲男性，左肺大細胞癌 T2bN1M0 IIB期術后，左舌葉周圍型瘺。
a：根據責任支氣管的直徑裁剪后，利用王氏針插入硅膠塞正中；b：經口插入進入氣道；c：硅膠塞釋放后再用活檢鉗加壓；d：硅膠塞完整封堵左舌葉。
1.4 術后隨訪與療效評估
隨訪方式采用住院和電話隨訪。術后第1周常規復查支氣管鏡，術后第4周復查支氣管鏡和胸部CT，此后根據患者的臨床癥狀，個性化決定復查間隔時間。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件，符合正態分布連續變量用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布變量以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示，組間比較用非參數檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本特征
本研究總共納入19例接受自制硅膠塞治療的外周型BPF患者，其中男性18例，女性1例，平均年齡（61.58±9.61）歲。9例患者為肺切除術后BPF，其基礎病因包括6例原發性肺癌，1例肺肉瘤，2例為肺膿腫術后。6例為自發性氣胸，基礎疾病為慢性阻塞性肺疾病并肺大皰。1例為早期肺結節接受經皮微波消融治療，1例晚期肺癌放化療，1例念珠菌肺炎，1例肺結核。測出漏點位置右上葉8例，右中葉2例，右下葉2例，左上葉2例，左下葉5例。接受硅膠塞封堵治療之前，所有患者保守治療時間超過2周，6例患者行自體血+凝血酶封堵治療失敗，1例患者行醫用膠封堵治療失敗。總共置入硅膠塞40枚硅膠塞，單個病例最多使用3枚，最少使用1枚，平均（2.10±0.74）枚，硅膠塞直徑平均6.4（3～9）mm。結果見表1。
表1
19例接受自制硅膠塞治療患者的詳細情況
2.2 近期療效
19例患者中，1例因瘺口位于右上葉尖后段硅膠塞放置失敗。3例嚴重膿胸、氣道內分泌物多的患者在首次放置成功后，2例在術后第三天咳出，1例在術后第四天咳出，再次裁剪置入后仍咳出。最終15例（78.95%）患者封堵成功。放置成功的15例患者術后咳嗽、咳膿痰癥狀明顯改善，感染情況好轉。介入治療術前降鈣素原為0.18（0.06～0.52）ng/mL，術后為0.05（0.02～0.11）ng/mL，差異有顯著性（P=0.007）；介入治療術前C 反應蛋白為 56.23（25.68～106.86）mg/L，術后為 23.69（11.23～35.60）mg/L，較術前下降，但差異無顯著性（P=0.085）。4周內13例患者成功拔除引流管，術后胸腔引流管留置時間平均（27.38±6.40）天。本研究硅膠塞封堵治療的近期有效率為73.68%（14例）。
2.3 遠期療效
對封堵成功的15例患者通過電話或住院隨訪，隨訪時間1～53月，中位時間15 月。病例19患者右上葉瘺患者在隨訪第45天再次出現液氣胸，復查支氣管鏡提示右下葉背段新發瘺口，RB3a的硅膠塞被咳出，最終聯合小Y型單子彈頭覆膜支架封堵。病例8患者未能拔除引流管，但臨床癥狀部分緩解，在術后3個月因重癥肺炎死亡，但支氣管胸膜瘺未再復發。病例14患者在隨訪的第30月因Ⅱ型呼吸衰竭死亡，兩者的死亡原因均與介入手術操作無關。3例（病例1，6，9）難治性氣胸患者隨訪過程中自行咳出硅膠塞，但氣胸未再復發，其余患者的硅膠塞隨訪過程中均未取出。遠期有效率為68.42%（13例）。結果見表1。
2.4 并發癥
6例患者術后出現聲嘶及咽喉疼痛，考慮與介入操作有關，可自行緩解。1例患者術后出現發熱，抗感染治療后癥狀緩解。1例患者隨訪中CT發現肺不張，但患者無明顯臨床不適，未取出硅膠塞。復查過程中，硅膠塞周邊無明顯肉芽增生。結果見圖2。
圖2
：65歲男性，左下肺腺癌T2N0M0 Ib期術后，左上葉尖支、水平支及舌葉外周型瘺口。
a：自制硅膠塞后經口插入進入氣道；b-c：硅膠塞封堵左上葉尖支、水平支及左舌葉；d：22個月后復查，可見硅膠塞在位，無明顯肉芽及分泌物；e：術前CT提示左側膿胸；f：22個月后復查CT提示無膿腔，胸膜增厚。
3 討論
BPF是指支氣管與胸膜腔之間的異常通道，病因目前尚未完全闡明[7]。BPF一旦發生，常導致反復的肺部感染、膿胸以和難治性氣胸，外科手術是首選治療方法，但對于難以耐受手術的頑固性氣胸及胸腔感染，仍然是臨床最為棘手的問題[8]。本研究結果表明：經支氣管鏡置入自制硅膠塞是治療外周型 BPF一種安全有效的介入治療手段。
近年來，多種封堵材料用于外周型BPF的治療，包括自體血、醫用生物蛋白膠、海綿明膠等，但這些材料大多可吸收，難以在支氣管內長期穩定存在[1]。支氣管內單向活瓣（EBV）能穩定放置于支氣管內，對治療BPF展現出良好效果，并方便在瘺口愈合后取出[9]。然而，EBV價格過于昂貴。Watanabe最早應用EWS成功封堵由念珠菌感染引起的BPF的病例。EWS由口腔用硅膠材質制成，價格低廉，表面制作釘突防止移位，可長期留置于支氣管內[10]。Himeji等對21例難治性氣胸及BPF患者應用EWS治療，成功率達85.7%，但遺憾的是EWS未進入國內市場[11]。國內學者使用自制支氣管硅膠塞治療外周型BPF多見于病例報道且隨訪時間較短[6]。本研究選擇面部型假體作為封堵材料，此類材料組織相容性好，質地軟，便于裁剪，價格便宜，現場裁剪并封堵后，能夠快速改善患者的臨床癥狀，顯示出明確的近期與遠期療效。
病因及是否合并膿胸是影響療效的最重要因素。本研究中，3例反復發生硅膠塞脫落的患者為嚴重膿胸，氣道內膿性分泌物多，脫落與封堵治療后胸腔內壓力增加，患者反復咳嗽有關。有1例患者在隨訪過程中新發瘺口，RB3a的硅膠塞脫落，也考慮與引流管過早拔除，胸腔感染未完全控制，胸腔內壓力增加并形成新瘺。基礎疾病為肺大皰的BPF往往不合并膿胸，硅膠塞封堵治療的成功率高于合并膿胸的BPF。本研究中6例自發性氣胸患者，僅有1例患者因瘺口位于右上葉尖段，硅膠塞無法置入而失敗，其余5例患者均封堵成功，與Lin等研究結果類似[12]。但需要注意的是，不同于術后或是感染后的BPF，如何準確定位難治性氣胸瘺口所在的責任支氣管是硅膠塞封堵治療的關鍵。本研究中所納入的6例自發性氣胸患者均在術前明確了責任支氣管，提示硅膠塞封堵是治療難治性氣胸的一種有效手段。但需要進一步擴大樣本量，以探索最佳適應癥、封堵干預時機以及引流管拔除時機。
與占豐富[6]和Lin[12]等研究者的放置技術不同，本研究組采用的方法是利用王氏針插入硅膠塞中央，推送至責任支氣管后，支氣管鏡協同王氏針可將其更牢固地嵌入支氣管，從而提高了硅膠塞的貼壁效果。然而，對于上葉尤其是尖段的瘺口，采用此方法往往受限，本研究中有1例患者因瘺口位置位于右上葉尖后段而放置失敗。此外王氏針的費用也較為高昂，因此需要探索一種性價比更好的置入方式。硅膠塞的移位與脫落也是值得重視的問題，其原因包括：① 缺少防移位的釘突，容易咳出。② 硅膠塞直徑不匹配：現場缺少專業的打磨工具，無法精準控制硅膠塞的形狀與直徑。若硅膠塞直徑過小，則可能無法完全封閉瘺口，容易移位或脫落；反之，若硅膠塞直徑過大，則可能對周圍組織血供造成影響，嚴重時可能導致支氣管撕裂。③ 此外，膿胸的引流不充分以及劇烈咳嗽導致胸腔內壓力過高也是導致硅膠塞移位和脫落的原因。因此，需要開展更多的臨床研究，以尋找更為合理、有效的置入方法和硅膠塞的制作方法，以及最佳的引流管拔除時間。
本研究并未觀察到嚴重的并發癥。本研究的最長隨訪期限達53個月，在隨訪期間，僅有一例患者在隨訪期間出現了發熱癥狀，但經抗感染治療后癥狀緩解。另外一例患者出現了肺不張，但未出現明顯的呼吸困難，并發癥的發生率低于EWS[13]。硅膠材料的面部型假體已被證實作為永久植入物對于患者而言是安全的。本研究中，除3例患者在隨訪中咳出硅膠塞，其余患者的硅膠塞均未取出，最長留置時間達到53個月，復查時管壁未見明顯的肉芽組織增生。Kaneda等[14]曾利用EWS成功治療難治性氣胸，EWS在支氣管內存留時間超過3年，但患者無任何不適。Lin等[12]采用自制硅膠塞治療難治性氣胸，其中14例患者的硅膠塞在支氣管內存留時間超過1年。可能與面部型假體的硅膠材質具有良好組織相容性，同時硅膠塞與管壁之間無明顯摩擦等因素有關。因此在密切隨訪情況下，硅膠塞可長期留置于支氣管內，但需要進一步研究探討合適的取出時機。
本研究存在一定的局限性。首先本研究為單中心回顧性分析，樣本量偏少，結論具有一定局限性。其次，由于BPF的發生率低，無法對不同介入治療手段進行對比研究；此外，自發性氣胸與手術及感染等因素導致的支氣管胸膜瘺病因不同，本研究中由于樣本量不夠，未進行進一步的對比分析。
總之，經支氣管鏡置入自制硅膠塞治療外周型 BPF，價格便宜，技術操作便利，成功率高，近期及遠期療效較為肯定。但封堵器的尺寸、形態和規格選擇以及置入方式等問題尚需要進一步探索和規范。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）是指由于多種病因所導致的支氣管與胸膜腔之間的異常通道形成。胸膜腔為密閉無菌空間，一旦形成異常瘺管，氣道內的氣體或炎性分泌物將持續進入胸膜腔，引發胸腔膿腫和頑固性氣胸，這對患者生命構成嚴重的威脅 [1] 。據文獻報道：BPF發病率約為1%～4%[2]，而其病死率卻高達16%～72%[3]。因此，一旦發生，迅速封閉瘺口并清除膿腔是降低病死率的關鍵。
盡管外科手術是治療BPF的首選方法，但部分患者因嚴重感染而無法耐受手術。對于此類患者，支氣管鏡下介入治療成為唯一選擇[4]。介入治療的策略通常基于瘺口的位置和大小。根據解剖位置，瘺口可分為中心型和外周型，其中外周型指的是段支氣管以遠的BPF。針對外周型BPF，目前臨床常用的介入治療方法包括自體血、封堵劑以及支氣管內單向活瓣置入等[1]。有研究顯示，Watanabe 支氣管塞（endobronchial Watanabe spigot，EWS）在外周型BPF的治療中具有較好的療效 [5]，但EWS尚未進入國內市場。國內學者也在探索自制硅膠塞治療BPF的可能性，但多為個例報告[6]。本研究回顧性分析我院自2017年7月至2023年5月期間，采用自制硅膠塞封堵治療的外周型BPF的患者數據，旨在評估該治療方法的安全性和療效。此研究有助于為臨床提供一種新的治療選擇，特別是在EWS尚未普及的情況下，為外周型BPF的治療提供了一種可能的有效方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象為2017年7月—2023年5月因外周型BPF在湖南省人民醫院呼吸內科住院并行自制硅膠塞治療的19例患者。納入標準：①確診為支氣管亞段及以遠的瘺口；②無外科手術條件；③保守治療超過2周無效；③經支氣管鏡檢測明確責任支氣管。排除標準：①無法耐受支氣管鏡檢查；②支氣管鏡檢查下可窺見瘺口的患者；所有患者術前均簽署知情同意書，并由醫院倫理委員會批準［批號：2024LY第（111）號］。
1.2 方法
1.2.1 內科治療
所有患者均接受積極的內科治療，積極抗感染治療和營養支持，合并膿胸患者，則積極置入胸腔引流管并胸腔沖洗治療。
1.2.2 儀器與設備
可彎曲支氣管鏡：BF?260型支氣管鏡（日本Olympus公 司）；CLV?290SL 氙氣光源（日本 Olympus 公司）； CLV?290SL圖像處理站（日本Olympus公司）。
1.2.3 硅膠塞及釋放設備
武漢歐博雅美業科技公司面部型假體（K901OVS-4），上海諾邦王氏穿刺針（22G）。
1.3 介入操作方法
1.3.1 術前準備與麻醉
① 術前準備：常規完善肺部高分辨CT及血常規、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原、凝血功能檢查以及心電圖等檢查，明確胸腔引流管是否通暢。② 麻醉方法：局部麻醉聯合復合靜脈麻醉。
1.3.2 手術操作流程
① 瘺口定位：通過胸腔引流管緩慢注入適量稀釋的亞甲藍鹽水，在支氣管鏡直視下觀察是否有亞甲藍鹽水自支氣管溢出。若瘺口較小、胸腔內液體未達到瘺口，此時可通過改變體位，或是增加注射的量來改變胸腔內液體的分布，有助于判斷瘺口位置。而對于自發性氣胸患者，則采用支氣管鏡下球囊探查協助定位。② 制作硅膠封堵塞：術前常規行肺部高分辨CT，在明確責任支氣管后，根據胸部 CT 的不同切面測量責任支氣管直徑。術前常規支氣管鏡檢查，局部沖洗治療后，利用活檢鉗及異物鉗的直徑評估責任支氣管管徑，綜合胸部CT評估結果確定硅膠塞的最大直徑。現場制作圓錐形硅膠塞，直徑應略大于責任支氣管鏡管徑2～4 mm，并在其周邊加上凹槽，有利于增大摩擦力。③ 硅膠塞的置入：先將王氏針自支氣管鏡鉗道伸出，出針后將針尖插入圓錐形硅膠塞正中并檢查其牢固性，尖段朝前，經口插入支氣管鏡，通過調整角度和方向將硅膠塞插入靶支氣管，此時以支氣管鏡壓迫硅膠塞的尾部同時回縮王氏針，再以活檢鉗將硅膠塞往支氣管遠端擠壓，確保硅膠塞完全堵塞支氣管，并自胸腔引流管內注入美藍判斷是否完全封堵瘺口（圖1）。硅膠塞置入的順序根據置入角度與尺寸由難到易的選擇。
圖1
68歲男性，左肺大細胞癌 T2bN1M0 IIB期術后，左舌葉周圍型瘺。
a：根據責任支氣管的直徑裁剪后，利用王氏針插入硅膠塞正中；b：經口插入進入氣道；c：硅膠塞釋放后再用活檢鉗加壓；d：硅膠塞完整封堵左舌葉。
1.4 術后隨訪與療效評估
隨訪方式采用住院和電話隨訪。術后第1周常規復查支氣管鏡，術后第4周復查支氣管鏡和胸部CT，此后根據患者的臨床癥狀，個性化決定復查間隔時間。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件，符合正態分布連續變量用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布變量以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示，組間比較用非參數檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本特征
本研究總共納入19例接受自制硅膠塞治療的外周型BPF患者，其中男性18例，女性1例，平均年齡（61.58±9.61）歲。9例患者為肺切除術后BPF，其基礎病因包括6例原發性肺癌，1例肺肉瘤，2例為肺膿腫術后。6例為自發性氣胸，基礎疾病為慢性阻塞性肺疾病并肺大皰。1例為早期肺結節接受經皮微波消融治療，1例晚期肺癌放化療，1例念珠菌肺炎，1例肺結核。測出漏點位置右上葉8例，右中葉2例，右下葉2例，左上葉2例，左下葉5例。接受硅膠塞封堵治療之前，所有患者保守治療時間超過2周，6例患者行自體血+凝血酶封堵治療失敗，1例患者行醫用膠封堵治療失敗。總共置入硅膠塞40枚硅膠塞，單個病例最多使用3枚，最少使用1枚，平均（2.10±0.74）枚，硅膠塞直徑平均6.4（3～9）mm。結果見表1。
表1
19例接受自制硅膠塞治療患者的詳細情況
2.2 近期療效
19例患者中，1例因瘺口位于右上葉尖后段硅膠塞放置失敗。3例嚴重膿胸、氣道內分泌物多的患者在首次放置成功后，2例在術后第三天咳出，1例在術后第四天咳出，再次裁剪置入后仍咳出。最終15例（78.95%）患者封堵成功。放置成功的15例患者術后咳嗽、咳膿痰癥狀明顯改善，感染情況好轉。介入治療術前降鈣素原為0.18（0.06～0.52）ng/mL，術后為0.05（0.02～0.11）ng/mL，差異有顯著性（P=0.007）；介入治療術前C 反應蛋白為 56.23（25.68～106.86）mg/L，術后為 23.69（11.23～35.60）mg/L，較術前下降，但差異無顯著性（P=0.085）。4周內13例患者成功拔除引流管，術后胸腔引流管留置時間平均（27.38±6.40）天。本研究硅膠塞封堵治療的近期有效率為73.68%（14例）。
2.3 遠期療效
對封堵成功的15例患者通過電話或住院隨訪，隨訪時間1～53月，中位時間15 月。病例19患者右上葉瘺患者在隨訪第45天再次出現液氣胸，復查支氣管鏡提示右下葉背段新發瘺口，RB3a的硅膠塞被咳出，最終聯合小Y型單子彈頭覆膜支架封堵。病例8患者未能拔除引流管，但臨床癥狀部分緩解，在術后3個月因重癥肺炎死亡，但支氣管胸膜瘺未再復發。病例14患者在隨訪的第30月因Ⅱ型呼吸衰竭死亡，兩者的死亡原因均與介入手術操作無關。3例（病例1，6，9）難治性氣胸患者隨訪過程中自行咳出硅膠塞，但氣胸未再復發，其余患者的硅膠塞隨訪過程中均未取出。遠期有效率為68.42%（13例）。結果見表1。
2.4 并發癥
6例患者術后出現聲嘶及咽喉疼痛，考慮與介入操作有關，可自行緩解。1例患者術后出現發熱，抗感染治療后癥狀緩解。1例患者隨訪中CT發現肺不張，但患者無明顯臨床不適，未取出硅膠塞。復查過程中，硅膠塞周邊無明顯肉芽增生。結果見圖2。
圖2
：65歲男性，左下肺腺癌T2N0M0 Ib期術后，左上葉尖支、水平支及舌葉外周型瘺口。
a：自制硅膠塞后經口插入進入氣道；b-c：硅膠塞封堵左上葉尖支、水平支及左舌葉；d：22個月后復查，可見硅膠塞在位，無明顯肉芽及分泌物；e：術前CT提示左側膿胸；f：22個月后復查CT提示無膿腔，胸膜增厚。
3 討論
BPF是指支氣管與胸膜腔之間的異常通道，病因目前尚未完全闡明[7]。BPF一旦發生，常導致反復的肺部感染、膿胸以和難治性氣胸，外科手術是首選治療方法，但對于難以耐受手術的頑固性氣胸及胸腔感染，仍然是臨床最為棘手的問題[8]。本研究結果表明：經支氣管鏡置入自制硅膠塞是治療外周型 BPF一種安全有效的介入治療手段。
近年來，多種封堵材料用于外周型BPF的治療，包括自體血、醫用生物蛋白膠、海綿明膠等，但這些材料大多可吸收，難以在支氣管內長期穩定存在[1]。支氣管內單向活瓣（EBV）能穩定放置于支氣管內，對治療BPF展現出良好效果，并方便在瘺口愈合后取出[9]。然而，EBV價格過于昂貴。Watanabe最早應用EWS成功封堵由念珠菌感染引起的BPF的病例。EWS由口腔用硅膠材質制成，價格低廉，表面制作釘突防止移位，可長期留置于支氣管內[10]。Himeji等對21例難治性氣胸及BPF患者應用EWS治療，成功率達85.7%，但遺憾的是EWS未進入國內市場[11]。國內學者使用自制支氣管硅膠塞治療外周型BPF多見于病例報道且隨訪時間較短[6]。本研究選擇面部型假體作為封堵材料，此類材料組織相容性好，質地軟，便于裁剪，價格便宜，現場裁剪并封堵后，能夠快速改善患者的臨床癥狀，顯示出明確的近期與遠期療效。
病因及是否合并膿胸是影響療效的最重要因素。本研究中，3例反復發生硅膠塞脫落的患者為嚴重膿胸，氣道內膿性分泌物多，脫落與封堵治療后胸腔內壓力增加，患者反復咳嗽有關。有1例患者在隨訪過程中新發瘺口，RB3a的硅膠塞脫落，也考慮與引流管過早拔除，胸腔感染未完全控制，胸腔內壓力增加并形成新瘺。基礎疾病為肺大皰的BPF往往不合并膿胸，硅膠塞封堵治療的成功率高于合并膿胸的BPF。本研究中6例自發性氣胸患者，僅有1例患者因瘺口位于右上葉尖段，硅膠塞無法置入而失敗，其余5例患者均封堵成功，與Lin等研究結果類似[12]。但需要注意的是，不同于術后或是感染后的BPF，如何準確定位難治性氣胸瘺口所在的責任支氣管是硅膠塞封堵治療的關鍵。本研究中所納入的6例自發性氣胸患者均在術前明確了責任支氣管，提示硅膠塞封堵是治療難治性氣胸的一種有效手段。但需要進一步擴大樣本量，以探索最佳適應癥、封堵干預時機以及引流管拔除時機。
與占豐富[6]和Lin[12]等研究者的放置技術不同，本研究組采用的方法是利用王氏針插入硅膠塞中央，推送至責任支氣管后，支氣管鏡協同王氏針可將其更牢固地嵌入支氣管，從而提高了硅膠塞的貼壁效果。然而，對于上葉尤其是尖段的瘺口，采用此方法往往受限，本研究中有1例患者因瘺口位置位于右上葉尖后段而放置失敗。此外王氏針的費用也較為高昂，因此需要探索一種性價比更好的置入方式。硅膠塞的移位與脫落也是值得重視的問題，其原因包括：① 缺少防移位的釘突，容易咳出。② 硅膠塞直徑不匹配：現場缺少專業的打磨工具，無法精準控制硅膠塞的形狀與直徑。若硅膠塞直徑過小，則可能無法完全封閉瘺口，容易移位或脫落；反之，若硅膠塞直徑過大，則可能對周圍組織血供造成影響，嚴重時可能導致支氣管撕裂。③ 此外，膿胸的引流不充分以及劇烈咳嗽導致胸腔內壓力過高也是導致硅膠塞移位和脫落的原因。因此，需要開展更多的臨床研究，以尋找更為合理、有效的置入方法和硅膠塞的制作方法，以及最佳的引流管拔除時間。
本研究并未觀察到嚴重的并發癥。本研究的最長隨訪期限達53個月，在隨訪期間，僅有一例患者在隨訪期間出現了發熱癥狀，但經抗感染治療后癥狀緩解。另外一例患者出現了肺不張，但未出現明顯的呼吸困難，并發癥的發生率低于EWS[13]。硅膠材料的面部型假體已被證實作為永久植入物對于患者而言是安全的。本研究中，除3例患者在隨訪中咳出硅膠塞，其余患者的硅膠塞均未取出，最長留置時間達到53個月，復查時管壁未見明顯的肉芽組織增生。Kaneda等[14]曾利用EWS成功治療難治性氣胸，EWS在支氣管內存留時間超過3年，但患者無任何不適。Lin等[12]采用自制硅膠塞治療難治性氣胸，其中14例患者的硅膠塞在支氣管內存留時間超過1年。可能與面部型假體的硅膠材質具有良好組織相容性，同時硅膠塞與管壁之間無明顯摩擦等因素有關。因此在密切隨訪情況下，硅膠塞可長期留置于支氣管內，但需要進一步研究探討合適的取出時機。
本研究存在一定的局限性。首先本研究為單中心回顧性分析，樣本量偏少，結論具有一定局限性。其次，由于BPF的發生率低，無法對不同介入治療手段進行對比研究；此外，自發性氣胸與手術及感染等因素導致的支氣管胸膜瘺病因不同，本研究中由于樣本量不夠，未進行進一步的對比分析。
總之，經支氣管鏡置入自制硅膠塞治療外周型 BPF，價格便宜，技術操作便利，成功率高，近期及遠期療效較為肯定。但封堵器的尺寸、形態和規格選擇以及置入方式等問題尚需要進一步探索和規范。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
