引用本文： 何權瀛. 2025年版GOLD修訂解讀與思考. 中國呼吸與危重監護雜志, 2024, 23(12): 837-842. doi: 10.7507/1671-6205.202411096 復制
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2025年GOLD 已于第23個世界慢阻肺病日（2024年11月20日）前發布[1]，以下簡稱2025版GOLD。2025版GOLD共分為五章，第一章定義和概述，第二章診斷和評估，第三章慢阻肺病的預防和管理，第四章慢阻肺病急性加重的管理，第五章慢阻肺病合并癥，刪除2024年版GOLD 中第六章的COVID-19與慢阻肺病。
1 2025版GOLD重要的內容變化
1.1 增加有關人體肺功能變化軌跡的說明和參考文獻
可以使用ERS網站上的免費軟件來可視化肺功能變化，2025版GOLD強調應該全程關注人體肺的生長發育，包括妊娠期、出生、兒童、青春期、成年及至老年，因為研究表明出生低體重和兒童時期下呼吸道感染不僅會影響到人體的生長和發育，還是其后發生慢阻肺的高危因素。
1.2 增加有關微生態失衡的內容
已有研究發現慢阻肺病患者的多個部位，包括氣道中存在微生態失衡，進而改變腸道和氣道的微生物群。兩者通過免疫交互作用以及微生物代謝物和多肽等相互作用，形成所謂的“腸-肺軸”變化。微生態失衡與慢阻肺病的發生以及急性加重等相關，可能是通過破壞黏膜防御及誘導免疫反應從而刺激肺部炎癥。病毒感染后和急性加重期間慢阻肺患者體內微生物群特征發生變化，同時抗菌藥物、口服或吸入性糖皮質激素的使用會加重這些改變。總之，微生態失衡可能在慢阻肺病的發生發展中起到一定作用，但目前縱向數據和干預性研究仍較少，需進一步研究以明確因果關系，并探索其在預后、診斷或治療中的具體應用。
1.3 更新并擴充肺功能檢查的內容
2025版GOLD 更新了肺功能檢查的信息，目錄中增加了“吸入支氣管舒張劑前/后的肺功能檢查”、“定義氣流阻塞的肺功能檢查標準”、“肺功能參考值的解釋”、“氣流阻塞嚴重程度分期”和“COVID-19”，并增加了更多關于LLN值、Z值和參考值的信息。
2025版GOLD 增加了新的圖用以說明吸入支氣管舒張劑前/后的肺功能檢查流程（圖1）[1]。吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查結果可以用于評估具有臨床表現的患者是否存在氣流阻塞。如果吸入支氣管舒張劑前肺功能結果未顯示氣流阻塞（FEV1/FVC≥0.7），則無需進行支氣管舒張試驗，除非該患者在臨床上高度懷疑慢阻肺病，如FEV1降低或臨床癥狀多。建議這類患者進行支氣管舒張試驗，并需要進一步對病因進行調查和隨訪，包括重復肺功能檢查。如果使用支氣管舒張劑前肺功能結果已經顯示有氣流受限，則應進行支氣管舒張試驗，如果吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7，則可診斷慢阻肺病。如果吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC<0.7，而吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7，提示將來進展為慢阻肺病的風險很大，當患者存在上述情況或有慢阻肺病危險因素時應密切隨訪并進行重復評估。
圖1
2025版GOLD吸入支氣管舒張劑前/后的肺功能檢查流程圖[1]
1.4 更新慢阻肺病患者的心血管病風險；
2025版GOLD 在初始評估部分增加了慢阻肺病心血管風險一節，分為慢阻肺病穩定期和急性加重期兩部分介紹。臨床穩定期慢阻肺病患者心血管疾病發病率較高，包括高血壓、冠心病、心衰和心律失常等，常為慢阻肺病患者的主要死因。慢阻肺病和CVD的共存機制復雜，包括兩者具有共同的危險因素（如衰老、吸煙），而慢阻肺病引起的持續性全身炎癥、肺換氣異常、肺過度充氣以及勞力性呼吸困難會導致CVD的發生。此外，CVD也可能通過多種潛在機制導致慢阻肺病患者健康狀況惡化，包括由于心肌收縮力異常引起的肺泡和支氣管水腫、毛細血管后肺動脈高壓以及骨骼肌氧供減少導致的患者體力活動減少。因此需要對慢阻肺病患者是否存在重大CVD進行檢查并治療。GOLD 2025強調，在普通人群中使用現有的心血管風險評分，如Framingham或QRisk，可能會低估慢阻肺病患者的CVD風險。另外，肺功能指標（如FEV1）的納入可能會增加標準心血管風險評分的預測價值，這些都值得進一步研究。在急性加重部分，2025版GOLD 主要介紹了在慢阻肺病急性加重發作期間和之后，心肌梗死、心律失常和卒中等急性心血管事件的風險進一步增加，而且這種風險在出院后的最初幾周仍然很高，甚至在一年后仍然顯著增加。
1.5 更新慢阻肺病CT影像學檢查
包括肺氣腫、肺結節、氣道以及慢阻肺病相關合并癥等內容；2025版GOLD 細致地介紹了CT在慢阻肺病評估中的作用。指出肺低衰減區域百分比（定義為密度≤-950 Hounsfield單位的像素百分比）是CT上客觀量化肺氣腫的最常用方法。CT所反映的肺氣腫與氣流阻塞等肺部病理生理學指標所反應的肺氣腫相關，也與癥狀、急性加重、肺癌風險、疾病進展和死亡風險的增加相關。此外，GOLD 2025新增了美國癌癥協會的建議，即年齡在50-80歲之間、具有20包年吸煙史的個人，無論戒煙多少年，都應考慮通過CT來篩查肺癌。與慢阻肺病相關的其他CT特征還包括氣道異常。約30%的慢阻肺病患者CT可見支氣管擴張。2025版GOLD 還補充了氣道黏液栓也可在CT上顯示并計數，從而創建黏液栓評分。胸部CT還可提供更多慢阻肺病合并癥的信息，包括冠狀動脈鈣化、肺動脈擴張、骨密度、肌肉量、肺間質異常、食管裂孔疝和肝臟脂肪變性等。總之，對于存在持續急性加重、癥狀與肺功能結果不成比例、FEV1占預計值%<45%且伴有顯著過度充氣、或者符合肺癌篩查標準的患者，均應進行胸部CT影像檢查。
1.6 新增氣候變化與慢阻肺病
氣候變化會導致極端天氣事件頻發，如高溫、嚴寒、雷暴、沙塵暴等。人群研究的結果顯示，慢阻肺病患者因暴露于高溫和寒冷會面臨更高的死亡風險，其中寒冷導致的死亡風險高于高溫。除了對死亡率的影響外，較高的室外溫度與慢阻肺病患者住院風險增加相關，而較低的室外溫度與急性加重風險增加相關。在個體水平對慢阻肺病患者的肺功能、癥狀與空氣溫度之間的關系進行的研究表明，室外溫度較高與呼吸困難增加相關。室內溫度較高與癥狀增多和SABA使用增加相關。室內和室外溫度較低則與咳嗽和咳痰增加、SABA使用增加以及FEV1下降相關。在秋季、冬季和春季（平均室外最低溫度為2.9 ℃，最高溫度為10.1 ℃）室內溫度≥21 ℃至少9小時的條件下，患者的健康狀況更好。
氣候變化對空氣質量也有重大影響。臭氧水平與溫度密切相關，因為它的產生取決于高溫和陽光；而空氣污染物的產生和擴散可能受到當地風、太陽輻射和降水模式的影響，特別是在城市地區。幾項研究觀察了空氣污染和溫度對慢阻肺病患者的交互影響。高溫和空氣污染對一般人群的病死率和住院率具有協同效應。在寒冷的冬季，污染物對慢阻肺病患者住院和急診的影響更大。包括PM2.5、NO2和臭氧在內的室外空氣污染物不會加重室外溫度對癥狀的影響，較高的室內PM2.5和NO2濃度會放大較高的室內溫度對癥狀帶來的有害影響。目前關于溫度和污染物對慢阻肺病患者癥狀和急性加重的相互作用的研究結果相互矛盾。慢阻肺病患者應根據世界衛生組織的建議，在寒冷天氣保持室內溫度高于18 ℃，在高溫期間保持室內溫度低于32℃，以減少不良健康影響。
1.7 對慢阻肺病患者的推薦疫苗進行更新，與目前美國CDC的指南保持一致；
1.8 更新隨訪期治療藥物以及恩塞芬汀和度普利尤單抗等相關內容
恩塞芬汀與度普利尤單抗：恩塞芬汀是一種新型的吸入型PDE3和PDE4雙重抑制劑，具有抗炎活性和支氣管擴張作用。抑制PDE3可通過調節環鳥苷酸水平引起平滑肌舒張。平行對照3期臨床試驗結果顯示通過標準霧化器給藥，恩塞芬汀顯著改善肺功能和呼吸困難，但對生活質量的影響不一致。此外，這些研究的設計目的并非評估在LABA+LAMA或LABA+LAMA+ICS基礎上加用恩塞芬汀的影響，因此難以在治療方案中完全確定該藥物的作用。研究未發現安全性或耐受性問題。
度普利尤單抗是一種完全人源性單克隆抗體，可阻斷白介素-4和白介素-13的共享受體成分。在兩項大型、3期、雙盲、隨機試驗中，在接受LABA+LAMA+ICS治療的慢阻肺病、慢性支氣管炎、在過去一年內有≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重病史以及血嗜酸性粒細胞計數≥300個/μL的患者中，接受度普利尤單抗治療的患者在52周內，急性加重的發作更少，肺功能更好，健康狀況發生顯著改善。
1.9 新增肺康復治療的線上、線下及遠程隨訪
1.10 修訂有關LABA+ICS患者停用ICS的說明
2025版GOLD修訂了LABA+ICS患者停用ICS的說明，同時新增圖3.22以說明當前使用LABA+ICS患者的管理（圖2）[1]；在接受LABA+ICS治療的患者中，停用ICS對肺功能、癥狀和/或急性加重的風險沒有影響。最近的大型觀察性隊列對于停用ICS是否會對三聯用藥患者產生影響尚有爭議。兩項研究表明，停用ICS并未導致肺功能惡化或急性加重。另一方面，來自于西班牙的回顧性數據表明，停用ICS與急性加重、醫療資源利用和成本增加相關。這些差異可能源于分析方法的不同以及混雜因素的存在。對于合并重癥肺炎或真菌、分枝桿菌感染風險高的慢阻肺病患者，應考慮停用ICS，以降低其他感染的風險。血嗜酸性粒細胞計數≥300個/μl是停用ICS后不良后果風險增加的指標。
圖2
2025版GOLD使用LABA+ICS患者的管理[1]
1.11 新增肺動脈高壓的內容
在慢阻肺病合并癥中，GOLD 2025新增有關肺動脈高壓的說明。肺動脈高壓（PH）定義為平均肺動脈壓（mPAP）>20 mmHg，需通過右心導管檢查進行評估。PH根據不同的病理生理機制、臨床表現及治療方式，分為五個不同的組別：動脈型肺動脈高壓（PAH，第1組）、與左心疾病相關的PH（第2組）、與肺部疾病和/或低氧相關的PH（第3組）、慢性血栓栓塞性PH（CTEPH，第4組）以及機制不明和/或多因素引起的PH（第5組）。所有PH類型均可在慢阻肺病患者中出現并確診。慢阻肺病患者通常伴有多種合并癥和風險暴露因素，可能加重肺血管疾病的發生。因此，在慢阻肺病患者中診斷PH時，需要仔細分析導致mPAP升高的可能機制。這對于識別PH-COPD患者的可治療特征至關重要。
輕度PH在慢阻肺病患者中很常見。據流行病學估計，25-30%的慢阻肺病患者表現為mPAP升高，這些患者大多數被歸類為“第3組PH”或如果存在顯著的左心疾病，則被歸類為“第2組PH”。PH的存在與慢阻肺病的臨床診療息息相關，因為PH會導致慢阻肺病患者醫療資源利用率增加、住院次數增多且預后不良。
PH-COPD患者的其中一個亞組表現出更為嚴重的PH，這在臨床上尤為重要，因為PH可能是導致這些患者預后不良的主要因素。重度PH-COPD較為罕見，僅影響約5%的慢阻肺病患者。PH的嚴重程度是慢阻肺病預后的獨立危險因素。患有重度PH-COPD的患者通常表現為輕中度氣流受限、無或僅有輕微的高碳酸血癥、DLCO低于45%預測值，以及循環運動受限。對于這種慢阻肺病患者的表型，建議使用“肺血管表型”這一術語。
超聲心動圖是評估PH 及其嚴重程度的最佳無創工具。此外，NT-proBNP 升高以及 HRCT 上肺動脈和主動脈直徑比值（PA:AO 比值）增大提示可能存在PH-COPD。值得注意的是，肺動脈直徑也與慢阻肺病急性加重的風險相關。PH-COPD患者應轉診至具有呼吸系統疾病治療經驗的PH 中心，接受右心導管檢查和多學科評估以指導治療決策。當慢阻肺病患者確診PAH 時，其治療應遵循2022年ESC/ERS 指南。對于這類患者，首選的治療方案是初始單藥治療，如果達不到治療目標，再進行謹慎的序貫聯合治療。當慢阻肺病患者確診CTEPH時，需要多學科團隊的評估來考慮是否需要進行肺動脈內膜切除術、血管成形術和/或 PH 藥物治療。非重度PH-COPD患者不建議使用PAH藥物。對于重度PH-COPD患者，建議采用個體化治療方法，常使用磷酸二酯酶5抑制劑。然而，PERFECT 試驗的結果顯示，吸入曲前列環素并沒有臨床療效且存在不良反應。因此，應鼓勵進一步開展設計完善的隨機對照試驗，以便為在PH-COPD患者中使用或不使用 PAH 藥物提供更為可靠的建議。
2 2025年版GOLD修訂解讀與思考
2023年末筆者曾發表了一篇題為“學習2024年版慢性阻塞性肺疾病全球創議的若干體會”文章（以下簡稱前文）比較全面的論述了筆者對2024年版GOLD的若干看法[2]。令人欣喜的是2025年新版GOLD在許多方面做出了重大更新，但是我們仍認為2025版GOLD仍存在若干值得討論的問題，現分述如下。
在前文中我們曾經提出2024年版GOLD中有關慢阻肺的發病率問題存在錯誤，然而2025版GOLD在疾病負擔一節中將慢阻肺患者去看醫生、到急診就診和住院事件作為慢阻肺的發病率，這屬于概念錯誤，因為慢阻肺是一種慢性疾病，不存在發病率問題，不能將慢阻肺患者去看醫生、急診就診乃至住院次數統計為發病率（morbidity）。
2025版GOLD提出將慢性支氣管炎作為慢阻肺早期階段，這無疑是正確的，但是對于與其同等重要的肺氣腫問題仍沒有給予必要的重視和系統介紹，只是在個別地方，如慢阻肺篩查和胸部CT檢查時偶爾提及肺氣腫一詞。
關于慢阻肺和肺結核關系問題，筆者認為兩者之間的關系比較復雜，既往患肺結核是慢阻肺發病的高危因素，同時肺結核又是臨床上需要與之鑒別的重要疾病，而且它也應是慢阻肺的共存疾病之一，2025版GOLD只是在第一章中簡單提及這一問題，認為肺結核是發生慢阻肺的重要危險因素，同時也是一種需要鑒別的疾病和潛在的合并癥，其后并沒有全面介紹兩種疾病的關系，尤其是在慢阻肺的共病一章并沒有談到肺結核。
關于如何將慢阻肺患者多種共存疾病列入慢阻肺的病情綜合評估中一直是一個老大難問題，2025版GOLD對此并無新的具體建議。
關于穩定期慢阻肺的病情評估問題，2025版GOLD應保持2023年以來的做法，強調ABE分組，其實ABE分組只包含了患者癥狀和未來發作風險兩個方面，并未包括肺功能測定結果。如何將肺功能測定結果融入慢阻肺病情綜合評估中并用于指導臨床治療，這個問題仍然沒有得到解決。
令人迷惑不解的是筆者在前文中曾明確提出GOLD中不應推薦肺去神經靶向治療問題[2]，筆者在前文中對這個問題已經有比較詳細介紹，但是2025版GOLD仍將去神經治療作為穩定期慢阻肺的有效治療措施加以提倡。其實這是一種十分錯誤甚至危險的措施，具體理由可參見前文[2]。
關于慢阻肺的共存疾病問題，令人遺憾的是雖然我們多次建議將腦卒中和肺結核列為慢阻肺的共存疾病，但是2025版GOLD在慢阻肺的共存疾病仍未包括腦卒中和肺結核。2025版GOLD第5章錯誤的將中風列為心血管疾病，將短暫性腦缺血發作、缺血性中風和顱內出血都列為缺血性心臟病更是極其錯誤的。至于各種共存疾病的治療原則與2024版GOLD基本相同，其實這些原則仍存在若干不妥之處。
關于慢阻肺合并貧血問題，2025版GOLD仍將貧血列為慢阻肺的一種共病，但是認為目前尚未確定貧血的診斷標準（包括血紅蛋白和紅細胞壓積）。我們在前文中曾提出如果慢阻肺患者的血紅蛋白或紅細胞壓積正常就應當警惕患者存在貧血。其實早在1983年就有學者指出如果慢阻肺患者血紅蛋白測定結果正常就應當警惕患者是否合并消化道潰瘍和出血[3]。
關于慢阻肺患者合并紅細胞增多癥問題，筆者在前文中曾指出，紅細胞增多癥對于慢阻肺患者來說是合并癥而不是慢阻肺的共存疾病[2]。2025版GOLD依舊將紅細胞增多癥列為慢阻肺的共存疾病，這是不妥的。2024年版GOLD明確認為紅細胞增多癥是繼發于（secongdary）慢阻肺[4]，這本身表示紅細胞增多癥是繼發于慢阻肺是一種合并癥，而不是共存疾病。同樣道理肺動脈高壓對于慢阻肺來說應該是其合并癥而不是共存病。
關于慢阻肺合并心力衰竭問題，2025版GOLD在心力衰竭一節中仍舊籠統地介紹心力衰竭，并沒有細分左、右心力衰竭。關于慢阻肺患者合并肺心病和右心衰竭問題，2025版GOLD中的描述存在不妥之處，在病理生理學一段提出進行性肺動脈高壓可能導致右心室肥大，最終導致右側心力衰竭（“肺心病”），其實不能將肺心病等同于右心衰竭，這是起碼的常識。
關于PRISm的臨床意義，2025版GOLD中在PRISm一節中又補充了一些新內容，但是讀后仍覺得將PRISm作為慢阻肺的發病早期階段頗為不妥，理由如下：（1）到目前為止必須承認PRISm只是肺功能測定中一種現象，而不是一種疾病，因此不能將PRISm的發生率稱之為患病率（prevanlecc）。（2）不能過分夸大這種現象的臨床意義，因為肺功能測定過程中出現這種現象可能有很多原因，比如受試者肥胖、呼吸肌的結構和功能障礙、患有限制性通氣功能障礙等。此外，還有一個很重要的問題，就是肺功能測定過程中如果受試者用力呼氣不足時很容易發生FEV1/FVC%正常，而FEV1%pred降低的現象。表面上看來這是一種不正常的結果，其實只要認真研究一下FVC測定過程及其影響因素，這種所謂的反常現象很容易理解的。所以不能過分的強調PRISm在慢阻肺發病中的意義，相反應將PRISm放在肺功能測定大背景下思考和評價其意義。
關于肺的過度充氣問題，2025版GOLD用了較大篇幅介紹肺的過度充氣問題。其實這種現象在臨床上很常見，不只限于慢阻肺，例如：支氣管哮喘、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛性支氣管炎等都存在這個問題，所以它對慢阻肺診斷意義并不很大。同時還應當看到肺過度充氣與肺內氣體陷閉（air trapping）反映的是同一種問題，除了應用肺部CT掃描外，還有許多方法和指標可用于評估這一現象，比如肺功能測定中的FRC（RV）、TLC升高，VC-FVC差值減小，ERV降低和IC減低。然而2025版GOLD中均未介紹這些項目。
關于慢阻肺患者吸入ICS后是否會發生肺癌問題，2023年GOLD就開始關注慢阻肺患者吸入ICS后是否會發生肺癌問題，但是直至2025年GOLD中有關這個問題的結論仍然是模棱兩可，令人莫衷一是。目前已經明確提出凡是外周血嗜酸性粒細胞計數升高（>300/μl）的慢阻肺患者都可以吸入ICS。這樣不僅可以減輕氣道炎癥，緩解氣流受限，還可以減少慢阻肺急性發作，改善其預后。但這只是問題的一個方面，如果慢阻肺患者吸入ICS后真的會增加肺癌的發病率，問題就麻煩了。眾所周知肺癌是慢阻肺患者的重要死亡原因之一。如果我們本意是想通過吸入ICS減輕氣道炎癥，改善氣流受限，減輕癥狀，改善預后，然而用藥后患者的病情非但沒有改善，相反卻發生了肺癌，豈不是事與愿違。所以當務之急的是即使眼下我們不能從總體上搞清楚慢阻肺患者吸入ICS肺癌發生率到底是升高，還是會降低，還是不變，關鍵是必須讓臨床醫生和慢阻肺患者清楚符合吸入ICS標準的慢阻肺患者中哪些患者吸入ICS后會有發生肺癌的風險，哪些患者沒有發生肺癌的風險。這是一個不容含糊的問題，這個問題不解決，讓大量慢阻肺患者盲目的吸入ICS是危險的和極不負責的，所以當務之急是我們必須盡快搞清楚到底那些慢阻肺患者是吸入ICS可能發生肺癌的高危人群。
以上觀點如有不妥，歡迎大家批評指正。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
2025年GOLD 已于第23個世界慢阻肺病日（2024年11月20日）前發布[1]，以下簡稱2025版GOLD。2025版GOLD共分為五章，第一章定義和概述，第二章診斷和評估，第三章慢阻肺病的預防和管理，第四章慢阻肺病急性加重的管理，第五章慢阻肺病合并癥，刪除2024年版GOLD 中第六章的COVID-19與慢阻肺病。
1 2025版GOLD重要的內容變化
1.1 增加有關人體肺功能變化軌跡的說明和參考文獻
可以使用ERS網站上的免費軟件來可視化肺功能變化，2025版GOLD強調應該全程關注人體肺的生長發育，包括妊娠期、出生、兒童、青春期、成年及至老年，因為研究表明出生低體重和兒童時期下呼吸道感染不僅會影響到人體的生長和發育，還是其后發生慢阻肺的高危因素。
1.2 增加有關微生態失衡的內容
已有研究發現慢阻肺病患者的多個部位，包括氣道中存在微生態失衡，進而改變腸道和氣道的微生物群。兩者通過免疫交互作用以及微生物代謝物和多肽等相互作用，形成所謂的“腸-肺軸”變化。微生態失衡與慢阻肺病的發生以及急性加重等相關，可能是通過破壞黏膜防御及誘導免疫反應從而刺激肺部炎癥。病毒感染后和急性加重期間慢阻肺患者體內微生物群特征發生變化，同時抗菌藥物、口服或吸入性糖皮質激素的使用會加重這些改變。總之，微生態失衡可能在慢阻肺病的發生發展中起到一定作用，但目前縱向數據和干預性研究仍較少，需進一步研究以明確因果關系，并探索其在預后、診斷或治療中的具體應用。
1.3 更新并擴充肺功能檢查的內容
2025版GOLD 更新了肺功能檢查的信息，目錄中增加了“吸入支氣管舒張劑前/后的肺功能檢查”、“定義氣流阻塞的肺功能檢查標準”、“肺功能參考值的解釋”、“氣流阻塞嚴重程度分期”和“COVID-19”，并增加了更多關于LLN值、Z值和參考值的信息。
2025版GOLD 增加了新的圖用以說明吸入支氣管舒張劑前/后的肺功能檢查流程（圖1）[1]。吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查結果可以用于評估具有臨床表現的患者是否存在氣流阻塞。如果吸入支氣管舒張劑前肺功能結果未顯示氣流阻塞（FEV1/FVC≥0.7），則無需進行支氣管舒張試驗，除非該患者在臨床上高度懷疑慢阻肺病，如FEV1降低或臨床癥狀多。建議這類患者進行支氣管舒張試驗，并需要進一步對病因進行調查和隨訪，包括重復肺功能檢查。如果使用支氣管舒張劑前肺功能結果已經顯示有氣流受限，則應進行支氣管舒張試驗，如果吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7，則可診斷慢阻肺病。如果吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC<0.7，而吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7，提示將來進展為慢阻肺病的風險很大，當患者存在上述情況或有慢阻肺病危險因素時應密切隨訪并進行重復評估。
圖1
2025版GOLD吸入支氣管舒張劑前/后的肺功能檢查流程圖[1]
1.4 更新慢阻肺病患者的心血管病風險；
2025版GOLD 在初始評估部分增加了慢阻肺病心血管風險一節，分為慢阻肺病穩定期和急性加重期兩部分介紹。臨床穩定期慢阻肺病患者心血管疾病發病率較高，包括高血壓、冠心病、心衰和心律失常等，常為慢阻肺病患者的主要死因。慢阻肺病和CVD的共存機制復雜，包括兩者具有共同的危險因素（如衰老、吸煙），而慢阻肺病引起的持續性全身炎癥、肺換氣異常、肺過度充氣以及勞力性呼吸困難會導致CVD的發生。此外，CVD也可能通過多種潛在機制導致慢阻肺病患者健康狀況惡化，包括由于心肌收縮力異常引起的肺泡和支氣管水腫、毛細血管后肺動脈高壓以及骨骼肌氧供減少導致的患者體力活動減少。因此需要對慢阻肺病患者是否存在重大CVD進行檢查并治療。GOLD 2025強調，在普通人群中使用現有的心血管風險評分，如Framingham或QRisk，可能會低估慢阻肺病患者的CVD風險。另外，肺功能指標（如FEV1）的納入可能會增加標準心血管風險評分的預測價值，這些都值得進一步研究。在急性加重部分，2025版GOLD 主要介紹了在慢阻肺病急性加重發作期間和之后，心肌梗死、心律失常和卒中等急性心血管事件的風險進一步增加，而且這種風險在出院后的最初幾周仍然很高，甚至在一年后仍然顯著增加。
1.5 更新慢阻肺病CT影像學檢查
包括肺氣腫、肺結節、氣道以及慢阻肺病相關合并癥等內容；2025版GOLD 細致地介紹了CT在慢阻肺病評估中的作用。指出肺低衰減區域百分比（定義為密度≤-950 Hounsfield單位的像素百分比）是CT上客觀量化肺氣腫的最常用方法。CT所反映的肺氣腫與氣流阻塞等肺部病理生理學指標所反應的肺氣腫相關，也與癥狀、急性加重、肺癌風險、疾病進展和死亡風險的增加相關。此外，GOLD 2025新增了美國癌癥協會的建議，即年齡在50-80歲之間、具有20包年吸煙史的個人，無論戒煙多少年，都應考慮通過CT來篩查肺癌。與慢阻肺病相關的其他CT特征還包括氣道異常。約30%的慢阻肺病患者CT可見支氣管擴張。2025版GOLD 還補充了氣道黏液栓也可在CT上顯示并計數，從而創建黏液栓評分。胸部CT還可提供更多慢阻肺病合并癥的信息，包括冠狀動脈鈣化、肺動脈擴張、骨密度、肌肉量、肺間質異常、食管裂孔疝和肝臟脂肪變性等。總之，對于存在持續急性加重、癥狀與肺功能結果不成比例、FEV1占預計值%<45%且伴有顯著過度充氣、或者符合肺癌篩查標準的患者，均應進行胸部CT影像檢查。
1.6 新增氣候變化與慢阻肺病
氣候變化會導致極端天氣事件頻發，如高溫、嚴寒、雷暴、沙塵暴等。人群研究的結果顯示，慢阻肺病患者因暴露于高溫和寒冷會面臨更高的死亡風險，其中寒冷導致的死亡風險高于高溫。除了對死亡率的影響外，較高的室外溫度與慢阻肺病患者住院風險增加相關，而較低的室外溫度與急性加重風險增加相關。在個體水平對慢阻肺病患者的肺功能、癥狀與空氣溫度之間的關系進行的研究表明，室外溫度較高與呼吸困難增加相關。室內溫度較高與癥狀增多和SABA使用增加相關。室內和室外溫度較低則與咳嗽和咳痰增加、SABA使用增加以及FEV1下降相關。在秋季、冬季和春季（平均室外最低溫度為2.9 ℃，最高溫度為10.1 ℃）室內溫度≥21 ℃至少9小時的條件下，患者的健康狀況更好。
氣候變化對空氣質量也有重大影響。臭氧水平與溫度密切相關，因為它的產生取決于高溫和陽光；而空氣污染物的產生和擴散可能受到當地風、太陽輻射和降水模式的影響，特別是在城市地區。幾項研究觀察了空氣污染和溫度對慢阻肺病患者的交互影響。高溫和空氣污染對一般人群的病死率和住院率具有協同效應。在寒冷的冬季，污染物對慢阻肺病患者住院和急診的影響更大。包括PM2.5、NO2和臭氧在內的室外空氣污染物不會加重室外溫度對癥狀的影響，較高的室內PM2.5和NO2濃度會放大較高的室內溫度對癥狀帶來的有害影響。目前關于溫度和污染物對慢阻肺病患者癥狀和急性加重的相互作用的研究結果相互矛盾。慢阻肺病患者應根據世界衛生組織的建議，在寒冷天氣保持室內溫度高于18 ℃，在高溫期間保持室內溫度低于32℃，以減少不良健康影響。
1.7 對慢阻肺病患者的推薦疫苗進行更新，與目前美國CDC的指南保持一致；
1.8 更新隨訪期治療藥物以及恩塞芬汀和度普利尤單抗等相關內容
恩塞芬汀與度普利尤單抗：恩塞芬汀是一種新型的吸入型PDE3和PDE4雙重抑制劑，具有抗炎活性和支氣管擴張作用。抑制PDE3可通過調節環鳥苷酸水平引起平滑肌舒張。平行對照3期臨床試驗結果顯示通過標準霧化器給藥，恩塞芬汀顯著改善肺功能和呼吸困難，但對生活質量的影響不一致。此外，這些研究的設計目的并非評估在LABA+LAMA或LABA+LAMA+ICS基礎上加用恩塞芬汀的影響，因此難以在治療方案中完全確定該藥物的作用。研究未發現安全性或耐受性問題。
度普利尤單抗是一種完全人源性單克隆抗體，可阻斷白介素-4和白介素-13的共享受體成分。在兩項大型、3期、雙盲、隨機試驗中，在接受LABA+LAMA+ICS治療的慢阻肺病、慢性支氣管炎、在過去一年內有≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重病史以及血嗜酸性粒細胞計數≥300個/μL的患者中，接受度普利尤單抗治療的患者在52周內，急性加重的發作更少，肺功能更好，健康狀況發生顯著改善。
1.9 新增肺康復治療的線上、線下及遠程隨訪
1.10 修訂有關LABA+ICS患者停用ICS的說明
2025版GOLD修訂了LABA+ICS患者停用ICS的說明，同時新增圖3.22以說明當前使用LABA+ICS患者的管理（圖2）[1]；在接受LABA+ICS治療的患者中，停用ICS對肺功能、癥狀和/或急性加重的風險沒有影響。最近的大型觀察性隊列對于停用ICS是否會對三聯用藥患者產生影響尚有爭議。兩項研究表明，停用ICS并未導致肺功能惡化或急性加重。另一方面，來自于西班牙的回顧性數據表明，停用ICS與急性加重、醫療資源利用和成本增加相關。這些差異可能源于分析方法的不同以及混雜因素的存在。對于合并重癥肺炎或真菌、分枝桿菌感染風險高的慢阻肺病患者，應考慮停用ICS，以降低其他感染的風險。血嗜酸性粒細胞計數≥300個/μl是停用ICS后不良后果風險增加的指標。
圖2
2025版GOLD使用LABA+ICS患者的管理[1]
1.11 新增肺動脈高壓的內容
在慢阻肺病合并癥中，GOLD 2025新增有關肺動脈高壓的說明。肺動脈高壓（PH）定義為平均肺動脈壓（mPAP）>20 mmHg，需通過右心導管檢查進行評估。PH根據不同的病理生理機制、臨床表現及治療方式，分為五個不同的組別：動脈型肺動脈高壓（PAH，第1組）、與左心疾病相關的PH（第2組）、與肺部疾病和/或低氧相關的PH（第3組）、慢性血栓栓塞性PH（CTEPH，第4組）以及機制不明和/或多因素引起的PH（第5組）。所有PH類型均可在慢阻肺病患者中出現并確診。慢阻肺病患者通常伴有多種合并癥和風險暴露因素，可能加重肺血管疾病的發生。因此，在慢阻肺病患者中診斷PH時，需要仔細分析導致mPAP升高的可能機制。這對于識別PH-COPD患者的可治療特征至關重要。
輕度PH在慢阻肺病患者中很常見。據流行病學估計，25-30%的慢阻肺病患者表現為mPAP升高，這些患者大多數被歸類為“第3組PH”或如果存在顯著的左心疾病，則被歸類為“第2組PH”。PH的存在與慢阻肺病的臨床診療息息相關，因為PH會導致慢阻肺病患者醫療資源利用率增加、住院次數增多且預后不良。
PH-COPD患者的其中一個亞組表現出更為嚴重的PH，這在臨床上尤為重要，因為PH可能是導致這些患者預后不良的主要因素。重度PH-COPD較為罕見，僅影響約5%的慢阻肺病患者。PH的嚴重程度是慢阻肺病預后的獨立危險因素。患有重度PH-COPD的患者通常表現為輕中度氣流受限、無或僅有輕微的高碳酸血癥、DLCO低于45%預測值，以及循環運動受限。對于這種慢阻肺病患者的表型，建議使用“肺血管表型”這一術語。
超聲心動圖是評估PH 及其嚴重程度的最佳無創工具。此外，NT-proBNP 升高以及 HRCT 上肺動脈和主動脈直徑比值（PA:AO 比值）增大提示可能存在PH-COPD。值得注意的是，肺動脈直徑也與慢阻肺病急性加重的風險相關。PH-COPD患者應轉診至具有呼吸系統疾病治療經驗的PH 中心，接受右心導管檢查和多學科評估以指導治療決策。當慢阻肺病患者確診PAH 時，其治療應遵循2022年ESC/ERS 指南。對于這類患者，首選的治療方案是初始單藥治療，如果達不到治療目標，再進行謹慎的序貫聯合治療。當慢阻肺病患者確診CTEPH時，需要多學科團隊的評估來考慮是否需要進行肺動脈內膜切除術、血管成形術和/或 PH 藥物治療。非重度PH-COPD患者不建議使用PAH藥物。對于重度PH-COPD患者，建議采用個體化治療方法，常使用磷酸二酯酶5抑制劑。然而，PERFECT 試驗的結果顯示，吸入曲前列環素并沒有臨床療效且存在不良反應。因此，應鼓勵進一步開展設計完善的隨機對照試驗，以便為在PH-COPD患者中使用或不使用 PAH 藥物提供更為可靠的建議。
2 2025年版GOLD修訂解讀與思考
2023年末筆者曾發表了一篇題為“學習2024年版慢性阻塞性肺疾病全球創議的若干體會”文章（以下簡稱前文）比較全面的論述了筆者對2024年版GOLD的若干看法[2]。令人欣喜的是2025年新版GOLD在許多方面做出了重大更新，但是我們仍認為2025版GOLD仍存在若干值得討論的問題，現分述如下。
在前文中我們曾經提出2024年版GOLD中有關慢阻肺的發病率問題存在錯誤，然而2025版GOLD在疾病負擔一節中將慢阻肺患者去看醫生、到急診就診和住院事件作為慢阻肺的發病率，這屬于概念錯誤，因為慢阻肺是一種慢性疾病，不存在發病率問題，不能將慢阻肺患者去看醫生、急診就診乃至住院次數統計為發病率（morbidity）。
2025版GOLD提出將慢性支氣管炎作為慢阻肺早期階段，這無疑是正確的，但是對于與其同等重要的肺氣腫問題仍沒有給予必要的重視和系統介紹，只是在個別地方，如慢阻肺篩查和胸部CT檢查時偶爾提及肺氣腫一詞。
關于慢阻肺和肺結核關系問題，筆者認為兩者之間的關系比較復雜，既往患肺結核是慢阻肺發病的高危因素，同時肺結核又是臨床上需要與之鑒別的重要疾病，而且它也應是慢阻肺的共存疾病之一，2025版GOLD只是在第一章中簡單提及這一問題，認為肺結核是發生慢阻肺的重要危險因素，同時也是一種需要鑒別的疾病和潛在的合并癥，其后并沒有全面介紹兩種疾病的關系，尤其是在慢阻肺的共病一章并沒有談到肺結核。
關于如何將慢阻肺患者多種共存疾病列入慢阻肺的病情綜合評估中一直是一個老大難問題，2025版GOLD對此并無新的具體建議。
關于穩定期慢阻肺的病情評估問題，2025版GOLD應保持2023年以來的做法，強調ABE分組，其實ABE分組只包含了患者癥狀和未來發作風險兩個方面，并未包括肺功能測定結果。如何將肺功能測定結果融入慢阻肺病情綜合評估中并用于指導臨床治療，這個問題仍然沒有得到解決。
令人迷惑不解的是筆者在前文中曾明確提出GOLD中不應推薦肺去神經靶向治療問題[2]，筆者在前文中對這個問題已經有比較詳細介紹，但是2025版GOLD仍將去神經治療作為穩定期慢阻肺的有效治療措施加以提倡。其實這是一種十分錯誤甚至危險的措施，具體理由可參見前文[2]。
關于慢阻肺的共存疾病問題，令人遺憾的是雖然我們多次建議將腦卒中和肺結核列為慢阻肺的共存疾病，但是2025版GOLD在慢阻肺的共存疾病仍未包括腦卒中和肺結核。2025版GOLD第5章錯誤的將中風列為心血管疾病，將短暫性腦缺血發作、缺血性中風和顱內出血都列為缺血性心臟病更是極其錯誤的。至于各種共存疾病的治療原則與2024版GOLD基本相同，其實這些原則仍存在若干不妥之處。
關于慢阻肺合并貧血問題，2025版GOLD仍將貧血列為慢阻肺的一種共病，但是認為目前尚未確定貧血的診斷標準（包括血紅蛋白和紅細胞壓積）。我們在前文中曾提出如果慢阻肺患者的血紅蛋白或紅細胞壓積正常就應當警惕患者存在貧血。其實早在1983年就有學者指出如果慢阻肺患者血紅蛋白測定結果正常就應當警惕患者是否合并消化道潰瘍和出血[3]。
關于慢阻肺患者合并紅細胞增多癥問題，筆者在前文中曾指出，紅細胞增多癥對于慢阻肺患者來說是合并癥而不是慢阻肺的共存疾病[2]。2025版GOLD依舊將紅細胞增多癥列為慢阻肺的共存疾病，這是不妥的。2024年版GOLD明確認為紅細胞增多癥是繼發于（secongdary）慢阻肺[4]，這本身表示紅細胞增多癥是繼發于慢阻肺是一種合并癥，而不是共存疾病。同樣道理肺動脈高壓對于慢阻肺來說應該是其合并癥而不是共存病。
關于慢阻肺合并心力衰竭問題，2025版GOLD在心力衰竭一節中仍舊籠統地介紹心力衰竭，并沒有細分左、右心力衰竭。關于慢阻肺患者合并肺心病和右心衰竭問題，2025版GOLD中的描述存在不妥之處，在病理生理學一段提出進行性肺動脈高壓可能導致右心室肥大，最終導致右側心力衰竭（“肺心病”），其實不能將肺心病等同于右心衰竭，這是起碼的常識。
關于PRISm的臨床意義，2025版GOLD中在PRISm一節中又補充了一些新內容，但是讀后仍覺得將PRISm作為慢阻肺的發病早期階段頗為不妥，理由如下：（1）到目前為止必須承認PRISm只是肺功能測定中一種現象，而不是一種疾病，因此不能將PRISm的發生率稱之為患病率（prevanlecc）。（2）不能過分夸大這種現象的臨床意義，因為肺功能測定過程中出現這種現象可能有很多原因，比如受試者肥胖、呼吸肌的結構和功能障礙、患有限制性通氣功能障礙等。此外，還有一個很重要的問題，就是肺功能測定過程中如果受試者用力呼氣不足時很容易發生FEV1/FVC%正常，而FEV1%pred降低的現象。表面上看來這是一種不正常的結果，其實只要認真研究一下FVC測定過程及其影響因素，這種所謂的反常現象很容易理解的。所以不能過分的強調PRISm在慢阻肺發病中的意義，相反應將PRISm放在肺功能測定大背景下思考和評價其意義。
關于肺的過度充氣問題，2025版GOLD用了較大篇幅介紹肺的過度充氣問題。其實這種現象在臨床上很常見，不只限于慢阻肺，例如：支氣管哮喘、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛性支氣管炎等都存在這個問題，所以它對慢阻肺診斷意義并不很大。同時還應當看到肺過度充氣與肺內氣體陷閉（air trapping）反映的是同一種問題，除了應用肺部CT掃描外，還有許多方法和指標可用于評估這一現象，比如肺功能測定中的FRC（RV）、TLC升高，VC-FVC差值減小，ERV降低和IC減低。然而2025版GOLD中均未介紹這些項目。
關于慢阻肺患者吸入ICS后是否會發生肺癌問題，2023年GOLD就開始關注慢阻肺患者吸入ICS后是否會發生肺癌問題，但是直至2025年GOLD中有關這個問題的結論仍然是模棱兩可，令人莫衷一是。目前已經明確提出凡是外周血嗜酸性粒細胞計數升高（>300/μl）的慢阻肺患者都可以吸入ICS。這樣不僅可以減輕氣道炎癥，緩解氣流受限，還可以減少慢阻肺急性發作，改善其預后。但這只是問題的一個方面，如果慢阻肺患者吸入ICS后真的會增加肺癌的發病率，問題就麻煩了。眾所周知肺癌是慢阻肺患者的重要死亡原因之一。如果我們本意是想通過吸入ICS減輕氣道炎癥，改善氣流受限，減輕癥狀，改善預后，然而用藥后患者的病情非但沒有改善，相反卻發生了肺癌，豈不是事與愿違。所以當務之急的是即使眼下我們不能從總體上搞清楚慢阻肺患者吸入ICS肺癌發生率到底是升高，還是會降低，還是不變，關鍵是必須讓臨床醫生和慢阻肺患者清楚符合吸入ICS標準的慢阻肺患者中哪些患者吸入ICS后會有發生肺癌的風險，哪些患者沒有發生肺癌的風險。這是一個不容含糊的問題，這個問題不解決，讓大量慢阻肺患者盲目的吸入ICS是危險的和極不負責的，所以當務之急是我們必須盡快搞清楚到底那些慢阻肺患者是吸入ICS可能發生肺癌的高危人群。
以上觀點如有不妥，歡迎大家批評指正。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
