隨著循證理念在國內的廣泛傳播，系統評價/Meta分析已逐漸成為指導醫療決策的重要工具。然而，伴隨系統評價/Meta分析發表量急劇增加，出現了針對相同或相似臨床問題的多篇系統評價/Meta分析。而這些已發表的系統評價/Meta分析的結果并不總是一致，這就使制定臨床決策變得尤為困難。如何從諸多主題相近的系統評價/Meta分析中獲取支持決策的證據是衛生保健研究者和決策者必須解決的問題。為此加拿大McMaster大學的Jadad等提出了用于評價沖突性Meta分析的Jadad法則。本文將對該方法進行介紹，并通過實例來展示該法則的具體應用。
引用本文： 帥婷, 田旭, 王新田, 靳英輝, 易莉娟, 張慧, 宋國敏. 沖突性Meta分析評價方法：Jadad法則簡介. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(4): 492-496. doi: 10.7507/1672-2531.20160076 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
Meta分析是將針對同一主題的所有經過嚴格評價的同質研究進行定量合并以得出總體效應的一種統計學方法，通過累計樣本量來增加統計效能及解決原始研究結果間的不一致 [1]。隨著循證理念在我國的廣泛傳播及滲透，知證決策（informed decision-making）已成為循證衛生保健（evidence-based healthcare，EBC）的主要原則，Meta分析作為高級別證據亦逐漸成為指導醫療決策的重要工具之一。
盡管高質量證據的合成有益于循證實踐（evidence-based practice，EBP）的開展，但隨著相同或相似臨床問題而結果并不一致的系統評價/Meta分析的數量急劇增加 [2]，不僅給依賴于最佳證據進行決策和實踐的衛生保健人員造成了阻礙，而且會削弱衛生保健決策者對基于Meta分析生成證據進行醫療決策所持有的信心。
如何從諸多主題相近的系統評價/Meta分析中獲取支持決策的證據是衛生保健研究者和決策者當前面臨且亟需解決的問題，為此加拿大McMaster大學的Jadad等 [3]提出了一種用于評價沖突性Meta分析（discordant meta-analyses，DMA）的Jadad法則。本文將對該方法進行介紹，并通過實例來展示該法則的具體應用，旨在幫助衛生保健人員從DMA中選擇適宜的結果用于指導決策。
1 Jadad法則簡介
在應用Jadad法則評價DMA前，應先判斷Meta分析間的結果沖突對臨床決策是否有影響。如果沖突性結果對臨床決策無影響，那么就可以忽略Meta分析間的沖突；反之，如果沖突性結果將對臨床決策產生影響，那么應逐一分析導致Meta分析產生不同結果的因素，并根據這些因素對不同DMA結果的影響來選擇最佳證據。
1.1 Meta分析結果沖突對臨床決策的影響
Meta分析結果間的沖突主要分為合并效應量的大小、方向、統計學意義三個方面，而是否對臨床決策產生影響，則取決于上述三方面的差異是否會導致不同的醫療決策。對此，存在如下兩種情況：
第一，針對某一相同或相似臨床問題的DMA的合并效應量的方向相同，結果均有或均無統計學和臨床意義，但不同DMA效應量的大小不同。此時衛生保健專業人員的臨床決策不會因合并效應量大小的差異而受影響。如，所有評價低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）預防術后深靜脈血栓形成的Meta分析均表明LMWH能夠有效預防術后深靜脈血栓的形成。盡管這些Meta分析在目標人群、統計方法或合并效應量大小方面存在差異，但此種情況對臨床決策制定不會產生影響 [4-6]。
第二，針對某一相同或相似臨床問題的DMA的合并效應量的方向不同，不同DMA結果中有些具有統計學意義，有些沒有統計學意義，導致選擇不同DMA的決策結果會對患者的預后或醫療花費產生極大影響。如，某個Meta分析結果顯示早期行腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎相比延遲手術更有效，而另一個Meta分析則認為兩種治療之間并無統計學差異 [7, 8]。對此，衛生保健人員將很難決定采取何種治療方式執行腹腔鏡膽囊切除術。在這種情況下，為了幫助衛生保健人員選擇適宜的Meta分析結果進行臨床決策，找出導致DMA產生不同結果的原因就顯得至關重要。
1.2 Meta分析結果沖突的原因
由于臨床人群特征、方法學上的復雜性，Meta分析得出沖突性結果通常不是單方面因素所致，而是多種來源的因素共同作用的結果。表 1總結了Meta分析得出沖突性結果的可能原因。
2 Jadad法則流程
見圖 1。
圖1
Jadad法則流程圖
表1
Meta分析得出沖突性結果的原因
2.1 臨床問題是否相同
首先確定本次進行決策的臨床問題與不同Meta分析解決的問題是否相同（步驟1）。如果不同，則選擇與所要解決的臨床問題最接近的Meta分析；反之，如果多個Meta分析均針對相同人群的同一疾病的相同結局指標，則需要判斷各Meta分析是否納入了相同的原始研究（步驟2）。
2.2 納入原始研究相同
Meta分析納入的原始研究相同時，應采用質量清單評價不同DMA的質量（步驟3a）。如果Meta分析質量存在差異，則選擇偏倚風險最小的Meta分析指導臨床決策。然而，若Meta分析質量相當時，就需要從數據提取、異質性檢驗以及數據合并的方法等方面來考慮選擇哪一篇Meta分析來指導臨床決策更為適宜（步驟4a）。
2.2.1 數據提取
不同Meta分析提取的數據不同可能有兩方面原因。其一，本身提取的結局指標不同，此時應該選擇評價了與所要解決的臨床問題最相關結局指標的Meta分析。其二，由于人為誤差或印刷錯誤等原因導致數據差異，此時應選擇采用了獨立、重復數據提取方法的Meta分析。
2.2.2 異質性檢驗
具有臨床同質性、方法學質量一致的研究進行合并分析并采用了異質性檢驗的Meta分析，其結果更為可信。
2.2.3 數據合并方法
根據異質性來源與大小，采用恰當的效應模型（如隨機或固定效應模型）的Meta分析結果更可靠。
2.3 納入原始研究不同
2.3.1 篩選標準相同
見步驟3b。Meta分析篩選標準相同但納入了不同的原始研究，可能因檢索策略或篩選標準應用程度不同導致：① 由于信息資源限制，Meta分析制作者檢索的數據庫和制定的檢索策略式會有所不同，這使得Meta分析間納入的原始研究數量出現差異。此時應選擇納入更多原始研究的Meta分析；② 篩選標準應用差異會導致具有相同篩選標準的Meta分析最終納入不同原始研究，因此應選擇有明確納入排除標準且可重復操作的Meta分析。
2.3.2 不同篩選標準
見步驟5b。
2.3.2.1 發表偏倚
對臨床有意義呈陽性結果的原始研究更容易發表在期刊上，而那些呈陰性結果的原始研究大部分不易發表，如果排除未發表研究就容易導致發表偏倚。因此Meta分析間的沖突可能是由于未發表研究造成的，但也不能排除是由于已發表研究間的差異導致的。此時，就需要納入更多研究來推斷未發表研究對Meta分析結果準確性的影響大小；同時，衛生保健人員要確定這些因素應賦予多大的權重才較為合適。
2.3.2.2 偏倚風險評價
Meta分析采用了不同的對納入研究的偏倚風險評價方法時，衛生保健人員首先應判斷偏倚風險評價方法的適宜性，再判斷Meta分析證據綜合的方法（如GRADE分級）。
2.3.2.3 語種限制
如果檢索時限制語種，可能減少納入的原始研究數量。
2.3.2.4 個體參與者數據分析
基于個體參與者數據分析得出的結果更為可靠，因為它可以采用統一標準衡量結局指標，比較不同時間截點的結局指標，能基于先驗假設進行亞組分析，并且能不斷更新隨訪數據。不過它也存在缺陷，即成本和時間耗費高。
3 實例介紹
以全膝置換術后是否需要引流為例，介紹Jadad法則的應用。
3.1 研究方法
3.1.1 納入標準
納入全膝置換術后放置引流與否的隨機對照試驗的Meta分析/系統評價。
3.1.2 文獻檢索
計算機檢索The Cochrane Library、EMbase、PubMed、CNKI、WanFang Data、VIP數據庫，同時手工檢索所有納入文獻的參考文獻，檢索時間從建庫至2015年12月。中文檢索詞為：全膝關節置換、引流、系統評價、Meta分析；英文檢索詞為：total knee arthroplasty,drainage、systematic review、meta-analysis。
3.1.3 數據提取
提取納入的Meta分析基本信息（第一作者、納入RCT數量、手術方式、干預方式）、檢索策略、篩選標準、文獻質量評價方法、異質性處理方式、數據合并采用軟件、結局指標。數據提取和篩選分別由兩名人員獨立完成，如有分歧與第三人討論解決。
3.1.4 DMA評價方法
采用Jadad法則，由3名人員分別獨立判斷哪篇納入的Meta分析更適合作為決策依據，如有分歧討論解決，直至達成共識。
3.2 結果
3.2.1 檢索結果
初檢到89篇文獻，最終納入6個Meta分析。文獻檢索流程和結果見圖 2。
圖2
全膝置換術后是否需要引流的Meta分析檢索流程和結果
3.2.2 Jadad法則流程
3.2.2.1 確定臨床問題和納入原始研究數量
納入的6篇Meta分析均針對全膝置換術后是否應該引流（步驟1），但其納入的RCT數量均不相同（步驟2）。其基本特征見表 2。
表2
納入Meta分析的基本特征
3.2.2.2 Meta分析間篩選標準是否相同
納入的6個Meta分析采用了不同的篩選標準（步驟3b），其篩選標準基本信息如表 3所示。
表3
Meta分析的篩選標準
3.2.2.3 評價和比較原始研究
對納入 Meta分析的檢索策略、檢索限制和偏倚風險的評價和比較（步驟5b）結果見表 4。
表4
納入 Meta分析的檢索策略、檢索限制和偏倚風險比較
3.2.3 選擇決策依據
基于以上流程（見圖 3），筆者經商討后選擇張曉楠或張曉敏（納入文獻數多、檢索更全面）制作的Meta分析作為決策依據。
圖3
全膝關節置換術后是否需要引流的Jadad法則流程圖
4 討論
盡管醫學研究步伐在加快，對醫療衛生信息的需求在增高，但能夠獲取到的信息資源仍然有限，因此衛生保健人員常需要利用嚴謹的系統評價來制定醫療決策。但隨著循證醫學的廣泛傳播，系統評價的發表量呈指數增長，解決相同或相似臨床問題的系統評價數量在逐漸增多，它們之間常會發生沖突，此時對于衛生保健人員來說，一直認為可靠的循證方法帶來的則是困擾。
因此，尋找到能解決系統評價結果沖突的方法非常重要，Jadad法則正是在這種情況下應運而生。它通過找出系統評價間發生沖突的原因、評價系統評價本身的制作質量來判斷哪個系統評價結果更適合用于臨床決策，這很好地解決了系統評價發展中出現的問題。盡管Jadad法則可以有效解決沖突問題，但更重要的應是制作檢索全面的高質量系統評價，同時鼓勵系統評價者共同合作來解決結果間的分歧，從而生產嚴謹科學的證據。
Meta分析是將針對同一主題的所有經過嚴格評價的同質研究進行定量合并以得出總體效應的一種統計學方法，通過累計樣本量來增加統計效能及解決原始研究結果間的不一致 [1]。隨著循證理念在我國的廣泛傳播及滲透，知證決策（informed decision-making）已成為循證衛生保健（evidence-based healthcare，EBC）的主要原則，Meta分析作為高級別證據亦逐漸成為指導醫療決策的重要工具之一。
盡管高質量證據的合成有益于循證實踐（evidence-based practice，EBP）的開展，但隨著相同或相似臨床問題而結果并不一致的系統評價/Meta分析的數量急劇增加 [2]，不僅給依賴于最佳證據進行決策和實踐的衛生保健人員造成了阻礙，而且會削弱衛生保健決策者對基于Meta分析生成證據進行醫療決策所持有的信心。
如何從諸多主題相近的系統評價/Meta分析中獲取支持決策的證據是衛生保健研究者和決策者當前面臨且亟需解決的問題，為此加拿大McMaster大學的Jadad等 [3]提出了一種用于評價沖突性Meta分析（discordant meta-analyses，DMA）的Jadad法則。本文將對該方法進行介紹，并通過實例來展示該法則的具體應用，旨在幫助衛生保健人員從DMA中選擇適宜的結果用于指導決策。
1 Jadad法則簡介
在應用Jadad法則評價DMA前，應先判斷Meta分析間的結果沖突對臨床決策是否有影響。如果沖突性結果對臨床決策無影響，那么就可以忽略Meta分析間的沖突；反之，如果沖突性結果將對臨床決策產生影響，那么應逐一分析導致Meta分析產生不同結果的因素，并根據這些因素對不同DMA結果的影響來選擇最佳證據。
1.1 Meta分析結果沖突對臨床決策的影響
Meta分析結果間的沖突主要分為合并效應量的大小、方向、統計學意義三個方面，而是否對臨床決策產生影響，則取決于上述三方面的差異是否會導致不同的醫療決策。對此，存在如下兩種情況：
第一，針對某一相同或相似臨床問題的DMA的合并效應量的方向相同，結果均有或均無統計學和臨床意義，但不同DMA效應量的大小不同。此時衛生保健專業人員的臨床決策不會因合并效應量大小的差異而受影響。如，所有評價低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）預防術后深靜脈血栓形成的Meta分析均表明LMWH能夠有效預防術后深靜脈血栓的形成。盡管這些Meta分析在目標人群、統計方法或合并效應量大小方面存在差異，但此種情況對臨床決策制定不會產生影響 [4-6]。
第二，針對某一相同或相似臨床問題的DMA的合并效應量的方向不同，不同DMA結果中有些具有統計學意義，有些沒有統計學意義，導致選擇不同DMA的決策結果會對患者的預后或醫療花費產生極大影響。如，某個Meta分析結果顯示早期行腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎相比延遲手術更有效，而另一個Meta分析則認為兩種治療之間并無統計學差異 [7, 8]。對此，衛生保健人員將很難決定采取何種治療方式執行腹腔鏡膽囊切除術。在這種情況下，為了幫助衛生保健人員選擇適宜的Meta分析結果進行臨床決策，找出導致DMA產生不同結果的原因就顯得至關重要。
1.2 Meta分析結果沖突的原因
由于臨床人群特征、方法學上的復雜性，Meta分析得出沖突性結果通常不是單方面因素所致，而是多種來源的因素共同作用的結果。表 1總結了Meta分析得出沖突性結果的可能原因。
2 Jadad法則流程
見圖 1。
圖1
Jadad法則流程圖
表1
Meta分析得出沖突性結果的原因
2.1 臨床問題是否相同
首先確定本次進行決策的臨床問題與不同Meta分析解決的問題是否相同（步驟1）。如果不同，則選擇與所要解決的臨床問題最接近的Meta分析；反之，如果多個Meta分析均針對相同人群的同一疾病的相同結局指標，則需要判斷各Meta分析是否納入了相同的原始研究（步驟2）。
2.2 納入原始研究相同
Meta分析納入的原始研究相同時，應采用質量清單評價不同DMA的質量（步驟3a）。如果Meta分析質量存在差異，則選擇偏倚風險最小的Meta分析指導臨床決策。然而，若Meta分析質量相當時，就需要從數據提取、異質性檢驗以及數據合并的方法等方面來考慮選擇哪一篇Meta分析來指導臨床決策更為適宜（步驟4a）。
2.2.1 數據提取
不同Meta分析提取的數據不同可能有兩方面原因。其一，本身提取的結局指標不同，此時應該選擇評價了與所要解決的臨床問題最相關結局指標的Meta分析。其二，由于人為誤差或印刷錯誤等原因導致數據差異，此時應選擇采用了獨立、重復數據提取方法的Meta分析。
2.2.2 異質性檢驗
具有臨床同質性、方法學質量一致的研究進行合并分析并采用了異質性檢驗的Meta分析，其結果更為可信。
2.2.3 數據合并方法
根據異質性來源與大小，采用恰當的效應模型（如隨機或固定效應模型）的Meta分析結果更可靠。
2.3 納入原始研究不同
2.3.1 篩選標準相同
見步驟3b。Meta分析篩選標準相同但納入了不同的原始研究，可能因檢索策略或篩選標準應用程度不同導致：① 由于信息資源限制，Meta分析制作者檢索的數據庫和制定的檢索策略式會有所不同，這使得Meta分析間納入的原始研究數量出現差異。此時應選擇納入更多原始研究的Meta分析；② 篩選標準應用差異會導致具有相同篩選標準的Meta分析最終納入不同原始研究，因此應選擇有明確納入排除標準且可重復操作的Meta分析。
2.3.2 不同篩選標準
見步驟5b。
2.3.2.1 發表偏倚
對臨床有意義呈陽性結果的原始研究更容易發表在期刊上，而那些呈陰性結果的原始研究大部分不易發表，如果排除未發表研究就容易導致發表偏倚。因此Meta分析間的沖突可能是由于未發表研究造成的，但也不能排除是由于已發表研究間的差異導致的。此時，就需要納入更多研究來推斷未發表研究對Meta分析結果準確性的影響大小；同時，衛生保健人員要確定這些因素應賦予多大的權重才較為合適。
2.3.2.2 偏倚風險評價
Meta分析采用了不同的對納入研究的偏倚風險評價方法時，衛生保健人員首先應判斷偏倚風險評價方法的適宜性，再判斷Meta分析證據綜合的方法（如GRADE分級）。
2.3.2.3 語種限制
如果檢索時限制語種，可能減少納入的原始研究數量。
2.3.2.4 個體參與者數據分析
基于個體參與者數據分析得出的結果更為可靠，因為它可以采用統一標準衡量結局指標，比較不同時間截點的結局指標，能基于先驗假設進行亞組分析，并且能不斷更新隨訪數據。不過它也存在缺陷，即成本和時間耗費高。
3 實例介紹
以全膝置換術后是否需要引流為例，介紹Jadad法則的應用。
3.1 研究方法
3.1.1 納入標準
納入全膝置換術后放置引流與否的隨機對照試驗的Meta分析/系統評價。
3.1.2 文獻檢索
計算機檢索The Cochrane Library、EMbase、PubMed、CNKI、WanFang Data、VIP數據庫，同時手工檢索所有納入文獻的參考文獻，檢索時間從建庫至2015年12月。中文檢索詞為：全膝關節置換、引流、系統評價、Meta分析；英文檢索詞為：total knee arthroplasty,drainage、systematic review、meta-analysis。
3.1.3 數據提取
提取納入的Meta分析基本信息（第一作者、納入RCT數量、手術方式、干預方式）、檢索策略、篩選標準、文獻質量評價方法、異質性處理方式、數據合并采用軟件、結局指標。數據提取和篩選分別由兩名人員獨立完成，如有分歧與第三人討論解決。
3.1.4 DMA評價方法
采用Jadad法則，由3名人員分別獨立判斷哪篇納入的Meta分析更適合作為決策依據，如有分歧討論解決，直至達成共識。
3.2 結果
3.2.1 檢索結果
初檢到89篇文獻，最終納入6個Meta分析。文獻檢索流程和結果見圖 2。
圖2
全膝置換術后是否需要引流的Meta分析檢索流程和結果
3.2.2 Jadad法則流程
3.2.2.1 確定臨床問題和納入原始研究數量
納入的6篇Meta分析均針對全膝置換術后是否應該引流（步驟1），但其納入的RCT數量均不相同（步驟2）。其基本特征見表 2。
表2
納入Meta分析的基本特征
3.2.2.2 Meta分析間篩選標準是否相同
納入的6個Meta分析采用了不同的篩選標準（步驟3b），其篩選標準基本信息如表 3所示。
表3
Meta分析的篩選標準
3.2.2.3 評價和比較原始研究
對納入 Meta分析的檢索策略、檢索限制和偏倚風險的評價和比較（步驟5b）結果見表 4。
表4
納入 Meta分析的檢索策略、檢索限制和偏倚風險比較
3.2.3 選擇決策依據
基于以上流程（見圖 3），筆者經商討后選擇張曉楠或張曉敏（納入文獻數多、檢索更全面）制作的Meta分析作為決策依據。
圖3
全膝關節置換術后是否需要引流的Jadad法則流程圖
4 討論
盡管醫學研究步伐在加快，對醫療衛生信息的需求在增高，但能夠獲取到的信息資源仍然有限，因此衛生保健人員常需要利用嚴謹的系統評價來制定醫療決策。但隨著循證醫學的廣泛傳播，系統評價的發表量呈指數增長，解決相同或相似臨床問題的系統評價數量在逐漸增多，它們之間常會發生沖突，此時對于衛生保健人員來說，一直認為可靠的循證方法帶來的則是困擾。
因此，尋找到能解決系統評價結果沖突的方法非常重要，Jadad法則正是在這種情況下應運而生。它通過找出系統評價間發生沖突的原因、評價系統評價本身的制作質量來判斷哪個系統評價結果更適合用于臨床決策，這很好地解決了系統評價發展中出現的問題。盡管Jadad法則可以有效解決沖突問題，但更重要的應是制作檢索全面的高質量系統評價，同時鼓勵系統評價者共同合作來解決結果間的分歧，從而生產嚴謹科學的證據。
