引用本文： 王斌, 邢丹, 董圣杰, 帖儒修, 張志強, 林劍浩, 衛小春. 中國膝骨關節炎流行病學和疾病負擔的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(2): 134-142. doi: 10.7507/1672-2531.201712031 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種影響眾多老年患者的慢性疾病[1]。據報道到 2020 年，在全世界范圍內骨關節炎將成為第四大致殘性疾病。OA 好發于手、髖、膝、脊柱等關節，以膝關節受累最為常見，給患者、家庭和社會均造成巨大的經濟負擔[2]。目前，我國針對膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）進行了大量的流行病學調查，但尚無針對中國人群 KOA 流行病學和疾病負擔的總體分析和系統性評價。因此，本文全面檢索已發表的關于中國人群 KOA 流行病學與疾病負擔的研究，對 KOA 的流行病學現狀及所造成的疾病負擔進行系統評價，以期對后續的 KOA 研究起到參考作用。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國大陸地區的 KOA 患者。
1.1.3 結局指標
KOA 患病率、KOA 患者生存質量和KOA 疾病負擔。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 在特定人群中開展的研究（如納入樣本全為女性或調查地點在監獄內）；④ 無相關數據且聯系作者無法獲取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集關于中國 KOA 患病率和疾病負擔的橫斷面研究，檢索時限為 1995 年1 月至 2017 年 8 月。英文檢索詞包括：osteoarthritis、China、Chinese、epidemiology、prevalence、incidence、burden of disease、quality of life；中文檢索詞包括：骨關節炎、中國、流行病學、患病率、發病率、疾病負擔和生命質量。同時追溯納入文獻的參考文獻及手工檢索相關灰色文獻，以補充獲取相關文獻。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：文章題目、作者、發表年份、研究類型、收集病例所在省（市）、KOA 診斷標準、調查的樣本量、疾病負擔和生存質量等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
目前觀察性研究的質量評價標準不一[3, 4]，故本研究采用 AHRQ 推薦工具評級對納入的研究進行偏倚風險評價。該量表包括 11 個條目，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答。
1.5 統計分析
利用 R 軟件將各原始研究的患病率、疾病負擔及生存質量指標進行合并，并按性別、地域等因素進行亞組分析。對于無法進行定量合并的結局指標進行描述性分析。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 991 篇，經逐層篩選后，最終納入 35 個研究[5-39]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征和患病率情況見表 1，生存質量評價結果見表 2，偏倚風險評價結果見表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
部分納入研究的生存質量評價結果
表3
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析
2.3.1 KOA 的患病率
共納入 30 個研究[5-34]，KOA 患病率為 18%［95%CI（14%，22%）］，結果見圖 2。根據研究對象性別和研究地域（北部：北京、天津、河北、山西、內蒙古；東北：遼寧、吉林、黑龍江；東部：上海、山東、江蘇、浙江、福建、安徽、江西；西北：陜西、甘肅、青海、新疆；西南：重慶、四川、貴州、云南；中南：河南、湖北、湖南、廣東、廣西）的不同[32]對 KOA 患病率進行亞組分析。其合并結果顯示：① 男性 KOA 患病率為 11%［95%CI（9%，13%）］，女性 KOA 患病率為 19%［95%CI（16%，23%）］，且女性患病率顯著高于男性（P<0.05）（圖 3）。② 不同地區 KOA 患病率分別為：北部 11%［95%CI（8%，14%）］、東北 17%［95%CI（15%，20%）］、東部 21%［95%CI（13%，32%）］、西北 21%［95%CI（13%，33%）］、西南 22%［95%CI（6%，57%）］、中南 18%［95%CI（13%，23%）］（圖 4）。
圖2
中國 KOA 的患病率的Meta分析
圖3
中國女性 KOA 患病率的 Meta 分析
圖4
中國男性 KOA 患病率的 Meta 分析
圖5
中國 KOA 患病率的 Meta 分析：按地區分亞組
2.3.2 KOA 患者的生存質量
結果見表 2。2 個研究[35, 36]報告了 KOA 患者的生活質量，2 個研究[37, 38]報告了 OA 患者生存質量。以李寧秀等[39]的研究結果為對照，發現 OA 患者與 KOA 患者的 SF-36 量表各項得分均明顯低于正常人。
3 討論
骨關節炎發病普遍，膝關節是骨關節炎的好發部位，其直接影響行走功能，與活動能力密切相關。“骨與關節十年”強調關注患者健康與生活質量[40]。因此，國際、國內對于膝骨關節炎的研究越來越多[41-43]。本文通過全面檢索國內外多個醫學數據庫中有關中國 KOA 患病率、疾病負擔以及生存質量的文獻，對中國有關文獻進行歸納、總結與系統評價。
現有 KOA 的流行病學研究特點如下：多為橫斷面研究、缺乏縱向的對比分析；診斷標準明確，但是各原始研究的診斷標準并不統一；納入調查人群來源不一，年齡界定不一，造成了患病率的不同。此外，部分研究[44, 45]僅分析了 KOA 的相關危險因素，對人群患病率的研究幫助有限。因此，我們總結前人經驗，對中國人 KOA 流行病學特征進行系統評價，結果發現中國 KOA 的患病率約為 18%，中國女性 KOA 患病率顯著高于男性，但不同地區的 KOA 患病率未見顯著差異，這與 Tang 等[32]的結果不盡相同。這可能與納入研究臨床異質性較大有關。
生存質量強調的是個人處于自己的生存環境中，是對本身生存的一種自我感受，是一個包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態等因素的多重概念。現在，生存質量已漸漸成為衡量生活水平及健康狀況的重要指標之一[46]。本研究發現 OA 患者與 KOA 患者的生活質量較普通人群要差，未來對于 KOA 生活質量的研究仍任重而道遠。在疾病負擔方面，王鍇等[47]對北京市 KOA 患者疾病醫療費用的調查顯示直接花費 8 858±5 120 元，年均就診次數 11.8±4.1 次。李娟等[48]發現山東省 OA 患者直接花費 634.47±153.77 元，間接費用 950.31 元；寧夏自治區 OA 患者直接花費 810.84±399.69 元，間接費用 328.66。李鴻浩等[49]發現寧夏自治區關節炎患者的人均藥品費用 576.03 元，檢查費用 67.97 元，治療費用 147.24 元，其他費用 468.15 元和總住院費用 1 259.39 元。湯敏生等[50]發現在廣州患者年均 OA 醫藥費用為 100～300 元。史方等[37, 51]分別于 2004 年及 2007 年對上海 OA 疾病負擔進行調查，發現直接花費 28 812.14 元，間接費用 7 327.36 元，不計 DALY 損失導致的疾病經濟負擔，OA 總費用為 3.61 億元，人均 778.63 元。Woo 等[52]發現香港 OA 直接經濟負擔為每人每年 11 690～40 180 港元，間接經濟負擔為每人每年 3 300～6 640 港元。劉明等[53]對城鎮居民關節炎的調查發現，直接經濟負擔為每人每年 6 215.3 元，間接經濟負擔為每人每年 464.7 元。Chen 等[54]發現，>60 歲人群中 OA 導致的殘疾所造成的預期壽命損失男性為 0.27 年，女性為 0.48 年。由于上述研究的研究方向大多集中于經濟負擔，且不同研究開展的地域不同，導致經濟負擔無法進行直接比較。但結合當地居民的消費水平，我們仍可以看出，KOA 的花費比重較大，期待未來有更詳實的研究進行進一步闡釋。
本研究的局限性：① 納入的研究多為橫斷面研究，無前瞻性研究，也缺乏數據的縱向比較。② 由于參與流調的人員不同，所用的設備不同，以及對于 KOA 的診斷標準不同，各研究間異質性較大。③ 現有 KOA 的研究絕大部分是針對患病率這一結局指標開展的，缺少關于其他結局指標的研究，如疾病負擔、生活質量等。這一因素也造成本系統評價對其余兩個結局指標的數據分析出現困難，未來的 KOA 研究應該注重這方面的探討，而不是單純調研患病率。因此，我們在解釋結果的時候要保持謹慎的態度。
總之，本研究通過系統評價中國 KOA 在患病率、疾病負擔及生活質量方面的研究，證實 KOA 較高的患病率會給我國社會造成一定的經濟負擔。由于我國 KOA 的研究仍集中于患病率的橫斷面調查而反映疾病負擔諸如傷殘調整壽命年的前瞻性研究很少，故本系統評價有關疾病負擔的結論尚需進一步高質量、多中心、大樣本、前瞻性的研究進行驗證。
骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種影響眾多老年患者的慢性疾病[1]。據報道到 2020 年，在全世界范圍內骨關節炎將成為第四大致殘性疾病。OA 好發于手、髖、膝、脊柱等關節，以膝關節受累最為常見，給患者、家庭和社會均造成巨大的經濟負擔[2]。目前，我國針對膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）進行了大量的流行病學調查，但尚無針對中國人群 KOA 流行病學和疾病負擔的總體分析和系統性評價。因此，本文全面檢索已發表的關于中國人群 KOA 流行病學與疾病負擔的研究，對 KOA 的流行病學現狀及所造成的疾病負擔進行系統評價，以期對后續的 KOA 研究起到參考作用。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國大陸地區的 KOA 患者。
1.1.3 結局指標
KOA 患病率、KOA 患者生存質量和KOA 疾病負擔。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 在特定人群中開展的研究（如納入樣本全為女性或調查地點在監獄內）；④ 無相關數據且聯系作者無法獲取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集關于中國 KOA 患病率和疾病負擔的橫斷面研究，檢索時限為 1995 年1 月至 2017 年 8 月。英文檢索詞包括：osteoarthritis、China、Chinese、epidemiology、prevalence、incidence、burden of disease、quality of life；中文檢索詞包括：骨關節炎、中國、流行病學、患病率、發病率、疾病負擔和生命質量。同時追溯納入文獻的參考文獻及手工檢索相關灰色文獻，以補充獲取相關文獻。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：文章題目、作者、發表年份、研究類型、收集病例所在省（市）、KOA 診斷標準、調查的樣本量、疾病負擔和生存質量等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
目前觀察性研究的質量評價標準不一[3, 4]，故本研究采用 AHRQ 推薦工具評級對納入的研究進行偏倚風險評價。該量表包括 11 個條目，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答。
1.5 統計分析
利用 R 軟件將各原始研究的患病率、疾病負擔及生存質量指標進行合并，并按性別、地域等因素進行亞組分析。對于無法進行定量合并的結局指標進行描述性分析。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 991 篇，經逐層篩選后，最終納入 35 個研究[5-39]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征和患病率情況見表 1，生存質量評價結果見表 2，偏倚風險評價結果見表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
部分納入研究的生存質量評價結果
表3
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析
2.3.1 KOA 的患病率
共納入 30 個研究[5-34]，KOA 患病率為 18%［95%CI（14%，22%）］，結果見圖 2。根據研究對象性別和研究地域（北部：北京、天津、河北、山西、內蒙古；東北：遼寧、吉林、黑龍江；東部：上海、山東、江蘇、浙江、福建、安徽、江西；西北：陜西、甘肅、青海、新疆；西南：重慶、四川、貴州、云南；中南：河南、湖北、湖南、廣東、廣西）的不同[32]對 KOA 患病率進行亞組分析。其合并結果顯示：① 男性 KOA 患病率為 11%［95%CI（9%，13%）］，女性 KOA 患病率為 19%［95%CI（16%，23%）］，且女性患病率顯著高于男性（P<0.05）（圖 3）。② 不同地區 KOA 患病率分別為：北部 11%［95%CI（8%，14%）］、東北 17%［95%CI（15%，20%）］、東部 21%［95%CI（13%，32%）］、西北 21%［95%CI（13%，33%）］、西南 22%［95%CI（6%，57%）］、中南 18%［95%CI（13%，23%）］（圖 4）。
圖2
中國 KOA 的患病率的Meta分析
圖3
中國女性 KOA 患病率的 Meta 分析
圖4
中國男性 KOA 患病率的 Meta 分析
圖5
中國 KOA 患病率的 Meta 分析：按地區分亞組
2.3.2 KOA 患者的生存質量
結果見表 2。2 個研究[35, 36]報告了 KOA 患者的生活質量，2 個研究[37, 38]報告了 OA 患者生存質量。以李寧秀等[39]的研究結果為對照，發現 OA 患者與 KOA 患者的 SF-36 量表各項得分均明顯低于正常人。
3 討論
骨關節炎發病普遍，膝關節是骨關節炎的好發部位，其直接影響行走功能，與活動能力密切相關。“骨與關節十年”強調關注患者健康與生活質量[40]。因此，國際、國內對于膝骨關節炎的研究越來越多[41-43]。本文通過全面檢索國內外多個醫學數據庫中有關中國 KOA 患病率、疾病負擔以及生存質量的文獻，對中國有關文獻進行歸納、總結與系統評價。
現有 KOA 的流行病學研究特點如下：多為橫斷面研究、缺乏縱向的對比分析；診斷標準明確，但是各原始研究的診斷標準并不統一；納入調查人群來源不一，年齡界定不一，造成了患病率的不同。此外，部分研究[44, 45]僅分析了 KOA 的相關危險因素，對人群患病率的研究幫助有限。因此，我們總結前人經驗，對中國人 KOA 流行病學特征進行系統評價，結果發現中國 KOA 的患病率約為 18%，中國女性 KOA 患病率顯著高于男性，但不同地區的 KOA 患病率未見顯著差異，這與 Tang 等[32]的結果不盡相同。這可能與納入研究臨床異質性較大有關。
生存質量強調的是個人處于自己的生存環境中，是對本身生存的一種自我感受，是一個包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態等因素的多重概念。現在，生存質量已漸漸成為衡量生活水平及健康狀況的重要指標之一[46]。本研究發現 OA 患者與 KOA 患者的生活質量較普通人群要差，未來對于 KOA 生活質量的研究仍任重而道遠。在疾病負擔方面，王鍇等[47]對北京市 KOA 患者疾病醫療費用的調查顯示直接花費 8 858±5 120 元，年均就診次數 11.8±4.1 次。李娟等[48]發現山東省 OA 患者直接花費 634.47±153.77 元，間接費用 950.31 元；寧夏自治區 OA 患者直接花費 810.84±399.69 元，間接費用 328.66。李鴻浩等[49]發現寧夏自治區關節炎患者的人均藥品費用 576.03 元，檢查費用 67.97 元，治療費用 147.24 元，其他費用 468.15 元和總住院費用 1 259.39 元。湯敏生等[50]發現在廣州患者年均 OA 醫藥費用為 100～300 元。史方等[37, 51]分別于 2004 年及 2007 年對上海 OA 疾病負擔進行調查，發現直接花費 28 812.14 元，間接費用 7 327.36 元，不計 DALY 損失導致的疾病經濟負擔，OA 總費用為 3.61 億元，人均 778.63 元。Woo 等[52]發現香港 OA 直接經濟負擔為每人每年 11 690～40 180 港元，間接經濟負擔為每人每年 3 300～6 640 港元。劉明等[53]對城鎮居民關節炎的調查發現，直接經濟負擔為每人每年 6 215.3 元，間接經濟負擔為每人每年 464.7 元。Chen 等[54]發現，>60 歲人群中 OA 導致的殘疾所造成的預期壽命損失男性為 0.27 年，女性為 0.48 年。由于上述研究的研究方向大多集中于經濟負擔，且不同研究開展的地域不同，導致經濟負擔無法進行直接比較。但結合當地居民的消費水平，我們仍可以看出，KOA 的花費比重較大，期待未來有更詳實的研究進行進一步闡釋。
本研究的局限性：① 納入的研究多為橫斷面研究，無前瞻性研究，也缺乏數據的縱向比較。② 由于參與流調的人員不同，所用的設備不同，以及對于 KOA 的診斷標準不同，各研究間異質性較大。③ 現有 KOA 的研究絕大部分是針對患病率這一結局指標開展的，缺少關于其他結局指標的研究，如疾病負擔、生活質量等。這一因素也造成本系統評價對其余兩個結局指標的數據分析出現困難，未來的 KOA 研究應該注重這方面的探討，而不是單純調研患病率。因此，我們在解釋結果的時候要保持謹慎的態度。
總之，本研究通過系統評價中國 KOA 在患病率、疾病負擔及生活質量方面的研究，證實 KOA 較高的患病率會給我國社會造成一定的經濟負擔。由于我國 KOA 的研究仍集中于患病率的橫斷面調查而反映疾病負擔諸如傷殘調整壽命年的前瞻性研究很少，故本系統評價有關疾病負擔的結論尚需進一步高質量、多中心、大樣本、前瞻性的研究進行驗證。
