引用本文： 趙敬柱, 鄭向前, 高明, 池嘉棟, 運新偉. 超聲刀對比傳統手術在腮腺淺葉切除術中安全性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(9): 1070-1077. doi: 10.7507/1672-2531.201903077 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腮腺腫瘤是頭頸部最常見的腫瘤之一，約 80% 為良性。手術治療是腮腺腫瘤最主要、最有效的方法，多在解剖面神經的情況下行腫瘤加腮腺淺葉或全腮腺切除，也有學者根據腫瘤位置采取腮腺區域性切除[1]。超聲刀在腹腔鏡及微創手術中應用已有多年，不僅對血管、淋巴管及腺體具有很好的凝固作用，還可以減少術中出血、創面滲液及腮腺漏的發生率。近年來，超聲刀在腮腺手術中的應用日益廣泛，但與傳統手術相比其手術安全性尚無統一定論。本研究全面檢索國內外超聲刀對比傳統手術在腮腺淺葉切除術中安全性的研究進行 Meta 分析，旨在系統比較兩種手術的安全性，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或隊列研究。
1.1.2 研究對象
腮腺淺葉良性腫瘤患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用超聲刀進行手術；對照組：采用電刀和（或）手術刀進行手術。
1.1.4 結局指標
① 手術時間；② 引流量；③ 術中出血量；④ 腮腺漏發生率；⑤ 暫時性面神經損傷發生率；⑥ 住院時間。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表或原始數據不完整的文獻；③ 術前有面神經功能障礙；④ 手術干預措施描述不準確；⑤ 凝血功能障礙，伴有糖尿病，血液、肝臟或腎臟等疾病。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集超聲刀對比傳統手術在腮腺淺葉切除術中安全性的 RCT 和隊列研究，檢索時限均從建庫至 2018 年 12 月。中文檢索詞包括：腮腺、良性腫瘤、手術治療、腮腺淺葉切除、超聲刀等；英文檢索詞包括：parotid tumor、superficial parotidectomy、harmonic、ultrasonic scalpel 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；②研究對象的基線特征和干預措施；③偏倚風險評價的關鍵要素；④所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。納入 RCT 的偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評價工具[2]。納入隊列研究的偏倚風險評價采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表[3]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行分析。P<0.05 為差異有統計學意義。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 295 篇，經逐層篩選，最終納入 10 個研究[4-13]，包括 4 個 RCT[7, 8, 10, 11]和 6 個隊列研究[4-6, 9, 12, 13]，共 671 例腮腺腫瘤患者，其中超聲刀組 361 例，傳統手術組 310 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入隊列研究的偏倚風險評價結果見表 2，納入 RCT 的偏倚風險評價結果見表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 手術時間
共納入 10 個研究[4-13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：超聲刀手術時間明顯少于傳統手術［MD=?23.82，95%CI（?31.20，?16.44），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
超聲刀與傳統手術手術時間比較的 Meta 分析
2.3.2 術后引流量
共納入 9 個研究[5-13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：超聲刀術后引流量明顯少于傳統手術［MD=?26.25，95%CI（?38.95，?13.55），P<0.000 1］，差異有統計學意義（圖 3）。
圖3
超聲刀與傳統手術術后引流量比較的 Meta 分析
2.3.3 暫時性面神經損傷發生率
共納入 9 個研究[5-13]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：超聲刀術后暫時性面神經損傷發生率明顯低于傳統手術［Peto OR=0.29，95%CI（0.16，0.51），P<0.000 1］（圖 4）。
圖4
超聲刀與傳統手術術后暫時性面神經損傷發生率比較的 Meta 分析
2.3.4 腮腺漏發生率
共納入 6 個研究[7-12]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組術后腮腺漏發生率的差異無統計學意義［OR=0.42，95%CI（0.16，1.06），P=0.07］（表 4）。
表4
部分結局指標的 Meta 分析結果
2.3.5 術中出血量
共納入 9 個研究[5-13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：超聲刀術中出血量明顯少于傳統手術［MD=?23.78，95%CI（?28.64，?18.91），P<0.000 01］（表 4）。
2.3.6 住院時間
共納入 4 個研究[4, 7, 11, 12]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：超聲刀手術住院時間明顯少于傳統手術［MD=?1.19，95%CI（?2.14，?0.23），P=0.02］（表 4）。
2.4 亞組分析
根據傳統手術的手術方式（電刀、手術刀）以及納入研究的類型（RCT、隊列研究）進行亞組分析，結果顯示除手刀術后引流量兩組無差異、手刀腮腺漏發生率更低、隊列研究住院時間兩組無差異外，各亞組結果未發生方向性變化（表 5 和表 6）。
表5
不同手術方式的亞組分析結果
表6
不同研究類型的亞組分析結果
3 討論
外科手術是治療腮腺腫物的主要手段，治療時應遵循完整徹底切除腫瘤和保護面神經兩個原則。術后并發癥如面神經麻痹、耳垂麻木、腮腺漏等，一直是臨床醫生十分關注的問題。隨著對腮腺腫瘤生物學特性的深入了解，許多學者提出多種改良術式，旨在減少術中出血、縮短手術時間及降低術后并發癥，提高患者術后生活質量。
超聲刀作為一種新的手術工具，具有出血少、熱損傷小等特點，可作為完成精細手術的理想工具[14, 15]。目前超聲刀已廣泛應用于臨床，主要集中在肝臟腫瘤、直腸癌、婦科腫瘤、膽囊和闌尾的手術切除等方面。近年來，超聲刀逐漸開始應用到頭頸部手術中。有研究發現，在扁桃腺手術中，超聲刀可有效減少術中出血量[16, 17]及手術時間[14]。Metternich 等[18]研究表明，與傳統腮腺淺葉切除術比較，超聲刀術中術后止血良好、手術時間短、周邊熱效應小、術后面癱的發病率低。另有研究表明[2-11]，與傳統手術相比，超聲刀可縮短手術時間、減少引流量及術中出血量。一項關于甲狀腺手術的 Meta 分析[19]顯示，超聲刀可有效減少手術時間及出血量，且未增加手術風險、住院時間及術后引流量。本研究結果也顯示，超聲刀手術時間及住院時間顯著短于傳統手術，術中出血量、術后引流量更少。
面神經功能障礙是腮腺術后常見的嚴重并發癥[20]。據文獻報道，術后暫時面神經麻痹發生率為 18%～68%[3, 21]，對患者的生活質量造成很大影響[22]。有學者[3, 11]認為超聲刀與傳統手術最早使用的手刀相比，面神經損傷幾率無差別。但也有學者[4, 6]認為超聲刀可減少面神經的損傷幾率，其可能的原因是腮腺組織中存有豐富血運，用手刀銳性解剖面神經時，術區易滲血，增加尋找面神經的難度，從而更易導致面神經損傷[23]。隨著醫學的發展，電刀也逐漸應用到腮腺手術中。與手刀和單極電刀相比，超聲刀熱損傷小，對周圍組織的熱傳導不超過 3 mm[24, 25]，可減少對面神經的損傷。本研究結果也顯示，超聲刀面神經暫時麻痹的發生率顯著低于傳統手術組。
腮腺漏是腮腺術后另一常見并發癥。據文獻報道[26]，腮腺漏的發生率約為 5%～39%。Li 等的 Meta 分析[27]顯示，與傳統手術比較，使用超聲刀可顯著減少腮腺漏的發生。超聲刀可在切割止血的同時，對導管及腺泡殘端進行凝固封閉，降低腮腺斷端的滲出，有效減少腮腺漏的發生[28]。但本研究結果顯示，超聲刀腮腺漏的發生率雖比傳統手術低，但其差異無統計學意義。由于現有研究數量較少，超聲刀對腮腺漏發生率的影響尚需進一步研究。
本研究的局限性：① 本研究納入了隊列研究和 RCT，納入的部分 RCT 未采用分配隱藏和盲法，可能存在選擇、實施、測量等偏倚；②納入研究樣本量較小，需要增加樣本量以獲得確切證據；③本研究納入的研究設計不同、傳統手術的術式也不同，雖進行了亞組分析，但異質性仍無法消除，可能是由于研究對象中包括全腮腺切除及頭頸部其它腫瘤，但由于研究數量較少，無法進一步分析，影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據顯示，超聲刀組在手術時間、術中出血量、術后引流量等方面優于傳統手術組，且暫時性面神經損傷的發生率低。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量、大樣本、多中心研究予以驗證。
聲明：本文不存在任何利益沖突。
腮腺腫瘤是頭頸部最常見的腫瘤之一，約 80% 為良性。手術治療是腮腺腫瘤最主要、最有效的方法，多在解剖面神經的情況下行腫瘤加腮腺淺葉或全腮腺切除，也有學者根據腫瘤位置采取腮腺區域性切除[1]。超聲刀在腹腔鏡及微創手術中應用已有多年，不僅對血管、淋巴管及腺體具有很好的凝固作用，還可以減少術中出血、創面滲液及腮腺漏的發生率。近年來，超聲刀在腮腺手術中的應用日益廣泛，但與傳統手術相比其手術安全性尚無統一定論。本研究全面檢索國內外超聲刀對比傳統手術在腮腺淺葉切除術中安全性的研究進行 Meta 分析，旨在系統比較兩種手術的安全性，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或隊列研究。
1.1.2 研究對象
腮腺淺葉良性腫瘤患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用超聲刀進行手術；對照組：采用電刀和（或）手術刀進行手術。
1.1.4 結局指標
① 手術時間；② 引流量；③ 術中出血量；④ 腮腺漏發生率；⑤ 暫時性面神經損傷發生率；⑥ 住院時間。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表或原始數據不完整的文獻；③ 術前有面神經功能障礙；④ 手術干預措施描述不準確；⑤ 凝血功能障礙，伴有糖尿病，血液、肝臟或腎臟等疾病。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集超聲刀對比傳統手術在腮腺淺葉切除術中安全性的 RCT 和隊列研究，檢索時限均從建庫至 2018 年 12 月。中文檢索詞包括：腮腺、良性腫瘤、手術治療、腮腺淺葉切除、超聲刀等；英文檢索詞包括：parotid tumor、superficial parotidectomy、harmonic、ultrasonic scalpel 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；②研究對象的基線特征和干預措施；③偏倚風險評價的關鍵要素；④所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。納入 RCT 的偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評價工具[2]。納入隊列研究的偏倚風險評價采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表[3]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行分析。P<0.05 為差異有統計學意義。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 295 篇，經逐層篩選，最終納入 10 個研究[4-13]，包括 4 個 RCT[7, 8, 10, 11]和 6 個隊列研究[4-6, 9, 12, 13]，共 671 例腮腺腫瘤患者，其中超聲刀組 361 例，傳統手術組 310 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入隊列研究的偏倚風險評價結果見表 2，納入 RCT 的偏倚風險評價結果見表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 手術時間
共納入 10 個研究[4-13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：超聲刀手術時間明顯少于傳統手術［MD=?23.82，95%CI（?31.20，?16.44），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
超聲刀與傳統手術手術時間比較的 Meta 分析
2.3.2 術后引流量
共納入 9 個研究[5-13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：超聲刀術后引流量明顯少于傳統手術［MD=?26.25，95%CI（?38.95，?13.55），P<0.000 1］，差異有統計學意義（圖 3）。
圖3
超聲刀與傳統手術術后引流量比較的 Meta 分析
2.3.3 暫時性面神經損傷發生率
共納入 9 個研究[5-13]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：超聲刀術后暫時性面神經損傷發生率明顯低于傳統手術［Peto OR=0.29，95%CI（0.16，0.51），P<0.000 1］（圖 4）。
圖4
超聲刀與傳統手術術后暫時性面神經損傷發生率比較的 Meta 分析
2.3.4 腮腺漏發生率
共納入 6 個研究[7-12]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組術后腮腺漏發生率的差異無統計學意義［OR=0.42，95%CI（0.16，1.06），P=0.07］（表 4）。
表4
部分結局指標的 Meta 分析結果
2.3.5 術中出血量
共納入 9 個研究[5-13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：超聲刀術中出血量明顯少于傳統手術［MD=?23.78，95%CI（?28.64，?18.91），P<0.000 01］（表 4）。
2.3.6 住院時間
共納入 4 個研究[4, 7, 11, 12]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：超聲刀手術住院時間明顯少于傳統手術［MD=?1.19，95%CI（?2.14，?0.23），P=0.02］（表 4）。
2.4 亞組分析
根據傳統手術的手術方式（電刀、手術刀）以及納入研究的類型（RCT、隊列研究）進行亞組分析，結果顯示除手刀術后引流量兩組無差異、手刀腮腺漏發生率更低、隊列研究住院時間兩組無差異外，各亞組結果未發生方向性變化（表 5 和表 6）。
表5
不同手術方式的亞組分析結果
表6
不同研究類型的亞組分析結果
3 討論
外科手術是治療腮腺腫物的主要手段，治療時應遵循完整徹底切除腫瘤和保護面神經兩個原則。術后并發癥如面神經麻痹、耳垂麻木、腮腺漏等，一直是臨床醫生十分關注的問題。隨著對腮腺腫瘤生物學特性的深入了解，許多學者提出多種改良術式，旨在減少術中出血、縮短手術時間及降低術后并發癥，提高患者術后生活質量。
超聲刀作為一種新的手術工具，具有出血少、熱損傷小等特點，可作為完成精細手術的理想工具[14, 15]。目前超聲刀已廣泛應用于臨床，主要集中在肝臟腫瘤、直腸癌、婦科腫瘤、膽囊和闌尾的手術切除等方面。近年來，超聲刀逐漸開始應用到頭頸部手術中。有研究發現，在扁桃腺手術中，超聲刀可有效減少術中出血量[16, 17]及手術時間[14]。Metternich 等[18]研究表明，與傳統腮腺淺葉切除術比較，超聲刀術中術后止血良好、手術時間短、周邊熱效應小、術后面癱的發病率低。另有研究表明[2-11]，與傳統手術相比，超聲刀可縮短手術時間、減少引流量及術中出血量。一項關于甲狀腺手術的 Meta 分析[19]顯示，超聲刀可有效減少手術時間及出血量，且未增加手術風險、住院時間及術后引流量。本研究結果也顯示，超聲刀手術時間及住院時間顯著短于傳統手術，術中出血量、術后引流量更少。
面神經功能障礙是腮腺術后常見的嚴重并發癥[20]。據文獻報道，術后暫時面神經麻痹發生率為 18%～68%[3, 21]，對患者的生活質量造成很大影響[22]。有學者[3, 11]認為超聲刀與傳統手術最早使用的手刀相比，面神經損傷幾率無差別。但也有學者[4, 6]認為超聲刀可減少面神經的損傷幾率，其可能的原因是腮腺組織中存有豐富血運，用手刀銳性解剖面神經時，術區易滲血，增加尋找面神經的難度，從而更易導致面神經損傷[23]。隨著醫學的發展，電刀也逐漸應用到腮腺手術中。與手刀和單極電刀相比，超聲刀熱損傷小，對周圍組織的熱傳導不超過 3 mm[24, 25]，可減少對面神經的損傷。本研究結果也顯示，超聲刀面神經暫時麻痹的發生率顯著低于傳統手術組。
腮腺漏是腮腺術后另一常見并發癥。據文獻報道[26]，腮腺漏的發生率約為 5%～39%。Li 等的 Meta 分析[27]顯示，與傳統手術比較，使用超聲刀可顯著減少腮腺漏的發生。超聲刀可在切割止血的同時，對導管及腺泡殘端進行凝固封閉，降低腮腺斷端的滲出，有效減少腮腺漏的發生[28]。但本研究結果顯示，超聲刀腮腺漏的發生率雖比傳統手術低，但其差異無統計學意義。由于現有研究數量較少，超聲刀對腮腺漏發生率的影響尚需進一步研究。
本研究的局限性：① 本研究納入了隊列研究和 RCT，納入的部分 RCT 未采用分配隱藏和盲法，可能存在選擇、實施、測量等偏倚；②納入研究樣本量較小，需要增加樣本量以獲得確切證據；③本研究納入的研究設計不同、傳統手術的術式也不同，雖進行了亞組分析，但異質性仍無法消除，可能是由于研究對象中包括全腮腺切除及頭頸部其它腫瘤，但由于研究數量較少，無法進一步分析，影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據顯示，超聲刀組在手術時間、術中出血量、術后引流量等方面優于傳統手術組，且暫時性面神經損傷的發生率低。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量、大樣本、多中心研究予以驗證。
聲明：本文不存在任何利益沖突。
