中醫藥臨床實踐指南在制訂過程中常面臨證據缺乏的困境，指南制訂小組往往傾向于基于專家經驗或專家意見做出最終的決策，但是受到認知偏倚局限性的限制使得指南的可信度和透明性降低。本文通過厘清專家經驗、專家意見與專家證據之間的區別，提出專家證據在中醫藥臨床實踐指南制訂中的學科優勢和必要性，并提供推薦意見形成環節使用專家證據的方法學設計和實施細節，保留中醫藥經驗性特色的同時一定程度上改善證據缺乏的困境，具有一定的實際應用價值。
引用本文： 高一城, 王建新, 孫媛媛, 李磊, 王桂華, 夏如玉, 劉芷含, 陶立元, 曹蕊, 馮玉婷, 高學敏, 費宇彤. 專家證據在中醫藥臨床實踐指南中的應用思考及建議. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(11): 1360-1364. doi: 10.7507/1672-2531.202305124 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臨床實踐指南針對臨床醫生在實踐中產生的臨床困惑，通過形成的證據支撐對各干預措施做出綜合的判斷，從而形成指導臨床的最佳推薦意見[1]。對證據的系統評價和質量評估是可信賴指南的基本要求之一，但在實際的臨床實踐指南制訂過程中，較多指南推薦意見的證據支撐往往不充分，證據的不足使指南制訂共識組專家做出決策判斷時處于左右為難的窘境，導致臨床實踐指南制訂的可信賴度受到影響。
通過系統檢索CNKI、VIP、CBM、WanFang Data、PubMed和Embase數據庫，以及38個國內外權威學會及指南制訂機構的官方網站，共收集70部指南手冊，發現提及指南中證據不足情況的僅有36部，而對證據不足有一定指導的手冊有18部，僅有1部手冊提及使用專家證據但并無進一步細節指導[2]，17部推薦使用專家意見[3-8]，而專家意見普遍被認為不能作為一種證據形式[9]，其使用仍存在爭議和局限性。如何在一定程度上改善指南制訂過程中證據不足的困境是一個方法學挑戰，國內外對此也在不斷進行相應的探索。一方面，通過對目前已經存在的證據進行進一步檢索匯總以提高證據的綜合效用。當發現證據不足時，可總結間接證據、背景和實施證據、未發表的衛生系統證據等作為證據補充為共識組專家提供決策支持[10]，此種形式較為適用于存在研究證據的情況；另一方面，國內外指南制訂方法學家也在不斷探索新的證據來源或證據形式，在罕見病指南制訂中普遍存在缺乏證據的情況，指南制訂小組收集客觀的專家觀察結果而不是基于主觀判斷的專家意見作為推薦意見證據基礎的一部分[11-13]；Schünemann等[14-15]提出指南制訂中“專家證據”的概念及運用，作為一種新的證據來源形式對推薦意見形成證據不足情況有一定改善，對于證據極少甚至沒有的情況，“專家證據”不失為一種非常有效的證據來源形式和決策支撐手段。
中醫藥臨床實踐指南的制訂時常面臨缺乏證據的困境，指南制訂組常采用專家經驗或意見做出決策，并且其固有的學科特色使得臨床醫生的經驗和技能具有非常重要的價值，有一定從業年限和資歷的中醫醫生尤其是名老中醫，其臨床經驗可進一步深化并具有相對成熟的診療思路或體系，目前對于這種寶貴的臨床醫生專業技能的挖掘也多采用專家經驗或意見的形式，而經驗或意見的主觀性限制了其支持專家做出決策的可信度和透明性。如何更為客觀、結構化、清晰地將專家的臨床經驗和技能更有效、快速的呈現，專家證據作為一種新的證據來源形式為中醫藥臨床實踐指南的特色化制訂提供了有力的技術支持。
1 專家經驗、專家意見與專家證據
專家是指在特定的專業領域具有特殊技能和知識儲備的人[16]。從這個意義上講，在臨床實踐指南制訂中，臨床醫生、方法學專家、護理人員、患者或其他利益相關者由于在各自領域有相關知識均可作為專家。
經驗的定義是通過直接觀察/參與實踐或活動而獲得的實用知識、技能[16]。專家經驗可以被理解為利益相關者在各自的領域實踐中所獲的知識，在中醫藥領域，經驗依賴性的學科特點使得臨床專家的經驗和技能具有特殊價值。目前國內已經進行了較多的關于專家經驗的研究和探索，尤其是名老中醫專家經驗的研究[17-24]，但是嚴格意義上專家經驗不能算做一種證據形式，將其運用到中醫藥指南制訂中仍存在較多方法學限制。
意見指的是在思維邏輯中形成的對固定事件的看法、觀點、態度及相關的判斷和評價[16]，由此我們可將指南中專家意見理解為專家通過對臨床經驗技能、方法學知識等進行信息加工后所形成的帶有判斷性、評價性的認識型觀點。本質上其屬于一種無意識的、帶有較大偏倚的認知型證據，在缺乏證據時，指南制訂組常借助于專家意見達成共識做出最終決策，中醫藥臨床實踐指南對于專家意見的依賴似乎符合臨床實踐的決策邏輯，但是無論共識形式如何正式，這種無研究證據支撐的決策仍容易形成偏離真實結果的推薦意見[25]，因此多個權威機構和組織將其定位為等級最低的證據類型[26-28]。
專家證據被定義為在特定的專業領域具有特殊技能和知識儲備的人所提供的觀察結果，這種觀察結果是客觀的、實際存在的、未經主觀認知加工的事實存在，既可以是專家基于干預措施和對照措施治療的病例數或結局發生/好轉的病例數，也可以是其他客觀的數據形式。專家證據可以避免在缺乏證據時，專家在共識會議中非客觀的、基于自身經驗和意見的即興發言，而即興發言往往是當時情境下更多的強調專家本身某一方面的認識，具有較大的主觀認知偏倚。
專家經驗、專家意見與專家證據三者之間既有聯系又有區別。專家經驗更多強調專家參與實踐獲得的知識和技能，帶有實踐特性；專家意見是在專家經驗或其他證據及經驗的基礎上形成的觀點、態度、判斷和評價，帶有融入了專家自身價值取向的推斷特性，是經驗進一步精煉、深化的結果。專家證據是專家在實踐中觀察到的客觀數據和結果，是帶有描述特性的客觀事實。其中，專家證據的客觀事實可以作為實踐的數據基礎轉化為專家經驗，而專家的實踐經驗進行數據收集做進一步的證據化處理可以轉化為專家證據，同時，通過總結、歸納和認知深化可以將專家經驗和專家證據轉化為專家意見（圖1）。
圖1
專家經驗、專家意見與專家證據的關系
2 專家證據的建議
2.1 專家證據的收集
在中醫藥臨床實踐指南制訂中缺乏證據時，可以將專家經驗證據化形成專家證據來為推薦意見提供決策支持。需要注意的是要提醒專家，專家證據收集的是客觀的觀察結果而不是專家的主觀觀點。證據的收集形式主要分為四步（表1）。
表1
專家證據收集步驟
專家證據的收集應注意以下幾點：① 關于病例數，若不能確定具體數值，可提供大致的范圍，最后取中間數值。收集病例數的時間跨度可由指南制訂組根據疾病具體情況而定，常見疾病的病例數目巨大，可回溯時間稍短，如收集近半年或1年病例數，非常見疾病病例數目較少可回溯時間稍長，如收集近3年或5年病例數；② 針對臨床問題的證據收集應面向指南共識組具有投票權且治療過本疾病的臨床專家，并且其不存在利益沖突；③ 針對一個臨床問題所設置的證據收集問題的數目我們建議不超過20個，防止專家答題疲勞導致證據收集的質量下降，這就相應的對于結局的選擇數目有一定要求，我們建議選取最關鍵的結局且不超過3個，建議參考核心指標集進行綜合考慮確定。
2.2 專家證據的呈現
專家證據收集完成之后，需要將其呈現給共識專家組輔助決策，若存在研究證據或其他證據，應同時呈現，使專家在看到其他證據之前對專家證據有獨立、深入的思考和判斷。同時，我們不建議對收集的數據進行進一步數據處理，原因在于呈現的數據全憑記憶，數據并不準確，若將不準確的數據進一步處理呈現給共識專家組，無論如何解釋數據的偏倚較大，專家都傾向于相信所呈現數據的準確性，而如實的呈現，旨在避免這種情況的發生，讓專家根據自己的認知去自我思考、加工信息從而做出決策，會使得專家組的異質性優勢發揮更大的作用。另外，建議明確告知專家，在共識會議中收集專家證據可能導致共識會議時間過長，且容易與其他證據混淆，所以在共識會議中不再進行新的專家證據的收集。呈現方式詳見表2。
表2
專家證據呈現表
3 討論
中醫藥講求整體觀念和辨證論治，需要整體綜合性和個體多維性并存的思維模式和專業技術要求，因此在其發展過程中專家的實踐經驗在中醫藥個性化診療中占有非常重要的位置。中醫藥臨床實踐指南的制訂不僅需要研究證據，還需要挖掘專家的臨床經驗，但是將專家經驗精煉并“觀點化”的專家意見因其認知偏倚的局限性，在指南制訂中的應用受到限制。而專家證據的形式能夠一定程度上彌合中醫藥目前的證據差距，將中醫藥經驗性內容證據化、個性化內容標準化、特色性內容結構化，在保留中醫藥特色的基礎上豐富證據的來源形式，降低中醫流派、專家間經驗及意見的異質性程度，增強推薦意見證據支撐的可信度和透明度。
目前國內外關于專家證據的應用均為證據到推薦意見形成階段的證據收集[11-15]，并未發現在其他指南制訂環節的應用和探索，對專家證據如綜合評價、質量控制、證據呈現和管理等相關方法學研究仍不夠成熟，專家證據的應用存在一定的技術要求和局限性。首先，中醫藥流派盛行，各流派之間學術利益和觀點的沖突明顯[29-31]，中醫藥指南共識組中往往存在中醫、西醫或中西醫醫師，不同學術偏好使得中醫與西醫的學術利益沖突也較為嚴重，因此專家證據的使用對于利益沖突尤其是學術利益沖突的管理提出了更高的要求；其次，專家證據收集面向共識組專家，因此指南共識組構建的科學合理性需要一定的技術支撐；再次，專家證據收集時需要清晰明確的界定臨床問題中人群、干預措施、對照措施以及結局，因此其對于臨床問題的PICO格式構建的結構合理性和表述規范性均有一定方法學要求。
盡管專家證據的方法學研究和應用并不成熟，目前其僅定位為沒有研究證據時的唯一證據來源或研究證據較少時的證據補充，但是我們仍然相信此種證據來源形式對于中醫藥臨床實踐指南的制訂具有方法學必要性和特殊的學科價值，即使其證據質量極低，仍然比專家經驗和專家意見具有相對客觀的優勢。未來專家證據在中醫藥臨床實踐指南中的應用也不僅僅局限于證據到推薦意見形成環節，在其他如干預措施選擇、劑量、療程、介入時機選擇等環節也可以靈活運用，將臨床醫生尤其是名老中醫的寶貴經驗數據化、客觀化處理以充分發揚中醫藥特色，將經驗性的中醫藥特色內容證據化處理以切實解決中醫藥指南制訂的難點。同時，未來對專家證據在中醫藥指南制訂中的實例驗證、證據質量評價等方法學研究仍需進一步探索。
臨床實踐指南針對臨床醫生在實踐中產生的臨床困惑，通過形成的證據支撐對各干預措施做出綜合的判斷，從而形成指導臨床的最佳推薦意見[1]。對證據的系統評價和質量評估是可信賴指南的基本要求之一，但在實際的臨床實踐指南制訂過程中，較多指南推薦意見的證據支撐往往不充分，證據的不足使指南制訂共識組專家做出決策判斷時處于左右為難的窘境，導致臨床實踐指南制訂的可信賴度受到影響。
通過系統檢索CNKI、VIP、CBM、WanFang Data、PubMed和Embase數據庫，以及38個國內外權威學會及指南制訂機構的官方網站，共收集70部指南手冊，發現提及指南中證據不足情況的僅有36部，而對證據不足有一定指導的手冊有18部，僅有1部手冊提及使用專家證據但并無進一步細節指導[2]，17部推薦使用專家意見[3-8]，而專家意見普遍被認為不能作為一種證據形式[9]，其使用仍存在爭議和局限性。如何在一定程度上改善指南制訂過程中證據不足的困境是一個方法學挑戰，國內外對此也在不斷進行相應的探索。一方面，通過對目前已經存在的證據進行進一步檢索匯總以提高證據的綜合效用。當發現證據不足時，可總結間接證據、背景和實施證據、未發表的衛生系統證據等作為證據補充為共識組專家提供決策支持[10]，此種形式較為適用于存在研究證據的情況；另一方面，國內外指南制訂方法學家也在不斷探索新的證據來源或證據形式，在罕見病指南制訂中普遍存在缺乏證據的情況，指南制訂小組收集客觀的專家觀察結果而不是基于主觀判斷的專家意見作為推薦意見證據基礎的一部分[11-13]；Schünemann等[14-15]提出指南制訂中“專家證據”的概念及運用，作為一種新的證據來源形式對推薦意見形成證據不足情況有一定改善，對于證據極少甚至沒有的情況，“專家證據”不失為一種非常有效的證據來源形式和決策支撐手段。
中醫藥臨床實踐指南的制訂時常面臨缺乏證據的困境，指南制訂組常采用專家經驗或意見做出決策，并且其固有的學科特色使得臨床醫生的經驗和技能具有非常重要的價值，有一定從業年限和資歷的中醫醫生尤其是名老中醫，其臨床經驗可進一步深化并具有相對成熟的診療思路或體系，目前對于這種寶貴的臨床醫生專業技能的挖掘也多采用專家經驗或意見的形式，而經驗或意見的主觀性限制了其支持專家做出決策的可信度和透明性。如何更為客觀、結構化、清晰地將專家的臨床經驗和技能更有效、快速的呈現，專家證據作為一種新的證據來源形式為中醫藥臨床實踐指南的特色化制訂提供了有力的技術支持。
1 專家經驗、專家意見與專家證據
專家是指在特定的專業領域具有特殊技能和知識儲備的人[16]。從這個意義上講，在臨床實踐指南制訂中，臨床醫生、方法學專家、護理人員、患者或其他利益相關者由于在各自領域有相關知識均可作為專家。
經驗的定義是通過直接觀察/參與實踐或活動而獲得的實用知識、技能[16]。專家經驗可以被理解為利益相關者在各自的領域實踐中所獲的知識，在中醫藥領域，經驗依賴性的學科特點使得臨床專家的經驗和技能具有特殊價值。目前國內已經進行了較多的關于專家經驗的研究和探索，尤其是名老中醫專家經驗的研究[17-24]，但是嚴格意義上專家經驗不能算做一種證據形式，將其運用到中醫藥指南制訂中仍存在較多方法學限制。
意見指的是在思維邏輯中形成的對固定事件的看法、觀點、態度及相關的判斷和評價[16]，由此我們可將指南中專家意見理解為專家通過對臨床經驗技能、方法學知識等進行信息加工后所形成的帶有判斷性、評價性的認識型觀點。本質上其屬于一種無意識的、帶有較大偏倚的認知型證據，在缺乏證據時，指南制訂組常借助于專家意見達成共識做出最終決策，中醫藥臨床實踐指南對于專家意見的依賴似乎符合臨床實踐的決策邏輯，但是無論共識形式如何正式，這種無研究證據支撐的決策仍容易形成偏離真實結果的推薦意見[25]，因此多個權威機構和組織將其定位為等級最低的證據類型[26-28]。
專家證據被定義為在特定的專業領域具有特殊技能和知識儲備的人所提供的觀察結果，這種觀察結果是客觀的、實際存在的、未經主觀認知加工的事實存在，既可以是專家基于干預措施和對照措施治療的病例數或結局發生/好轉的病例數，也可以是其他客觀的數據形式。專家證據可以避免在缺乏證據時，專家在共識會議中非客觀的、基于自身經驗和意見的即興發言，而即興發言往往是當時情境下更多的強調專家本身某一方面的認識，具有較大的主觀認知偏倚。
專家經驗、專家意見與專家證據三者之間既有聯系又有區別。專家經驗更多強調專家參與實踐獲得的知識和技能，帶有實踐特性；專家意見是在專家經驗或其他證據及經驗的基礎上形成的觀點、態度、判斷和評價，帶有融入了專家自身價值取向的推斷特性，是經驗進一步精煉、深化的結果。專家證據是專家在實踐中觀察到的客觀數據和結果，是帶有描述特性的客觀事實。其中，專家證據的客觀事實可以作為實踐的數據基礎轉化為專家經驗，而專家的實踐經驗進行數據收集做進一步的證據化處理可以轉化為專家證據，同時，通過總結、歸納和認知深化可以將專家經驗和專家證據轉化為專家意見（圖1）。
圖1
專家經驗、專家意見與專家證據的關系
2 專家證據的建議
2.1 專家證據的收集
在中醫藥臨床實踐指南制訂中缺乏證據時，可以將專家經驗證據化形成專家證據來為推薦意見提供決策支持。需要注意的是要提醒專家，專家證據收集的是客觀的觀察結果而不是專家的主觀觀點。證據的收集形式主要分為四步（表1）。
表1
專家證據收集步驟
專家證據的收集應注意以下幾點：① 關于病例數，若不能確定具體數值，可提供大致的范圍，最后取中間數值。收集病例數的時間跨度可由指南制訂組根據疾病具體情況而定，常見疾病的病例數目巨大，可回溯時間稍短，如收集近半年或1年病例數，非常見疾病病例數目較少可回溯時間稍長，如收集近3年或5年病例數；② 針對臨床問題的證據收集應面向指南共識組具有投票權且治療過本疾病的臨床專家，并且其不存在利益沖突；③ 針對一個臨床問題所設置的證據收集問題的數目我們建議不超過20個，防止專家答題疲勞導致證據收集的質量下降，這就相應的對于結局的選擇數目有一定要求，我們建議選取最關鍵的結局且不超過3個，建議參考核心指標集進行綜合考慮確定。
2.2 專家證據的呈現
專家證據收集完成之后，需要將其呈現給共識專家組輔助決策，若存在研究證據或其他證據，應同時呈現，使專家在看到其他證據之前對專家證據有獨立、深入的思考和判斷。同時，我們不建議對收集的數據進行進一步數據處理，原因在于呈現的數據全憑記憶，數據并不準確，若將不準確的數據進一步處理呈現給共識專家組，無論如何解釋數據的偏倚較大，專家都傾向于相信所呈現數據的準確性，而如實的呈現，旨在避免這種情況的發生，讓專家根據自己的認知去自我思考、加工信息從而做出決策，會使得專家組的異質性優勢發揮更大的作用。另外，建議明確告知專家，在共識會議中收集專家證據可能導致共識會議時間過長，且容易與其他證據混淆，所以在共識會議中不再進行新的專家證據的收集。呈現方式詳見表2。
表2
專家證據呈現表
3 討論
中醫藥講求整體觀念和辨證論治，需要整體綜合性和個體多維性并存的思維模式和專業技術要求，因此在其發展過程中專家的實踐經驗在中醫藥個性化診療中占有非常重要的位置。中醫藥臨床實踐指南的制訂不僅需要研究證據，還需要挖掘專家的臨床經驗，但是將專家經驗精煉并“觀點化”的專家意見因其認知偏倚的局限性，在指南制訂中的應用受到限制。而專家證據的形式能夠一定程度上彌合中醫藥目前的證據差距，將中醫藥經驗性內容證據化、個性化內容標準化、特色性內容結構化，在保留中醫藥特色的基礎上豐富證據的來源形式，降低中醫流派、專家間經驗及意見的異質性程度，增強推薦意見證據支撐的可信度和透明度。
目前國內外關于專家證據的應用均為證據到推薦意見形成階段的證據收集[11-15]，并未發現在其他指南制訂環節的應用和探索，對專家證據如綜合評價、質量控制、證據呈現和管理等相關方法學研究仍不夠成熟，專家證據的應用存在一定的技術要求和局限性。首先，中醫藥流派盛行，各流派之間學術利益和觀點的沖突明顯[29-31]，中醫藥指南共識組中往往存在中醫、西醫或中西醫醫師，不同學術偏好使得中醫與西醫的學術利益沖突也較為嚴重，因此專家證據的使用對于利益沖突尤其是學術利益沖突的管理提出了更高的要求；其次，專家證據收集面向共識組專家，因此指南共識組構建的科學合理性需要一定的技術支撐；再次，專家證據收集時需要清晰明確的界定臨床問題中人群、干預措施、對照措施以及結局，因此其對于臨床問題的PICO格式構建的結構合理性和表述規范性均有一定方法學要求。
盡管專家證據的方法學研究和應用并不成熟，目前其僅定位為沒有研究證據時的唯一證據來源或研究證據較少時的證據補充，但是我們仍然相信此種證據來源形式對于中醫藥臨床實踐指南的制訂具有方法學必要性和特殊的學科價值，即使其證據質量極低，仍然比專家經驗和專家意見具有相對客觀的優勢。未來專家證據在中醫藥臨床實踐指南中的應用也不僅僅局限于證據到推薦意見形成環節，在其他如干預措施選擇、劑量、療程、介入時機選擇等環節也可以靈活運用，將臨床醫生尤其是名老中醫的寶貴經驗數據化、客觀化處理以充分發揚中醫藥特色，將經驗性的中醫藥特色內容證據化處理以切實解決中醫藥指南制訂的難點。同時，未來對專家證據在中醫藥指南制訂中的實例驗證、證據質量評價等方法學研究仍需進一步探索。
