循證社會照護指南的制訂需要遵循一定的規范和流程，制訂過程必須客觀、公正、透明，從而保證指南的科學性、及時性和可用性。當前已有較多組織機構發布了指南制訂的標準方法，但制訂方法主要集中在臨床實踐領域，針對社會照護指南制訂方法學的關注較少。為進一步推動國內循證社會照護指南的制訂，加強研究向實踐的轉化，本文在NICE網站中發布的《社會照護指南制訂手冊》的基礎上，結合國內社會照護實際情況，邀請國內循證社會科學研究專家討論，初步介紹循證社會照護指南的制訂方法，并以《為有復雜需求成人提供社會工作服務指南》為例，解讀指南制訂的操作流程，使讀者更好理解循證社會照護指南的制訂方法。此方法也可以應用到教育學、心理學等社會科學領域。
引用本文： 拜爭剛, 谷舒音, 陳昊, 蓋瓊艷, 柏如海, 童峰, Campbell中國聯盟. 循證社會照護指南的制訂方法及實例解讀. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(1): 112-118. doi: 10.7507/1672-2531.202306068 復制
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1 背景
循證科學的理念和方法在社會科學領域逐漸被關注和應用[1]，循證實踐已成為新的服務模式，在解決社會問題方面發揮著積極作用。循證指南作為重要的證據指引，能夠將高質量的證據轉化為服務實踐的指導意見[2]，彌合高質量研究與實踐的鴻溝，使服務實踐者能夠基于指南建議提供服務，保障服務質量。為推動證據在實踐中的有效應用，循證指南的研發和制訂還應得到進一步的關注和支持。2016年中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》[3]，明確提出要加強重點人群健康服務與保障，推動長期照護服務發展。社會大眾對健康照護服務有較高需求，社會服務實踐者也急需科學指南的指引，在此背景下，循證社會照護指南的制訂和發展成為必然趨勢。
目前，國內外社會領域循證指南的制訂正處于起步階段，它的概念、方法、應用等亟需發展和完善，為讓國內更多研究者和實踐者了解和使用循證社會照護指南制訂方法，本文在查閱相關資料的基礎上，論述循證社會照護指南的概念及意義，并以英國國家衛生和臨床技術優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）網站發布的《社會照護指南制訂手冊》為基礎，邀請國內循證心理領域、教育領域、社會工作、護理領域的專家共同討論制訂循證社會照護指南的科學方法。隨后以《為有復雜需求成人提供社會工作服務指南》為例，解讀指南制訂的操作流程，使指南制訂方法更透明，以期推進循證社會照護指南的發展，讓更高級別的證據在社會服務領域得到應用，從而有效保障社會照護的效果。循證社會照護指南方法也可以被應用到心理治療、教育干預、社會政策等領域。
2 循證社會照護指南簡介
循證指南最早產生于臨床實踐領域，主要針對某種特定的臨床問題確定指導性意見，從而幫助醫務人員和患者對疾病做出恰當處理。隨著循證理念和系統評價的發展以及科學證據的不斷增多，2011年美國醫學科學院對指南的概念進行了首次更新，將指南定義為基于系統評價的證據并權衡不同照護措施利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見[4]，該概念的提出使指南不再局限于臨床實踐領域中對患者的“治療”，而是推動指南向公共衛生和健康系統領域擴展，循證社會照護指南也應運而生，成為解決照護問題，保障國民健康的重要工具。
NICE成立于1999年，是一個為促進健康和防治疾病而提供國家性指導意見的獨立機構[5]。NICE指南涉及眾多領域，包括臨床、公共衛生、藥物實踐等方面，社會照護是其關注的重要方向。截至2023年1月18日，NICE共制訂、發布了72項社會照護指南，為照護服務提供指引和參考[6]。社會照護是指為有需要的人群提供各種形式的社會、家庭、心理關照和其他實際的幫助，有需要的人群主要針對弱勢群體，通常包括易受傷害的兒童和青年、藥物或酒精濫用的成年人以及老年人等[7]。循證社會照護指南是基于最佳可用證據和專家共識，為社會照護服務提供以行動為導向的建議，通過科學的指南制訂方法以及透明嚴謹的指南制訂過程，列出適合大多數群體的照護服務，從而改善照護效果，為用戶提供良好的健康和福祉。NICE循證社會照護指南的制訂主要包括11個步驟，具體制訂流程見圖1。
圖1
NICE循證社會照護指南制訂步驟
3 循證社會照護指南制訂的必要性
循證社會照護指南的制訂能夠打破傳統專家指南的局限，保障指南的質量和可推廣性。過往一些指南通常完全基于專家意見，依賴于專家的主觀判斷，缺乏系統的證據參考，尤其在社會科學領域，指南制訂缺乏專業、科學的方法和清晰的制訂過程，致使指南質量難以保證，因此從專家指南向循證指南轉變是一種必然的趨勢[8]。循證社會照護指南的制訂建立在嚴格的循證基礎上，采用系統的文獻檢索和質量評價方法，最大程度地減少偏倚，使指南的實施更具可靠性。此外，循證社會照護指南在制訂過程中充分考慮服務對象的價值觀和偏好以及服務提供者的經驗，強調將研究證據、服務對象意愿以及實踐者經驗三者結合，確保做出最佳決策，提供高效的照護服務[9]。
科學照護服務的開展是增進民生福祉的必要舉措，也是優化社會保障的重要力量。在實踐和研究的基礎上，國內學者探討總結照護服務的模式，依據不同的標準，將照護服務劃分為不同的類型。總體而言，從服務場域角度，主要分為居家照護服務、社區照護服務以及機構照護服務；從服務內容角度，主要包括生活照料服務、康復護理服務、精神慰藉服務、臨終關懷服務、從醫院到社區的過渡性照護服務等。目前NICE更關注飲食與營養、藥物與健康管理主題的照護類服務。從服務對象角度，照護服務面向所有有照護需求的人群，如老年人、兒童和殘疾人等，在老齡化大背景下，國內對照護服務的研究更多聚焦于老年群體[10]。近期《柳葉刀》雜志呼吁全民都應有權享有高質量照護服務，確保照護服務的可獲得性、可及性、可接受性和質量水平[11]，照護服務的質量保障問題引發社會關注，如何保障照護服務的質量成為一項重要的議題，基于此，循證社會照護指南的制訂成為必然趨勢。在最佳證據基礎上制訂的循證照護指南能夠總結過往研究中的有效措施，列出適宜、可行的照護建議，為照護服務提供高質量參照。具體而言，循證社會照護指南能夠：① 保障照護服務的一致性，縮小服務差異；② 使服務使用者和照護者具體了解照護內容；③ 確保照護服務具備有效性和成本效益；④ 保障推薦建議基于最佳證據支持；⑤ 促進照護服務機構向專業性方向發展；⑥ 推動建立照護從業者的實踐評估標準；⑦ 促進照護工作人員的教育培訓。
4 制訂方法及實例解讀
NICE在2013年發表的《社會照護指南制訂手冊》中，明確指出循證社會照護指南的制訂主要涉及11個步驟，本文以2022年NICE發布的社會照護指南《為有復雜需求成人提供社會工作服務指南》（以下簡稱“社會工作服務指南”）為例，對循證社會照護指南的制訂步驟進行解讀和說明[12]。
4.1 明確指南范圍
明確指南范圍是制訂循證社會照護指南的第一步，對指南制訂具有重要意義，范圍涵蓋指南的主要內容，能夠為后續指南的制訂提供框架。指南范圍主要包括指南制訂背景、指南針對的目標人群、指南關注的內容等。范圍草案由指南范圍界定小組編制，該小組的成員通常包括項目負責人、指南制訂小組主席、信息專家、系統評價專家、經濟學家等，指南范圍界定小組主要完成5個方面的工作：① 確定關鍵問題并起草指南范圍；② 與利益相關者商討選定的關鍵問題；③ 對指南范圍草案進行協商；④ 協商后最終確認范圍；⑤ 發布并修改范圍。
【案例】社會工作服務指南的指南范圍主要描述如下：
指南背景：有復雜需求的成人在日常生活中經常遇到困難，社會工作者運用專業的服務方法，能夠幫助有復雜需求的成人確定并滿足他們的需求。
目標人群：注冊的社會工作者；職業治療師；心理健康專業人員；社會工作主管和經理；社會工作學者、教育工作者和實踐者；關注有復雜需求成人的照護服務人員；有復雜需求的成人及其家庭和照顧者；公眾。
指南內容：① 對象：18歲或以上有復雜需求的成人；② 場所：所有能夠為有復雜需求成人提供社會工作服務的場所；③ 服務：社會工作照護方法，包括需求評估和風險評估、個人或家庭個案工作方法等；④ 主要結局指標：個人方面包括生活質量、個人福祉、個體獨立性、日常生活能力、服務體驗、參與和包容、自我效能感和復原力、個人目標實現程度、社會資本、溝通、發病率、死亡率；社會工作方法方面包括社會工作解決危機的能力、服務的及時性、服務的可接受性以及服務的連續性。
4.2 成立指南制訂小組
指南制訂小組由多學科專家組成，成員規模為13～15人，其構成主要包括指南制訂小組主席、社會照護主題顧問、社會照護從業人員、服務使用者和照護者、社會照護合作中心團隊。指南制訂小組在指南制訂過程中完成各項任務，其具體工作涉及：① 填寫利益聲明表，聲明其利益關系；② 進行專業培訓，如系統評價、經濟學評價等方面的培訓；③ 開展指南制訂小組會議，做出集體決策并達成共識，非指南制訂小組成員和公眾也可作為觀察員或專家證人參與會議，多數情況下指南制訂小組通過非正式的專家共識或者特定的投票程序達成決定，少數情況下使用正式的專家共識法，如德爾菲法、名義群體法等[13]。
【案例】社會工作服務指南的指南制訂小組成員構成示例如下：
《為有復雜需求成人提供社會工作服務指南》的指南制訂小組來自多學科、多領域，涉及與社會照護服務相關的機構組織以及社會工作領域的專家學者，指南制訂小組由16名成員組成，成員包括主席、主題顧問、注冊社會工作者、心理健康專業人員、社區精神衛生護士、社會工作教育工作者、職業治療師、社會工作主管等。
4.3 形成系統評價問題并計劃系統評價
系統評價問題由指南范圍轉化而來，一般指南需確定10～15個系統評價問題，具體數量取決于指南所選主題和范圍。系統評價問題由指南制訂小組采用會議的形式決議，小組成員對問題不斷進行細化并達成一致，有時需依據檢索到的證據對系統評價問題進行改進。
制訂系統評價研究計劃有助于完善文獻檢索、評價和資料提取過程，可參照系統評價計劃表進行制訂，該計劃表主要由5個部分組成，分別為系統評價問題、目標、納入與排除標準、檢索證據和評價證據策略。① 系統評價問題是指南制訂小組最終確定的問題；② 目標為簡短的描述，例如“評估…的有效性和成本效益”；③ 納入與排除標準一般使用PICO模型（對象、照護、比較和結果）或SPICE模型（設置、視角、照護或感興趣的現象、比較、評估）；④ 檢索證據需包括檢索信息所使用的具體方法以及檢索的限制等；⑤ 評價證據策略指用于審查證據的方法。
【案例】社會工作服務指南的部分系統評價問題及系統評價計劃表示例如下：
系統評價問題：基于PICO框架，該指南共形成14個系統評價問題，例如：① 對有復雜需求成人進行社會工作需求評估方法的有效性如何？② 個人和家庭個案工作的開展對有復雜需求成人的有效性如何？③ 個案管理方法在社會工作服務中的有效性如何？
系統評價計劃表：見表1示例。
表1
《為有復雜需求成人提供社會工作服務指南》系統評價計劃表
4.4 檢索證據
文獻檢索的過程就是搜集證據的過程[14]，該過程需確保檢索范圍全面、檢索方法有效、檢索過程透明。受研究概念分散、術語復雜等因素影響，在社會科學領域進行文獻檢索具有一定挑戰，因此在進行檢索前應制定詳細的檢索策略，使用PICO等結構化的方法[15]制定檢索問題，文獻檢索數據庫需包含核心數據庫、特定學科數據庫和其他資源的組合。
【案例】社會工作服務指南證據檢索部分內容概述如下：
本指南使用主題/標題、自由文本術語和適當的研究類型過濾器檢索數據庫，僅限于檢索英文發表的研究，檢索主要包括以下數據庫：MEDLINE、Cochrane臨床試驗注冊數據庫（CCTR）、Cochrane系統評價數據庫（CDSR）、Embase、應用社會科學索引和摘要（ASSIA）、Social Care Online、PsycInfo、EmCare等。針對系統評價問題“對有復雜需求成人進行社會工作需求評估方法的有效性如何？”以“social work/social care/caseworker AND complex/chronic/serious/severe AND need/assess”等為檢索詞，系統檢索Embase、Cochrane Library、ASSIA、Social Care Online、Social Policy and Practice數據庫。
4.5 評價證據
評價證據是制訂循證社會照護指南的關鍵一環，對文獻進行檢索后，需閱讀、篩選文獻以確定最終納入的研究，并對納入研究進行質量評價，確保指南制訂基于最佳可用證據，評價證據由選擇相關研究、評價證據質量、證據整合、解釋結果4個步驟進行。
① 選擇相關研究：根據納入排除標準選擇研究，納入的研究類型主要包括論文文獻、會議摘要以及經濟學研究，其具體操作流程為：首先快速閱讀文章題目和摘要，排除不相關研究；其次根據納入與排除標準審查剩余文章的摘要，排除不符合標準的研究；最后閱讀文章全文，篩選符合納入標準的合格研究。由于在選擇研究時可能會出現錯誤和偏差，因此要定期對納入的研究進行雙重篩選，即由兩人對納入研究摘要進行隨機篩查，并比較結果一致性，確保納入符合標準的研究。
【案例】社會工作服務指南納入研究類型包括系統評價、隨機對照試驗、非隨機對照試驗、觀察性研究、結構化訪談或半結構化訪談的定性研究。針對系統評價問題“個人和家庭個案工作的開展對有復雜需求成人的有效性如何”依據PICO結構確定的納入與排除標準為：
P：18歲或以上有復雜需求的人；
I：為有復雜需求的成年人提供個人及家庭個案服務；
C：其他社會工作方法與社會工作個案方法的比較；
O：主觀生活質量；發病率、孤獨感、個人目標實現程度、自尊、照護服務人員生活質量。
② 評價證據質量：不同的研究類型需采用不同的質量評價方法，表2列舉NICE指南制訂中優先推薦的質量評價方法[16]。研究的質量評價通常由1人進行，隨機抽取部分研究由2人獨立完成，從而減少錯誤和偏倚，當評價存在疑問時，與指南制訂小組成員共同討論解決。指南制訂小組將證據質量進行分級以形成指南推薦意見，質量分級通常基于GRADE證據質量分級標準[17]。如果沒有檢索到系統評價，則可以采用國際循證護理保健機構JBI提出的FAME推進方法進行。
表2
不同研究類型優先推薦的質量評價方法
【案例】社會工作服務指南使用Cochrane偏倚風險工具（2.0）評估隨機對照試驗的偏倚風險，使用ROBINS-I檢查表評估非隨機對照研究的質量，采用CASP定性研究檢查表評估定性研究，使用NICE指南手冊中規定的經濟評估檢查表評估經濟證據的質量。對于照護性證據，采用GRADE分級工具對證據體進行分級和呈現，對于定性證據，采用GRADE-CERQual定性系統評價證據分級工具對綜合結果進行分級，從方法學局限性、相關性、結果一致性、數據充分性4個方面進行呈現[18]。表3列舉系統評價問題“根據服務對象觀點，為有復雜需求成人開展個案工作，哪些措施有效？哪些措施需改進？”的部分評價結果。
表3
GRADE-CERQual表示例
③ 證據整合：證據整合即對證據進行提取整合，將最佳證據進行呈現，證據匯總應簡要說明人口、照護措施、環境、結果、效果等信息，以便找尋納入的研究間存在的相似點和不同點。通常采用證據表、匯總表、森林圖或敘述性總結的形式對證據進行整合。
④ 解釋結果：解釋結果即對證據進行解釋說明，證據描述需反映證據的強度，并對其適用性做出陳述，也需要突出哪些方面缺乏證據。證據陳述是結構化的、書面的，能夠幫助指南制訂小組制訂建議。
4.6 納入經濟評價
在社會照護指南制訂過程中需要納入衛生經濟學證據，以便比較不同照護措施的成本和效果。經濟學證據的納入能夠幫助指南制訂者在有效性證據基礎上明確推薦意見的強度[19]。此過程首先要考慮服務所需成本，明確哪些成本應該考慮，哪些成本不需考慮。其次，需要考察服務的效果，整體考量照護措施對服務使用者、家庭以及照護者的影響，在對效果進行分析時也需靈活考量，恰當處理對服務效果的不同觀點。再次，選擇合適的經濟評價方法來合理反映不同照護措施所產生的經濟效果。最后，對服務進行測量和評估。
4.7 將社會照護指南與其他指南相關聯
NICE網站中發布的指南涉及多學科、多領域，如臨床指南、診斷指南、公共衛生指南等均為重要的指南類型，循證社會照護指南在制訂時需關注已發布的指南，借鑒和引用與主題相符的其他指南，從而避免不必要的內容重復，保障照護指南內容的全面性和恰當性。
【案例】社會工作服務指南的關聯指南包括：2014年醫療法案和相關指導、2010年平等法案、2005年《精神能力法》、無障礙信息標準、1998年人權法案、英國社會工作專業標準。
4.8 制訂和措辭指南意見
證據是循證指南的基礎，但證據本身無法指導決策，指南意見在推動證據轉化為實踐的過程中發揮著至關重要的作用[20]。在制訂指南意見時需基于現有最佳證據，并體現推薦強度，同時明確表明推薦意見面向的適宜人群，闡明哪些群體可依據其建議采取行動。在制訂推薦意見時清楚記錄制訂程序以及處理分歧的方式，明確所考慮的因素和用于達成共識的方法，以確保推薦意見制訂流程透明。
由于指南用戶更多關注指南的推薦意見部分，因此措辭必須簡潔、明確且易于轉化為實踐，措辭指南推薦意見的具體要求包括：① 以行動為導向，專注于行動；② 盡量避免縮寫和專業術語；③ 推薦意見應反應推薦強度；④ 強調服務用戶的參與；⑤ “以人為本”的照護服務建議；⑥ 盡可能使用通俗易懂的語言；⑦ 在某些情況下，推薦意見需確定服務所需時間；⑧ 避免在推薦意見中使用簡易表格。
【案例】社會工作服務指南的推薦意見基于最佳證據并經專家討論達成共識，從“社會工作原則、社會工作評估、個人或家庭個案工作、加強社區聯系減少隔離、支持規劃未來、應對需求升級、社會工作者與多學科團隊合作”7個方面提出推薦意見，例如：① 社會工作者在評估時應該使用通俗易懂的語言；② 社工機構需為社會工作者預留處理個案的時間，以便社會工作者能與服務對象建立關系。
4.9 撰寫指南并處理相關方意見
指南的撰寫需簡明扼要，便于讀者理解，其基本結構包括：① 指南概要，說明指南制訂小組成員組成，簡述指南建議等；② 指南概述，列舉指南目的、意義、范圍和目標人群；③ 指南制訂方法部分；④ 審查并討論證據部分；⑤ 參考文獻；⑥ 術語和縮寫；⑦ 附錄。
指南草案需發布在公開網站上征求利益相關者及公眾意見，指南制訂小組需對收集到的意見進行討論，并對草案進行修改。
【案例】社會工作服務指南結構：正文部分包括指南簡介、背景、方法、指南推薦意見、推薦理由和影響；在附件部分涉及指南范圍、文獻檢索、系統評價和證據審查、利益聲明、成本-效益分析、指南意見草案等。
4.10 確定并發布指南
指南定稿后由執行人進行簽署，在最終發布前兩周，指南制訂小組需向利益相關者發送預先副本，且副本信息完全保密。指南的發布主要通過新聞發布會的形式發送給目標受眾，以便向新聞界傳達有關指南的重要信息。
循證指南的轉化和應用是關鍵的環節，然而目前指南在制訂過程中普遍存在重研制、輕推廣的現象[21]，為有效促進指南在實踐中的應用，建議指南發布后采用通訊、會議、網站、培訓等方式對指南進行推廣，以促進指南的廣泛傳播，確保服務使用者獲得最佳照護。
【案例】社會工作服務指南的指南制訂小組與委員會和開發人員通力合作，在指南發布時及發布后進行溝通、傳播、推廣，將指南傳播給目標受眾，以確保該指南的有效應用。
4.11 指南更新及糾正錯誤
指南更新主要分為常規更新和特殊更新，常規更新是在指南發布三年后對指南的可行性進行審查，以保障指南推薦意見的效果，相關人員需收集與指南主題相關的重要信息以及研究人員或其他利益相關方提供的意見，以便在更新時進行參考。特殊更新指當指南在出現“推薦建議需更新以顯著改變服務、服務用戶安全保障問題需解決、重要的新領域需納入指南”3種情況下需對指南進行必要的更新。在指南更新的過程中，證據的篩選、綜合和質量評價，以及推薦意見的形成等步驟均可參考指南制訂方法[22]。
對于指南存在的錯誤，如果錯誤影響較小，則只需記錄并在指南常規更新時進行修改，如果錯誤會致使一定風險，那需在遵循相關政策的基礎上對指南進行及時糾正。
【案例】社會工作服務指南對于指南更新描述如下：該指南會定期更新，并根據服務用戶的需求進一步確定指南優先級，指南發布后會進行及時的維護修改，如修復斷開的鏈接。在2023年1月，該指南修改了社會工作的基本原理，闡明了社會工作者在照護計劃、照護服務法和法定指南以及滿足需求方面的責任。
5 結語
循證社會照護指南有助于提高照護服務的效果，更高效地解決民生問題，滿足民眾的健康照護需求，該指南的制訂需要遵循一定的規范和流程，制訂過程必須客觀、公正，從而保證指南的科學性、及時性和可用性。本文論述循證社會照護指南的制訂方法，透明化其制訂過程，希望為研究者提供借鑒，促進學者對循證指南的交流和學習，不斷豐富、完善循證社會照護指南的方法學研究，逐漸形成符合我國國情的、更高效的指南制訂方法，使更多高質量的循證社會照護指南被制訂、研發和應用。
1 背景
循證科學的理念和方法在社會科學領域逐漸被關注和應用[1]，循證實踐已成為新的服務模式，在解決社會問題方面發揮著積極作用。循證指南作為重要的證據指引，能夠將高質量的證據轉化為服務實踐的指導意見[2]，彌合高質量研究與實踐的鴻溝，使服務實踐者能夠基于指南建議提供服務，保障服務質量。為推動證據在實踐中的有效應用，循證指南的研發和制訂還應得到進一步的關注和支持。2016年中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》[3]，明確提出要加強重點人群健康服務與保障，推動長期照護服務發展。社會大眾對健康照護服務有較高需求，社會服務實踐者也急需科學指南的指引，在此背景下，循證社會照護指南的制訂和發展成為必然趨勢。
目前，國內外社會領域循證指南的制訂正處于起步階段，它的概念、方法、應用等亟需發展和完善，為讓國內更多研究者和實踐者了解和使用循證社會照護指南制訂方法，本文在查閱相關資料的基礎上，論述循證社會照護指南的概念及意義，并以英國國家衛生和臨床技術優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）網站發布的《社會照護指南制訂手冊》為基礎，邀請國內循證心理領域、教育領域、社會工作、護理領域的專家共同討論制訂循證社會照護指南的科學方法。隨后以《為有復雜需求成人提供社會工作服務指南》為例，解讀指南制訂的操作流程，使指南制訂方法更透明，以期推進循證社會照護指南的發展，讓更高級別的證據在社會服務領域得到應用，從而有效保障社會照護的效果。循證社會照護指南方法也可以被應用到心理治療、教育干預、社會政策等領域。
2 循證社會照護指南簡介
循證指南最早產生于臨床實踐領域，主要針對某種特定的臨床問題確定指導性意見，從而幫助醫務人員和患者對疾病做出恰當處理。隨著循證理念和系統評價的發展以及科學證據的不斷增多，2011年美國醫學科學院對指南的概念進行了首次更新，將指南定義為基于系統評價的證據并權衡不同照護措施利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見[4]，該概念的提出使指南不再局限于臨床實踐領域中對患者的“治療”，而是推動指南向公共衛生和健康系統領域擴展，循證社會照護指南也應運而生，成為解決照護問題，保障國民健康的重要工具。
NICE成立于1999年，是一個為促進健康和防治疾病而提供國家性指導意見的獨立機構[5]。NICE指南涉及眾多領域，包括臨床、公共衛生、藥物實踐等方面，社會照護是其關注的重要方向。截至2023年1月18日，NICE共制訂、發布了72項社會照護指南，為照護服務提供指引和參考[6]。社會照護是指為有需要的人群提供各種形式的社會、家庭、心理關照和其他實際的幫助，有需要的人群主要針對弱勢群體，通常包括易受傷害的兒童和青年、藥物或酒精濫用的成年人以及老年人等[7]。循證社會照護指南是基于最佳可用證據和專家共識，為社會照護服務提供以行動為導向的建議，通過科學的指南制訂方法以及透明嚴謹的指南制訂過程，列出適合大多數群體的照護服務，從而改善照護效果，為用戶提供良好的健康和福祉。NICE循證社會照護指南的制訂主要包括11個步驟，具體制訂流程見圖1。
圖1
NICE循證社會照護指南制訂步驟
3 循證社會照護指南制訂的必要性
循證社會照護指南的制訂能夠打破傳統專家指南的局限，保障指南的質量和可推廣性。過往一些指南通常完全基于專家意見，依賴于專家的主觀判斷，缺乏系統的證據參考，尤其在社會科學領域，指南制訂缺乏專業、科學的方法和清晰的制訂過程，致使指南質量難以保證，因此從專家指南向循證指南轉變是一種必然的趨勢[8]。循證社會照護指南的制訂建立在嚴格的循證基礎上，采用系統的文獻檢索和質量評價方法，最大程度地減少偏倚，使指南的實施更具可靠性。此外，循證社會照護指南在制訂過程中充分考慮服務對象的價值觀和偏好以及服務提供者的經驗，強調將研究證據、服務對象意愿以及實踐者經驗三者結合，確保做出最佳決策，提供高效的照護服務[9]。
科學照護服務的開展是增進民生福祉的必要舉措，也是優化社會保障的重要力量。在實踐和研究的基礎上，國內學者探討總結照護服務的模式，依據不同的標準，將照護服務劃分為不同的類型。總體而言，從服務場域角度，主要分為居家照護服務、社區照護服務以及機構照護服務；從服務內容角度，主要包括生活照料服務、康復護理服務、精神慰藉服務、臨終關懷服務、從醫院到社區的過渡性照護服務等。目前NICE更關注飲食與營養、藥物與健康管理主題的照護類服務。從服務對象角度，照護服務面向所有有照護需求的人群，如老年人、兒童和殘疾人等，在老齡化大背景下，國內對照護服務的研究更多聚焦于老年群體[10]。近期《柳葉刀》雜志呼吁全民都應有權享有高質量照護服務，確保照護服務的可獲得性、可及性、可接受性和質量水平[11]，照護服務的質量保障問題引發社會關注，如何保障照護服務的質量成為一項重要的議題，基于此，循證社會照護指南的制訂成為必然趨勢。在最佳證據基礎上制訂的循證照護指南能夠總結過往研究中的有效措施，列出適宜、可行的照護建議，為照護服務提供高質量參照。具體而言，循證社會照護指南能夠：① 保障照護服務的一致性，縮小服務差異；② 使服務使用者和照護者具體了解照護內容；③ 確保照護服務具備有效性和成本效益；④ 保障推薦建議基于最佳證據支持；⑤ 促進照護服務機構向專業性方向發展；⑥ 推動建立照護從業者的實踐評估標準；⑦ 促進照護工作人員的教育培訓。
4 制訂方法及實例解讀
NICE在2013年發表的《社會照護指南制訂手冊》中，明確指出循證社會照護指南的制訂主要涉及11個步驟，本文以2022年NICE發布的社會照護指南《為有復雜需求成人提供社會工作服務指南》（以下簡稱“社會工作服務指南”）為例，對循證社會照護指南的制訂步驟進行解讀和說明[12]。
4.1 明確指南范圍
明確指南范圍是制訂循證社會照護指南的第一步，對指南制訂具有重要意義，范圍涵蓋指南的主要內容，能夠為后續指南的制訂提供框架。指南范圍主要包括指南制訂背景、指南針對的目標人群、指南關注的內容等。范圍草案由指南范圍界定小組編制，該小組的成員通常包括項目負責人、指南制訂小組主席、信息專家、系統評價專家、經濟學家等，指南范圍界定小組主要完成5個方面的工作：① 確定關鍵問題并起草指南范圍；② 與利益相關者商討選定的關鍵問題；③ 對指南范圍草案進行協商；④ 協商后最終確認范圍；⑤ 發布并修改范圍。
【案例】社會工作服務指南的指南范圍主要描述如下：
指南背景：有復雜需求的成人在日常生活中經常遇到困難，社會工作者運用專業的服務方法，能夠幫助有復雜需求的成人確定并滿足他們的需求。
目標人群：注冊的社會工作者；職業治療師；心理健康專業人員；社會工作主管和經理；社會工作學者、教育工作者和實踐者；關注有復雜需求成人的照護服務人員；有復雜需求的成人及其家庭和照顧者；公眾。
指南內容：① 對象：18歲或以上有復雜需求的成人；② 場所：所有能夠為有復雜需求成人提供社會工作服務的場所；③ 服務：社會工作照護方法，包括需求評估和風險評估、個人或家庭個案工作方法等；④ 主要結局指標：個人方面包括生活質量、個人福祉、個體獨立性、日常生活能力、服務體驗、參與和包容、自我效能感和復原力、個人目標實現程度、社會資本、溝通、發病率、死亡率；社會工作方法方面包括社會工作解決危機的能力、服務的及時性、服務的可接受性以及服務的連續性。
4.2 成立指南制訂小組
指南制訂小組由多學科專家組成，成員規模為13～15人，其構成主要包括指南制訂小組主席、社會照護主題顧問、社會照護從業人員、服務使用者和照護者、社會照護合作中心團隊。指南制訂小組在指南制訂過程中完成各項任務，其具體工作涉及：① 填寫利益聲明表，聲明其利益關系；② 進行專業培訓，如系統評價、經濟學評價等方面的培訓；③ 開展指南制訂小組會議，做出集體決策并達成共識，非指南制訂小組成員和公眾也可作為觀察員或專家證人參與會議，多數情況下指南制訂小組通過非正式的專家共識或者特定的投票程序達成決定，少數情況下使用正式的專家共識法，如德爾菲法、名義群體法等[13]。
【案例】社會工作服務指南的指南制訂小組成員構成示例如下：
《為有復雜需求成人提供社會工作服務指南》的指南制訂小組來自多學科、多領域，涉及與社會照護服務相關的機構組織以及社會工作領域的專家學者，指南制訂小組由16名成員組成，成員包括主席、主題顧問、注冊社會工作者、心理健康專業人員、社區精神衛生護士、社會工作教育工作者、職業治療師、社會工作主管等。
4.3 形成系統評價問題并計劃系統評價
系統評價問題由指南范圍轉化而來，一般指南需確定10～15個系統評價問題，具體數量取決于指南所選主題和范圍。系統評價問題由指南制訂小組采用會議的形式決議，小組成員對問題不斷進行細化并達成一致，有時需依據檢索到的證據對系統評價問題進行改進。
制訂系統評價研究計劃有助于完善文獻檢索、評價和資料提取過程，可參照系統評價計劃表進行制訂，該計劃表主要由5個部分組成，分別為系統評價問題、目標、納入與排除標準、檢索證據和評價證據策略。① 系統評價問題是指南制訂小組最終確定的問題；② 目標為簡短的描述，例如“評估…的有效性和成本效益”；③ 納入與排除標準一般使用PICO模型（對象、照護、比較和結果）或SPICE模型（設置、視角、照護或感興趣的現象、比較、評估）；④ 檢索證據需包括檢索信息所使用的具體方法以及檢索的限制等；⑤ 評價證據策略指用于審查證據的方法。
【案例】社會工作服務指南的部分系統評價問題及系統評價計劃表示例如下：
系統評價問題：基于PICO框架，該指南共形成14個系統評價問題，例如：① 對有復雜需求成人進行社會工作需求評估方法的有效性如何？② 個人和家庭個案工作的開展對有復雜需求成人的有效性如何？③ 個案管理方法在社會工作服務中的有效性如何？
系統評價計劃表：見表1示例。
表1
《為有復雜需求成人提供社會工作服務指南》系統評價計劃表
4.4 檢索證據
文獻檢索的過程就是搜集證據的過程[14]，該過程需確保檢索范圍全面、檢索方法有效、檢索過程透明。受研究概念分散、術語復雜等因素影響，在社會科學領域進行文獻檢索具有一定挑戰，因此在進行檢索前應制定詳細的檢索策略，使用PICO等結構化的方法[15]制定檢索問題，文獻檢索數據庫需包含核心數據庫、特定學科數據庫和其他資源的組合。
【案例】社會工作服務指南證據檢索部分內容概述如下：
本指南使用主題/標題、自由文本術語和適當的研究類型過濾器檢索數據庫，僅限于檢索英文發表的研究，檢索主要包括以下數據庫：MEDLINE、Cochrane臨床試驗注冊數據庫（CCTR）、Cochrane系統評價數據庫（CDSR）、Embase、應用社會科學索引和摘要（ASSIA）、Social Care Online、PsycInfo、EmCare等。針對系統評價問題“對有復雜需求成人進行社會工作需求評估方法的有效性如何？”以“social work/social care/caseworker AND complex/chronic/serious/severe AND need/assess”等為檢索詞，系統檢索Embase、Cochrane Library、ASSIA、Social Care Online、Social Policy and Practice數據庫。
4.5 評價證據
評價證據是制訂循證社會照護指南的關鍵一環，對文獻進行檢索后，需閱讀、篩選文獻以確定最終納入的研究，并對納入研究進行質量評價，確保指南制訂基于最佳可用證據，評價證據由選擇相關研究、評價證據質量、證據整合、解釋結果4個步驟進行。
① 選擇相關研究：根據納入排除標準選擇研究，納入的研究類型主要包括論文文獻、會議摘要以及經濟學研究，其具體操作流程為：首先快速閱讀文章題目和摘要，排除不相關研究；其次根據納入與排除標準審查剩余文章的摘要，排除不符合標準的研究；最后閱讀文章全文，篩選符合納入標準的合格研究。由于在選擇研究時可能會出現錯誤和偏差，因此要定期對納入的研究進行雙重篩選，即由兩人對納入研究摘要進行隨機篩查，并比較結果一致性，確保納入符合標準的研究。
【案例】社會工作服務指南納入研究類型包括系統評價、隨機對照試驗、非隨機對照試驗、觀察性研究、結構化訪談或半結構化訪談的定性研究。針對系統評價問題“個人和家庭個案工作的開展對有復雜需求成人的有效性如何”依據PICO結構確定的納入與排除標準為：
P：18歲或以上有復雜需求的人；
I：為有復雜需求的成年人提供個人及家庭個案服務；
C：其他社會工作方法與社會工作個案方法的比較；
O：主觀生活質量；發病率、孤獨感、個人目標實現程度、自尊、照護服務人員生活質量。
② 評價證據質量：不同的研究類型需采用不同的質量評價方法，表2列舉NICE指南制訂中優先推薦的質量評價方法[16]。研究的質量評價通常由1人進行，隨機抽取部分研究由2人獨立完成，從而減少錯誤和偏倚，當評價存在疑問時，與指南制訂小組成員共同討論解決。指南制訂小組將證據質量進行分級以形成指南推薦意見，質量分級通常基于GRADE證據質量分級標準[17]。如果沒有檢索到系統評價，則可以采用國際循證護理保健機構JBI提出的FAME推進方法進行。
表2
不同研究類型優先推薦的質量評價方法
【案例】社會工作服務指南使用Cochrane偏倚風險工具（2.0）評估隨機對照試驗的偏倚風險，使用ROBINS-I檢查表評估非隨機對照研究的質量，采用CASP定性研究檢查表評估定性研究，使用NICE指南手冊中規定的經濟評估檢查表評估經濟證據的質量。對于照護性證據，采用GRADE分級工具對證據體進行分級和呈現，對于定性證據，采用GRADE-CERQual定性系統評價證據分級工具對綜合結果進行分級，從方法學局限性、相關性、結果一致性、數據充分性4個方面進行呈現[18]。表3列舉系統評價問題“根據服務對象觀點，為有復雜需求成人開展個案工作，哪些措施有效？哪些措施需改進？”的部分評價結果。
表3
GRADE-CERQual表示例
③ 證據整合：證據整合即對證據進行提取整合，將最佳證據進行呈現，證據匯總應簡要說明人口、照護措施、環境、結果、效果等信息，以便找尋納入的研究間存在的相似點和不同點。通常采用證據表、匯總表、森林圖或敘述性總結的形式對證據進行整合。
④ 解釋結果：解釋結果即對證據進行解釋說明，證據描述需反映證據的強度，并對其適用性做出陳述，也需要突出哪些方面缺乏證據。證據陳述是結構化的、書面的，能夠幫助指南制訂小組制訂建議。
4.6 納入經濟評價
在社會照護指南制訂過程中需要納入衛生經濟學證據，以便比較不同照護措施的成本和效果。經濟學證據的納入能夠幫助指南制訂者在有效性證據基礎上明確推薦意見的強度[19]。此過程首先要考慮服務所需成本，明確哪些成本應該考慮，哪些成本不需考慮。其次，需要考察服務的效果，整體考量照護措施對服務使用者、家庭以及照護者的影響，在對效果進行分析時也需靈活考量，恰當處理對服務效果的不同觀點。再次，選擇合適的經濟評價方法來合理反映不同照護措施所產生的經濟效果。最后，對服務進行測量和評估。
4.7 將社會照護指南與其他指南相關聯
NICE網站中發布的指南涉及多學科、多領域，如臨床指南、診斷指南、公共衛生指南等均為重要的指南類型，循證社會照護指南在制訂時需關注已發布的指南，借鑒和引用與主題相符的其他指南，從而避免不必要的內容重復，保障照護指南內容的全面性和恰當性。
【案例】社會工作服務指南的關聯指南包括：2014年醫療法案和相關指導、2010年平等法案、2005年《精神能力法》、無障礙信息標準、1998年人權法案、英國社會工作專業標準。
4.8 制訂和措辭指南意見
證據是循證指南的基礎，但證據本身無法指導決策，指南意見在推動證據轉化為實踐的過程中發揮著至關重要的作用[20]。在制訂指南意見時需基于現有最佳證據，并體現推薦強度，同時明確表明推薦意見面向的適宜人群，闡明哪些群體可依據其建議采取行動。在制訂推薦意見時清楚記錄制訂程序以及處理分歧的方式，明確所考慮的因素和用于達成共識的方法，以確保推薦意見制訂流程透明。
由于指南用戶更多關注指南的推薦意見部分，因此措辭必須簡潔、明確且易于轉化為實踐，措辭指南推薦意見的具體要求包括：① 以行動為導向，專注于行動；② 盡量避免縮寫和專業術語；③ 推薦意見應反應推薦強度；④ 強調服務用戶的參與；⑤ “以人為本”的照護服務建議；⑥ 盡可能使用通俗易懂的語言；⑦ 在某些情況下，推薦意見需確定服務所需時間；⑧ 避免在推薦意見中使用簡易表格。
【案例】社會工作服務指南的推薦意見基于最佳證據并經專家討論達成共識，從“社會工作原則、社會工作評估、個人或家庭個案工作、加強社區聯系減少隔離、支持規劃未來、應對需求升級、社會工作者與多學科團隊合作”7個方面提出推薦意見，例如：① 社會工作者在評估時應該使用通俗易懂的語言；② 社工機構需為社會工作者預留處理個案的時間，以便社會工作者能與服務對象建立關系。
4.9 撰寫指南并處理相關方意見
指南的撰寫需簡明扼要，便于讀者理解，其基本結構包括：① 指南概要，說明指南制訂小組成員組成，簡述指南建議等；② 指南概述，列舉指南目的、意義、范圍和目標人群；③ 指南制訂方法部分；④ 審查并討論證據部分；⑤ 參考文獻；⑥ 術語和縮寫；⑦ 附錄。
指南草案需發布在公開網站上征求利益相關者及公眾意見，指南制訂小組需對收集到的意見進行討論，并對草案進行修改。
【案例】社會工作服務指南結構：正文部分包括指南簡介、背景、方法、指南推薦意見、推薦理由和影響；在附件部分涉及指南范圍、文獻檢索、系統評價和證據審查、利益聲明、成本-效益分析、指南意見草案等。
4.10 確定并發布指南
指南定稿后由執行人進行簽署，在最終發布前兩周，指南制訂小組需向利益相關者發送預先副本，且副本信息完全保密。指南的發布主要通過新聞發布會的形式發送給目標受眾，以便向新聞界傳達有關指南的重要信息。
循證指南的轉化和應用是關鍵的環節，然而目前指南在制訂過程中普遍存在重研制、輕推廣的現象[21]，為有效促進指南在實踐中的應用，建議指南發布后采用通訊、會議、網站、培訓等方式對指南進行推廣，以促進指南的廣泛傳播，確保服務使用者獲得最佳照護。
【案例】社會工作服務指南的指南制訂小組與委員會和開發人員通力合作，在指南發布時及發布后進行溝通、傳播、推廣，將指南傳播給目標受眾，以確保該指南的有效應用。
4.11 指南更新及糾正錯誤
指南更新主要分為常規更新和特殊更新，常規更新是在指南發布三年后對指南的可行性進行審查，以保障指南推薦意見的效果，相關人員需收集與指南主題相關的重要信息以及研究人員或其他利益相關方提供的意見，以便在更新時進行參考。特殊更新指當指南在出現“推薦建議需更新以顯著改變服務、服務用戶安全保障問題需解決、重要的新領域需納入指南”3種情況下需對指南進行必要的更新。在指南更新的過程中，證據的篩選、綜合和質量評價，以及推薦意見的形成等步驟均可參考指南制訂方法[22]。
對于指南存在的錯誤，如果錯誤影響較小，則只需記錄并在指南常規更新時進行修改，如果錯誤會致使一定風險，那需在遵循相關政策的基礎上對指南進行及時糾正。
【案例】社會工作服務指南對于指南更新描述如下：該指南會定期更新，并根據服務用戶的需求進一步確定指南優先級，指南發布后會進行及時的維護修改，如修復斷開的鏈接。在2023年1月，該指南修改了社會工作的基本原理，闡明了社會工作者在照護計劃、照護服務法和法定指南以及滿足需求方面的責任。
5 結語
循證社會照護指南有助于提高照護服務的效果，更高效地解決民生問題，滿足民眾的健康照護需求，該指南的制訂需要遵循一定的規范和流程，制訂過程必須客觀、公正，從而保證指南的科學性、及時性和可用性。本文論述循證社會照護指南的制訂方法，透明化其制訂過程，希望為研究者提供借鑒，促進學者對循證指南的交流和學習，不斷豐富、完善循證社會照護指南的方法學研究，逐漸形成符合我國國情的、更高效的指南制訂方法，使更多高質量的循證社會照護指南被制訂、研發和應用。
