膝骨關節炎（KOA）是最常見的關節退行性疾病，是我國最常見致殘疾病之一，給患者、家庭和社會造成巨大的經濟負擔。康復治療是KOA疾病管理的核心與基礎，規范化KOA康復治療是疾病防治、促進醫療服務高質量發展的重要手段。本指南在2016、2019年版基礎上進行更新，由中華醫學會物理醫學與康復學分會和四川大學華西醫院牽頭發起，指南制訂以國內外指南制訂方法與原則為指導，通過臨床問題篩選與解構、多輪德爾菲問卷咨詢等方法，遴選出兩大類（康復評定與治療）11個核心臨床問題。以《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）為理論架構，基于當前可獲得的最佳證據，采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（GRADE）方法對證據質量及推薦意見進行分級，同時采用GRADE從證據到決策的框架（EtD）輔助由證據向推薦意見轉化，按照國際臨床實踐指南報告標準（RIGHT）進行報告，充分考慮患者意愿及價值觀，并結合中國臨床實踐需求，最終形成11個要點和28條推薦意見，以期系統性規范膝骨關節炎康復治療。
引用本文： 中華醫學會物理醫學與康復學分會, 四川大學華西醫院. 中國膝骨關節炎康復治療指南（2023版）. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(1): 1-14. doi: 10.7507/1672-2531.202306145 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）指由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的、以關節疼痛為主要癥狀的退行性疾病[1,2]。從1990至2019年，全球KOA的患病率提升了48%[3]。全球有近1億人因KOA致殘，傷殘損失健康生命年（years lived with disability，YLD）達1 890萬人年，占全球所有疾病負擔的2.2%，是第四大致殘疾病[4]。我國癥狀性KOA的患病率為8.1%，YLD達197萬人年，女性高于男性，已成為致殘最常見的疾病之一[5-6]。KOA高發病率和致殘率給患者、家庭和社會造成巨大的經濟負擔。2021年中華醫學會骨科學分會、美國骨科醫師學會及更早的循證指南[1,7]均推薦：因藥物與手術治療的推薦使用受適應癥、共患病及不良事件等條件限制，KOA的一線治療應以患者教育、自我管理及物理治療等非藥物干預為主[8-10]。
制訂高質量的指南不僅是提高醫療服務整體水平的重要手段，而且可以降低醫療成本和患者負擔，進而促進醫療資源合理利用。盡管荷蘭物理治療學會先后在2010年、2020年分別制訂了髖和膝骨關節炎物理治療臨床指南[11,12]，但指南制訂方法、所涉及KOA的康復臨床問題不夠系統與全面，指南所形成的推薦意見具有一定地域局限性。我國于2016年由四川大學華西醫院編纂《骨關節炎康復指南》[13]，又于2019年由中華醫學會物理醫學與康復學分會牽頭制訂了《物理醫學與康復學指南與共識》：膝骨關節炎康復指南[14]。該指南已被廣泛應用于臨床，實用性強，但也存在推薦意見和證據不足等現實問題，尚不能完全滿足臨床實踐需要[15,16]。鑒于此，指南工作組歷時1年制訂了《中國膝骨關節炎康復治療指南（2023版）》（以下簡稱“本指南”），根據KOA康復治療的核心臨床問題，以《國際功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning, disability and health，ICF）為理論架構，基于當前可獲得的最佳證據，明確證據質量和推薦強度、充分考慮患者意愿及價值觀，并結合中國臨床實踐證據，總結基于證據的推薦意見，以期系統性規范KOA康復治療。
1 指南制訂方法與流程
本指南的制訂嚴格遵循世界衛生組織（World Health Organization，WHO）發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[17]、中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[18]以及《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》[19]。以ICF中對KOA的核心分類組合與相應編碼作為評定參考[20]，開展對KOA評定與康復干預臨床問題的系統評價與證據合成，采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）方法對證據質量及推薦意見進行分級，同時采用GRADE從證據到決策的框架（evidence to decision，EtD）輔助由證據向推薦意見轉化[21]，按照國際臨床實踐指南報告標準（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[22]進行報告。具體技術路線見附件圖1。
1.1 指南發起與支持機構
本指南由中華醫學會物理醫學與康復學分會和四川大學華西醫院牽頭發起，中國循證醫學中心、世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心、中華醫學會雜志社指南與標準研究中心、蘭州大學GRADE中心、蘭州大學健康數據科學研究院指南與標準研究中心為本指南制訂提供方法學支持。本指南已在國際臨床實踐指南注冊平臺完成注冊（注冊號：IPGRP-2022CN008），并在注冊前完成計劃書撰寫，讀者可通過聯系通信作者或指南注冊平臺獲取指南計劃書。
1.2 指南制訂工作組
工作組由指南專家組、方法學專家組、外審專家組構成。
1.2.1 指南專家組
由康復醫學科、骨科、風濕免疫科、疼痛科、影像科、流行病學等多學科專家組成。負責制訂指南大綱、確定核心臨床問題及范圍、對各自負責章節進行證據評價、初擬推薦意見與要點、通過共識投票初擬要點和推薦意見、根據其他各組的反饋修改初稿并審定終稿。
1.2.2 方法學專家組
由指南方法學家和循證醫學專家構成。負責文獻檢索、證據合成及質量評價、確定各章節對應的證據評價方案與撰寫規范、對各專家組進行方法學培訓、協助總結指南要點及推薦意見、協助完成初稿外審及終稿的審定工作。
1.2.3 外審專家組
由相關多學科專家、指南使用者（含相關專業醫師、治療師）及患者代表構成，外審專家組均不參與指南的制訂。該小組負責審閱指南初稿，為終稿的審定提供關鍵反饋意見。患者代表的意見在定稿過程中作為重要參考。
1.3 利益沖突聲明與管理
指南制訂過程嚴格遵循WHO指南制訂利益沖突條例和指南倫理道德標準，本指南工作組成員、受邀參加指南制訂會議的專家和顧問均填寫利益聲明表，聲明近3年是否存在相關的經濟利益沖突與學術利益沖突。經評價其利益聲明，均不存在與本指南直接的經濟利益沖突，并同意在指南中發表。
1.4 指南使用者與目標人群
本指南供康復醫學科、關節外科、運動醫學、風濕免疫科、疼痛科等參與KOA診療與康復管理的臨床學科醫師、治療師、護士及相關專業人員使用。指南推薦意見的目標人群是成人KOA患者。
1.5 確定指南范圍與核心臨床問題
指南范圍由發起機構與指南專家組共同確定。通過系統查閱KOA診療與康復領域已發表的指南、原始論著和系統評價等證據，參考ICF中KOA的核心分類組合與相應編碼，遴選出核心臨床問題，邀請指南專家組成員填寫德爾菲問卷：共發出23份問卷，應答率100%，康復評定臨床問題重要性得分平均變異系數14.68%，協調系數為0.434（P<0.05）；康復治療臨床問題重要性得分平均變異系數16.17%，協調系數為0.407（P<0.05）。最終按重要度排序及專家增補建議遴選出本指南擬回答的兩大類（康復評定與治療）11個核心臨床問題（見表1、表2）。
表1
KOA康復評定臨床問題與推薦意見匯總表
表2
KOA康復治療臨床問題與推薦意見匯總表
1.6 證據檢索與質量評價
依據最終納入的核心臨床問題，解析相關結局指標，按照人群、干預、對照和結局（population, intervention, comparison and outcome，PICO）的原則制訂檢索策略（見表1、表2）。系統檢索中英文文獻數據庫：PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、WanFang Data、CNKI、VIP、CBM；系統檢索國內外臨床指南網站包括：美國國立指南庫（National Guideline Clearing House，NGC）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、WHO、指南國際網絡（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生與保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、物理治療證據數據庫（Physiotherapy Evidence Database，PE‐Dro）。中英文檢索詞包括：膝骨關節炎（knee osteoarthritis）、康復（rehabilitation）、物理治療（physical therapy）等。檢索時限均為建庫至今，納入標準：① 研究對象：符合KOA診斷的患者（見表1注腳）；② 干預和對照措施：康復評定與治療；③ 結局指標：不限定；④ 研究類型：臨床指南、專家共識、綜述、系統評價/Meta分析、原始研究（隨機對照研究、觀察性研究）。排除標準：① 類風濕關節炎、狼瘡性關節炎等炎癥性關節炎患者；② 干預和對照措施為中醫或心理治療等（針灸、電針、認知行為療法等）；③ 重復發表的文獻、計劃書。
運用系統評價偏倚風險評價工具（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR）對納入的系統評價/Meta分析進行偏倚風險評價。使用Cochrane偏倚風險評估工具（risk of bias，RoB）、診斷準確性研究的質量評價工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS‐2）、紐卡斯爾‐渥太華量表（Newcastle‐Ottawa scale，NOS）等分別評價隨機對照試驗、診斷準確性試驗、觀察性研究等原始研究的方法學質量[23-26]。最終形成證據合成表格及總結說明，為推薦意見的形成提供重要依據。
1.7 指南要點與推薦意見的形成
基于證據合成表格及總結說明，各個臨床問題按照推薦意見、推薦意見說明、證據評價總結（推薦依據）的形式撰寫要點與推薦意見，并采用GRADE方法對每個臨床問題的證據質量和推薦意見強度進行分級（附件表1）。在GRADE-EtD框架下，綜合考慮我國KOA患者偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊后，形成初擬的要點和推薦意見。對推薦意見開展德爾菲問卷調查：共回收18份問卷，填寫率即積極系數為78.3%（>75%），所有推薦意見均在第一輪達成共識，共識率100%，平均變異系數均<35%。參考反饋意見修改后，本指南最終形成11個要點和28條推薦意見。
1.8 指南的撰寫與外審
指南專家組基于最終的要點和推薦意見，撰寫各章節初稿，在方法學專家組協助下整合指南初稿并送外審專家組審議，采用指南研究與評價（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具[27]及中國臨床實踐指南評價體系（appraisal of guidelines for research & evaluation in China，AGREE?China）[28]對指南質量進行評價。基于外審專家組的反饋建議與評分，各章節負責專家和方法學專家組對初稿進一步修改并定稿，撰寫與報告按照RIGHT標準[22]完成。
1.9 指南的發布、傳播與更新
由指南專家組審定指南終稿并批準發布。指南以中英文形式在高質量學術期刊公開發表，發布后將在相關學術會議、微信上進行解讀，以促進指南的規范使用。計劃每3～5年對本指南的推薦意見進行更新，具體按照國際規范的指南更新方法進行。
2 KOA康復評定
在明確KOA的臨床診斷后，為確定患者存在的功能障礙并為制訂康復治療目標和方案提供依據，按照ICF框架，從身體功能與結構、活動、社會參與三個層面，對KOA患者進行康復評定。
2.1 身體功能評定
臨床問題1：是否建議對KOA患者進行身體功能評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見1：推薦對KOA患者進行身體功能評定，主要包括感覺與疼痛評定（ICF：b280）、關節活動度（range of motion，ROM）評定（ICF：b710）、肌力評定（ICF：b730）、步態評定（ICF：b770）、平衡與神經肌肉功能評定（ICF：b755；b780）。具體推薦意見如下。
2.1.1 推薦使用NRS/VAS量表開展疼痛水平快速、簡易評定，同時建議使用WOMAC（Pain）、KOOS（Pain）量表對疼痛嚴重程度進行補充評定（2D）
【說明】關節疼痛及壓痛是KOA最常見的臨床表現，發生率約為36.8%～60.7%[29]。既往指南與專家共識[11,12,20,30,31]均指出疼痛評定是關鍵結局指標，專家共識率97%～100%。疼痛程度應被量化，基于李克特量表衍生出的嚴重程度評價方法簡便、可行且易于操作，具有代表性的是視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）、數字量表法（numeric rating scale，NRS）。KOA嚴重程度評定工具中的疼痛評價指標同樣可用于疼痛嚴重程度的評價，最為常用的是WOMAC、KOOS-疼痛評價。除評價疼痛程度外，還應記錄疼痛的誘因（如靜息痛、活動痛等）和時間特點（如頻率、近一周最嚴重的疼痛、持續疼痛等）。有證據建議疼痛評定的時機很重要，疼痛發生與評價之間的間隔應盡量靠近，在疼痛發生的48小時內為宜[32]。
2.1.2 建議使用測角儀（Goniometer）手動測量患者關節活動度（ROM）（2D）
【說明】ROM可分為主動ROM與被動ROM。既往專家共識[20,30]、系統評價[33]均指出ROM評定是關鍵的客觀評估結局指標，共識率達100%，使用測角儀測量是首選方法。測量方法：讓受試者處于一定的體位，固定軸心，確定固定臂與移動臂后，讓受試者做相應的關節運動，并對其移動度數進行測量，測量時應分別對主動ROM及被動ROM進行測量，以明確ROM受限原因。但測角準確性受多重因素影響，因此形成標準的測量流程十分關鍵。
2.1.3 推薦采用徒手或器械肌力評定法評估患者膝關節屈伸肌群肌力（1B）
【說明】既往系統評價/Meta分析[34]、專家共識[20,30]均指出肌力下降是KOA進展的重要危險因素，共識率達100%。有研究[35,36]調查發現膝關節伸肌肌力（OR=1.65）下降與KOA高度相關。目前肌力評定按照是否使用器械可分為：徒手肌力評定（manual muscle testing，MMT）與器械肌力評定，按照肌肉收縮的類型可分為等長肌力評定、等張肌力評定與等速肌力評定。MMT是應用最為廣泛且簡便的一種肌力評定方法，MMT主要由Lovett_6級評分標準改良而來，主要根據外加阻力的大小和/或活動范圍的大小，對2～5級進行進一步區分，分別以“+”、“?”表示，從而形成13級更為細致的評分。
2.1.4 可借助“起立-行走”計時測試、動-靜態平衡測試、三維步態分析等方法，獲得患者步行速度、步長、步幅、步行時間、足底壓力、平衡與神經肌肉控制等信息（2C）
【說明】疼痛、肌力的改變等對KOA的步行時間、步態模式、足底壓力、平衡與神經肌肉控制的改變均有重要影響，因此對KOA患者進行步行時間、步態及平衡功能評定不僅有利于發現是否存在步態異常與平衡障礙，還能根據評定結果有效地判斷摔倒風險，為康復方案制訂提供有力證據。既往專家共識[20,30]指出應在KOA患者中開展步態、平衡與神經肌肉控制功能評定，專家共識率達98%～100%。主要評定方法是“起立-行走”計時測試、動-靜態平衡測試及三維步態系統評定，能夠綜合評估疼痛及炎癥對關節控制與平衡功能、步行能力的影響[37]。但KOA的步態、平衡與神經肌肉控制分析數據缺乏高信效度，仍不足以支持其作為客觀評估方法或觀察結局。
2.2 身體結構評定（膝關節；ICF：s75011）
臨床問題2：是否建議對KOA患者進行身體結構評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見2：推薦使用X線對關節結構進行快速、簡易評定，可借助雙下肢負重位全長X線、MRI、CT及超聲等方法開展膝關節及附件結構的補充評定（1B）。
【說明】① 關節結構的評定首選X線檢查。在標準站立負重位X線片上KOA的三大典型表現為：受累關節非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節邊緣骨贅形成。部分患者可有不同程度的關節腫脹，關節內可見游離體，甚至關節變形。根據X線改變，應對膝關節進行Kellgren & Lawrence分級[38]，分級標準：無改變/正常（0級）；輕微骨贅（Ⅰ級）；明顯骨贅，但未累及關節間隙（Ⅱ級）；關節間隙中度狹窄（Ⅲ級）；關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化（Ⅳ級）。② 雙下肢負重位全長X線可以觀察KOA患者髖關節到踝關節整個下肢骨骼的形態、生理特征，利于全面了解其下肢冠狀位力線變化，對康復評估和治療有一定指導意義。③ MRI對軟骨損傷分析具有較高準確性，其對于臨床診斷早期KOA有一定價值。主要表現為受累關節的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫，半月板損傷及變性，關節積液及腘窩囊腫[39]。④ KOA在CT上常顯示為受累關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等；超聲識別骨贅和滑膜炎具有高敏感性；后兩種方法多用于KOA的鑒別診斷和治療前評估，但不作為首選評定方法。
2.3 活動與參與評定
臨床問題3：是否建議對KOA患者進行活動與參與評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見3：推薦對KOA患者進行活動與參與評定，主要包括日常生活活動（ICF：d410；d430；d450；d455；d540）及參與評估（ICF：d640；d920）。具體推薦意見如下。
2.3.1 推薦使用Barthel指數對患者日常生活活動進行評定，WOMAC（physical function）、KOOS（activities of daily living）量表及6分鐘步行試驗可作為有效補充（2D）
【說明】KOA患者在活動水平上可出現與受累關節相關的活動受限。既往指南與專家共識[11,12,20,30,31]均指出日常生活活動評定是關鍵結局指標之一，專家共識率達90%～100%。可根據受累關節選擇相應的測試或量表對患者的活動能力進行評估。基于ICF模塊開發針對KOA活動能力評定所使用的測試工具主要包括Barthel指數，其他評定工具還包括WOMAC（physical function）、KOOS（activities of daily living）量表及6分鐘步行實驗。
2.3.2 推薦使用PSK事件報告、KOOS（sport and recreation function）量表評估患者參與能力（2D）
【說明】KOA導致關節結構異常、功能障礙及活動受限，可影響患者工作、社會交往及休閑娛樂，降低患者的生活質量。既往指南與專家共識[11,12,20,30,31]均指出參與能力評估應著重于事物活動、體育運動兩個方面，專家共識率達84%～95%。因此根據患者的情況對其進行社會參與能力評定十分必要，使用工具以患者自我報告類方法為主，包括PSK事件報告、KOOS（sport and recreation function）量表。
2.4 生活質量評定（ICF：d230）
臨床問題4：是否建議對KOA患者進行生活質量評估？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見4：推薦使用SF-36評估患者健康相關的生活質量，KOOS（knee-related quality of life）、AQoL-6D量表可作為有效補充（2D）。
【說明】SF-36簡明健康調查量表是目前使用最為廣泛的評定方法，從8個維度對患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康進行評價，具有較好的信度及效度[40]。其他評價工具還包括KOOS（knee-related quality of life）、AQoL-6D量表。
2.5 環境因素及結局（跌倒、手術及死亡）
臨床問題5：KOA的康復評定是否應記錄重要環境因素及結局？推薦記錄的信息是什么？
推薦意見5：可以借助記錄發病到手術的時間（time to surgery，ICF：e580）、死亡等事件分析患者疾病防治對事件發生的影響（2C）。
【說明】作為替代性或最終結局指標，事件發生受到疾病、環境等多重因素影響，記錄并分析時間-事件的進展關系及相關影響因素，對開展疾病防治與康復方案的制訂提供了重要信息。
3 KOA康復治療
針對KOA高危與高發人群，如年齡大于50歲、絕經后女性、有外傷史等，可進行骨關節炎預防的健康教育。以早診斷、早治療與循序漸進的康復治療為指導原則，為患者制訂綜合、規范和個性化的康復干預措施/方案。
3.1 健康教育
臨床問題6：是否建議對KOA患者進行健康教育？推薦的健康教育形式是什么？
推薦意見6：推薦在KOA患者中開展多種形式的健康教育，形式可包括面對面宣教、宣傳手冊、電子多媒體、在線互動、遠程視頻等（1B）。
【說明】整合有關臨床試驗[41-43]數據后發現，健康教育對患者疼痛緩解［SMD=?0.07，95%CI（?0.28，0.13）］和功能提升［SMD=?0.08，95%CI（?0.25，0.09）］無明顯作用。但既往指南[2,12,44]均對KOA的健康教育進行了強推薦，認為面對面的傳統宣教模式應作為臨床的常規干預方法，紙質版、電子版或在線獲取的教育內容應作為傳統宣教模式的重要補充，具體內容應至少包含：① 疾病起因與轉歸；② 健康生活方式與運動的重要性；③ 對疾病不同階段，相應的干預或治療方法有哪些。
3.2 運動治療
臨床問題7：是否建議KOA患者進行運動治療？推薦的干預方法是什么？
推薦意見7：運動治療與口服鎮痛藥具有相似的鎮痛與功能提升療效[45]，針對所有的KOA患者，均推薦在醫師或治療師指導下實施個性結構化的運動治療方案，方案中應涵蓋提高肌肉力量、運動控制、關節活動度及有氧能力等方面的運動方式；方案制訂應遵循個性化原則，基于ICF評估結果及患者偏好，注重不同頻率、強度、運動類型的組合與選擇。具體推薦意見如下。
3.2.1 建議KOA患者可根據世衛組織日常活動指南推薦進行日常平地行走，活動強度應達到對健康有益的標準（2D）
【說明】依據指南[46]推薦，健康成人日常活動強度應達到：① 每周完成至少150～300分鐘中等強度有氧身體活動；② 或每周至少75～150分鐘高強度有氧身體活動；③ 或中等和高強度兩種活動相當量的組合；④ 最好每周進行2次以上全身主要肌群中等及以上負荷的力量訓練。然而，一項系統評價與Meta分析[47]結果發現，KOA患者群體中僅有41%可完成每周150分鐘中等強度有氧身體活動，13%每次有氧活動堅持持續10分鐘及以上，48%可完成日步行數7 000步，推薦日常活動指標完成率不足50%。
3.2.2 推薦水中運動作為控制KOA患者癥狀的運動治療方式之一，運動處方前應綜合考慮患者偏好、可及性等因素（1B）
【說明】水中運動可有效降低關節負重及其對關節的損傷，因而被認為是較為安全的運動方式，適用于不宜開展負重運動的患者。本指南專家組整合臨床試驗及循證證據后發現[48-54]，水中運動可緩解疼痛［SMD=?0.52，95%CI（?0.74，?0.30）］，提升功能水平［SMD=?0.37，95%CI（?0.7，?0.04）］及6分鐘步行距離［SMD=0.44，95%CI（0.08，0.80）］，但水中運動提供的癥狀緩解的持續效應較短，在干預后3個月內有效。國際骨關節炎協會（Osteoarthritis Research Society International，OARSI）指南給予有條件推薦[2]，美國風濕病協會（American College of Rheumatology，ACR）指南[44]將其作為運動治療的一部分給予強推薦。因現有研究存在地區、經濟水平差異，開展水中運動應同時考慮患者偏好、可及性等因素。
3.2.3 推薦KOA患者采用功率自行車進行有氧運動，同時應考慮患者偏好及可及性等因素（1B）
【說明】功率自行車訓練（中或低強度）屬于有氧運動，一項系統評價與Meta分析[55]發現，固定功率自行車訓練可有效緩解疼痛［MD=12.86，95%CI（6.90，18.81）］，提升運動能力［MD＝8.06，95%CI（0.92，15.20）］，且能達到有最小臨床意義的變化；雖然也可緩解關節僵硬［MD=11.47，95%CI（4.69，18.25）］，提升整體功能［MD=8.28，95%CI（2.44，14.11）］、日常生活活動［MD=6.43，95% CI（3.19，9.66）］及生活質量［MD=0.99，95%CI（?4.27，6.25）］，但療效未達到有最小臨床意義的變化。ACR指南[44]強推薦KOA患者進行功率自行車有氧運動訓練。
3.2.4 推薦KOA患者進行肌力/抗阻訓練，應重點針對膝伸肌/股四頭肌，為達到癥狀和功能改善，肌力提升水平應高于30%（1B）
【說明】肌力下降是KOA發病與進展關鍵的危險因素之一，其中膝伸肌/股四頭肌肌力下降最為常見。整合多項系統評價與Meta分析[56-58]發現，有針對性地進行肌力訓練可提升肌肉力量［SMD=0.448，95%CI（0.091，0.805）］并減輕關節內負重應力，其中，肌力的提升應高于30%，從而緩解疼痛［SMD=?1.41，95%CI（?2.33，?0.49）］，提升整體功能水平［SMD=?1.43，95%CI（?2.14，?0.71）］。既往指南[2,12,44,59]均強推薦肌力或抗阻訓練作為KOA的運動治療方式。但肌力訓練強度并不是越高越好，應根據患者偏好及評估結果設定合理強度和時間。因此，基于已有證據[59]，本指南工作組推薦的肌力訓練強度為：設定阻力（10%～60% 1-RM），每個肌群8～12次/組，2～3組，30～60分鐘，每周不少于3次，應鍛煉至少8周，肌力訓練類型的確定與方案實施應在物理治療師指導下完成。
3.2.5 在為KOA患者制訂個性結構化運動方案時，建議將神經肌肉訓練納入作為訓練計劃的一部分（1B）
【說明】股四頭肌、股后肌群力量下降在KOA患者群體中頻發，隨著疾病的進展，可觀察到患者（特別是女性）在沒有明確肌肉神經活性、傳導速度及中樞神經損傷的前提下，肌肉力量控制及自主收縮能力可出現下降。本指南工作組整合多項研究證據后發現[60-64]，神經肌肉訓練可緩解疼痛［SMD=2.18，95%CI（1.73，2.64）］，但對功能水平及日常生活活動的改善不顯著。既往指南[2,12,44]均將神經肌肉訓練作為結構化運動訓練方案的一部分進行了強推薦。
3.2.6 推薦對有平衡或本體感覺功能障礙的KOA患者進行本體感覺/平衡訓練（2C）
【說明】KOA患者出現平衡功能障礙的原因不僅僅是因為關節肌力的下降，同時與本體感覺信號傳入及傳出減慢相關，從而出現姿勢控制及協調障礙。本指南工作組整合多項研究證據后發現[65-67]，本體感覺/平衡訓練可部分緩解疼痛［SMD=?0.97，95%CI（?1.60，?0.34）］，但由于納入研究的異質性較大、樣本量較小、研究質量低等原因，KOA患者從本體感覺/平衡訓練中受益并不確切。ACR指南[44]對其進行有條件推薦，OARSI及KNGF指南[2,12]將其作為結構化運動方案的一部分進行了強推薦。
3.2.7 建議根據患者偏好與可及性，采用太極或瑜伽等身心運動訓練方法對KOA進行癥狀管理（1B）
【說明】以太極和瑜伽為代表的身心運動訓練具有較強的安全邊際與癥狀改善效應，包括提升肌肉力量、本體感覺、平衡與柔韌性，其中，太極可緩解患者焦慮抑郁狀態。本指南工作組整合多項研究證據[68-72]后發現，身心運動訓練主要指瑜伽和太極，兩種運動均可緩解疼痛［SMD=?0.63，95%CI（?0.95，?0.32）］，提升整體功能水平［SMD=?0.65，95%CI（?0.93，?0.36）］。其中，太極可緩解患者的焦慮狀態［SMD=?0.88，95%CI（?1.54，?0.23）］，并提升步行速度與距離［SMD=?0.94，95%CI（?1.60，?0.28）］。Ottawa專家組[73]就身心運動訓練進行了獨立證據合成與評價，推薦KOA患者應根據偏好與可及性進行身心運動訓練并從中獲益。OARSI指南[2]將身心運動訓練作為核心干預進行了強推薦。ACR指南[44]給予太極強推薦，給予瑜伽有條件推薦。
3.2.8 不建議將關節活動訓練作為獨立干預方式，推薦其作為運動治療的輔助干預手段（2D）
【說明】關節活動提升應屬于運動治療的效應之一，以及通過主被動手法治療實現關節活動度提升，既往基于循證證據的指南[12,44]不建議獨立開展關節活動訓練，推薦作為其他運動治療的輔助干預。
3.3 物理因子治療
臨床問題8：是否建議對KOA患者進行物理因子治療？推薦的物理因子是什么？
推薦意見8：建議將物理因子治療作為KOA康復方案中的重要輔助干預方式，使用時應綜合考慮患者偏好、可及性、適應癥及使用劑量等因素。具體推薦意見如下。
3.3.1 建議將超聲波治療（2B）、脈沖電磁場（2B）、低能量激光治療（2B）及體外沖擊波治療（2C）作為KOA癥狀控制及功能康復的輔助干預方式
【說明】超聲波治療主要通過機械振動波及熱效應起到治療作用，可有效緩解KOA患者的疼痛，隨著疼痛的緩解，在一定程度和時間窗內可改善關節功能與活動。本指南工作組整合多項研究證據后發現[74-77]，超聲波治療可緩解疼痛［SMD=?0.44，95%CI（?0.75，?0.12）］，提升功能活動水平［SMD=?0.40，95%CI（?0.82，0.02）］。盡管超聲波治療被發現可改善關節活動度、提升肌力，但由于效應量可信區間較大、異質性較大，原始研究質量相對較低，既往指南對超聲波治療的推薦也存在一定爭議：ACR指南[44]為有條件推薦，OARSI及KNGF指南[2,12]暫不推薦其作為KOA的治療方式。
特定參數脈沖電磁場對KOA患者具有良好的鎮痛作用，并能進一步改善關節功能與活動，且已有較多基礎研究證據證實其具有軟骨修復、重構軟骨下骨及抑制滑膜炎癥等生物學效應。本指南工作組整合多項研究證據[78,79]后發現，脈沖電磁場治療可有效緩解KOA患者疼痛［SMD=?0.53，95%CI（?0.84，?0.21）］，提升功能活動水平［SMD=?0.39，95%CI（?0.58，?0.21）］；Meta分析結果顯示，脈沖電磁場的治療效應發生在特定參數范圍內（0～300 Hz，0～10 mT）及治療時間窗內（4～24周），但長期效應仍不清楚。既往指南[2,12,44]對脈沖電磁場治療的推薦暫時不明確。
低能量激光可在短期內緩解疼痛［SMD=?0.70，95%CI（?1.37，?0.03）］，提升患者整體功能活動水平［SMD=?0.71，95%CI（?1.23，?0.18）］[80-81]，盡管應用于臨床仍存在一定爭議，但已有較多原始研究和基礎研究均支持其作為重要的康復輔助干預方式，OARSI指南[2]有條件推薦低能量激光作為KOA患者的輔助康復干預方式。臨床應用應特別注意參數范圍的選擇，其中可能有效的參數為：4～8J、785～860 nm；1～3J、904 nm。
體外沖擊波治療可緩解患者疼痛［SMD=?0.54，95%CI（?1.03，?0.05）］，改善功能活動水平［SMD=?0.48，95%CI（?1.12，0.15）］[82-83]，且體外沖擊波治療可部分提升關節活動度和步行測試表現。由于缺乏更多原始研究數據支撐，治療劑量選擇存在一定爭議，建議首選中等能量強度，同時需要結合患者偏好、可及性及適應癥等因素。
3.3.2 建議將經皮電刺激治療作為運動治療后的輔助康復干預方式，不建議用于其他治療方式的輔助或聯合干預（2B）
【說明】經皮電刺激對緩解KOA患者的疼痛具有明顯的短效作用，并可在一定程度上提高患者的步行能力。本指南工作組整合多項研究證據[84,85]后發現，經皮電刺激治療可緩解患者疼痛［SMD=?0.76，95%CI（?1.13，?0.39）］，治療后可提高患者步行距離［SMD=?0.72，95%CI（?1.29，?0.14）。但原始研究證據整體質量較低，存在樣本量小、對照不統一、效應量異質性大且合并效應量計算不準確等局限。KNGF指南[12]推薦其作為運動治療的補充。
3.3.3 建議將全身振動治療作為股四頭肌訓練的輔助干預方式，可依據患者偏好及評定結果，納入結構化運動方案（2C）
【說明】全身振動治療可緩解疼痛并提升患者自我報告的功能活動水平，WOMAC評分：［MD=?27.2，95%CI（?32.71，?21.69）］，最新的證據僅顯示全身振動治療應作為運動治療（特別是力量訓練）的有效補充，研究發現聯合干預比單獨干預能更好提升股四頭肌肌力及活動功能[86-88]。臨床應用時需要根據患者的偏好及評定結果，設定振動頻率、時間等參數以更好貼合訓練需求，干預時間應不少于8～12周。
3.3.4 建議患者出現關節活動度及行走受限時，采用肌內效貼作為康復輔助干預方式改善患者關節功能受限（1C）
【說明】肌內效貼可通過提升關節活動度從而實現更好的步行表現（步行距離增加）［SMD=?1.19，95%CI（?1.87，?0.50）］[89]，ACR指南[44]有條件推薦其使用。干預前應充分考慮適應癥及評定結果，改善患者關節功能受限。
3.3.5 綜合考慮證據質量、患者偏好、可及性及花費等因素后，本指南暫不推薦將熱浴療法（2C）、神經肌肉電刺激治療（2D）、高頻電磁波治療（1C）及紅外線治療（2D）作為KOA患者的常規或輔助康復干預方式
【說明】熱浴療法可緩解疼痛［SMD=?0.61，95%CI（?1.06，?0.16）］，提升患者功能活動水平［SMD=?0.97，95%CI（?1.43，?0.50）］[90-92]，并且治療效應可維持一定時間（10～12周）。但考慮到使用該方法的花費較高、患者偏好度較低及對公共資源的大量消耗等因素，其臨床應用將受到較大限制。
高頻電磁波治療具有較高的能量和熱效應，但對KOA患者疼痛緩解與功能活動改善并不顯著，且現有研究證據難以計算其實際治療效應，臨床應用支撐證據不足[93]。
神經肌肉電刺激治療及紅外線治療緩解疼痛、改善功能方面效果并不顯著，且由于相關原始研究缺乏，其對KOA的療效無法確定[94]。
3.4 作業治療
臨床問題9：是否建議對KOA患者進行作業治療？推薦的干預方法是什么？
推薦意見9：建議根據患者偏好及評定結果，按需對KOA患者開展能量節約技術及關節保護技術培訓，并適時向患者提供包括膝關節護具應用、日常生活活動、環境改造、職業培訓等方面的咨詢，幫助有活動或社會參與障礙患者有序康復（2D）。
【說明】鑒于作業治療作為KOA的康復干預方式暫沒有循證證據支持，但基于ICF原則及本指南專家組達成的共識，作業治療仍是KOA患者遇到相應活動或社會參與障礙時重要的干預策略及方式，通過指導、培訓及咨詢可幫助患者功能康復并提高生活質量。
3.5 康復輔具
臨床問題10：是否建議KOA患者佩戴康復輔具？推薦的輔具類型是什么？
推薦意見10：建議根據患者偏好及評定結果，按需對KOA佩戴康復輔具，具體推薦意見如下。
3.5.1 建議內側間室力線不穩或壓力增大的KOA患者可根據偏好及評定結果定制矯形鞋墊，在物理及作業治療師指導下科學佩戴與使用；不建議KOA患者使用矯形鞋（2B）
【說明】矯形鞋墊（特別是楔形墊）可降低膝關節內收角和外部力矩，對足外翻有一定矯形作用，在一定程度通過降低膝關節內側應力緩解患者疼痛［SMD=?0.74，95%CI（?1.42，?0.06）］，內側間室力線不穩或壓力增大是KOA患者使用矯形鞋墊的重要適應癥[95,96]。OARSI指南[2]對矯形鞋墊使用給予條件性推薦。而矯形鞋定義模糊，且相關原始研究缺乏，因此無法對其進行使用推薦。
3.5.2 建議有膝內外翻畸形、髕股或脛股力線及結構紊亂的KOA患者根據偏好及評定結果定制膝關節矯形器，在物理及作業治療師指導下科學佩戴與使用，以改善因生物力學原因所導致的疼痛、功能活動受限（1B）
【說明】佩戴膝關節矯形器可在一定程度緩解患者疼痛［SMD=?0.63，95%CI（?0.90，?0.35）］，通過生物力學危險因素的調整改善患者整體功能活動水平［SMD=?0.71，95%CI（?1.14，?0.28）］[97-99]，ACR指南[44]對矯形器的使用給予強推薦。每一種矯形器所針對的力線或畸形均不同，建議患者根據偏好及評定結果定制膝關節矯形器，目前主要應用于KOA患者的有內外翻矯形器、髕股矯形器、脛股矯形器、膝關節通用護具等。
3.5.3 推薦KOA癥狀影響行走、關節穩定性或疼痛程度較重的患者在物理及作業治療師指導下科學使用助行器，助行器建議采用單側為主（同對側均可），擺放位置應與側身保持一定距離（1C）
【說明】助行器的使用可緩解KOA患者疼痛［SMD=?1.72，95%CI（?2.3，?1.14）］，提升患者整體功能活動水平［SMD=?1.03，95%CI（?1.55，?0.51）］，并顯著提升6分鐘步行試驗中的步行距離［SMD=2.09，95%CI（1.47，2.7）］[100-102]；既往指南[2,44]均對助行器給予強推薦。助行器使用應在物理及作業治療師指導下科學使用，盡量采用單側為主（同對側均可），擺放位置應與側身保持一定距離。
3.6 再生康復療法
臨床問題11：是否建議對KOA患者進行再生康復治療？推薦的治療方法是什么？
推薦意見11：建議將富血小板血漿關節腔注射治療作為其他康復干預失效后或聯合干預時的重要補充（2B）；暫不推薦干細胞關節腔注射治療作為KOA患者常規康復干預方式（1B），如果符合倫理及患者偏好，可在臨床研究開展的原則指導下應用于入組的KOA受試者進行科學觀察。
【說明】富血小板血漿關節腔注射（IA-PRP）治療可有效緩解關節疼痛［SMD=?1.75，95%CI（?2.61，?0.89）］，提升整體功能活動水平［SMD=?2.28，95%CI（?3.23，?1.34）］，已有多項證據顯示PRP在治療后6個月、1年的隨訪中均能維持較好的鎮痛與功能活動水平，且效果優于其他關節腔注射[103-105]。盡管具體哪種成分發揮作用及其機制尚未被闡明，但去白細胞的富血小板血漿效果更優效，臨床應用時應充分考慮患者偏好及可及性等因素。
干細胞關節腔注射治療可緩解患者疼痛［SMD=?3.41，95%CI（?4.31，?2.52）］，增加OA軟骨整體厚度［SMD=4.69，95%CI（3.78，5.61）］，提升整體功能活動水平［SMD=?5.05，95%CI（?7.01，?3.10）］[106,107]，然而由于此項再生康復技術的安全性及療效可靠性仍無確切證據支持，且干細胞來源、作用機制、制備流程均無法統一，建議開展高質量臨床研究進一步驗證其臨床應用的安全性與可靠性，促使其規范應用于臨床。
4 總結與展望
本指南是我國首部基于ICF框架及康復理論模式、嚴格遵循WHO指南制訂規范和國際標準制訂的KOA康復治療指南，對KOA康復中評定及治療兩大類共11個核心臨床問題進行解構，依據當前可獲得的最佳證據，獲取或開展證據評價與合成研究，最終形成11個要點和28條推薦意見。為在不同級別醫療機構中開展系統化、規范化、精準化的KOA康復治療提供了關鍵性指導。值得注意的是，本指南所能獲取的大部分臨床證據質量較低，相關推薦意見強度弱，例如多數康復評定方法、部分物理因子治療、再生康復治療等。與此同時，本指南未將傳統中醫治療納入指南制訂范圍，主要考慮傳統中醫治療具有獨特性、專家共識存在分歧以及已有獨立指南對傳統中醫治療防治KOA開展證據合成與推薦[108]。
綜上，建議本指南的使用者應該接受相關培訓，并遵循臨床實踐倫理要求，充分考慮患者偏好與功能獲益，從而有效提升患者生活質量。未來，針對證據不足或證據質量低等原因形成的弱推薦或難以形成推薦意見的康復干預，應通過開展高質量臨床研究等方式進一步明確其在臨床實踐中的作用。
指南工作組
指南專家組（按姓氏漢語拼音排序）
陳麗霞（北京協和醫院康復醫學科）；陳林（陸軍軍醫大學大坪醫院康復醫學科）；何成奇（四川大學華西醫院康復醫學中心）；康德英（四川大學華西醫院/中國循證醫學中心）；冷曉梅（北京協和醫院風濕免疫科）；李箭（四川大學華西醫院骨科運動醫學中心）；唐鶴菡（四川大學華西醫院放射醫學科）；王楚懷（中山大學附屬第一醫院康復醫學科）；魏全（四川大學華西醫院康復醫學中心）；肖紅（四川大學華西醫院疼痛科）；許濤（華中科技大學同濟醫院康復醫學科）；楊茗（國家老年疾病臨床醫學研究中心/四川大學華西醫院）；岳壽偉（山東大學齊魯醫院康復醫學科）；張長杰（中南大學湘雅二醫院康復醫學科）；周謀望（北京大學第三醫院康復醫學科）
方法學專家組
李舍予（四川大學華西醫院/中國循證醫學中心）；陳耀龍（蘭州大學健康數據科學研究院指南與標準研究中心）；朱思憶（四川大學華西醫院康復醫學中心）；楊霖（四川大學華西醫院康復醫學中心）；杜亮（四川大學華西醫院/中國循證醫學中心）
外審專家組（按姓氏漢語拼音排序）
陳文華（上海市第一人民醫院康復醫學科）；馮曉東（河南中醫學院第一附屬醫院康復中心）；賀小樺（美國帕爾馬整脊醫學大學）；李靜先（加拿大渥太華大學）；李棋（四川大學華西醫院骨科運動醫學中心）；劉忠良（吉林大學第二醫院康復醫學科）；馬超（中山大學附屬孫逸仙醫院康復醫學科）；曲文春（美國梅奧診所）；田峻（武漢大學中南醫院康復醫學科）；許建文（廣西醫科大學第一附屬醫院康復醫學科）；張錦明（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院康復醫學科）
執筆
何成奇、朱思憶、張玉婷、楊夢璇（四川大學華西醫院康復醫學中心）
秘書及翻譯
梁邱、王茁、汪學玲（四川大學華西醫院康復醫學中心）
膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）指由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的、以關節疼痛為主要癥狀的退行性疾病[1,2]。從1990至2019年，全球KOA的患病率提升了48%[3]。全球有近1億人因KOA致殘，傷殘損失健康生命年（years lived with disability，YLD）達1 890萬人年，占全球所有疾病負擔的2.2%，是第四大致殘疾病[4]。我國癥狀性KOA的患病率為8.1%，YLD達197萬人年，女性高于男性，已成為致殘最常見的疾病之一[5-6]。KOA高發病率和致殘率給患者、家庭和社會造成巨大的經濟負擔。2021年中華醫學會骨科學分會、美國骨科醫師學會及更早的循證指南[1,7]均推薦：因藥物與手術治療的推薦使用受適應癥、共患病及不良事件等條件限制，KOA的一線治療應以患者教育、自我管理及物理治療等非藥物干預為主[8-10]。
制訂高質量的指南不僅是提高醫療服務整體水平的重要手段，而且可以降低醫療成本和患者負擔，進而促進醫療資源合理利用。盡管荷蘭物理治療學會先后在2010年、2020年分別制訂了髖和膝骨關節炎物理治療臨床指南[11,12]，但指南制訂方法、所涉及KOA的康復臨床問題不夠系統與全面，指南所形成的推薦意見具有一定地域局限性。我國于2016年由四川大學華西醫院編纂《骨關節炎康復指南》[13]，又于2019年由中華醫學會物理醫學與康復學分會牽頭制訂了《物理醫學與康復學指南與共識》：膝骨關節炎康復指南[14]。該指南已被廣泛應用于臨床，實用性強，但也存在推薦意見和證據不足等現實問題，尚不能完全滿足臨床實踐需要[15,16]。鑒于此，指南工作組歷時1年制訂了《中國膝骨關節炎康復治療指南（2023版）》（以下簡稱“本指南”），根據KOA康復治療的核心臨床問題，以《國際功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning, disability and health，ICF）為理論架構，基于當前可獲得的最佳證據，明確證據質量和推薦強度、充分考慮患者意愿及價值觀，并結合中國臨床實踐證據，總結基于證據的推薦意見，以期系統性規范KOA康復治療。
1 指南制訂方法與流程
本指南的制訂嚴格遵循世界衛生組織（World Health Organization，WHO）發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[17]、中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[18]以及《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》[19]。以ICF中對KOA的核心分類組合與相應編碼作為評定參考[20]，開展對KOA評定與康復干預臨床問題的系統評價與證據合成，采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）方法對證據質量及推薦意見進行分級，同時采用GRADE從證據到決策的框架（evidence to decision，EtD）輔助由證據向推薦意見轉化[21]，按照國際臨床實踐指南報告標準（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）[22]進行報告。具體技術路線見附件圖1。
1.1 指南發起與支持機構
本指南由中華醫學會物理醫學與康復學分會和四川大學華西醫院牽頭發起，中國循證醫學中心、世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心、中華醫學會雜志社指南與標準研究中心、蘭州大學GRADE中心、蘭州大學健康數據科學研究院指南與標準研究中心為本指南制訂提供方法學支持。本指南已在國際臨床實踐指南注冊平臺完成注冊（注冊號：IPGRP-2022CN008），并在注冊前完成計劃書撰寫，讀者可通過聯系通信作者或指南注冊平臺獲取指南計劃書。
1.2 指南制訂工作組
工作組由指南專家組、方法學專家組、外審專家組構成。
1.2.1 指南專家組
由康復醫學科、骨科、風濕免疫科、疼痛科、影像科、流行病學等多學科專家組成。負責制訂指南大綱、確定核心臨床問題及范圍、對各自負責章節進行證據評價、初擬推薦意見與要點、通過共識投票初擬要點和推薦意見、根據其他各組的反饋修改初稿并審定終稿。
1.2.2 方法學專家組
由指南方法學家和循證醫學專家構成。負責文獻檢索、證據合成及質量評價、確定各章節對應的證據評價方案與撰寫規范、對各專家組進行方法學培訓、協助總結指南要點及推薦意見、協助完成初稿外審及終稿的審定工作。
1.2.3 外審專家組
由相關多學科專家、指南使用者（含相關專業醫師、治療師）及患者代表構成，外審專家組均不參與指南的制訂。該小組負責審閱指南初稿，為終稿的審定提供關鍵反饋意見。患者代表的意見在定稿過程中作為重要參考。
1.3 利益沖突聲明與管理
指南制訂過程嚴格遵循WHO指南制訂利益沖突條例和指南倫理道德標準，本指南工作組成員、受邀參加指南制訂會議的專家和顧問均填寫利益聲明表，聲明近3年是否存在相關的經濟利益沖突與學術利益沖突。經評價其利益聲明，均不存在與本指南直接的經濟利益沖突，并同意在指南中發表。
1.4 指南使用者與目標人群
本指南供康復醫學科、關節外科、運動醫學、風濕免疫科、疼痛科等參與KOA診療與康復管理的臨床學科醫師、治療師、護士及相關專業人員使用。指南推薦意見的目標人群是成人KOA患者。
1.5 確定指南范圍與核心臨床問題
指南范圍由發起機構與指南專家組共同確定。通過系統查閱KOA診療與康復領域已發表的指南、原始論著和系統評價等證據，參考ICF中KOA的核心分類組合與相應編碼，遴選出核心臨床問題，邀請指南專家組成員填寫德爾菲問卷：共發出23份問卷，應答率100%，康復評定臨床問題重要性得分平均變異系數14.68%，協調系數為0.434（P<0.05）；康復治療臨床問題重要性得分平均變異系數16.17%，協調系數為0.407（P<0.05）。最終按重要度排序及專家增補建議遴選出本指南擬回答的兩大類（康復評定與治療）11個核心臨床問題（見表1、表2）。
表1
KOA康復評定臨床問題與推薦意見匯總表
表2
KOA康復治療臨床問題與推薦意見匯總表
1.6 證據檢索與質量評價
依據最終納入的核心臨床問題，解析相關結局指標，按照人群、干預、對照和結局（population, intervention, comparison and outcome，PICO）的原則制訂檢索策略（見表1、表2）。系統檢索中英文文獻數據庫：PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、WanFang Data、CNKI、VIP、CBM；系統檢索國內外臨床指南網站包括：美國國立指南庫（National Guideline Clearing House，NGC）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、WHO、指南國際網絡（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生與保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、物理治療證據數據庫（Physiotherapy Evidence Database，PE‐Dro）。中英文檢索詞包括：膝骨關節炎（knee osteoarthritis）、康復（rehabilitation）、物理治療（physical therapy）等。檢索時限均為建庫至今，納入標準：① 研究對象：符合KOA診斷的患者（見表1注腳）；② 干預和對照措施：康復評定與治療；③ 結局指標：不限定；④ 研究類型：臨床指南、專家共識、綜述、系統評價/Meta分析、原始研究（隨機對照研究、觀察性研究）。排除標準：① 類風濕關節炎、狼瘡性關節炎等炎癥性關節炎患者；② 干預和對照措施為中醫或心理治療等（針灸、電針、認知行為療法等）；③ 重復發表的文獻、計劃書。
運用系統評價偏倚風險評價工具（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR）對納入的系統評價/Meta分析進行偏倚風險評價。使用Cochrane偏倚風險評估工具（risk of bias，RoB）、診斷準確性研究的質量評價工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS‐2）、紐卡斯爾‐渥太華量表（Newcastle‐Ottawa scale，NOS）等分別評價隨機對照試驗、診斷準確性試驗、觀察性研究等原始研究的方法學質量[23-26]。最終形成證據合成表格及總結說明，為推薦意見的形成提供重要依據。
1.7 指南要點與推薦意見的形成
基于證據合成表格及總結說明，各個臨床問題按照推薦意見、推薦意見說明、證據評價總結（推薦依據）的形式撰寫要點與推薦意見，并采用GRADE方法對每個臨床問題的證據質量和推薦意見強度進行分級（附件表1）。在GRADE-EtD框架下，綜合考慮我國KOA患者偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊后，形成初擬的要點和推薦意見。對推薦意見開展德爾菲問卷調查：共回收18份問卷，填寫率即積極系數為78.3%（>75%），所有推薦意見均在第一輪達成共識，共識率100%，平均變異系數均<35%。參考反饋意見修改后，本指南最終形成11個要點和28條推薦意見。
1.8 指南的撰寫與外審
指南專家組基于最終的要點和推薦意見，撰寫各章節初稿，在方法學專家組協助下整合指南初稿并送外審專家組審議，采用指南研究與評價（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具[27]及中國臨床實踐指南評價體系（appraisal of guidelines for research & evaluation in China，AGREE?China）[28]對指南質量進行評價。基于外審專家組的反饋建議與評分，各章節負責專家和方法學專家組對初稿進一步修改并定稿，撰寫與報告按照RIGHT標準[22]完成。
1.9 指南的發布、傳播與更新
由指南專家組審定指南終稿并批準發布。指南以中英文形式在高質量學術期刊公開發表，發布后將在相關學術會議、微信上進行解讀，以促進指南的規范使用。計劃每3～5年對本指南的推薦意見進行更新，具體按照國際規范的指南更新方法進行。
2 KOA康復評定
在明確KOA的臨床診斷后，為確定患者存在的功能障礙并為制訂康復治療目標和方案提供依據，按照ICF框架，從身體功能與結構、活動、社會參與三個層面，對KOA患者進行康復評定。
2.1 身體功能評定
臨床問題1：是否建議對KOA患者進行身體功能評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見1：推薦對KOA患者進行身體功能評定，主要包括感覺與疼痛評定（ICF：b280）、關節活動度（range of motion，ROM）評定（ICF：b710）、肌力評定（ICF：b730）、步態評定（ICF：b770）、平衡與神經肌肉功能評定（ICF：b755；b780）。具體推薦意見如下。
2.1.1 推薦使用NRS/VAS量表開展疼痛水平快速、簡易評定，同時建議使用WOMAC（Pain）、KOOS（Pain）量表對疼痛嚴重程度進行補充評定（2D）
【說明】關節疼痛及壓痛是KOA最常見的臨床表現，發生率約為36.8%～60.7%[29]。既往指南與專家共識[11,12,20,30,31]均指出疼痛評定是關鍵結局指標，專家共識率97%～100%。疼痛程度應被量化，基于李克特量表衍生出的嚴重程度評價方法簡便、可行且易于操作，具有代表性的是視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）、數字量表法（numeric rating scale，NRS）。KOA嚴重程度評定工具中的疼痛評價指標同樣可用于疼痛嚴重程度的評價，最為常用的是WOMAC、KOOS-疼痛評價。除評價疼痛程度外，還應記錄疼痛的誘因（如靜息痛、活動痛等）和時間特點（如頻率、近一周最嚴重的疼痛、持續疼痛等）。有證據建議疼痛評定的時機很重要，疼痛發生與評價之間的間隔應盡量靠近，在疼痛發生的48小時內為宜[32]。
2.1.2 建議使用測角儀（Goniometer）手動測量患者關節活動度（ROM）（2D）
【說明】ROM可分為主動ROM與被動ROM。既往專家共識[20,30]、系統評價[33]均指出ROM評定是關鍵的客觀評估結局指標，共識率達100%，使用測角儀測量是首選方法。測量方法：讓受試者處于一定的體位，固定軸心，確定固定臂與移動臂后，讓受試者做相應的關節運動，并對其移動度數進行測量，測量時應分別對主動ROM及被動ROM進行測量，以明確ROM受限原因。但測角準確性受多重因素影響，因此形成標準的測量流程十分關鍵。
2.1.3 推薦采用徒手或器械肌力評定法評估患者膝關節屈伸肌群肌力（1B）
【說明】既往系統評價/Meta分析[34]、專家共識[20,30]均指出肌力下降是KOA進展的重要危險因素，共識率達100%。有研究[35,36]調查發現膝關節伸肌肌力（OR=1.65）下降與KOA高度相關。目前肌力評定按照是否使用器械可分為：徒手肌力評定（manual muscle testing，MMT）與器械肌力評定，按照肌肉收縮的類型可分為等長肌力評定、等張肌力評定與等速肌力評定。MMT是應用最為廣泛且簡便的一種肌力評定方法，MMT主要由Lovett_6級評分標準改良而來，主要根據外加阻力的大小和/或活動范圍的大小，對2～5級進行進一步區分，分別以“+”、“?”表示，從而形成13級更為細致的評分。
2.1.4 可借助“起立-行走”計時測試、動-靜態平衡測試、三維步態分析等方法，獲得患者步行速度、步長、步幅、步行時間、足底壓力、平衡與神經肌肉控制等信息（2C）
【說明】疼痛、肌力的改變等對KOA的步行時間、步態模式、足底壓力、平衡與神經肌肉控制的改變均有重要影響，因此對KOA患者進行步行時間、步態及平衡功能評定不僅有利于發現是否存在步態異常與平衡障礙，還能根據評定結果有效地判斷摔倒風險，為康復方案制訂提供有力證據。既往專家共識[20,30]指出應在KOA患者中開展步態、平衡與神經肌肉控制功能評定，專家共識率達98%～100%。主要評定方法是“起立-行走”計時測試、動-靜態平衡測試及三維步態系統評定，能夠綜合評估疼痛及炎癥對關節控制與平衡功能、步行能力的影響[37]。但KOA的步態、平衡與神經肌肉控制分析數據缺乏高信效度，仍不足以支持其作為客觀評估方法或觀察結局。
2.2 身體結構評定（膝關節；ICF：s75011）
臨床問題2：是否建議對KOA患者進行身體結構評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見2：推薦使用X線對關節結構進行快速、簡易評定，可借助雙下肢負重位全長X線、MRI、CT及超聲等方法開展膝關節及附件結構的補充評定（1B）。
【說明】① 關節結構的評定首選X線檢查。在標準站立負重位X線片上KOA的三大典型表現為：受累關節非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節邊緣骨贅形成。部分患者可有不同程度的關節腫脹，關節內可見游離體，甚至關節變形。根據X線改變，應對膝關節進行Kellgren & Lawrence分級[38]，分級標準：無改變/正常（0級）；輕微骨贅（Ⅰ級）；明顯骨贅，但未累及關節間隙（Ⅱ級）；關節間隙中度狹窄（Ⅲ級）；關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化（Ⅳ級）。② 雙下肢負重位全長X線可以觀察KOA患者髖關節到踝關節整個下肢骨骼的形態、生理特征，利于全面了解其下肢冠狀位力線變化，對康復評估和治療有一定指導意義。③ MRI對軟骨損傷分析具有較高準確性，其對于臨床診斷早期KOA有一定價值。主要表現為受累關節的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫，半月板損傷及變性，關節積液及腘窩囊腫[39]。④ KOA在CT上常顯示為受累關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等；超聲識別骨贅和滑膜炎具有高敏感性；后兩種方法多用于KOA的鑒別診斷和治療前評估，但不作為首選評定方法。
2.3 活動與參與評定
臨床問題3：是否建議對KOA患者進行活動與參與評定？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見3：推薦對KOA患者進行活動與參與評定，主要包括日常生活活動（ICF：d410；d430；d450；d455；d540）及參與評估（ICF：d640；d920）。具體推薦意見如下。
2.3.1 推薦使用Barthel指數對患者日常生活活動進行評定，WOMAC（physical function）、KOOS（activities of daily living）量表及6分鐘步行試驗可作為有效補充（2D）
【說明】KOA患者在活動水平上可出現與受累關節相關的活動受限。既往指南與專家共識[11,12,20,30,31]均指出日常生活活動評定是關鍵結局指標之一，專家共識率達90%～100%。可根據受累關節選擇相應的測試或量表對患者的活動能力進行評估。基于ICF模塊開發針對KOA活動能力評定所使用的測試工具主要包括Barthel指數，其他評定工具還包括WOMAC（physical function）、KOOS（activities of daily living）量表及6分鐘步行實驗。
2.3.2 推薦使用PSK事件報告、KOOS（sport and recreation function）量表評估患者參與能力（2D）
【說明】KOA導致關節結構異常、功能障礙及活動受限，可影響患者工作、社會交往及休閑娛樂，降低患者的生活質量。既往指南與專家共識[11,12,20,30,31]均指出參與能力評估應著重于事物活動、體育運動兩個方面，專家共識率達84%～95%。因此根據患者的情況對其進行社會參與能力評定十分必要，使用工具以患者自我報告類方法為主，包括PSK事件報告、KOOS（sport and recreation function）量表。
2.4 生活質量評定（ICF：d230）
臨床問題4：是否建議對KOA患者進行生活質量評估？推薦的方法和工具是什么？
推薦意見4：推薦使用SF-36評估患者健康相關的生活質量，KOOS（knee-related quality of life）、AQoL-6D量表可作為有效補充（2D）。
【說明】SF-36簡明健康調查量表是目前使用最為廣泛的評定方法，從8個維度對患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康進行評價，具有較好的信度及效度[40]。其他評價工具還包括KOOS（knee-related quality of life）、AQoL-6D量表。
2.5 環境因素及結局（跌倒、手術及死亡）
臨床問題5：KOA的康復評定是否應記錄重要環境因素及結局？推薦記錄的信息是什么？
推薦意見5：可以借助記錄發病到手術的時間（time to surgery，ICF：e580）、死亡等事件分析患者疾病防治對事件發生的影響（2C）。
【說明】作為替代性或最終結局指標，事件發生受到疾病、環境等多重因素影響，記錄并分析時間-事件的進展關系及相關影響因素，對開展疾病防治與康復方案的制訂提供了重要信息。
3 KOA康復治療
針對KOA高危與高發人群，如年齡大于50歲、絕經后女性、有外傷史等，可進行骨關節炎預防的健康教育。以早診斷、早治療與循序漸進的康復治療為指導原則，為患者制訂綜合、規范和個性化的康復干預措施/方案。
3.1 健康教育
臨床問題6：是否建議對KOA患者進行健康教育？推薦的健康教育形式是什么？
推薦意見6：推薦在KOA患者中開展多種形式的健康教育，形式可包括面對面宣教、宣傳手冊、電子多媒體、在線互動、遠程視頻等（1B）。
【說明】整合有關臨床試驗[41-43]數據后發現，健康教育對患者疼痛緩解［SMD=?0.07，95%CI（?0.28，0.13）］和功能提升［SMD=?0.08，95%CI（?0.25，0.09）］無明顯作用。但既往指南[2,12,44]均對KOA的健康教育進行了強推薦，認為面對面的傳統宣教模式應作為臨床的常規干預方法，紙質版、電子版或在線獲取的教育內容應作為傳統宣教模式的重要補充，具體內容應至少包含：① 疾病起因與轉歸；② 健康生活方式與運動的重要性；③ 對疾病不同階段，相應的干預或治療方法有哪些。
3.2 運動治療
臨床問題7：是否建議KOA患者進行運動治療？推薦的干預方法是什么？
推薦意見7：運動治療與口服鎮痛藥具有相似的鎮痛與功能提升療效[45]，針對所有的KOA患者，均推薦在醫師或治療師指導下實施個性結構化的運動治療方案，方案中應涵蓋提高肌肉力量、運動控制、關節活動度及有氧能力等方面的運動方式；方案制訂應遵循個性化原則，基于ICF評估結果及患者偏好，注重不同頻率、強度、運動類型的組合與選擇。具體推薦意見如下。
3.2.1 建議KOA患者可根據世衛組織日常活動指南推薦進行日常平地行走，活動強度應達到對健康有益的標準（2D）
【說明】依據指南[46]推薦，健康成人日常活動強度應達到：① 每周完成至少150～300分鐘中等強度有氧身體活動；② 或每周至少75～150分鐘高強度有氧身體活動；③ 或中等和高強度兩種活動相當量的組合；④ 最好每周進行2次以上全身主要肌群中等及以上負荷的力量訓練。然而，一項系統評價與Meta分析[47]結果發現，KOA患者群體中僅有41%可完成每周150分鐘中等強度有氧身體活動，13%每次有氧活動堅持持續10分鐘及以上，48%可完成日步行數7 000步，推薦日常活動指標完成率不足50%。
3.2.2 推薦水中運動作為控制KOA患者癥狀的運動治療方式之一，運動處方前應綜合考慮患者偏好、可及性等因素（1B）
【說明】水中運動可有效降低關節負重及其對關節的損傷，因而被認為是較為安全的運動方式，適用于不宜開展負重運動的患者。本指南專家組整合臨床試驗及循證證據后發現[48-54]，水中運動可緩解疼痛［SMD=?0.52，95%CI（?0.74，?0.30）］，提升功能水平［SMD=?0.37，95%CI（?0.7，?0.04）］及6分鐘步行距離［SMD=0.44，95%CI（0.08，0.80）］，但水中運動提供的癥狀緩解的持續效應較短，在干預后3個月內有效。國際骨關節炎協會（Osteoarthritis Research Society International，OARSI）指南給予有條件推薦[2]，美國風濕病協會（American College of Rheumatology，ACR）指南[44]將其作為運動治療的一部分給予強推薦。因現有研究存在地區、經濟水平差異，開展水中運動應同時考慮患者偏好、可及性等因素。
3.2.3 推薦KOA患者采用功率自行車進行有氧運動，同時應考慮患者偏好及可及性等因素（1B）
【說明】功率自行車訓練（中或低強度）屬于有氧運動，一項系統評價與Meta分析[55]發現，固定功率自行車訓練可有效緩解疼痛［MD=12.86，95%CI（6.90，18.81）］，提升運動能力［MD＝8.06，95%CI（0.92，15.20）］，且能達到有最小臨床意義的變化；雖然也可緩解關節僵硬［MD=11.47，95%CI（4.69，18.25）］，提升整體功能［MD=8.28，95%CI（2.44，14.11）］、日常生活活動［MD=6.43，95% CI（3.19，9.66）］及生活質量［MD=0.99，95%CI（?4.27，6.25）］，但療效未達到有最小臨床意義的變化。ACR指南[44]強推薦KOA患者進行功率自行車有氧運動訓練。
3.2.4 推薦KOA患者進行肌力/抗阻訓練，應重點針對膝伸肌/股四頭肌，為達到癥狀和功能改善，肌力提升水平應高于30%（1B）
【說明】肌力下降是KOA發病與進展關鍵的危險因素之一，其中膝伸肌/股四頭肌肌力下降最為常見。整合多項系統評價與Meta分析[56-58]發現，有針對性地進行肌力訓練可提升肌肉力量［SMD=0.448，95%CI（0.091，0.805）］并減輕關節內負重應力，其中，肌力的提升應高于30%，從而緩解疼痛［SMD=?1.41，95%CI（?2.33，?0.49）］，提升整體功能水平［SMD=?1.43，95%CI（?2.14，?0.71）］。既往指南[2,12,44,59]均強推薦肌力或抗阻訓練作為KOA的運動治療方式。但肌力訓練強度并不是越高越好，應根據患者偏好及評估結果設定合理強度和時間。因此，基于已有證據[59]，本指南工作組推薦的肌力訓練強度為：設定阻力（10%～60% 1-RM），每個肌群8～12次/組，2～3組，30～60分鐘，每周不少于3次，應鍛煉至少8周，肌力訓練類型的確定與方案實施應在物理治療師指導下完成。
3.2.5 在為KOA患者制訂個性結構化運動方案時，建議將神經肌肉訓練納入作為訓練計劃的一部分（1B）
【說明】股四頭肌、股后肌群力量下降在KOA患者群體中頻發，隨著疾病的進展，可觀察到患者（特別是女性）在沒有明確肌肉神經活性、傳導速度及中樞神經損傷的前提下，肌肉力量控制及自主收縮能力可出現下降。本指南工作組整合多項研究證據后發現[60-64]，神經肌肉訓練可緩解疼痛［SMD=2.18，95%CI（1.73，2.64）］，但對功能水平及日常生活活動的改善不顯著。既往指南[2,12,44]均將神經肌肉訓練作為結構化運動訓練方案的一部分進行了強推薦。
3.2.6 推薦對有平衡或本體感覺功能障礙的KOA患者進行本體感覺/平衡訓練（2C）
【說明】KOA患者出現平衡功能障礙的原因不僅僅是因為關節肌力的下降，同時與本體感覺信號傳入及傳出減慢相關，從而出現姿勢控制及協調障礙。本指南工作組整合多項研究證據后發現[65-67]，本體感覺/平衡訓練可部分緩解疼痛［SMD=?0.97，95%CI（?1.60，?0.34）］，但由于納入研究的異質性較大、樣本量較小、研究質量低等原因，KOA患者從本體感覺/平衡訓練中受益并不確切。ACR指南[44]對其進行有條件推薦，OARSI及KNGF指南[2,12]將其作為結構化運動方案的一部分進行了強推薦。
3.2.7 建議根據患者偏好與可及性，采用太極或瑜伽等身心運動訓練方法對KOA進行癥狀管理（1B）
【說明】以太極和瑜伽為代表的身心運動訓練具有較強的安全邊際與癥狀改善效應，包括提升肌肉力量、本體感覺、平衡與柔韌性，其中，太極可緩解患者焦慮抑郁狀態。本指南工作組整合多項研究證據[68-72]后發現，身心運動訓練主要指瑜伽和太極，兩種運動均可緩解疼痛［SMD=?0.63，95%CI（?0.95，?0.32）］，提升整體功能水平［SMD=?0.65，95%CI（?0.93，?0.36）］。其中，太極可緩解患者的焦慮狀態［SMD=?0.88，95%CI（?1.54，?0.23）］，并提升步行速度與距離［SMD=?0.94，95%CI（?1.60，?0.28）］。Ottawa專家組[73]就身心運動訓練進行了獨立證據合成與評價，推薦KOA患者應根據偏好與可及性進行身心運動訓練并從中獲益。OARSI指南[2]將身心運動訓練作為核心干預進行了強推薦。ACR指南[44]給予太極強推薦，給予瑜伽有條件推薦。
3.2.8 不建議將關節活動訓練作為獨立干預方式，推薦其作為運動治療的輔助干預手段（2D）
【說明】關節活動提升應屬于運動治療的效應之一，以及通過主被動手法治療實現關節活動度提升，既往基于循證證據的指南[12,44]不建議獨立開展關節活動訓練，推薦作為其他運動治療的輔助干預。
3.3 物理因子治療
臨床問題8：是否建議對KOA患者進行物理因子治療？推薦的物理因子是什么？
推薦意見8：建議將物理因子治療作為KOA康復方案中的重要輔助干預方式，使用時應綜合考慮患者偏好、可及性、適應癥及使用劑量等因素。具體推薦意見如下。
3.3.1 建議將超聲波治療（2B）、脈沖電磁場（2B）、低能量激光治療（2B）及體外沖擊波治療（2C）作為KOA癥狀控制及功能康復的輔助干預方式
【說明】超聲波治療主要通過機械振動波及熱效應起到治療作用，可有效緩解KOA患者的疼痛，隨著疼痛的緩解，在一定程度和時間窗內可改善關節功能與活動。本指南工作組整合多項研究證據后發現[74-77]，超聲波治療可緩解疼痛［SMD=?0.44，95%CI（?0.75，?0.12）］，提升功能活動水平［SMD=?0.40，95%CI（?0.82，0.02）］。盡管超聲波治療被發現可改善關節活動度、提升肌力，但由于效應量可信區間較大、異質性較大，原始研究質量相對較低，既往指南對超聲波治療的推薦也存在一定爭議：ACR指南[44]為有條件推薦，OARSI及KNGF指南[2,12]暫不推薦其作為KOA的治療方式。
特定參數脈沖電磁場對KOA患者具有良好的鎮痛作用，并能進一步改善關節功能與活動，且已有較多基礎研究證據證實其具有軟骨修復、重構軟骨下骨及抑制滑膜炎癥等生物學效應。本指南工作組整合多項研究證據[78,79]后發現，脈沖電磁場治療可有效緩解KOA患者疼痛［SMD=?0.53，95%CI（?0.84，?0.21）］，提升功能活動水平［SMD=?0.39，95%CI（?0.58，?0.21）］；Meta分析結果顯示，脈沖電磁場的治療效應發生在特定參數范圍內（0～300 Hz，0～10 mT）及治療時間窗內（4～24周），但長期效應仍不清楚。既往指南[2,12,44]對脈沖電磁場治療的推薦暫時不明確。
低能量激光可在短期內緩解疼痛［SMD=?0.70，95%CI（?1.37，?0.03）］，提升患者整體功能活動水平［SMD=?0.71，95%CI（?1.23，?0.18）］[80-81]，盡管應用于臨床仍存在一定爭議，但已有較多原始研究和基礎研究均支持其作為重要的康復輔助干預方式，OARSI指南[2]有條件推薦低能量激光作為KOA患者的輔助康復干預方式。臨床應用應特別注意參數范圍的選擇，其中可能有效的參數為：4～8J、785～860 nm；1～3J、904 nm。
體外沖擊波治療可緩解患者疼痛［SMD=?0.54，95%CI（?1.03，?0.05）］，改善功能活動水平［SMD=?0.48，95%CI（?1.12，0.15）］[82-83]，且體外沖擊波治療可部分提升關節活動度和步行測試表現。由于缺乏更多原始研究數據支撐，治療劑量選擇存在一定爭議，建議首選中等能量強度，同時需要結合患者偏好、可及性及適應癥等因素。
3.3.2 建議將經皮電刺激治療作為運動治療后的輔助康復干預方式，不建議用于其他治療方式的輔助或聯合干預（2B）
【說明】經皮電刺激對緩解KOA患者的疼痛具有明顯的短效作用，并可在一定程度上提高患者的步行能力。本指南工作組整合多項研究證據[84,85]后發現，經皮電刺激治療可緩解患者疼痛［SMD=?0.76，95%CI（?1.13，?0.39）］，治療后可提高患者步行距離［SMD=?0.72，95%CI（?1.29，?0.14）。但原始研究證據整體質量較低，存在樣本量小、對照不統一、效應量異質性大且合并效應量計算不準確等局限。KNGF指南[12]推薦其作為運動治療的補充。
3.3.3 建議將全身振動治療作為股四頭肌訓練的輔助干預方式，可依據患者偏好及評定結果，納入結構化運動方案（2C）
【說明】全身振動治療可緩解疼痛并提升患者自我報告的功能活動水平，WOMAC評分：［MD=?27.2，95%CI（?32.71，?21.69）］，最新的證據僅顯示全身振動治療應作為運動治療（特別是力量訓練）的有效補充，研究發現聯合干預比單獨干預能更好提升股四頭肌肌力及活動功能[86-88]。臨床應用時需要根據患者的偏好及評定結果，設定振動頻率、時間等參數以更好貼合訓練需求，干預時間應不少于8～12周。
3.3.4 建議患者出現關節活動度及行走受限時，采用肌內效貼作為康復輔助干預方式改善患者關節功能受限（1C）
【說明】肌內效貼可通過提升關節活動度從而實現更好的步行表現（步行距離增加）［SMD=?1.19，95%CI（?1.87，?0.50）］[89]，ACR指南[44]有條件推薦其使用。干預前應充分考慮適應癥及評定結果，改善患者關節功能受限。
3.3.5 綜合考慮證據質量、患者偏好、可及性及花費等因素后，本指南暫不推薦將熱浴療法（2C）、神經肌肉電刺激治療（2D）、高頻電磁波治療（1C）及紅外線治療（2D）作為KOA患者的常規或輔助康復干預方式
【說明】熱浴療法可緩解疼痛［SMD=?0.61，95%CI（?1.06，?0.16）］，提升患者功能活動水平［SMD=?0.97，95%CI（?1.43，?0.50）］[90-92]，并且治療效應可維持一定時間（10～12周）。但考慮到使用該方法的花費較高、患者偏好度較低及對公共資源的大量消耗等因素，其臨床應用將受到較大限制。
高頻電磁波治療具有較高的能量和熱效應，但對KOA患者疼痛緩解與功能活動改善并不顯著，且現有研究證據難以計算其實際治療效應，臨床應用支撐證據不足[93]。
神經肌肉電刺激治療及紅外線治療緩解疼痛、改善功能方面效果并不顯著，且由于相關原始研究缺乏，其對KOA的療效無法確定[94]。
3.4 作業治療
臨床問題9：是否建議對KOA患者進行作業治療？推薦的干預方法是什么？
推薦意見9：建議根據患者偏好及評定結果，按需對KOA患者開展能量節約技術及關節保護技術培訓，并適時向患者提供包括膝關節護具應用、日常生活活動、環境改造、職業培訓等方面的咨詢，幫助有活動或社會參與障礙患者有序康復（2D）。
【說明】鑒于作業治療作為KOA的康復干預方式暫沒有循證證據支持，但基于ICF原則及本指南專家組達成的共識，作業治療仍是KOA患者遇到相應活動或社會參與障礙時重要的干預策略及方式，通過指導、培訓及咨詢可幫助患者功能康復并提高生活質量。
3.5 康復輔具
臨床問題10：是否建議KOA患者佩戴康復輔具？推薦的輔具類型是什么？
推薦意見10：建議根據患者偏好及評定結果，按需對KOA佩戴康復輔具，具體推薦意見如下。
3.5.1 建議內側間室力線不穩或壓力增大的KOA患者可根據偏好及評定結果定制矯形鞋墊，在物理及作業治療師指導下科學佩戴與使用；不建議KOA患者使用矯形鞋（2B）
【說明】矯形鞋墊（特別是楔形墊）可降低膝關節內收角和外部力矩，對足外翻有一定矯形作用，在一定程度通過降低膝關節內側應力緩解患者疼痛［SMD=?0.74，95%CI（?1.42，?0.06）］，內側間室力線不穩或壓力增大是KOA患者使用矯形鞋墊的重要適應癥[95,96]。OARSI指南[2]對矯形鞋墊使用給予條件性推薦。而矯形鞋定義模糊，且相關原始研究缺乏，因此無法對其進行使用推薦。
3.5.2 建議有膝內外翻畸形、髕股或脛股力線及結構紊亂的KOA患者根據偏好及評定結果定制膝關節矯形器，在物理及作業治療師指導下科學佩戴與使用，以改善因生物力學原因所導致的疼痛、功能活動受限（1B）
【說明】佩戴膝關節矯形器可在一定程度緩解患者疼痛［SMD=?0.63，95%CI（?0.90，?0.35）］，通過生物力學危險因素的調整改善患者整體功能活動水平［SMD=?0.71，95%CI（?1.14，?0.28）］[97-99]，ACR指南[44]對矯形器的使用給予強推薦。每一種矯形器所針對的力線或畸形均不同，建議患者根據偏好及評定結果定制膝關節矯形器，目前主要應用于KOA患者的有內外翻矯形器、髕股矯形器、脛股矯形器、膝關節通用護具等。
3.5.3 推薦KOA癥狀影響行走、關節穩定性或疼痛程度較重的患者在物理及作業治療師指導下科學使用助行器，助行器建議采用單側為主（同對側均可），擺放位置應與側身保持一定距離（1C）
【說明】助行器的使用可緩解KOA患者疼痛［SMD=?1.72，95%CI（?2.3，?1.14）］，提升患者整體功能活動水平［SMD=?1.03，95%CI（?1.55，?0.51）］，并顯著提升6分鐘步行試驗中的步行距離［SMD=2.09，95%CI（1.47，2.7）］[100-102]；既往指南[2,44]均對助行器給予強推薦。助行器使用應在物理及作業治療師指導下科學使用，盡量采用單側為主（同對側均可），擺放位置應與側身保持一定距離。
3.6 再生康復療法
臨床問題11：是否建議對KOA患者進行再生康復治療？推薦的治療方法是什么？
推薦意見11：建議將富血小板血漿關節腔注射治療作為其他康復干預失效后或聯合干預時的重要補充（2B）；暫不推薦干細胞關節腔注射治療作為KOA患者常規康復干預方式（1B），如果符合倫理及患者偏好，可在臨床研究開展的原則指導下應用于入組的KOA受試者進行科學觀察。
【說明】富血小板血漿關節腔注射（IA-PRP）治療可有效緩解關節疼痛［SMD=?1.75，95%CI（?2.61，?0.89）］，提升整體功能活動水平［SMD=?2.28，95%CI（?3.23，?1.34）］，已有多項證據顯示PRP在治療后6個月、1年的隨訪中均能維持較好的鎮痛與功能活動水平，且效果優于其他關節腔注射[103-105]。盡管具體哪種成分發揮作用及其機制尚未被闡明，但去白細胞的富血小板血漿效果更優效，臨床應用時應充分考慮患者偏好及可及性等因素。
干細胞關節腔注射治療可緩解患者疼痛［SMD=?3.41，95%CI（?4.31，?2.52）］，增加OA軟骨整體厚度［SMD=4.69，95%CI（3.78，5.61）］，提升整體功能活動水平［SMD=?5.05，95%CI（?7.01，?3.10）］[106,107]，然而由于此項再生康復技術的安全性及療效可靠性仍無確切證據支持，且干細胞來源、作用機制、制備流程均無法統一，建議開展高質量臨床研究進一步驗證其臨床應用的安全性與可靠性，促使其規范應用于臨床。
4 總結與展望
本指南是我國首部基于ICF框架及康復理論模式、嚴格遵循WHO指南制訂規范和國際標準制訂的KOA康復治療指南，對KOA康復中評定及治療兩大類共11個核心臨床問題進行解構，依據當前可獲得的最佳證據，獲取或開展證據評價與合成研究，最終形成11個要點和28條推薦意見。為在不同級別醫療機構中開展系統化、規范化、精準化的KOA康復治療提供了關鍵性指導。值得注意的是，本指南所能獲取的大部分臨床證據質量較低，相關推薦意見強度弱，例如多數康復評定方法、部分物理因子治療、再生康復治療等。與此同時，本指南未將傳統中醫治療納入指南制訂范圍，主要考慮傳統中醫治療具有獨特性、專家共識存在分歧以及已有獨立指南對傳統中醫治療防治KOA開展證據合成與推薦[108]。
綜上，建議本指南的使用者應該接受相關培訓，并遵循臨床實踐倫理要求，充分考慮患者偏好與功能獲益，從而有效提升患者生活質量。未來，針對證據不足或證據質量低等原因形成的弱推薦或難以形成推薦意見的康復干預，應通過開展高質量臨床研究等方式進一步明確其在臨床實踐中的作用。
指南工作組
指南專家組（按姓氏漢語拼音排序）
陳麗霞（北京協和醫院康復醫學科）；陳林（陸軍軍醫大學大坪醫院康復醫學科）；何成奇（四川大學華西醫院康復醫學中心）；康德英（四川大學華西醫院/中國循證醫學中心）；冷曉梅（北京協和醫院風濕免疫科）；李箭（四川大學華西醫院骨科運動醫學中心）；唐鶴菡（四川大學華西醫院放射醫學科）；王楚懷（中山大學附屬第一醫院康復醫學科）；魏全（四川大學華西醫院康復醫學中心）；肖紅（四川大學華西醫院疼痛科）；許濤（華中科技大學同濟醫院康復醫學科）；楊茗（國家老年疾病臨床醫學研究中心/四川大學華西醫院）；岳壽偉（山東大學齊魯醫院康復醫學科）；張長杰（中南大學湘雅二醫院康復醫學科）；周謀望（北京大學第三醫院康復醫學科）
方法學專家組
李舍予（四川大學華西醫院/中國循證醫學中心）；陳耀龍（蘭州大學健康數據科學研究院指南與標準研究中心）；朱思憶（四川大學華西醫院康復醫學中心）；楊霖（四川大學華西醫院康復醫學中心）；杜亮（四川大學華西醫院/中國循證醫學中心）
外審專家組（按姓氏漢語拼音排序）
陳文華（上海市第一人民醫院康復醫學科）；馮曉東（河南中醫學院第一附屬醫院康復中心）；賀小樺（美國帕爾馬整脊醫學大學）；李靜先（加拿大渥太華大學）；李棋（四川大學華西醫院骨科運動醫學中心）；劉忠良（吉林大學第二醫院康復醫學科）；馬超（中山大學附屬孫逸仙醫院康復醫學科）；曲文春（美國梅奧診所）；田峻（武漢大學中南醫院康復醫學科）；許建文（廣西醫科大學第一附屬醫院康復醫學科）；張錦明（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院康復醫學科）
執筆
何成奇、朱思憶、張玉婷、楊夢璇（四川大學華西醫院康復醫學中心）
秘書及翻譯
梁邱、王茁、汪學玲（四川大學華西醫院康復醫學中心）
