1994年英國呼吸技術與生理學協會發表了肺功能檢查的聲明，并在2020年進行了更新。本文對該聲明中肺功能檢查前的一般流程、正常值范圍與阻塞性通氣功能障礙的判讀、各項肺功能檢查的注意事項、兒科肺功能等更新內容進行介紹，并與中國中華醫學會呼吸病學分會發布的肺功能相關檢查指南進行對比，重點解讀其不同點，同時結合我國目前肺功能檢查情況提出適當的建議，以期為我國肺功能檢查規范更新應用提供參考。
引用本文： 梁麗娜, 李允, 鄭勁平, 高怡. 國內指南與2020年ARTP肺功能檢查聲明的異同解讀. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(4): 445-450. doi: 10.7507/1672-2531.202307029 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肺功能檢查是評估和監測呼吸功能的重要手段，在呼吸系統疾病診斷、鑒別診斷、疾病嚴重程度評估、手術評估、療效評估以及疾病隨訪等方面均有重要的臨床使用價值[1-4]。為提高肺功能檢查的結果質量和可靠性，國內外先后發布和更新了一系列肺功能檢查指南。國外肺功能指南以美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸協會（European Respiratory Society，ERS）共同發布的指南最為權威，應用最為廣泛。1979年ATS發布了第一版肺量計檢查標準化指南[5]，并在1987和1994年進行了更新[6-7]。1987年ATS發布了一口氣呼吸法肺彌散功能測定指南[8]，1993年ERS發布了肺功能檢查標準化指南[9]。ATS和ERS在2005年首次合作共同發布了有關肺功能檢查的注意事項、肺量計檢查標準、肺功能結果判讀、一口氣呼吸法肺彌散功能測定、肺容量測定指南[10-14]，并在2017年、2019年、2021年對指南進行了更新[15-17]。我國呼吸功能檢查的研究與臨床應用已有70多年。從1956年起，我國多名研究者開始編寫肺功能相關的專著[18-22]，這些研究推動了我國肺功能的發展，但國內仍缺少規范、統一的肺功能檢查指南。因此，中華醫學會呼吸病學分會（Chinese Thoracic Society，CTS）參考ATS/ERS 2005年指南，先后于2014年、2015年、2017年、2019年發布了肺量計、支氣管激發試驗及舒張試驗、肺彌散功能、肺容量、氣道阻力等檢查指南和報告規范[23-31]。中華醫學會兒科學分會于2016年至2017年發布了兒科肺功能系列指南，包括肺容積和通氣功能、脈沖振蕩、潮氣呼吸肺功能、支氣管激發試驗及舒張試驗[32-37]。
除國內和ATS/ERS肺功能指南外，大多數國家因地域、人群分布等情況，制訂了本國指南，我們需要參考和借鑒其他國家的指南、共識或聲明。通過對肺功能檢查、指南、共識或聲明等關鍵詞，同時進行標題/摘要檢索，檢索時限均為1960年1月至2023年08月，最終檢索到國內指南或共識20篇，國外指南28篇，包括歐美、英國、南非、日本、印度、西班牙、新西蘭等國家的指南，國外指南占比最大的是ATS/ERS指南。
1994年英國呼吸技術與生理學協會（Association for Respiratory Technology & Physiology，ARTP）制訂了肺功能檢查聲明，主要目的是為從事肺功能檢查的工作人員提供參考。該聲明在較大程度上遵循了ATS/ERS指南標準提供的指導和證據，但仍有其特別之處。ARTP肺功能檢查聲明在2020年進行了更新，新增了較多內容，包括受試者知情同意、經鼻吸氣壓力測試、兒科肺功能檢測、質量控制、參考值范圍、肺容量檢查、血氣分析和呼吸肌功能檢測等。不同國家或地區的肺功能檢查的指南/共識具有差異性，及時了解和借鑒其他國家相關指南更新，積極借鑒其長處，可為我國肺功能檢查規范更新提供參考。因此，本文重點針對ARTP聲明與國內肺功能指南的差異進行闡述，包括肺功能檢查前的一般流程、正常值范圍與阻塞性通氣功能障礙的判讀、各項肺功能檢查的注意事項、兒科肺功能等方面，并結合我國目前肺功能檢查情況提出適當的建議。
1 CTS指南與2020年ARTP聲明重點內容的異同點
2020年ARTP肺功能檢查聲明[38]與國內CTS指南異同點見表1。
表1
ARTP肺功能聲明與國內CTS指南重點內容異同點比較
2 重點異同內容的解讀及建議
2.1 檢查前的一般流程
ARTP聲明對肺功能檢查前的一般流程，包括禁忌證、適應證、操作人員的記錄等方面進行了詳細的闡述，大多數內容與我國肺功能指南相同，主要的不同點在于：① 在禁忌證方面，ARTP認為大多數禁忌證都是相對的，主要取決于檢查出現并發癥的風險以及臨床對結果的需求，需警惕如咯血、氣胸、主動脈瘤、心血管疾病、嘔吐等情況；② 強調了知情同意在檢查中的重要性；③ 增加了支氣管激發試驗及舒張試驗前二聯、三聯吸入用藥的停藥時間，聯合吸入糖皮質激素+長效β2受體激動劑需停用24小時，聯合吸入糖皮質激素+超長效β2受體激動劑需停用48小時，聯合吸入長效抗膽堿能拮抗劑+長效β2受體激動劑需停用7天；④ 提出了檢查順序可能影響檢查結果的情況，例如在氮沖洗檢查后行氣體彌散功能檢查、支氣管擴張劑的給藥時機等；⑤ 強調了操作人員應更精準地記錄受試者年齡、身高、體重，年齡需記錄到小數點后一位，身高精確到0.5厘米，體重精確到0.5公斤；⑥ 提出了多種間接測量身高的方法，例如臂距、半跨度、尺骨長度、膝高等。
建議：目前國內指南在禁忌證方面分為絕對和相對禁忌證，便于臨床掌握和應用，但在一定程度上限制了肺功能檢查在臨床中的應用，例如心梗患者治療后病情穩定，基于臨床需求，應盡可能為其提供肺功能檢查，以免延誤診斷和治療。在知情同意方面尚未形成特定的意見，主要根據醫療行業的相關法律法規的知情同意制度實行。國內指南尚未明確二聯、三聯吸入藥物的停藥時間，考慮吸入藥物在臨床中的廣泛應用以及相關藥物對檢查的影響，可在實踐中參考并推行該停藥方案。
2.2 正常值范圍和阻塞性通氣功能障礙的判讀
ARTP聲明推薦使用五分位數的正常值下限（lower limit of normal，LLN）來判讀肺功能結果是否在正常范圍之內，而目前國內肺功能指南多采用固定閾值法進行結果判讀。ARTP聲明建議在大多數成人和兒童中使用全球肺功能倡議（global lung function initiative，GLI）方程預測肺量計預計值[39]，而國內于2017年更新了基于4～80歲中國人群的肺量計正常預計值[40]，比GLI方程更適用于中國人的肺功能結果判讀。ARTP聲明推薦使用歐洲鋼鐵和煤炭共同體（European Coal and Steel Community，ECSC）公式預測靜態肺容量和肺彌散功能。國內指南則建議使用與實驗室相適應（如地區、種族等相似）的正常參考值，使用國外預計值時，應考慮加用矯正系數。
ARTP聲明推薦使用LLN來確定氣流阻塞，即FEV1/FVC（或FEV1/VC）低于LLN，或其z值<?1.645，兒童受試者以FEV1/FVC或FEV0.75/FVC小于LLN來判斷氣流阻塞。國內指南則以FEV1/FVC低于預計值的92%為判斷標準。在判讀氣流阻塞的嚴重程度分級時，ARTP聲明建議使用GLI分類標準的z值，截斷值分別為?2、?2.5、?3和?4，即?2～?1.645為輕度，?2.5～?2.0為中度，?3～?2.5為中重度，?4～?3為重度，<?4為極重度。國內指南則使用FEV1占預計值的百分比，FEV1占預計值%≥70%為輕度，60%～69%為中度，50%～59%為中重度，35%～49%為重度，<35%為極重度。ATS/ERS 2021年指南推薦z值作為肺功能嚴重程度評估標準，即z值>?1.645為正常，?1.65～?2.5為輕度，?2.51～?4為中度，<?4.1為重度[17]。
建議：目前國內指南推薦使用固定閾值法進行結果判讀，操作較簡單，便于臨床實行，但使用LLN來進行結果分析更準確，建議在實踐中推行。目前國內對于z值的認識和研究尚未不足，且在臨床工作中應用較少，其臨床意義有待進一步證實。ARTP聲明推薦使用z值來進行氣流阻塞的分級較ATS/ERS 2021年指南更為詳細，更符合疾病的發生發展，有利于疾病的診療。
2.3 各項肺功能檢查的注意事項
ARTP聲明對于肺功能檢查的觀點是幫助以及確保每個受試者在測試當天有最大機會取得最佳結果。在進行肺功能檢查前，需確保儀器的準確性，因此所有肺功能儀器均應定期進行環境校準、容量定標、線性驗證、氣體校準、生理控制等，以確保檢查結果的可靠性。肺功能檢查流程、質控標準、儀器選擇及校準方式與國內指南大部分相同，以下主要對其不同點進行解讀。
在肺量計檢查方面，ARTP聲明提出了次佳的測試情況，為協助臨床診療提供一定的參考，例如：① 受試者在呼氣開始時沒有達到肺總量位；② 舌頭或假牙阻塞咬嘴；③ 操作開始協調不佳導致10%～90%的PEF上升時間大于150ms或外推容積大于FVC的5%或0.1L（如果FVC小于2.0L）；④ 在呼氣第一秒內咳嗽或之后出現了干擾檢查的咳嗽；⑤ 提前終止檢查或Valsalva動作；⑥ 測試未以最大的努力進行等。國內指南則對肺量計檢查方面詳細明確了檢查結果的可接受性及可重復性標準，但未提出次佳測試情況，對于未滿足可接受性和可重復性標準的受試者，應在次佳測試情況下盡可能提出可用的指標，用于回答臨床問題，例如患者是否有足夠的肺功能接受外科手術。
在支氣管舒張試驗方面，ARTP聲明提出受試者對支氣管擴張劑的反應可能每天都是不同的，因此用單次檢查結果來診斷或排除疾病這方面并不完全正確。國內指南則詳細明確地對支氣管舒張試驗陰性結果進行原因分析。ARTP聲明建議支氣管舒張試驗以相對于受試者FEV1和FVC預測值變化的百分比來判讀結果，或者以z值的變化為標準，并報告FEV1和FVC的Δz值（用藥后z值-用藥前z值）；在評估兒童支氣管擴張劑反應時，建議同時報告FEV1與基線相比的絕對值變化和百分比變化。目前國內指南對于成人支氣管舒張試驗結果的判讀和報告則以FEV1和FVC相對于基線值變化的百分比與改善的絕對值為標準，兒童支氣管舒張試驗結果的判讀和報告則以FEV1改善率作為標準。ARTP聲明認為FEV1的變化相對于個人預測值百分比>8%與疾病預后相關，z值增加0.7同樣具有臨床意義。然而國內較少使用相對于受試者FEV1和FVC預測值變化的百分比和z值作為判讀標準，故指南中尚未提及。
在肺容量檢查方面，ARTP聲明提出了有關安全性以及可能影響檢查結果的注意事項：① 如果受試者的鼓膜穿孔，系統可能會發生泄漏（如咽鼓管通暢，大氣中的氮氣可以進入系統）；② 如果受試者的氧療不能暫停一段時間，肺部的氣體不能恢復到環境條件下，則不應進行測試；③ 二氧化碳潴留的患者吸入100%氧氣具有較大風險性，需保證設備在整個測試過程中提供潮氣呼吸末二氧化碳的連續讀數，用于檢查二氧化碳是否增加；④ 接受博來霉素治療的患者在呼吸高濃度氧氣時，有發生肺毒性的風險，因此，不建議通過氮沖洗法來測量肺容積[41]；⑤ 可能受氧氣影響的其他檢查如彌散功能、血氣分析等不應在測量功能殘氣量后立即進行，需至少經過兩次洗脫時間，使氧分壓恢復到基線水平[42]。國內指南提出的注意事項則大多針對檢查過程。
在肺彌散功能檢查方面，ARTP聲明提出的重復性標準包括：2次肺一氧化碳彌散量（DLCO）結果相差<2 mL·min?1·mmHg?1、2次肺一氧化碳轉移系數（KCO）結果相差<0.10 mmol/min/kPa/L、2次肺泡容量（VA）結果相差<5%。國內指南則以最佳2次間DLCO測量值<3 mL·min?1·mmHg?1或在最大值的10%之內為重復性標準。
ARTP提出多種檢測成人和兒童呼吸肌功能的方法。兒童呼吸肌功能檢測方法包括直接和間接測量。常見的直接檢測方式包括經鼻吸氣壓力測定（sniff nasal inspiratory pressure，SNIP）、最大靜態吸氣壓（PImax）測定、最大靜態呼氣壓（PEmax）測定，間接測量方法包括肺活量測定、咳嗽峰流速、血氣監測和簡單測量呼吸頻率和潮氣量。SNIP、PImax、PEmax同時可用于成人呼吸肌功能檢測，另外成人呼吸肌功能檢測方法還包括直立位與仰臥位肺活量的對比、經食道壓力測定。PImax、SNIP和PEmax可以追蹤呼吸肌力的變化，并指導臨床管理[43,44]。而目前國內指南尚未包含呼吸肌功能檢查內容。
建議：相對于個人FVC或FEV1預測值變化的百分比、Δz值在國內應用較少，認識尚不足，相關研究較少，仍需更多的研究來明確其在臨床應用中的利弊。在肺容量檢查的方法中，氮沖洗法、氦稀釋法檢查耗時較長，并且短時間內不可重復多次檢查，故在臨床實踐中體積描記法應用較多，因儀器設備較昂貴，在基層醫院應用較少。國內指南對于肺彌散功能的重復性標準的判斷指標較為單一，在實踐中操作簡單，可在臨床使用ARTP推薦的重復性標準并進一步探索其臨床意義。
2.4 兒科肺功能
ARTP聲明在評估兒童適用的肺功能檢查時，注重測試要求與兒童認知發展相一致，通常可以從3歲開始成功地進行肺活量測定，從7歲開始考慮行氣體彌散和肺容量檢查。國內指南則明確提出適用于大年齡兒童和嬰幼兒的肺功能檢查項目，大年齡兒童可進行肺量計檢查、脈沖振蕩法、體積描記法、支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗、彌散功能、負壓通氣檢查等檢查，嬰幼兒可進行潮氣呼吸、阻斷、胸腹腔擠壓、嬰兒體描儀、六氟化硫測殘氣功能等檢查。ARTP聲明建議對于無法直接測量站立高度的兒童，可用臂距或尺骨長度代替站立高度，當使用臂距代替站立高度時，應注意到臂距和站立高度之間的比例在整個兒童時期和不同種族之間都是不同的，應在報告中注明。國內指南指出對于脊柱畸形患者，可采用臂距代替身高。
ARTP聲明在兒童用力肺活量檢查方面提出年齡較大的兒童（>6歲）的測試標準與成年人相似，外推容積應<5%FVC或100 mL，以較大者為準，在學齡前兒童（<6歲）中，外推容積應<10%FVC或75 mL，以較大者為準。在學齡兒童中，FEV1和FVC的最佳值和次佳值之差應在100 mL或5%以內，以較大值為準，而對于學齡前兒童，該差值應為100 mL或10%以內，以較大者為準。國內指南則分3個年齡段詳細說明，14歲以上兒童的外推容積應<5%FVC或150 mL，FEV1和FVC最佳值與次佳值相差應<200 mL；6～14歲兒童則以目視兒童檢查過程為標準，呼氣達到平臺，可認為完成測試；3～6歲兒童的標準主要參考2007年ATS/ERS指南[45]。
建議：國內指南分3個年齡段詳細說明肺量計檢查的可重復性和可接受性標準，更符合各個年齡段兒童的呼吸生理特點，便于臨床實踐。
2.5 操作人員資質要求
ARTP聲明提出進行肺功能檢測的操作人員必須先經過專業培訓，并且需通過職業考試，獲得勝任資格，其資格證書每3年需進行重新認證，并在從業過程中通過嚴格的審查系統來進行定期反饋，可通過對所有結果進行例行質量檢查、對操作人員和結果進行同行審查、部門間結果比較等方式來維持操作人員的能力。國內指南尚無有關操作人員的培訓、合格及能力反饋的規定和要求，但國內已在全國多個省市開展肺功能規范化培訓萬里行活動[46]，在一定程度上提高操作人員的能力。
建議：隨著肺功能在全國基層醫院的普及，應加快開展肺功能相關培訓，建立規范化培訓制度，明確肺功能操作人員資質，增強肺功能在疾病篩查和診斷中的作用。
3 總結
ARTP聲明的內容與我國指南有較多異同之處，但內容沒有包含支氣管激發試驗、脈沖振蕩測量、氣道阻力、呼出氣一氧化氮等檢查項目。對比目前國內外肺功能相關指南，該聲明內容較豐富，整合了肺功能檢查流程、儀器選擇及校準、結果判讀等內容，為我國肺功能相關指南適時更新提供一定的參考價值，但不一定都適用于我國臨床實踐，需結合我國實際情況作出判斷和選擇。
肺功能檢查是評估和監測呼吸功能的重要手段，在呼吸系統疾病診斷、鑒別診斷、疾病嚴重程度評估、手術評估、療效評估以及疾病隨訪等方面均有重要的臨床使用價值[1-4]。為提高肺功能檢查的結果質量和可靠性，國內外先后發布和更新了一系列肺功能檢查指南。國外肺功能指南以美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸協會（European Respiratory Society，ERS）共同發布的指南最為權威，應用最為廣泛。1979年ATS發布了第一版肺量計檢查標準化指南[5]，并在1987和1994年進行了更新[6-7]。1987年ATS發布了一口氣呼吸法肺彌散功能測定指南[8]，1993年ERS發布了肺功能檢查標準化指南[9]。ATS和ERS在2005年首次合作共同發布了有關肺功能檢查的注意事項、肺量計檢查標準、肺功能結果判讀、一口氣呼吸法肺彌散功能測定、肺容量測定指南[10-14]，并在2017年、2019年、2021年對指南進行了更新[15-17]。我國呼吸功能檢查的研究與臨床應用已有70多年。從1956年起，我國多名研究者開始編寫肺功能相關的專著[18-22]，這些研究推動了我國肺功能的發展，但國內仍缺少規范、統一的肺功能檢查指南。因此，中華醫學會呼吸病學分會（Chinese Thoracic Society，CTS）參考ATS/ERS 2005年指南，先后于2014年、2015年、2017年、2019年發布了肺量計、支氣管激發試驗及舒張試驗、肺彌散功能、肺容量、氣道阻力等檢查指南和報告規范[23-31]。中華醫學會兒科學分會于2016年至2017年發布了兒科肺功能系列指南，包括肺容積和通氣功能、脈沖振蕩、潮氣呼吸肺功能、支氣管激發試驗及舒張試驗[32-37]。
除國內和ATS/ERS肺功能指南外，大多數國家因地域、人群分布等情況，制訂了本國指南，我們需要參考和借鑒其他國家的指南、共識或聲明。通過對肺功能檢查、指南、共識或聲明等關鍵詞，同時進行標題/摘要檢索，檢索時限均為1960年1月至2023年08月，最終檢索到國內指南或共識20篇，國外指南28篇，包括歐美、英國、南非、日本、印度、西班牙、新西蘭等國家的指南，國外指南占比最大的是ATS/ERS指南。
1994年英國呼吸技術與生理學協會（Association for Respiratory Technology & Physiology，ARTP）制訂了肺功能檢查聲明，主要目的是為從事肺功能檢查的工作人員提供參考。該聲明在較大程度上遵循了ATS/ERS指南標準提供的指導和證據，但仍有其特別之處。ARTP肺功能檢查聲明在2020年進行了更新，新增了較多內容，包括受試者知情同意、經鼻吸氣壓力測試、兒科肺功能檢測、質量控制、參考值范圍、肺容量檢查、血氣分析和呼吸肌功能檢測等。不同國家或地區的肺功能檢查的指南/共識具有差異性，及時了解和借鑒其他國家相關指南更新，積極借鑒其長處，可為我國肺功能檢查規范更新提供參考。因此，本文重點針對ARTP聲明與國內肺功能指南的差異進行闡述，包括肺功能檢查前的一般流程、正常值范圍與阻塞性通氣功能障礙的判讀、各項肺功能檢查的注意事項、兒科肺功能等方面，并結合我國目前肺功能檢查情況提出適當的建議。
1 CTS指南與2020年ARTP聲明重點內容的異同點
2020年ARTP肺功能檢查聲明[38]與國內CTS指南異同點見表1。
表1
ARTP肺功能聲明與國內CTS指南重點內容異同點比較
2 重點異同內容的解讀及建議
2.1 檢查前的一般流程
ARTP聲明對肺功能檢查前的一般流程，包括禁忌證、適應證、操作人員的記錄等方面進行了詳細的闡述，大多數內容與我國肺功能指南相同，主要的不同點在于：① 在禁忌證方面，ARTP認為大多數禁忌證都是相對的，主要取決于檢查出現并發癥的風險以及臨床對結果的需求，需警惕如咯血、氣胸、主動脈瘤、心血管疾病、嘔吐等情況；② 強調了知情同意在檢查中的重要性；③ 增加了支氣管激發試驗及舒張試驗前二聯、三聯吸入用藥的停藥時間，聯合吸入糖皮質激素+長效β2受體激動劑需停用24小時，聯合吸入糖皮質激素+超長效β2受體激動劑需停用48小時，聯合吸入長效抗膽堿能拮抗劑+長效β2受體激動劑需停用7天；④ 提出了檢查順序可能影響檢查結果的情況，例如在氮沖洗檢查后行氣體彌散功能檢查、支氣管擴張劑的給藥時機等；⑤ 強調了操作人員應更精準地記錄受試者年齡、身高、體重，年齡需記錄到小數點后一位，身高精確到0.5厘米，體重精確到0.5公斤；⑥ 提出了多種間接測量身高的方法，例如臂距、半跨度、尺骨長度、膝高等。
建議：目前國內指南在禁忌證方面分為絕對和相對禁忌證，便于臨床掌握和應用，但在一定程度上限制了肺功能檢查在臨床中的應用，例如心梗患者治療后病情穩定，基于臨床需求，應盡可能為其提供肺功能檢查，以免延誤診斷和治療。在知情同意方面尚未形成特定的意見，主要根據醫療行業的相關法律法規的知情同意制度實行。國內指南尚未明確二聯、三聯吸入藥物的停藥時間，考慮吸入藥物在臨床中的廣泛應用以及相關藥物對檢查的影響，可在實踐中參考并推行該停藥方案。
2.2 正常值范圍和阻塞性通氣功能障礙的判讀
ARTP聲明推薦使用五分位數的正常值下限（lower limit of normal，LLN）來判讀肺功能結果是否在正常范圍之內，而目前國內肺功能指南多采用固定閾值法進行結果判讀。ARTP聲明建議在大多數成人和兒童中使用全球肺功能倡議（global lung function initiative，GLI）方程預測肺量計預計值[39]，而國內于2017年更新了基于4～80歲中國人群的肺量計正常預計值[40]，比GLI方程更適用于中國人的肺功能結果判讀。ARTP聲明推薦使用歐洲鋼鐵和煤炭共同體（European Coal and Steel Community，ECSC）公式預測靜態肺容量和肺彌散功能。國內指南則建議使用與實驗室相適應（如地區、種族等相似）的正常參考值，使用國外預計值時，應考慮加用矯正系數。
ARTP聲明推薦使用LLN來確定氣流阻塞，即FEV1/FVC（或FEV1/VC）低于LLN，或其z值<?1.645，兒童受試者以FEV1/FVC或FEV0.75/FVC小于LLN來判斷氣流阻塞。國內指南則以FEV1/FVC低于預計值的92%為判斷標準。在判讀氣流阻塞的嚴重程度分級時，ARTP聲明建議使用GLI分類標準的z值，截斷值分別為?2、?2.5、?3和?4，即?2～?1.645為輕度，?2.5～?2.0為中度，?3～?2.5為中重度，?4～?3為重度，<?4為極重度。國內指南則使用FEV1占預計值的百分比，FEV1占預計值%≥70%為輕度，60%～69%為中度，50%～59%為中重度，35%～49%為重度，<35%為極重度。ATS/ERS 2021年指南推薦z值作為肺功能嚴重程度評估標準，即z值>?1.645為正常，?1.65～?2.5為輕度，?2.51～?4為中度，<?4.1為重度[17]。
建議：目前國內指南推薦使用固定閾值法進行結果判讀，操作較簡單，便于臨床實行，但使用LLN來進行結果分析更準確，建議在實踐中推行。目前國內對于z值的認識和研究尚未不足，且在臨床工作中應用較少，其臨床意義有待進一步證實。ARTP聲明推薦使用z值來進行氣流阻塞的分級較ATS/ERS 2021年指南更為詳細，更符合疾病的發生發展，有利于疾病的診療。
2.3 各項肺功能檢查的注意事項
ARTP聲明對于肺功能檢查的觀點是幫助以及確保每個受試者在測試當天有最大機會取得最佳結果。在進行肺功能檢查前，需確保儀器的準確性，因此所有肺功能儀器均應定期進行環境校準、容量定標、線性驗證、氣體校準、生理控制等，以確保檢查結果的可靠性。肺功能檢查流程、質控標準、儀器選擇及校準方式與國內指南大部分相同，以下主要對其不同點進行解讀。
在肺量計檢查方面，ARTP聲明提出了次佳的測試情況，為協助臨床診療提供一定的參考，例如：① 受試者在呼氣開始時沒有達到肺總量位；② 舌頭或假牙阻塞咬嘴；③ 操作開始協調不佳導致10%～90%的PEF上升時間大于150ms或外推容積大于FVC的5%或0.1L（如果FVC小于2.0L）；④ 在呼氣第一秒內咳嗽或之后出現了干擾檢查的咳嗽；⑤ 提前終止檢查或Valsalva動作；⑥ 測試未以最大的努力進行等。國內指南則對肺量計檢查方面詳細明確了檢查結果的可接受性及可重復性標準，但未提出次佳測試情況，對于未滿足可接受性和可重復性標準的受試者，應在次佳測試情況下盡可能提出可用的指標，用于回答臨床問題，例如患者是否有足夠的肺功能接受外科手術。
在支氣管舒張試驗方面，ARTP聲明提出受試者對支氣管擴張劑的反應可能每天都是不同的，因此用單次檢查結果來診斷或排除疾病這方面并不完全正確。國內指南則詳細明確地對支氣管舒張試驗陰性結果進行原因分析。ARTP聲明建議支氣管舒張試驗以相對于受試者FEV1和FVC預測值變化的百分比來判讀結果，或者以z值的變化為標準，并報告FEV1和FVC的Δz值（用藥后z值-用藥前z值）；在評估兒童支氣管擴張劑反應時，建議同時報告FEV1與基線相比的絕對值變化和百分比變化。目前國內指南對于成人支氣管舒張試驗結果的判讀和報告則以FEV1和FVC相對于基線值變化的百分比與改善的絕對值為標準，兒童支氣管舒張試驗結果的判讀和報告則以FEV1改善率作為標準。ARTP聲明認為FEV1的變化相對于個人預測值百分比>8%與疾病預后相關，z值增加0.7同樣具有臨床意義。然而國內較少使用相對于受試者FEV1和FVC預測值變化的百分比和z值作為判讀標準，故指南中尚未提及。
在肺容量檢查方面，ARTP聲明提出了有關安全性以及可能影響檢查結果的注意事項：① 如果受試者的鼓膜穿孔，系統可能會發生泄漏（如咽鼓管通暢，大氣中的氮氣可以進入系統）；② 如果受試者的氧療不能暫停一段時間，肺部的氣體不能恢復到環境條件下，則不應進行測試；③ 二氧化碳潴留的患者吸入100%氧氣具有較大風險性，需保證設備在整個測試過程中提供潮氣呼吸末二氧化碳的連續讀數，用于檢查二氧化碳是否增加；④ 接受博來霉素治療的患者在呼吸高濃度氧氣時，有發生肺毒性的風險，因此，不建議通過氮沖洗法來測量肺容積[41]；⑤ 可能受氧氣影響的其他檢查如彌散功能、血氣分析等不應在測量功能殘氣量后立即進行，需至少經過兩次洗脫時間，使氧分壓恢復到基線水平[42]。國內指南提出的注意事項則大多針對檢查過程。
在肺彌散功能檢查方面，ARTP聲明提出的重復性標準包括：2次肺一氧化碳彌散量（DLCO）結果相差<2 mL·min?1·mmHg?1、2次肺一氧化碳轉移系數（KCO）結果相差<0.10 mmol/min/kPa/L、2次肺泡容量（VA）結果相差<5%。國內指南則以最佳2次間DLCO測量值<3 mL·min?1·mmHg?1或在最大值的10%之內為重復性標準。
ARTP提出多種檢測成人和兒童呼吸肌功能的方法。兒童呼吸肌功能檢測方法包括直接和間接測量。常見的直接檢測方式包括經鼻吸氣壓力測定（sniff nasal inspiratory pressure，SNIP）、最大靜態吸氣壓（PImax）測定、最大靜態呼氣壓（PEmax）測定，間接測量方法包括肺活量測定、咳嗽峰流速、血氣監測和簡單測量呼吸頻率和潮氣量。SNIP、PImax、PEmax同時可用于成人呼吸肌功能檢測，另外成人呼吸肌功能檢測方法還包括直立位與仰臥位肺活量的對比、經食道壓力測定。PImax、SNIP和PEmax可以追蹤呼吸肌力的變化，并指導臨床管理[43,44]。而目前國內指南尚未包含呼吸肌功能檢查內容。
建議：相對于個人FVC或FEV1預測值變化的百分比、Δz值在國內應用較少，認識尚不足，相關研究較少，仍需更多的研究來明確其在臨床應用中的利弊。在肺容量檢查的方法中，氮沖洗法、氦稀釋法檢查耗時較長，并且短時間內不可重復多次檢查，故在臨床實踐中體積描記法應用較多，因儀器設備較昂貴，在基層醫院應用較少。國內指南對于肺彌散功能的重復性標準的判斷指標較為單一，在實踐中操作簡單，可在臨床使用ARTP推薦的重復性標準并進一步探索其臨床意義。
2.4 兒科肺功能
ARTP聲明在評估兒童適用的肺功能檢查時，注重測試要求與兒童認知發展相一致，通常可以從3歲開始成功地進行肺活量測定，從7歲開始考慮行氣體彌散和肺容量檢查。國內指南則明確提出適用于大年齡兒童和嬰幼兒的肺功能檢查項目，大年齡兒童可進行肺量計檢查、脈沖振蕩法、體積描記法、支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗、彌散功能、負壓通氣檢查等檢查，嬰幼兒可進行潮氣呼吸、阻斷、胸腹腔擠壓、嬰兒體描儀、六氟化硫測殘氣功能等檢查。ARTP聲明建議對于無法直接測量站立高度的兒童，可用臂距或尺骨長度代替站立高度，當使用臂距代替站立高度時，應注意到臂距和站立高度之間的比例在整個兒童時期和不同種族之間都是不同的，應在報告中注明。國內指南指出對于脊柱畸形患者，可采用臂距代替身高。
ARTP聲明在兒童用力肺活量檢查方面提出年齡較大的兒童（>6歲）的測試標準與成年人相似，外推容積應<5%FVC或100 mL，以較大者為準，在學齡前兒童（<6歲）中，外推容積應<10%FVC或75 mL，以較大者為準。在學齡兒童中，FEV1和FVC的最佳值和次佳值之差應在100 mL或5%以內，以較大值為準，而對于學齡前兒童，該差值應為100 mL或10%以內，以較大者為準。國內指南則分3個年齡段詳細說明，14歲以上兒童的外推容積應<5%FVC或150 mL，FEV1和FVC最佳值與次佳值相差應<200 mL；6～14歲兒童則以目視兒童檢查過程為標準，呼氣達到平臺，可認為完成測試；3～6歲兒童的標準主要參考2007年ATS/ERS指南[45]。
建議：國內指南分3個年齡段詳細說明肺量計檢查的可重復性和可接受性標準，更符合各個年齡段兒童的呼吸生理特點，便于臨床實踐。
2.5 操作人員資質要求
ARTP聲明提出進行肺功能檢測的操作人員必須先經過專業培訓，并且需通過職業考試，獲得勝任資格，其資格證書每3年需進行重新認證，并在從業過程中通過嚴格的審查系統來進行定期反饋，可通過對所有結果進行例行質量檢查、對操作人員和結果進行同行審查、部門間結果比較等方式來維持操作人員的能力。國內指南尚無有關操作人員的培訓、合格及能力反饋的規定和要求，但國內已在全國多個省市開展肺功能規范化培訓萬里行活動[46]，在一定程度上提高操作人員的能力。
建議：隨著肺功能在全國基層醫院的普及，應加快開展肺功能相關培訓，建立規范化培訓制度，明確肺功能操作人員資質，增強肺功能在疾病篩查和診斷中的作用。
3 總結
ARTP聲明的內容與我國指南有較多異同之處，但內容沒有包含支氣管激發試驗、脈沖振蕩測量、氣道阻力、呼出氣一氧化氮等檢查項目。對比目前國內外肺功能相關指南，該聲明內容較豐富，整合了肺功能檢查流程、儀器選擇及校準、結果判讀等內容，為我國肺功能相關指南適時更新提供一定的參考價值，但不一定都適用于我國臨床實踐，需結合我國實際情況作出判斷和選擇。
