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癡呆癥是一種以獲得性認知功能損害為核心，涉及記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力損害，導致患者日常生活能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征[1]，以阿爾茨海默病（AD）為主，占50%～70%。目前尚無絕對有效的治療和干預手段[2]。人口老齡化背景下癡呆癥已經成為全球公共健康的重要挑戰。2018年全世界約有
1 資料與方法
1.1 資料來源
研究數據來源于廣州市死因登記報告信息系統，根據2008年1月1日—2019年12月31日廣州市疾病預防控制中心網絡直報系統中戶籍人口的死亡資料，收集根本死亡原因符合癡呆ICD-10編碼的死亡個案。吸煙與癡呆發病或死亡的相對危險度（RR）數據來源于2019年GBD研究報告[21]。GBD研究認為，吸煙造成的損害具有滯后效應，估計當年的吸煙歸因疾病負擔時應該使用5年前的吸煙暴露數據[22]。本研究主要測算2018年廣州市吸煙所致癡呆歸因疾病負擔，使用的分年齡、性別的吸煙暴露數據來自2013年廣州市慢性病及危險因素監測系統。
1.2 疾病分類與編碼
本研究中癡呆癥定義為阿爾茨海默病和其他類型的癡呆癥，包括血管性癡呆、路易體癡呆、帕金森病癡呆、額顳葉變性、正常壓力性腦積水及其他疾病引起的癡呆。在《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10次修訂本（ICD-10）中的疾病編碼為F00-F02.0、F02.8-F03.91、G30-G31.1、G31.8-G32.89[4]。
1.3 指標測算
1.3.1 死亡率
首先分性別和年齡統計2008—2019年癡呆癥的死亡人數，計算粗死亡率，根據廣州市2010年第六次全國人口普查數據計算標化死亡率。
1.3.2 早死損失生命年（YLL）
利用IHME提供的全球疾病負擔Excel測算模板測算YLL。YLL率=YLL/人口總數×1 000‰。
1.3.3 傷殘損失生命年（YLD）
由于缺乏廣州市癡呆癥的患病率和傷殘權重信息，無法按照GBD標準方法計算YLD。采取課題組內統一的間接法進行YLD估算[23]。將前一步測算的廣州市分年齡、性別的癡呆癥YLL與GBD 2019公布的癡呆癥區域YLL數據進行Pearson相關分析，找到相關系數r值最大且有統計學意義的地區YLD數據，利用公式YLD目標（i,j）=（YLL目標（i,j）/YLL參照（i,j））×YLD參照（i,j）（i年齡，j性別）來估算廣州市癡呆癥的YLD。分析后發現，綜合廣州市2008—2019年癡呆癥合計YLL與非洲地區相關性最大（r=0.976），因此選取非洲地區作為參照，計算廣州市癡呆癥YLD。YLD率=YLD/人口總數×1 000‰。
1.3.4 傷殘調整生命年（DALY）
計算公式為：DALY=YLL+YLD，DALY率=DALY/人口總數×1 000‰。
1.3.5 歸因疾病負擔（AB）
AB=PAF×（YLL、YLD、DALY），可測算歸因DALY、歸因YLD、歸因YLL[24]。人群歸因分值（PAF）是指人群中某種疾病歸因于某暴露因素所引起的死亡（疾病負擔）占該病全部死亡（疾病負擔）的比例。理論上可實現的最小吸煙流行水平是100%人群不吸煙，因此吸煙的理論最小暴露風險水平為0。根據GBD的比較風險評估（CRA）理論，可采用以下公式測算不同性別、年齡段吸煙導致癡呆的PAF。
，P為危險因素暴露率，本研究指現在每日吸煙率，即調查時每天吸煙≥1支，且連續吸煙≥6個月者[25]。RR指吸煙與癡呆癥發病或死亡的相對危險度。本研究采用GBD2019研究數據，該研究對從大量的前瞻性隊列研究中獲得的吸煙數據與相關疾病的RR值進行Meta回歸分析，得到不同性別、年齡組的RR值，吸煙暴露評估時GBD根據日吸煙量和戒煙時間的不同等級計算不同RR值，本研究在計算PAF時取日吸煙量為10支/天的RR值進行測算。
1.4 統計學分析
使用Excel 2010軟件進行數據整理和測算。采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，不同性別率的比較采用χ2檢驗，不同年齡組率的變化采用趨勢卡方檢驗進行分析。采用年度變化百分比（APC）和平均年度變化百分比（AAPC）表示癡呆癥死亡率和疾病負擔變化趨勢，采用Joinpoint Regression Program 5.0.2軟件計算，采用t檢驗進行統計推斷。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 廣州市不同性別居民癡呆癥的死亡特征和趨勢分析
2008—2019年廣州市由癡呆癥造成的總死亡人數為1 617例，其中男性639例，女性978例。2008—2019年癡呆癥總死亡人數從42人增加至209人，粗死亡率從0.54/10萬上升至2.19/10萬，標化死亡率從0.45/10萬上升至1.28/10萬，沒有連接點，AAPC=11.30%（P<0.001），表示2008—2019年廣州癡呆癥平均死亡率每年增長11.3%。男性和女性癡呆癥死亡率也呈現逐年上升趨勢，標化死亡率的AAPC分別為15.62%（P<0.001）和11.40%（P<0.001），男性死亡率整體上升趨勢均快于女性，具體見附件表1。男性2008—2012年標化死亡率上升較快APC=41.30%［95%CI（23.30，61.90）］，2012—2019年標化死亡率上升率趨緩APC=3.10%［95%CI（?2.60，9.20）］，具體見附件表2。2008—2019年廣州市女性AD與其他癡呆癥的標化死亡率均高于男性，經χ2檢驗，其中2011年，2014—2019年不同性別死亡率比較差異有統計學意義（P<0.01）。
2.2 廣州市不同年齡段癡呆癥患者的死亡特征和疾病負擔分析
2019年廣州市癡呆癥的粗死亡率呈現隨年齡增加而升高的趨勢（Z=771.680，P<0.001），50歲以下年齡組死亡率趨近于零，50歲以上隨著年齡的增大死亡率逐漸上升，85歲以上年齡段達到峰值。2019年較2008年60～64歲年齡組粗死亡率增加最明顯，由0.337/10萬上升至1.303/10 萬，增幅為286.64%。其次是85歲以上年齡組，由23.795/10萬上升至79.771/10萬，增幅為235.24%。標化死亡率增幅最高同樣集中在這兩個年齡段，具體見附件圖1和附件圖2。
廣州市癡呆癥造成的YLL率、YLD率和DALY率均隨著年齡增長逐漸上升。從附件圖3和附件圖4可見，以2019年為例，50歲以下男性和女性各疾病負擔指標保持較低水平，之后緩步上升，女性75歲開始各指標即出現明顯上升趨勢，男性則是從80歲開始大幅增加，尤其是YLL率和DALY率。
2.3 廣州市不同性別居民癡呆癥的疾病負擔和趨勢分析
2008—2019年廣州市癡呆癥YLL率從0.05人年/千人上升至0.15人年/千人，YLD率從0.02人年/千人上升至0.07人年/千人，DALY率為從0.07人年/千人上升至0.22人年/千人，其中YLL率在DALY占比從2008年的71.4%下降至2019年的68.2%。全性別、男性和女性癡呆癥各疾病負擔指標均呈逐年上升趨勢，全性別YLL、YLD和DALY的AAPC均為13.1%（P<0.001），女性YLL、YLD和DALY的AAPC為13.03%（P<0.001），13.05%（P<0.001）和13.03%（P<0.001），沒有拐點，具體見附件表3。男性YLL、YLD和DALY的AAPC為15.05%（P<0.001），15.14%（P<0.001）和15.10%（P<0.001），均在2012年出現拐點，2008—2012年各疾病負擔指標上升較快［APC=36.77%，95%CI（36.63，36.90），P<0.05］，2012—2019年各疾病負擔指標上升趨緩［APC=4.31%，95%CI（4.29，4.32），P<0.05）］，具體見附件表2。2008—2019年女性YLL率、YLD率和DALY率均明顯高于男性，具體見附件圖5、圖6、圖7。
2.4 2018年廣州市居民歸因于吸煙的癡呆癥疾病負擔情況
廣州市2013年吸煙導致癡呆癥的人群歸因分值（PAF）為14.5%，45～54歲年齡段PAF值最大，為19.85%；其中男性的吸煙率和PAF值明顯高于女性，男性45～54歲年齡段PAF值最大，為32.00%；女性75歲以上年齡段PAF值最大，為5.02%。具體見附件表4。以此推算，2018年吸煙歸因癡呆癥的疾病負擔為178.28YLL、79.80YLD和258.08DALY，分別占當年癡呆癥YLL、YLD和DALY的12.3%、11.76%和12.14%。男性吸煙歸因癡呆癥的疾病負擔明顯高于女性。具體見附件表5。
3 討論
3.1 近十年來廣州市居民癡呆癥的死亡率和疾病負擔指標呈現明顯上升趨勢
本研究發現2008—2019年廣州市居民由癡呆癥造成的死亡人數、粗死亡率和標化死亡率低于既往全國研究分析近20年來癡呆死亡情況的結果[11, 14, 16-18]，可能與經濟發展水平、地理位置和危險因素暴露水平不同有關[17]，也可能與數據來源和納入編碼范圍有關。既往全國研究多采用全球疾病負擔（GBD）的估計數據，本研究數據來源于廣州市疾病預防控制中心的死因登記報告系統。因研究側重點不同，不同研究納入的與癡呆相關的ICD編碼也不盡相同。且死因登記系統中有部分人群未將癡呆作為根本死因納入統計，因此測算的死亡率可能低于實際情況。既往一項數據來源于本地死因登記系統的重慶市[26]研究結果顯示，AD死亡率與標化死亡率分別由2012年的0.16/10萬、0.13/10萬上升至2018年的0.93/10萬、0.66/10萬，僅略低于本研究測算結果，但該研究未納入其他癡呆類型，而本研究較全面地納入了各種癡呆類型。葛珊珊等[17]、Bo等[19]，Li等[15]，張靜雅等[11]研究發現全國癡呆癥的粗死亡率有上升趨勢，但年齡標化死亡率變化不明顯甚至有所下降，表明年齡是癡呆發病的重要因素。但本研究發現2008—2019年廣州市癡呆癥的粗死亡率與標化死亡率均有上升，標化死亡率的AAPC為11.30%，高于2003—2017年浙江省AD標化死亡率的增長趨勢（AAPC 0.142%）[27]，但低于2012—2018年重慶市AD標化死亡率的增長（APC=25.99%）[26]，可能與不同城市地區老齡化程度和癡呆發病率差異有關，廣州市相對來說年輕外來人口較多，對老年癡呆癥防治的重視程度尚不足。由于癡呆目前還沒有達到治愈的治療方案或干預措施[2]，因此癡呆死亡率和發病率的逐年增加對患者個人、家庭照顧者和醫療保健體系均造成沉重負擔[4]，亟需引起政府重視。
本研究還顯示近10年間廣州市居民癡呆癥的疾病負擔明顯加重。2008—2019年YLL、YLD和DALY分別增長了近3倍，全性別和女性YLL率、YLD率和DALY率的AAPC均約為13%，高于葛珊珊[17]和黃磊[18]等對疾病負擔指標APC的研究結果，但仍低于重慶市2012—2018年AD患者YLL率的AAPC結果[26]，排除這3項研究僅納入AD患者，未包括其他癡呆類型的影響，仍提示廣州市近12年來居民癡呆癥疾病負擔增長較快，雖然相比于一些老齡化較重的地區來說仍處于可控范圍，但已超過全國平均水平，政府應盡快制定癡呆早防早治和全程健康管理的相關支持政策，以減輕疾病負擔和衛生資源消耗帶來的不利影響。廣州市已經進入中度老齡化社會，Li等[15]基于GBD2019年數據研究也指出，廣東省作為經濟水平較發達的省份癡呆癥的疾病負擔居于全國前列，與本研究結論一致。本研究還發現在癡呆癥的DALY中YLL占比較YLD大，表示因癡呆癥造成的過早死亡可能是健康生命年減少的主要原因，與既往研究結果一致[17, 18]，提示目前廣州市制定癡呆癥防控策略的重點目標應是減少過早死亡損失。
3.2 廣州市居民癡呆癥的死亡和疾病負擔存在性別和年齡差異
本研究發現廣州市2008—2019年女性癡呆癥的死亡率、YLL率、YLD率和DALY率均高于男性，與既往研究[11, 16-18, 26, 27]結果一致，但廣州市2009—2010年，2012—2013年由于死亡人數差別較小導致性別差異在統計學上不顯著。分析原因女性癡呆癥死亡率與疾病負擔重，主要與激素水平、生理結構差異、代謝遺傳因素以及生活習慣有關[18]。性別屬于癡呆癥不可改變的危險因素[28]。廣東省2010年女性預期壽命（79.37歲）高于男性（74歲）[29]，且文獻顯示女性更年期后體內雌激素水平下降，影響到認知健康[30]。盧添歡等[16]研究也發現高BMI和高FPG是造成2019年中國女性癡呆癥疾病負擔的主要因素。因此廣州市應將女性作為癡呆癥的重要干預群體。本研究還發現男性標化死亡率、YLL、YLD和DALY整體上升趨勢高于女性，且在2008—2012年增長較快，2012—2019年上升率趨緩，可能與2012年我國迎來新中國成立后第一個老年人口增長高峰，之后國家開始出臺一系列促進老齡事業發展的相關政策保護老年人合法權益、構建國家養老服務體系有關。
2019年廣州市癡呆癥的死亡率、YLL率、YLD率和DALY率均隨著年齡增長逐漸上升，與既往全國研究結果一致[11, 14, 18]。死亡率自50歲開始顯著上升，85歲以上年齡段達到峰值，尹孟凡等[14]研究也發現2019年全國95歲以上人群癡呆癥疾病負擔最重，與本研究結論基本一致。與2008年相比，2019年60～64歲年齡組和85歲以上年齡組粗死亡率和標化死亡率增加最明顯，呈現年輕化和高齡化趨勢。本研究結果還顯示女性比男性更早出現疾病負擔明顯加重，尤其是YLL率和DALY率，與黃磊等[18]研究一致。提示應分性別、分年齡段有針對性地加強對癡呆患者的全過程健康管理。廣州市老年女性居民是癡呆防治的重點人群，對60～64歲的年輕患者應加強認知功能訓練以避免病情過快進展和過早死亡，對85歲以上的高齡老年人應給予積極干預以避免長期臥床和認知功能完全喪失造成過重的照護負擔，并使其家庭照顧者獲得足夠的照護技能培訓和喘息服務[31]。政府應重視逐年加重的癡呆疾病負擔對老年人認知功能和晚年生活質量的不良影響，及時出臺癡呆防治和長期照護相關配套支持政策，從政府層面推動減少癡呆疾病污名，增強公眾對癡呆的防治意識與參與度[31]。
3.3 廣州市居民癡呆癥歸因于吸煙的疾病負擔主要集中在中年男性
國內外有多項研究[8, 32]利用大型橫斷面數據對吸煙導致癡呆的人群歸因分值進行測算，發現中國居民晚年吸煙導致癡呆的RR值為1.6，暴露率為23.0%，PAF值為14.6%～14.7%，考慮重疊效應（34%）后的加權PAF值為4.1%～4.2%。本研究依據廣州市2013年調查的吸煙暴露率和GBD的RR值（1.9），測算不同性別、年齡段居民吸煙歸因癡呆的PAF值。發現廣州市2013年吸煙導致癡呆癥的PAF為14.5%，略低于Mukadam等和張波等的全國研究結果[8,32]。男性居民癡呆歸因吸煙的PAF值為24.28%，其中45～54歲年齡段PAF值最大（32.00%）；女性居民癡呆歸因吸煙的PAF值為0.73%，其中75歲以上年齡段PAF值最大（5.02%），男性吸煙導致癡呆的PAF值大于女性，原因主要是男性吸煙率高于女性[33, 34]。從病理生理機制上看，煙霧和尼古丁作為外源性氧化劑，通過促進大腦氧化應激，有助于增強β淀粉樣蛋白水解途徑活性增強和tau蛋白過度磷酸化，從而導致阿爾茨海默病的發生[35]。本研究結果顯示2018年廣州市吸煙歸因癡呆癥的疾病負擔分別占當年癡呆癥YLL、YLD和DALY的12.3%、11.76%和12.14%。男性吸煙歸因癡呆癥的疾病負擔明顯高于女性。既往研究也發現1990—2017年中國女性吸煙導致的癡呆標化死亡率呈現明顯下降趨勢，但男性卻明顯上升[13]。地方政府應將吸煙這一重要可控危險因素納入人群癡呆預防與干預的總體規劃中，將中年男性吸煙人群作為重點早期干預人群，并關注75歲以上老年女性的吸煙現狀，面向大眾積極宣傳控煙對預防癡呆的意義，以逐步降低吸煙導致癡呆引起早死和傷殘的沉重疾病負擔。
綜上所述，本研究基于2008—2019年廣州市死亡監測數據和人口數據進行測算，相對較為真實地反映了廣州市作為超大城市居民癡呆癥死亡和疾病負擔近12年來的變化趨勢。但本研究存在以下不足：第一，YLD指標根據間接法進行估算，一定程度上影響了研究結果的可對比性，提示應開展本地的癡呆癥流行病學調查獲取患病率、發病率和危險因素等準確數據，以按照GBD方法進行YLD等指標測算。第二，受數據獲取限制，本研究僅對2013年吸煙歸因2018年癡呆癥疾病負擔的影響進行了測算，未來應進一步納入更多如高血壓、高血糖、BMI等代謝性因素和飲酒、體力活動不足等行為性因素的縱向數據進行分析，以對本地癡呆癥歸因疾病負擔進行跨年度的縱向對比，增強研究結果的可信度。國家衛健委已在2023年在全國推動開展“老年癡呆防治促進行動（2023—2025）”，旨在實現早篩查、早發現和早干預，減少或延緩癡呆癥發生，降低發病率和死亡率。專家在《中國應對阿爾茨海默病戰略行動計劃》[31]中也呼吁我國應建立完善的醫院－社區－家庭－個人的阿爾茨海默病防控體系和照護支撐體系。本研究結果將對廣州市出臺地方相關政策從政府層面推動老年期癡呆癥預防與干預提供一定的決策參考。
癡呆癥是一種以獲得性認知功能損害為核心，涉及記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力損害，導致患者日常生活能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征[1]，以阿爾茨海默病（AD）為主，占50%～70%。目前尚無絕對有效的治療和干預手段[2]。人口老齡化背景下癡呆癥已經成為全球公共健康的重要挑戰。2018年全世界約有
1 資料與方法
1.1 資料來源
研究數據來源于廣州市死因登記報告信息系統，根據2008年1月1日—2019年12月31日廣州市疾病預防控制中心網絡直報系統中戶籍人口的死亡資料，收集根本死亡原因符合癡呆ICD-10編碼的死亡個案。吸煙與癡呆發病或死亡的相對危險度（RR）數據來源于2019年GBD研究報告[21]。GBD研究認為，吸煙造成的損害具有滯后效應，估計當年的吸煙歸因疾病負擔時應該使用5年前的吸煙暴露數據[22]。本研究主要測算2018年廣州市吸煙所致癡呆歸因疾病負擔，使用的分年齡、性別的吸煙暴露數據來自2013年廣州市慢性病及危險因素監測系統。
1.2 疾病分類與編碼
本研究中癡呆癥定義為阿爾茨海默病和其他類型的癡呆癥，包括血管性癡呆、路易體癡呆、帕金森病癡呆、額顳葉變性、正常壓力性腦積水及其他疾病引起的癡呆。在《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10次修訂本（ICD-10）中的疾病編碼為F00-F02.0、F02.8-F03.91、G30-G31.1、G31.8-G32.89[4]。
1.3 指標測算
1.3.1 死亡率
首先分性別和年齡統計2008—2019年癡呆癥的死亡人數，計算粗死亡率，根據廣州市2010年第六次全國人口普查數據計算標化死亡率。
1.3.2 早死損失生命年（YLL）
利用IHME提供的全球疾病負擔Excel測算模板測算YLL。YLL率=YLL/人口總數×1 000‰。
1.3.3 傷殘損失生命年（YLD）
由于缺乏廣州市癡呆癥的患病率和傷殘權重信息，無法按照GBD標準方法計算YLD。采取課題組內統一的間接法進行YLD估算[23]。將前一步測算的廣州市分年齡、性別的癡呆癥YLL與GBD 2019公布的癡呆癥區域YLL數據進行Pearson相關分析，找到相關系數r值最大且有統計學意義的地區YLD數據，利用公式YLD目標（i,j）=（YLL目標（i,j）/YLL參照（i,j））×YLD參照（i,j）（i年齡，j性別）來估算廣州市癡呆癥的YLD。分析后發現，綜合廣州市2008—2019年癡呆癥合計YLL與非洲地區相關性最大（r=0.976），因此選取非洲地區作為參照，計算廣州市癡呆癥YLD。YLD率=YLD/人口總數×1 000‰。
1.3.4 傷殘調整生命年（DALY）
計算公式為：DALY=YLL+YLD，DALY率=DALY/人口總數×1 000‰。
1.3.5 歸因疾病負擔（AB）
AB=PAF×（YLL、YLD、DALY），可測算歸因DALY、歸因YLD、歸因YLL[24]。人群歸因分值（PAF）是指人群中某種疾病歸因于某暴露因素所引起的死亡（疾病負擔）占該病全部死亡（疾病負擔）的比例。理論上可實現的最小吸煙流行水平是100%人群不吸煙，因此吸煙的理論最小暴露風險水平為0。根據GBD的比較風險評估（CRA）理論，可采用以下公式測算不同性別、年齡段吸煙導致癡呆的PAF。，P為危險因素暴露率，本研究指現在每日吸煙率，即調查時每天吸煙≥1支，且連續吸煙≥6個月者[25]。RR指吸煙與癡呆癥發病或死亡的相對危險度。本研究采用GBD2019研究數據，該研究對從大量的前瞻性隊列研究中獲得的吸煙數據與相關疾病的RR值進行Meta回歸分析，得到不同性別、年齡組的RR值，吸煙暴露評估時GBD根據日吸煙量和戒煙時間的不同等級計算不同RR值，本研究在計算PAF時取日吸煙量為10支/天的RR值進行測算。
1.4 統計學分析
使用Excel 2010軟件進行數據整理和測算。采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，不同性別率的比較采用χ2檢驗，不同年齡組率的變化采用趨勢卡方檢驗進行分析。采用年度變化百分比（APC）和平均年度變化百分比（AAPC）表示癡呆癥死亡率和疾病負擔變化趨勢，采用Joinpoint Regression Program 5.0.2軟件計算，采用t檢驗進行統計推斷。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 廣州市不同性別居民癡呆癥的死亡特征和趨勢分析
2008—2019年廣州市由癡呆癥造成的總死亡人數為1 617例，其中男性639例，女性978例。2008—2019年癡呆癥總死亡人數從42人增加至209人，粗死亡率從0.54/10萬上升至2.19/10萬，標化死亡率從0.45/10萬上升至1.28/10萬，沒有連接點，AAPC=11.30%（P<0.001），表示2008—2019年廣州癡呆癥平均死亡率每年增長11.3%。男性和女性癡呆癥死亡率也呈現逐年上升趨勢，標化死亡率的AAPC分別為15.62%（P<0.001）和11.40%（P<0.001），男性死亡率整體上升趨勢均快于女性，具體見附件表1。男性2008—2012年標化死亡率上升較快APC=41.30%［95%CI（23.30，61.90）］，2012—2019年標化死亡率上升率趨緩APC=3.10%［95%CI（?2.60，9.20）］，具體見附件表2。2008—2019年廣州市女性AD與其他癡呆癥的標化死亡率均高于男性，經χ2檢驗，其中2011年，2014—2019年不同性別死亡率比較差異有統計學意義（P<0.01）。
2.2 廣州市不同年齡段癡呆癥患者的死亡特征和疾病負擔分析
2019年廣州市癡呆癥的粗死亡率呈現隨年齡增加而升高的趨勢（Z=771.680，P<0.001），50歲以下年齡組死亡率趨近于零，50歲以上隨著年齡的增大死亡率逐漸上升，85歲以上年齡段達到峰值。2019年較2008年60～64歲年齡組粗死亡率增加最明顯，由0.337/10萬上升至1.303/10 萬，增幅為286.64%。其次是85歲以上年齡組，由23.795/10萬上升至79.771/10萬，增幅為235.24%。標化死亡率增幅最高同樣集中在這兩個年齡段，具體見附件圖1和附件圖2。
廣州市癡呆癥造成的YLL率、YLD率和DALY率均隨著年齡增長逐漸上升。從附件圖3和附件圖4可見，以2019年為例，50歲以下男性和女性各疾病負擔指標保持較低水平，之后緩步上升，女性75歲開始各指標即出現明顯上升趨勢，男性則是從80歲開始大幅增加，尤其是YLL率和DALY率。
2.3 廣州市不同性別居民癡呆癥的疾病負擔和趨勢分析
2008—2019年廣州市癡呆癥YLL率從0.05人年/千人上升至0.15人年/千人，YLD率從0.02人年/千人上升至0.07人年/千人，DALY率為從0.07人年/千人上升至0.22人年/千人，其中YLL率在DALY占比從2008年的71.4%下降至2019年的68.2%。全性別、男性和女性癡呆癥各疾病負擔指標均呈逐年上升趨勢，全性別YLL、YLD和DALY的AAPC均為13.1%（P<0.001），女性YLL、YLD和DALY的AAPC為13.03%（P<0.001），13.05%（P<0.001）和13.03%（P<0.001），沒有拐點，具體見附件表3。男性YLL、YLD和DALY的AAPC為15.05%（P<0.001），15.14%（P<0.001）和15.10%（P<0.001），均在2012年出現拐點，2008—2012年各疾病負擔指標上升較快［APC=36.77%，95%CI（36.63，36.90），P<0.05］，2012—2019年各疾病負擔指標上升趨緩［APC=4.31%，95%CI（4.29，4.32），P<0.05）］，具體見附件表2。2008—2019年女性YLL率、YLD率和DALY率均明顯高于男性，具體見附件圖5、圖6、圖7。
2.4 2018年廣州市居民歸因于吸煙的癡呆癥疾病負擔情況
廣州市2013年吸煙導致癡呆癥的人群歸因分值（PAF）為14.5%，45～54歲年齡段PAF值最大，為19.85%；其中男性的吸煙率和PAF值明顯高于女性，男性45～54歲年齡段PAF值最大，為32.00%；女性75歲以上年齡段PAF值最大，為5.02%。具體見附件表4。以此推算，2018年吸煙歸因癡呆癥的疾病負擔為178.28YLL、79.80YLD和258.08DALY，分別占當年癡呆癥YLL、YLD和DALY的12.3%、11.76%和12.14%。男性吸煙歸因癡呆癥的疾病負擔明顯高于女性。具體見附件表5。
3 討論
3.1 近十年來廣州市居民癡呆癥的死亡率和疾病負擔指標呈現明顯上升趨勢
本研究發現2008—2019年廣州市居民由癡呆癥造成的死亡人數、粗死亡率和標化死亡率低于既往全國研究分析近20年來癡呆死亡情況的結果[11, 14, 16-18]，可能與經濟發展水平、地理位置和危險因素暴露水平不同有關[17]，也可能與數據來源和納入編碼范圍有關。既往全國研究多采用全球疾病負擔（GBD）的估計數據，本研究數據來源于廣州市疾病預防控制中心的死因登記報告系統。因研究側重點不同，不同研究納入的與癡呆相關的ICD編碼也不盡相同。且死因登記系統中有部分人群未將癡呆作為根本死因納入統計，因此測算的死亡率可能低于實際情況。既往一項數據來源于本地死因登記系統的重慶市[26]研究結果顯示，AD死亡率與標化死亡率分別由2012年的0.16/10萬、0.13/10萬上升至2018年的0.93/10萬、0.66/10萬，僅略低于本研究測算結果，但該研究未納入其他癡呆類型，而本研究較全面地納入了各種癡呆類型。葛珊珊等[17]、Bo等[19]，Li等[15]，張靜雅等[11]研究發現全國癡呆癥的粗死亡率有上升趨勢，但年齡標化死亡率變化不明顯甚至有所下降，表明年齡是癡呆發病的重要因素。但本研究發現2008—2019年廣州市癡呆癥的粗死亡率與標化死亡率均有上升，標化死亡率的AAPC為11.30%，高于2003—2017年浙江省AD標化死亡率的增長趨勢（AAPC 0.142%）[27]，但低于2012—2018年重慶市AD標化死亡率的增長（APC=25.99%）[26]，可能與不同城市地區老齡化程度和癡呆發病率差異有關，廣州市相對來說年輕外來人口較多，對老年癡呆癥防治的重視程度尚不足。由于癡呆目前還沒有達到治愈的治療方案或干預措施[2]，因此癡呆死亡率和發病率的逐年增加對患者個人、家庭照顧者和醫療保健體系均造成沉重負擔[4]，亟需引起政府重視。
本研究還顯示近10年間廣州市居民癡呆癥的疾病負擔明顯加重。2008—2019年YLL、YLD和DALY分別增長了近3倍，全性別和女性YLL率、YLD率和DALY率的AAPC均約為13%，高于葛珊珊[17]和黃磊[18]等對疾病負擔指標APC的研究結果，但仍低于重慶市2012—2018年AD患者YLL率的AAPC結果[26]，排除這3項研究僅納入AD患者，未包括其他癡呆類型的影響，仍提示廣州市近12年來居民癡呆癥疾病負擔增長較快，雖然相比于一些老齡化較重的地區來說仍處于可控范圍，但已超過全國平均水平，政府應盡快制定癡呆早防早治和全程健康管理的相關支持政策，以減輕疾病負擔和衛生資源消耗帶來的不利影響。廣州市已經進入中度老齡化社會，Li等[15]基于GBD2019年數據研究也指出，廣東省作為經濟水平較發達的省份癡呆癥的疾病負擔居于全國前列，與本研究結論一致。本研究還發現在癡呆癥的DALY中YLL占比較YLD大，表示因癡呆癥造成的過早死亡可能是健康生命年減少的主要原因，與既往研究結果一致[17, 18]，提示目前廣州市制定癡呆癥防控策略的重點目標應是減少過早死亡損失。
3.2 廣州市居民癡呆癥的死亡和疾病負擔存在性別和年齡差異
本研究發現廣州市2008—2019年女性癡呆癥的死亡率、YLL率、YLD率和DALY率均高于男性，與既往研究[11, 16-18, 26, 27]結果一致，但廣州市2009—2010年，2012—2013年由于死亡人數差別較小導致性別差異在統計學上不顯著。分析原因女性癡呆癥死亡率與疾病負擔重，主要與激素水平、生理結構差異、代謝遺傳因素以及生活習慣有關[18]。性別屬于癡呆癥不可改變的危險因素[28]。廣東省2010年女性預期壽命（79.37歲）高于男性（74歲）[29]，且文獻顯示女性更年期后體內雌激素水平下降，影響到認知健康[30]。盧添歡等[16]研究也發現高BMI和高FPG是造成2019年中國女性癡呆癥疾病負擔的主要因素。因此廣州市應將女性作為癡呆癥的重要干預群體。本研究還發現男性標化死亡率、YLL、YLD和DALY整體上升趨勢高于女性，且在2008—2012年增長較快，2012—2019年上升率趨緩，可能與2012年我國迎來新中國成立后第一個老年人口增長高峰，之后國家開始出臺一系列促進老齡事業發展的相關政策保護老年人合法權益、構建國家養老服務體系有關。
2019年廣州市癡呆癥的死亡率、YLL率、YLD率和DALY率均隨著年齡增長逐漸上升，與既往全國研究結果一致[11, 14, 18]。死亡率自50歲開始顯著上升，85歲以上年齡段達到峰值，尹孟凡等[14]研究也發現2019年全國95歲以上人群癡呆癥疾病負擔最重，與本研究結論基本一致。與2008年相比，2019年60～64歲年齡組和85歲以上年齡組粗死亡率和標化死亡率增加最明顯，呈現年輕化和高齡化趨勢。本研究結果還顯示女性比男性更早出現疾病負擔明顯加重，尤其是YLL率和DALY率，與黃磊等[18]研究一致。提示應分性別、分年齡段有針對性地加強對癡呆患者的全過程健康管理。廣州市老年女性居民是癡呆防治的重點人群，對60～64歲的年輕患者應加強認知功能訓練以避免病情過快進展和過早死亡，對85歲以上的高齡老年人應給予積極干預以避免長期臥床和認知功能完全喪失造成過重的照護負擔，并使其家庭照顧者獲得足夠的照護技能培訓和喘息服務[31]。政府應重視逐年加重的癡呆疾病負擔對老年人認知功能和晚年生活質量的不良影響，及時出臺癡呆防治和長期照護相關配套支持政策，從政府層面推動減少癡呆疾病污名，增強公眾對癡呆的防治意識與參與度[31]。
3.3 廣州市居民癡呆癥歸因于吸煙的疾病負擔主要集中在中年男性
國內外有多項研究[8, 32]利用大型橫斷面數據對吸煙導致癡呆的人群歸因分值進行測算，發現中國居民晚年吸煙導致癡呆的RR值為1.6，暴露率為23.0%，PAF值為14.6%～14.7%，考慮重疊效應（34%）后的加權PAF值為4.1%～4.2%。本研究依據廣州市2013年調查的吸煙暴露率和GBD的RR值（1.9），測算不同性別、年齡段居民吸煙歸因癡呆的PAF值。發現廣州市2013年吸煙導致癡呆癥的PAF為14.5%，略低于Mukadam等和張波等的全國研究結果[8,32]。男性居民癡呆歸因吸煙的PAF值為24.28%，其中45～54歲年齡段PAF值最大（32.00%）；女性居民癡呆歸因吸煙的PAF值為0.73%，其中75歲以上年齡段PAF值最大（5.02%），男性吸煙導致癡呆的PAF值大于女性，原因主要是男性吸煙率高于女性[33, 34]。從病理生理機制上看，煙霧和尼古丁作為外源性氧化劑，通過促進大腦氧化應激，有助于增強β淀粉樣蛋白水解途徑活性增強和tau蛋白過度磷酸化，從而導致阿爾茨海默病的發生[35]。本研究結果顯示2018年廣州市吸煙歸因癡呆癥的疾病負擔分別占當年癡呆癥YLL、YLD和DALY的12.3%、11.76%和12.14%。男性吸煙歸因癡呆癥的疾病負擔明顯高于女性。既往研究也發現1990—2017年中國女性吸煙導致的癡呆標化死亡率呈現明顯下降趨勢，但男性卻明顯上升[13]。地方政府應將吸煙這一重要可控危險因素納入人群癡呆預防與干預的總體規劃中，將中年男性吸煙人群作為重點早期干預人群，并關注75歲以上老年女性的吸煙現狀，面向大眾積極宣傳控煙對預防癡呆的意義，以逐步降低吸煙導致癡呆引起早死和傷殘的沉重疾病負擔。
綜上所述，本研究基于2008—2019年廣州市死亡監測數據和人口數據進行測算，相對較為真實地反映了廣州市作為超大城市居民癡呆癥死亡和疾病負擔近12年來的變化趨勢。但本研究存在以下不足：第一，YLD指標根據間接法進行估算，一定程度上影響了研究結果的可對比性，提示應開展本地的癡呆癥流行病學調查獲取患病率、發病率和危險因素等準確數據，以按照GBD方法進行YLD等指標測算。第二，受數據獲取限制，本研究僅對2013年吸煙歸因2018年癡呆癥疾病負擔的影響進行了測算，未來應進一步納入更多如高血壓、高血糖、BMI等代謝性因素和飲酒、體力活動不足等行為性因素的縱向數據進行分析，以對本地癡呆癥歸因疾病負擔進行跨年度的縱向對比，增強研究結果的可信度。國家衛健委已在2023年在全國推動開展“老年癡呆防治促進行動（2023—2025）”，旨在實現早篩查、早發現和早干預，減少或延緩癡呆癥發生，降低發病率和死亡率。專家在《中國應對阿爾茨海默病戰略行動計劃》[31]中也呼吁我國應建立完善的醫院－社區－家庭－個人的阿爾茨海默病防控體系和照護支撐體系。本研究結果將對廣州市出臺地方相關政策從政府層面推動老年期癡呆癥預防與干預提供一定的決策參考。