神經肌肉疾病是一組影響運動神經元、周圍神經、神經-肌肉接頭和骨骼肌的疾病，可能導致呼吸肌受損和呼吸功能下降，嚴重影響患者生存質量。2023年3月，美國胸科醫師學會發布了針對神經肌肉疾病患者呼吸管理的臨床實踐指南和專家小組報告。本文總結、歸納并解釋了該指南的內容和要點，為臨床醫務人員提供更具針對性的指導，以期提高神經肌肉疾病患者的呼吸管理效果。
引用本文： 郭逸群, 羅洋, 沈曼, 馮莉娟, 宋玉榮, 鮑利紅. 2023年美國胸科醫師學會《神經肌肉疾病患者呼吸管理指南》解讀. 中國循證醫學雜志, 2025, 25(1): 95-101. doi: 10.7507/1672-2531.202402120 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
神經肌肉疾病（NMD）是一組影響運動神經元、周圍神經、神經-肌肉接頭和骨骼肌的疾病群。不同類型NMD影響部位、病程和預后各異，但均可能影響呼吸肌，導致呼吸功能受損[1-3]。呼吸肌力量下降或無力可引發氣道阻力增加、阻塞性睡眠呼吸暫停、限制性肺通氣、氣道廓清障礙和肺通氣不足等，嚴重時甚至可致呼吸衰竭和死亡[4,5]。成人和兒童NMD患者中，呼吸肌受累的發病率分別為80%和64%[6]。NMD可在任何年齡迅速發作，病程進展不一，但目前對NMD呼吸問題管理的認識尚不統一。2023年3月，美國胸科醫師學會發布了針對NMD患者呼吸管理的臨床實踐指南和專家組報告（以下簡稱“指南”），旨在提供有效指導以改善患者呼吸健康[6]。本文將詳細解讀并歸納指南要點，為臨床醫護人員提供參考。
1 指南簡介
1.1 指南目標人群
指南旨在指導參與NMD患者呼吸管理的醫護人員，具體涵蓋呼吸科與神經科的醫師和護士，以及兒科醫生、內科醫生、呼吸治療師和康復治療師等，確保他們能夠有效執行NMD患者的呼吸管理策略。
1.2 指南證據收集方法
專家組涵蓋呼吸科、重癥護理、睡眠醫學、統計學專家及患者代表，依據PICO框架制定了9項臨床問題。自2018年11月至2021年7月，在PubMed、Cochrane Library、MEDLINE上檢索相關醫學主題詞，檢索到7 659篇相關研究。經篩選，納入128項研究，采用DistillerSR軟件去重、提取數據并評價偏倚風險。鑒于證據異質性，結果以文本形式呈現于證據表中，未進行綜合分析。
1.3 證據評價與推薦形成流程
專家組應用GRADEPro軟件匯總、整理并評估所有證據，依據GRADE證據分級系統（詳見附件表1）進行分級。同時，采用基于GRADE推薦系統[7-9]的CHEST分級系統[10]（詳見附件表2）對推薦意見進行評級。通過改良的Delphi方法[10]，專家組進行匿名在線投票，確保每項推薦至少獲得75%的投票參與率和80%的共識。歷經3輪投票及反饋修訂后，最終確立了17條推薦共識（詳見表1）。對于基于臨床經驗的推薦，采用GRADE系統的良好實踐聲明（GPS）[11]進行評估。在證據不充分但臨床指導需求迫切的情況下，制定了額外的推薦等級，并以“未分級共識聲明”形式呈現。
表1
指南共識推薦
2 指南解讀
2.1 肺功能測試的應用與時機
肺功能測試包括肺活量、呼吸肌力量和咳嗽峰流速（PCF）等指標[12-14]。肺活量指在最大吸氣后盡力呼氣的氣量，是評估呼吸功能的可靠指標[15]。呼吸肌力量測定包括最大吸氣壓（MIP）、最大呼氣壓（MEP）和經鼻吸氣壓（SNIP），分別反映吸氣肌和呼氣肌的力量及吸氣能力[16]。對于MIP和MEP測定困難的患者，如延髓功能障礙者，可用SNIP替代[16]。PCF指咳嗽過程中最大的呼氣流量，是反映咳嗽能力的重要指標，健康成人PCF正常值是470～600 L/min[17]。
2.1.1 呼吸系統并發癥風險患者
指南推薦有呼吸道并發癥風險的NMD患者進行肺功能測試，以指導呼吸道管理。（GPS）
呼吸系統并發癥風險包括肺部感染、無效咳嗽、氣道廓清障礙和急性呼吸衰竭的風險。肺活量小于1.1 L通常提示存在肺部感染風險[18]。無人工氣道的NMD患者，當MIP<正常預計值30%時，易出現呼吸衰竭；當MEP<60 cmH2O時，提示無效咳嗽。有人工氣道者，MEP<40 cmH2O時，提示氣道廓清障礙[17]。12歲以上兒童，若PCF<160 L/min，提示存在無效咳嗽和氣道廓清障礙的風險；PCF在160～270 L/min之間，提示有急性呼吸衰竭風險[19]。
2.1.2 呼吸衰竭風險患者
指南推薦有呼吸衰竭風險的NMD患者，根據病程至少每6個月進行一次肺功能測試。（未分級共識聲明）
呼吸衰竭是由肺通氣或換氣功能嚴重受損引起的，表現為靜息狀態下氣體交換不足，導致缺氧和/或二氧化碳積累，引起生理和代謝紊亂[20]。由于NMD病程進展不同，如肌萎縮側索硬化癥患者在3至6個月內呼吸功能可能有顯著變化，而杜氏肌營養不良癥患者可能在12個月內有變化[21]，因此指南建議有呼吸衰竭風險的NMD患者至少每6個月進行一次肺功能測試，并推薦使用肺活量、MIP、MEP、SNIP和PCF作為測試指標。
2.2 多導睡眠監測（PSG）的應用與時機
指南推薦對于有癥狀的NMD患者，如果肺功能測試和夜間血氧正常，醫生應考慮使用PSG評估是否需要無創通氣（NIV）。（2D）
睡眠呼吸障礙是NMD患者的主要癥狀之一[22]，可伴有或不伴有清醒時的呼吸問題，如打鼾、呼吸暫停、夜間覺醒、失眠、多尿、口干、日間疲勞、嗜睡、頭痛等，嚴重時可影響認知功能[23,24]。建議有上述癥狀的患者至少進行一次PSG，特別是兒童患者，PSG為首選診斷方法[25]。
PSG是一種綜合監測技術，能同時監測腦電圖、眼動圖、肌電圖、胸腹呼吸運動、口鼻氣流、鼾聲、體位、血氧飽和度和心電圖等9種生理信號[1]。它能有效評估睡眠結構、識別呼吸事件、反映氧合狀態和評估心臟功能[26]，是評估NMD患者睡眠呼吸障礙的關鍵實驗室監測手段[27]，有助于判斷是否需要夜間NIV治療和指導壓力滴定[15]。美國睡眠醫學會的PSG臨床實踐指南建議[28]，對于有睡眠相關癥狀的NMD患者，如果通過睡眠病史、睡眠量表篩查和睡眠日記回顧無法明確診斷，應進行PSG檢查。
英國胸科協會推薦，對于肺活量低于預測值60%的兒童、疾病進展迅速或反復發生呼吸衰竭的患者，應至少每年進行一次PSG[29]。然而，我國NMD患者基數龐大，具備PSG監測能力的專業睡眠中心數量有限，這限制了NMD患者睡眠呼吸障礙的診斷和治療[15]。
2.3 NIV的應用與時機
2.3.1 呼吸衰竭患者
指南推薦對有慢性呼吸衰竭的NMD患者實施NIV治療。（1D）
NMD可影響呼吸控制，初期表現為睡眠呼吸障礙，進而可能在清醒時引發嚴重二氧化碳潴留和低氧血癥。感染等因素可迅速加劇病情，導致日間呼吸衰竭，危及生命[30]。因此，早期干預極其重要。多數NMD無特定病因療法，主要依賴對癥治療，大量研究已證實NIV是一種重要的對癥治療措施，通過正壓輔助呼吸，可通過經鼻、經口或口鼻面罩途徑改善氧合與通氣，為患者提供實時呼吸支持，促進疾病治療[31]。
2.3.2 睡眠呼吸障礙患者
指南推薦對有睡眠呼吸障礙的NMD患者實施NIV治療。（2D）
專家組建議成人NMD患者采用美國睡眠診療機構認證標準定義的低通氣，即動脈PCO2（或替代指標）≥55 mmHg持續≥10分鐘，或與清醒仰臥位值相比動脈PCO2（或替代指標）增加≥10 mmHg（達到超過50 mmHg的值）持續≥10分鐘，即可啟動NIV[32]。兒童患者采用歐洲呼吸學會技術標準定義的低通氣，即動脈PCO2（或替代指標）≥50 mmHg持續時間占總睡眠時間的2%或以上，或連續超過5分鐘[5]，即可啟動NIV。
2.3.3 應用指標
指南推薦通過用力肺活量、MIP/MEP、無創檢查或PSG等指標預測NIV治療的最佳時機。（2D）
成人NMD患者可根據肺功能測試結果判斷是否需要NIV。指南指出，當NMD成人患者出現以下情況時，應考慮NIV治療或進一步檢查：有癥狀且用力肺活量低于預測值80%；無癥狀但用力肺活量低于預測值50%；SNIP與MIP之差<?40 cmH2O；MIP<?60 cmH2O，MEP<40 cmH2O，PCF<270 L/min，或PSG顯示高碳酸血癥（清醒時PaCO2>45 mmHg）。
對于兒童患者，我國關于脊髓性肌萎縮癥呼吸管理指南[25]、美國胸科學會關于杜氏肌營養不良癥呼吸管理指南[33]、英國胸科學會神經肌肉無力兒童呼吸管理指南[34]和歐洲NMD聯盟[35]均推薦，對于日間高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg，伴SpO2<92%）或有反復肺炎、肺不張住院史的NMD患兒，建議給予NIV。
2.3.4 個體化策略
指南推薦對使用NIV治療的NMD患者，采用個體化通氣策略。（2D）
NIV治療需根據患者耐受性和白天PaCO2及夜間平均二氧化碳總量的有效降低程度調整通氣參數，如通氣模式、吸氣時間、吸/呼氣壓力等[36]。備用呼吸頻率模式可能改善患者與呼吸機同步性和氣體交換，但最佳模式尚無定論[14]。最佳NIV方法需要依據患者的舒適度、睡眠質量、呼吸波形、血氧飽和度等設置個體化參數[37]。
2.3.5 延髓功能完整患者
指南推薦延髓功能完整的NMD患者，白天使用口咽通氣（MPV），夜間使用NIV。（2D）
延髓功能完整的患者能自主呼吸，但需輔助設備增強效果。白天使用MPV可減少呼吸疲勞、延遲或避免氣管切開術，改善發音、咳嗽效果和呼吸與吞咽的協調。夜間通氣需求減少，但需保持呼吸道通暢，使用面罩通氣能穩定供氧，防止呼吸不暢引起的覺醒，保證睡眠質量。目前MPV已用于治療多種NMD，可延緩有創通氣需求，但延髓功能障礙者可能不適用[38]。如肌萎縮側索硬化癥患者因延髓功能受損，自主呼吸能力下降，使用MPV可能會增加誤吸的風險[39]。
2.4 有創機械通氣（IMV）的應用與時機
指南推薦對于NIV失敗或不耐受的患者，包括長期日間NIV、延髓功能惡化、頻繁誤吸、咳嗽無力，以及在充分管理呼吸道分泌物后仍存在肺部感染或肺功能降低的患者，通過氣管切開術實施家庭IMV。（2D）
與NIV相比，家庭IMV通過氣管切開術可顯著提高生存率和睡眠質量[40]，尤其適合分泌物清除困難或精神狀態改變的進行性呼吸衰竭患者[34]。法國針對NMD患者氣管切開主要依據2018年發布的《ICU內氣管切開術》[32]，其指征為：① 上氣道阻塞；② 氣道保護能力差，如延髓功能惡化、重癥肌無力、重癥肺炎導致的下呼吸道分泌物潴留或反復誤吸；③ 需要長時間機械通氣，如延遲撤機患者。英國胸科學會發布的《神經肌肉無力兒童呼吸管理指南》[34]針對兒童NMD氣管切開的指征為：① 嚴重延髓功能障礙導致頻繁誤吸；② 拔管失敗；③ 每天通氣支持超過16小時；④ NIV無法糾正的低氧血癥或高碳酸血癥；⑤ 嚴重的中臉發育不全，無法通過調整NIV接口矯正。我國針對脊髓性肌萎縮癥患者的呼吸管理指南也建議：若NIV治療不足或無法實施，可考慮行氣管切開術進行有創通氣治療[25]。
法國、英國及我國均認可氣管切開術用于NMD患者，尤其長期通氣及撤機困難者。各指南均注重多學科協作與個體化治療。法國指南詳述了手術時機與術后管理，英國指南專注兒童需求，我國指南注重預后及家屬意見，本指南則強調成人證據、偏好與生活質量。各國在氣管切開術基礎上達成共識，但細節各異，反映各國健康體系、文化及實踐差異。
2.5 流涎管理
2.5.1 抗膽堿能藥物的使用
指南推薦流涎的NMD患者，先試抗膽堿能藥物，若效果明顯大于副作用，可繼續使用。（2D）
流涎是由自主吞咽反射功能異常造成，在NMD患者中常見，會降低生活質量，增加誤吸和肺炎風險[41]。抗膽堿能藥物可緩解支氣管痙攣、減少氣道黏液和炎癥[41]，有助于NMD患者改善流涎，降低誤吸。使用時需注意副作用。指南建議首選口服，效果不佳，考慮貼劑或皮下制劑。
2.5.2 唾液腺的肉毒桿菌毒素（BT）治療或放射治療
指南推薦流涎的NMD患者對抗膽堿能藥物無效或不耐受，可考慮唾液腺的BT治療或放射治療。（2D）
BT治療經濟簡便，患者不適感輕，對唾液分泌改善可持續數周至數月。常用類型是A型，通過抑制乙酰膽堿釋放，減少肌肉活動和腺體分泌[42]。1997年，Bushara等[42]首次報道了BT在治療肌萎縮側索硬化癥患者流涎方面的應用。研究表明，B型BT自治療第一周起即可顯著減少唾液分泌[43]。B型較A型可能在減少唾液量和持續時間上更優，但結論存爭議，需進一步研究[42]。唾液腺放射治療因方案（如能量、強度、時長等）差異大，無法直接比較，本指南無明確建議。且因藥物副作用，不適用于兒童等特殊群體[42]。目前關于BT治療劑量和放射治療的數據較少，是首選BT治療還是放射治療時，應咨詢專家意見[44]。
2.6 氣道廓清技術（ACT）的應用與時機
ACT是指通過機械、人工或藥物等方法清除氣道分泌物、保持氣道通暢的治療手段[17]。NMD患者的肌肉無力和聲門功能障礙可能導致咳嗽和呼吸道清除困難，增加呼吸道疾病和死亡風險。ACT通過增強咳嗽和促進分泌物排出，在NMD治療中發揮關鍵作用[4,45]。ACT包括：① 舌咽呼吸：患者關閉聲門，嘴張開讓空氣進入，然后嘴巴緊閉，打開聲門，用舌頭推動空氣進入肺部，之后關閉聲門，重復上述動作以增加患者吸氣能力[19]。② 人工輔助咳嗽：在患者咳嗽時用手按住其腹部，施加向上壓力，使膈膜向上移動，以增加患者呼氣氣流。③ 空氣堆疊法：通過預設容積循環的呼吸機或面罩呼吸囊給予患者多次吸氣以增加其吸氣能力[39,46]。④ 胸部物理治療：依靠體位引流和胸部叩擊促進分泌物排出。⑤ 肺內叩擊：短促氣流產生正壓，增強纖毛清理能力，促進分泌物排出[47]。⑥ 高頻胸壁振蕩：高頻小容量呼氣脈沖使胸壁震動產生震蕩氣流，促進分泌物排出[48]。⑦ 機械咳痰裝置：增加吸、呼氣壓力差模擬咳嗽，增加呼氣流量，促進分泌物排出[45]。這些技術聯合使用效果更佳，使用前可考慮霧化治療[47]。舌咽呼吸、人工輔助咳嗽、空氣堆疊法屬于近端ACT，增強咳嗽。胸部物理治療、肺內叩擊、高頻胸壁振蕩屬于外周ACT，使分泌物向中心氣道移動，適用于氣管切開、延髓功能障礙或智障的NMD患兒，常先于近端ACT使用。胸部物理治療對不配合的兒童耐受性好[49]。預防性肺內叩擊有助于預防肺部感染[50]。
2.6.1 通氣不足
指南推薦對伴有通氣不足的NMD患者，施行舌咽呼吸，以實現肺復張和氣道廓清的效果。（2D）
舌咽呼吸已經被多個研究證實能夠改善患者的肺通氣功能，尤其是針對肌無力導致的咳嗽不足和通氣不足患者[51]。
2.6.2 咳嗽能力下降
指南推薦對伴有咳嗽能力下降的NMD患者，采用人工輔助咳嗽、機械咳痰裝置等技術以提升肺復張和氣道廓清效果。（2D）
對于PCF≥160 L/min的兒童，推薦人工輔助咳嗽；而PCF<160 L/min者，機械咳痰裝置能夠產生足夠的PCF[25]，效果很好[52]。兒科英國胸科協會指南[53]建議非常虛弱或延髓功能障礙、手動輔助咳嗽失敗的患兒應考慮使用機械咳痰裝置或在急性呼吸道感染時使用機械咳痰裝置以減少病情惡化、插管和機械通氣。我國針對脊髓性肌萎縮癥的呼吸指南也建議，機械咳痰裝置可用于部分無法配合人工輔助咳嗽或人工輔助咳嗽無效的患兒[25]。本指南也建議，對咳嗽能力下降的NMD患者，若無法通過其他技術得到充分改善時，考慮使用機械咳痰裝置。
2.6.3 分泌物清除困難
指南推薦氣道分泌物清除困難的NMD患者，采用高頻胸壁振蕩或結合其他ACT以進行分泌物的清除。（2D）
兒科英國胸科協會指南[53]建議使用其他ACT后仍有分泌物清除困難或持續性肺不張者，考慮使用高頻胸壁振蕩和肺內叩擊。國內也有大量研究證實[16,54]高頻胸壁振蕩能短暫地增加患者氣道內氣流的振蕩性，使周圍氣道的分泌物向中心氣道移動，以清除分泌物；同時高頻胸壁振蕩技術聯合其他技術，效果優于單一技術。但是高頻胸壁振蕩技術對有延髓損傷的患者可能不太有效[17]。高頻胸壁振蕩和肺內叩擊可能使分泌物進入中心氣道導致呼吸停止，需準備搶救設備[55]。
3 總結與展望
NMD復雜多樣，有不同的臨床表現、病程和預后，但其共同的臨床特征是均可影響呼吸肌，導致呼吸系統受損，使NMD患者出現呼吸系統并發癥，嚴重危及患者生命。本指南為臨床醫生提供了一套基于證據的推薦，旨在幫助醫生更好地評估和管理NMD患者的呼吸問題。指南強調個體化治療，尊重患者需求與選擇，倡導以患者為中心、多學科合作的醫療理念，旨在優化患者生活質量和預后。
該指南中多數推薦意見基于低質量證據，特別是觀察性證據，這可能影響指南推薦的普適性和效果評估。該指南側重于疾病的診斷和初始治療，對治療過程中機械通氣的具體治療細節沒有進行詳細的描述和提供統一的指導意見，對于長期效果的研究也不足，缺乏對患者生活質量改善的深入評估。該指南雖然提供了廣泛的建議，但缺乏實施細節，也未考慮不同地區的醫療系統和文化差異，影響其在全球范圍內的應用。
綜上所述，NMD的呼吸管理是一個多維度、跨學科的領域，需要不斷的研究創新和實踐改進，以實現對患者的全人護理。同時，未來的研究應致力于提高證據質量，探索長期效果，并考慮不同文化和醫療系統背景下的實踐差異。
神經肌肉疾病（NMD）是一組影響運動神經元、周圍神經、神經-肌肉接頭和骨骼肌的疾病群。不同類型NMD影響部位、病程和預后各異，但均可能影響呼吸肌，導致呼吸功能受損[1-3]。呼吸肌力量下降或無力可引發氣道阻力增加、阻塞性睡眠呼吸暫停、限制性肺通氣、氣道廓清障礙和肺通氣不足等，嚴重時甚至可致呼吸衰竭和死亡[4,5]。成人和兒童NMD患者中，呼吸肌受累的發病率分別為80%和64%[6]。NMD可在任何年齡迅速發作，病程進展不一，但目前對NMD呼吸問題管理的認識尚不統一。2023年3月，美國胸科醫師學會發布了針對NMD患者呼吸管理的臨床實踐指南和專家組報告（以下簡稱“指南”），旨在提供有效指導以改善患者呼吸健康[6]。本文將詳細解讀并歸納指南要點，為臨床醫護人員提供參考。
1 指南簡介
1.1 指南目標人群
指南旨在指導參與NMD患者呼吸管理的醫護人員，具體涵蓋呼吸科與神經科的醫師和護士，以及兒科醫生、內科醫生、呼吸治療師和康復治療師等，確保他們能夠有效執行NMD患者的呼吸管理策略。
1.2 指南證據收集方法
專家組涵蓋呼吸科、重癥護理、睡眠醫學、統計學專家及患者代表，依據PICO框架制定了9項臨床問題。自2018年11月至2021年7月，在PubMed、Cochrane Library、MEDLINE上檢索相關醫學主題詞，檢索到7 659篇相關研究。經篩選，納入128項研究，采用DistillerSR軟件去重、提取數據并評價偏倚風險。鑒于證據異質性，結果以文本形式呈現于證據表中，未進行綜合分析。
1.3 證據評價與推薦形成流程
專家組應用GRADEPro軟件匯總、整理并評估所有證據，依據GRADE證據分級系統（詳見附件表1）進行分級。同時，采用基于GRADE推薦系統[7-9]的CHEST分級系統[10]（詳見附件表2）對推薦意見進行評級。通過改良的Delphi方法[10]，專家組進行匿名在線投票，確保每項推薦至少獲得75%的投票參與率和80%的共識。歷經3輪投票及反饋修訂后，最終確立了17條推薦共識（詳見表1）。對于基于臨床經驗的推薦，采用GRADE系統的良好實踐聲明（GPS）[11]進行評估。在證據不充分但臨床指導需求迫切的情況下，制定了額外的推薦等級，并以“未分級共識聲明”形式呈現。
表1
指南共識推薦
2 指南解讀
2.1 肺功能測試的應用與時機
肺功能測試包括肺活量、呼吸肌力量和咳嗽峰流速（PCF）等指標[12-14]。肺活量指在最大吸氣后盡力呼氣的氣量，是評估呼吸功能的可靠指標[15]。呼吸肌力量測定包括最大吸氣壓（MIP）、最大呼氣壓（MEP）和經鼻吸氣壓（SNIP），分別反映吸氣肌和呼氣肌的力量及吸氣能力[16]。對于MIP和MEP測定困難的患者，如延髓功能障礙者，可用SNIP替代[16]。PCF指咳嗽過程中最大的呼氣流量，是反映咳嗽能力的重要指標，健康成人PCF正常值是470～600 L/min[17]。
2.1.1 呼吸系統并發癥風險患者
指南推薦有呼吸道并發癥風險的NMD患者進行肺功能測試，以指導呼吸道管理。（GPS）
呼吸系統并發癥風險包括肺部感染、無效咳嗽、氣道廓清障礙和急性呼吸衰竭的風險。肺活量小于1.1 L通常提示存在肺部感染風險[18]。無人工氣道的NMD患者，當MIP<正常預計值30%時，易出現呼吸衰竭；當MEP<60 cmH2O時，提示無效咳嗽。有人工氣道者，MEP<40 cmH2O時，提示氣道廓清障礙[17]。12歲以上兒童，若PCF<160 L/min，提示存在無效咳嗽和氣道廓清障礙的風險；PCF在160～270 L/min之間，提示有急性呼吸衰竭風險[19]。
2.1.2 呼吸衰竭風險患者
指南推薦有呼吸衰竭風險的NMD患者，根據病程至少每6個月進行一次肺功能測試。（未分級共識聲明）
呼吸衰竭是由肺通氣或換氣功能嚴重受損引起的，表現為靜息狀態下氣體交換不足，導致缺氧和/或二氧化碳積累，引起生理和代謝紊亂[20]。由于NMD病程進展不同，如肌萎縮側索硬化癥患者在3至6個月內呼吸功能可能有顯著變化，而杜氏肌營養不良癥患者可能在12個月內有變化[21]，因此指南建議有呼吸衰竭風險的NMD患者至少每6個月進行一次肺功能測試，并推薦使用肺活量、MIP、MEP、SNIP和PCF作為測試指標。
2.2 多導睡眠監測（PSG）的應用與時機
指南推薦對于有癥狀的NMD患者，如果肺功能測試和夜間血氧正常，醫生應考慮使用PSG評估是否需要無創通氣（NIV）。（2D）
睡眠呼吸障礙是NMD患者的主要癥狀之一[22]，可伴有或不伴有清醒時的呼吸問題，如打鼾、呼吸暫停、夜間覺醒、失眠、多尿、口干、日間疲勞、嗜睡、頭痛等，嚴重時可影響認知功能[23,24]。建議有上述癥狀的患者至少進行一次PSG，特別是兒童患者，PSG為首選診斷方法[25]。
PSG是一種綜合監測技術，能同時監測腦電圖、眼動圖、肌電圖、胸腹呼吸運動、口鼻氣流、鼾聲、體位、血氧飽和度和心電圖等9種生理信號[1]。它能有效評估睡眠結構、識別呼吸事件、反映氧合狀態和評估心臟功能[26]，是評估NMD患者睡眠呼吸障礙的關鍵實驗室監測手段[27]，有助于判斷是否需要夜間NIV治療和指導壓力滴定[15]。美國睡眠醫學會的PSG臨床實踐指南建議[28]，對于有睡眠相關癥狀的NMD患者，如果通過睡眠病史、睡眠量表篩查和睡眠日記回顧無法明確診斷，應進行PSG檢查。
英國胸科協會推薦，對于肺活量低于預測值60%的兒童、疾病進展迅速或反復發生呼吸衰竭的患者，應至少每年進行一次PSG[29]。然而，我國NMD患者基數龐大，具備PSG監測能力的專業睡眠中心數量有限，這限制了NMD患者睡眠呼吸障礙的診斷和治療[15]。
2.3 NIV的應用與時機
2.3.1 呼吸衰竭患者
指南推薦對有慢性呼吸衰竭的NMD患者實施NIV治療。（1D）
NMD可影響呼吸控制，初期表現為睡眠呼吸障礙，進而可能在清醒時引發嚴重二氧化碳潴留和低氧血癥。感染等因素可迅速加劇病情，導致日間呼吸衰竭，危及生命[30]。因此，早期干預極其重要。多數NMD無特定病因療法，主要依賴對癥治療，大量研究已證實NIV是一種重要的對癥治療措施，通過正壓輔助呼吸，可通過經鼻、經口或口鼻面罩途徑改善氧合與通氣，為患者提供實時呼吸支持，促進疾病治療[31]。
2.3.2 睡眠呼吸障礙患者
指南推薦對有睡眠呼吸障礙的NMD患者實施NIV治療。（2D）
專家組建議成人NMD患者采用美國睡眠診療機構認證標準定義的低通氣，即動脈PCO2（或替代指標）≥55 mmHg持續≥10分鐘，或與清醒仰臥位值相比動脈PCO2（或替代指標）增加≥10 mmHg（達到超過50 mmHg的值）持續≥10分鐘，即可啟動NIV[32]。兒童患者采用歐洲呼吸學會技術標準定義的低通氣，即動脈PCO2（或替代指標）≥50 mmHg持續時間占總睡眠時間的2%或以上，或連續超過5分鐘[5]，即可啟動NIV。
2.3.3 應用指標
指南推薦通過用力肺活量、MIP/MEP、無創檢查或PSG等指標預測NIV治療的最佳時機。（2D）
成人NMD患者可根據肺功能測試結果判斷是否需要NIV。指南指出，當NMD成人患者出現以下情況時，應考慮NIV治療或進一步檢查：有癥狀且用力肺活量低于預測值80%；無癥狀但用力肺活量低于預測值50%；SNIP與MIP之差<?40 cmH2O；MIP<?60 cmH2O，MEP<40 cmH2O，PCF<270 L/min，或PSG顯示高碳酸血癥（清醒時PaCO2>45 mmHg）。
對于兒童患者，我國關于脊髓性肌萎縮癥呼吸管理指南[25]、美國胸科學會關于杜氏肌營養不良癥呼吸管理指南[33]、英國胸科學會神經肌肉無力兒童呼吸管理指南[34]和歐洲NMD聯盟[35]均推薦，對于日間高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg，伴SpO2<92%）或有反復肺炎、肺不張住院史的NMD患兒，建議給予NIV。
2.3.4 個體化策略
指南推薦對使用NIV治療的NMD患者，采用個體化通氣策略。（2D）
NIV治療需根據患者耐受性和白天PaCO2及夜間平均二氧化碳總量的有效降低程度調整通氣參數，如通氣模式、吸氣時間、吸/呼氣壓力等[36]。備用呼吸頻率模式可能改善患者與呼吸機同步性和氣體交換，但最佳模式尚無定論[14]。最佳NIV方法需要依據患者的舒適度、睡眠質量、呼吸波形、血氧飽和度等設置個體化參數[37]。
2.3.5 延髓功能完整患者
指南推薦延髓功能完整的NMD患者，白天使用口咽通氣（MPV），夜間使用NIV。（2D）
延髓功能完整的患者能自主呼吸，但需輔助設備增強效果。白天使用MPV可減少呼吸疲勞、延遲或避免氣管切開術，改善發音、咳嗽效果和呼吸與吞咽的協調。夜間通氣需求減少，但需保持呼吸道通暢，使用面罩通氣能穩定供氧，防止呼吸不暢引起的覺醒，保證睡眠質量。目前MPV已用于治療多種NMD，可延緩有創通氣需求，但延髓功能障礙者可能不適用[38]。如肌萎縮側索硬化癥患者因延髓功能受損，自主呼吸能力下降，使用MPV可能會增加誤吸的風險[39]。
2.4 有創機械通氣（IMV）的應用與時機
指南推薦對于NIV失敗或不耐受的患者，包括長期日間NIV、延髓功能惡化、頻繁誤吸、咳嗽無力，以及在充分管理呼吸道分泌物后仍存在肺部感染或肺功能降低的患者，通過氣管切開術實施家庭IMV。（2D）
與NIV相比，家庭IMV通過氣管切開術可顯著提高生存率和睡眠質量[40]，尤其適合分泌物清除困難或精神狀態改變的進行性呼吸衰竭患者[34]。法國針對NMD患者氣管切開主要依據2018年發布的《ICU內氣管切開術》[32]，其指征為：① 上氣道阻塞；② 氣道保護能力差，如延髓功能惡化、重癥肌無力、重癥肺炎導致的下呼吸道分泌物潴留或反復誤吸；③ 需要長時間機械通氣，如延遲撤機患者。英國胸科學會發布的《神經肌肉無力兒童呼吸管理指南》[34]針對兒童NMD氣管切開的指征為：① 嚴重延髓功能障礙導致頻繁誤吸；② 拔管失敗；③ 每天通氣支持超過16小時；④ NIV無法糾正的低氧血癥或高碳酸血癥；⑤ 嚴重的中臉發育不全，無法通過調整NIV接口矯正。我國針對脊髓性肌萎縮癥患者的呼吸管理指南也建議：若NIV治療不足或無法實施，可考慮行氣管切開術進行有創通氣治療[25]。
法國、英國及我國均認可氣管切開術用于NMD患者，尤其長期通氣及撤機困難者。各指南均注重多學科協作與個體化治療。法國指南詳述了手術時機與術后管理，英國指南專注兒童需求，我國指南注重預后及家屬意見，本指南則強調成人證據、偏好與生活質量。各國在氣管切開術基礎上達成共識，但細節各異，反映各國健康體系、文化及實踐差異。
2.5 流涎管理
2.5.1 抗膽堿能藥物的使用
指南推薦流涎的NMD患者，先試抗膽堿能藥物，若效果明顯大于副作用，可繼續使用。（2D）
流涎是由自主吞咽反射功能異常造成，在NMD患者中常見，會降低生活質量，增加誤吸和肺炎風險[41]。抗膽堿能藥物可緩解支氣管痙攣、減少氣道黏液和炎癥[41]，有助于NMD患者改善流涎，降低誤吸。使用時需注意副作用。指南建議首選口服，效果不佳，考慮貼劑或皮下制劑。
2.5.2 唾液腺的肉毒桿菌毒素（BT）治療或放射治療
指南推薦流涎的NMD患者對抗膽堿能藥物無效或不耐受，可考慮唾液腺的BT治療或放射治療。（2D）
BT治療經濟簡便，患者不適感輕，對唾液分泌改善可持續數周至數月。常用類型是A型，通過抑制乙酰膽堿釋放，減少肌肉活動和腺體分泌[42]。1997年，Bushara等[42]首次報道了BT在治療肌萎縮側索硬化癥患者流涎方面的應用。研究表明，B型BT自治療第一周起即可顯著減少唾液分泌[43]。B型較A型可能在減少唾液量和持續時間上更優，但結論存爭議，需進一步研究[42]。唾液腺放射治療因方案（如能量、強度、時長等）差異大，無法直接比較，本指南無明確建議。且因藥物副作用，不適用于兒童等特殊群體[42]。目前關于BT治療劑量和放射治療的數據較少，是首選BT治療還是放射治療時，應咨詢專家意見[44]。
2.6 氣道廓清技術（ACT）的應用與時機
ACT是指通過機械、人工或藥物等方法清除氣道分泌物、保持氣道通暢的治療手段[17]。NMD患者的肌肉無力和聲門功能障礙可能導致咳嗽和呼吸道清除困難，增加呼吸道疾病和死亡風險。ACT通過增強咳嗽和促進分泌物排出，在NMD治療中發揮關鍵作用[4,45]。ACT包括：① 舌咽呼吸：患者關閉聲門，嘴張開讓空氣進入，然后嘴巴緊閉，打開聲門，用舌頭推動空氣進入肺部，之后關閉聲門，重復上述動作以增加患者吸氣能力[19]。② 人工輔助咳嗽：在患者咳嗽時用手按住其腹部，施加向上壓力，使膈膜向上移動，以增加患者呼氣氣流。③ 空氣堆疊法：通過預設容積循環的呼吸機或面罩呼吸囊給予患者多次吸氣以增加其吸氣能力[39,46]。④ 胸部物理治療：依靠體位引流和胸部叩擊促進分泌物排出。⑤ 肺內叩擊：短促氣流產生正壓，增強纖毛清理能力，促進分泌物排出[47]。⑥ 高頻胸壁振蕩：高頻小容量呼氣脈沖使胸壁震動產生震蕩氣流，促進分泌物排出[48]。⑦ 機械咳痰裝置：增加吸、呼氣壓力差模擬咳嗽，增加呼氣流量，促進分泌物排出[45]。這些技術聯合使用效果更佳，使用前可考慮霧化治療[47]。舌咽呼吸、人工輔助咳嗽、空氣堆疊法屬于近端ACT，增強咳嗽。胸部物理治療、肺內叩擊、高頻胸壁振蕩屬于外周ACT，使分泌物向中心氣道移動，適用于氣管切開、延髓功能障礙或智障的NMD患兒，常先于近端ACT使用。胸部物理治療對不配合的兒童耐受性好[49]。預防性肺內叩擊有助于預防肺部感染[50]。
2.6.1 通氣不足
指南推薦對伴有通氣不足的NMD患者，施行舌咽呼吸，以實現肺復張和氣道廓清的效果。（2D）
舌咽呼吸已經被多個研究證實能夠改善患者的肺通氣功能，尤其是針對肌無力導致的咳嗽不足和通氣不足患者[51]。
2.6.2 咳嗽能力下降
指南推薦對伴有咳嗽能力下降的NMD患者，采用人工輔助咳嗽、機械咳痰裝置等技術以提升肺復張和氣道廓清效果。（2D）
對于PCF≥160 L/min的兒童，推薦人工輔助咳嗽；而PCF<160 L/min者，機械咳痰裝置能夠產生足夠的PCF[25]，效果很好[52]。兒科英國胸科協會指南[53]建議非常虛弱或延髓功能障礙、手動輔助咳嗽失敗的患兒應考慮使用機械咳痰裝置或在急性呼吸道感染時使用機械咳痰裝置以減少病情惡化、插管和機械通氣。我國針對脊髓性肌萎縮癥的呼吸指南也建議，機械咳痰裝置可用于部分無法配合人工輔助咳嗽或人工輔助咳嗽無效的患兒[25]。本指南也建議，對咳嗽能力下降的NMD患者，若無法通過其他技術得到充分改善時，考慮使用機械咳痰裝置。
2.6.3 分泌物清除困難
指南推薦氣道分泌物清除困難的NMD患者，采用高頻胸壁振蕩或結合其他ACT以進行分泌物的清除。（2D）
兒科英國胸科協會指南[53]建議使用其他ACT后仍有分泌物清除困難或持續性肺不張者，考慮使用高頻胸壁振蕩和肺內叩擊。國內也有大量研究證實[16,54]高頻胸壁振蕩能短暫地增加患者氣道內氣流的振蕩性，使周圍氣道的分泌物向中心氣道移動，以清除分泌物；同時高頻胸壁振蕩技術聯合其他技術，效果優于單一技術。但是高頻胸壁振蕩技術對有延髓損傷的患者可能不太有效[17]。高頻胸壁振蕩和肺內叩擊可能使分泌物進入中心氣道導致呼吸停止，需準備搶救設備[55]。
3 總結與展望
NMD復雜多樣，有不同的臨床表現、病程和預后，但其共同的臨床特征是均可影響呼吸肌，導致呼吸系統受損，使NMD患者出現呼吸系統并發癥，嚴重危及患者生命。本指南為臨床醫生提供了一套基于證據的推薦，旨在幫助醫生更好地評估和管理NMD患者的呼吸問題。指南強調個體化治療，尊重患者需求與選擇，倡導以患者為中心、多學科合作的醫療理念，旨在優化患者生活質量和預后。
該指南中多數推薦意見基于低質量證據，特別是觀察性證據，這可能影響指南推薦的普適性和效果評估。該指南側重于疾病的診斷和初始治療，對治療過程中機械通氣的具體治療細節沒有進行詳細的描述和提供統一的指導意見，對于長期效果的研究也不足，缺乏對患者生活質量改善的深入評估。該指南雖然提供了廣泛的建議，但缺乏實施細節，也未考慮不同地區的醫療系統和文化差異，影響其在全球范圍內的應用。
綜上所述，NMD的呼吸管理是一個多維度、跨學科的領域，需要不斷的研究創新和實踐改進，以實現對患者的全人護理。同時，未來的研究應致力于提高證據質量，探索長期效果，并考慮不同文化和醫療系統背景下的實踐差異。
