版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臨床實踐指南主要基于臨床證據系統評價及各種干預措施的利弊制訂，旨在為患者的特定臨床問題提供最佳診療服務的推薦意見[1]。指南的制訂包括組建工作小組、構建臨床問題、檢索綜合和評價證據、形成推薦意見、撰寫指南、外部評審與反饋、發布與傳播等多個步驟，其中臨床問題的構建決定了指南需要回答哪些問題，反映了指南的范圍內容，是指南制訂過程中關鍵的一步[2]。但是，由于時間、人力和物力的限制，一部指南往往只能回答有限數量的臨床問題[2-6]。因此，需要遴選出優先解決的問題。
目前中醫指南臨床問題的遴選主要是通過專家主觀判斷或者由專家對指南問題的重要性進行評價獲得[7]。重要性評分的方法操作流程簡單，但是由于評價標準模糊和不同專家對于問題重要性的認知不同，可能導致難以向指南的相關利益者解釋臨床問題重要性的原因，存在一定的主觀性和不透明性[8,9]。基于此，可通過探索影響指南臨床問題遴選優先性因素，形成清晰的共識評價條目來改善遴選過程的客觀性和透明性。當前已有兩篇國外研究對影響指南問題的優先性因素進行了探索，但是一篇未給出評價條目釋義和判讀細則，限制了可操作性[10]，另一篇僅針對更新版指南的制訂，難以直接應用于一般指南[11]。同時，由于中醫和西醫診療思維不同，以及中醫指南需要突出中醫優勢和特色，難以直接套用西醫指南的評價量表[12]。因此本研究通過探索影響中醫指南臨床問題優先性的條目，形成《中醫指南臨床問題優先遴選評價量表（第一版）》，旨在為中醫指南臨床問題遴選提供參考。
1 制訂方法與過程
1.1 建立中醫指南臨床問題優先遴選條目池
1.1.1 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，以及WHO、NICE、GIN、SIGN等指南制訂網站，檢索時限均為建庫至2022年12月31日。檢索詞包括：指南、臨床指南、臨床實踐指南、推薦意見、臨床問題、關鍵問題、優先、遴選、中醫、中西醫、中醫藥、特色、優勢等。
1.1.2 納入與排除標準
納入關于臨床問題優先遴選和中醫優勢的中、英文指南方法學文獻，排除重復文獻，以及社論、文章評論等形式的文獻。
1.1.3 文獻篩選和數據提取
將檢索文獻導入到EndNote 19.0軟件中，篩除重復文獻后，依據納入和排除標準，進一步閱讀標題、摘要和全文進行文獻篩選。提取納入文獻的基本信息，包括：題名、發表年份、發表期刊或發布網站、臨床問題優先遴選和中醫優勢相關條目（以下簡稱“條目”）。對于含義相同或相近的條目進行合并，同時統計該類條目出現的頻次。
1.1.4 形成初始條目
課題組考慮到條目的普適性，經討論后決定納入出現頻次≥5次的條目。此外，在基于文獻檢索獲得條目的基礎上，邀請3名具有指南制訂經驗的專家進行認知訪談，圍繞條目內容是否適用于評價指南臨床問題的優先性、條目內容的文字描述是否易于理解或存在歧義、是否有補充條目等問題，對條目進行完善，最終形成初始條目池[13]。
1.2 形成最終條目清單
對至少15名具有中醫指南制訂經驗的專家進行德爾菲問卷調查。專家的研究方向為中醫臨床、中西醫結合臨床、循證醫學、中醫指南/診療指南方法學，需具有本科以上學歷，初級以上職稱，1年以上工作年限。專家需對初始清單中各個條目的重要性、可讀性、熟悉程度、判斷依據進行評價，評價方法采取李克特“五點”量表（5-Likert scale）。對專家背景信息、專家積極程度、專家權威程度、專家意見集中程度、專家意見協調程度進行數據分析。第一輪問卷后將重要性算術平均值<4分的條目予以刪除。設定重要性和可讀性算術平均值≥4分且變異系數<0.25的條目為達成共識，不再進行第二輪問卷，如存在修改意見則根據意見進行修改。平均值≥4分且變異系數>0.25的條目根據專家建議進行修改，進行第二輪問卷，最終形成中醫指南臨床問題優先遴選評價清單。制訂流程見附件圖1。
1.3 統計分析
使用EXCEL 2019軟件和SPSS 23軟件對專家背景信息、專家積極程度、專家權威程度、專家意見集中程度和專家意見協調程度進行數據分析。其中，專家積極程度為問卷實際回收數量與發放總數的比值；專家權威程度主要受專家對指標的判斷依據和熟悉程度的影響；專家意見集中程度主要通過專家對條目評分的算術平均值和滿分比來判斷；專家意見協調程度主要是通過專家對條目評分的變異系數來判斷。
2 結果
2.1 條目池初步建立結果
本研究共檢索到6 285篇文獻，經閱讀標題摘要和全文篩選后納入47篇文獻[2,10-12,14-56]，獲得256個條目（附件表1）。經歸納合并類似含義條目和專家認知訪談后，共納入15個頻次≥5次的條目，形成初始條目清單（附件表2）。經組內討論并參考臨床問題構建的PICO原則后，將15個條目分為了4個維度，分別為：疾病、診療、結局、證據。
2.2 德爾菲問卷結果
2.2.1 問卷回收結果
本研究共進行兩輪德爾菲問卷，第一輪發放25份，回收18份，回收率為72%，第二輪發放18份，回收18份，回收率為100%，專家積極程度較好。
2.2.2 專家情況統計
18位專家主要來自北京、四川、遼寧、云南、廣州、浙江的醫院、醫學高校或研究所。專家的平均年齡（37.72±6.56）歲，平均工作年限（10.89±8.03）年，學歷均為碩士以上，中級及以上職稱占72.22%，參與制訂過3部以上中醫指南的專家占50%。根據熟悉程度和判斷依據分數計算得到專家權威程度，分值范圍為0.75～1.0（均值>0.7），具有較好的權威性（附件表3）。
2.2.3 專家調查結果
第一輪中15個條目重要性平均值范圍為3.78～4.78，變異系數范圍為0.09～0.30；可讀性平均值范圍為4.44～4.89，變異系數范圍在0.06～0.20。根據第一輪重要性評分及修改意見共調整6個條目，分別刪除1個（疾病社會關注度的重要性算術平均值<4分），合并1個（“疾病流行病學負擔”和“疾病經濟負擔”），調整條目解釋3個。其中，“疾病流行病學負擔”“診療的偏好性”和“中醫診療方式的規范性”的重要性算術平均值≥4分但變異系數>0.25，故根據專家意見修改后進入第二輪問卷。詳見表1。
表1
第一輪德爾菲問卷專家意見集中程度及協調程度匯總表
第二輪問卷中3個條目重要性平均值范圍為4.06～4.72，變異系數范圍0.09～0.29，可讀性平均值范圍為4.44～4.67，變異系數范圍在0.10～0.23。根據第二輪重要性評分及修改意見共調整2個條目，分別修改條目名稱1個，調整條目解釋1個，最終確定4個維度13個條目。詳見表2。
表2
第二輪德爾菲問卷專家意見集中程度及協調程度匯總表
2.3 量表結構
2.3.1 內容結構
中醫指南臨床問題優先遴選評價工具由疾病、診療、結局、證據4個維度組成。疾病維度包含疾病指南缺口、疾病負擔、疾病的政策重點支持性、疾病的中醫優勢性4個條目，診療維度包含診療不確定性或爭議性、診療可獲得性、診療的經濟性、診療的偏好性、診療的適用性、中醫診療臨床應用的指導需求6個條目，結局維度包含患者重要結局、中醫優勢結局2個條目，證據維度包含重要新證據1個條目。
2.3.2 使用方法
① 評價人員：至少兩名臨床專家。② 評價方法：臨床專家參考背景資料及臨床實踐經驗，使用評價工具（表3）對前期已通過文獻和（或）專家調研的每個臨床問題進行評分，1分表示非常不符合該條目，5分表示非常符合該條目。評價完成后根據以下公式計算總分并進行排序，指南工作組綜合參考排序分數及各維度分數確定最終納入的臨床問題，并根據各條目評價結果記錄納入該問題的理由（表4）。
表3
中醫指南臨床問題優先遴選評價量表（第一版）
表4
中醫指南優先臨床問題遴選結果記錄表
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3 討論
臨床問題的遴選是指南制訂流程的的核心步驟之一，最終確定的臨床問題及其數量可能對指南的整體體量和質量高低產生影響[57]。此外，臨床問題遴選是否得當對指南后續的實施也有著重要影響。研究表明，指南臨床問題應從臨床中常見的問題入手，如果涉及面過廣，可能會阻礙指南的實施[58]。因此在醫療資源有限的情況下，應優先考慮對患者健康影響大、臨床實踐中亟待解決的臨床問題，以提高指南的臨床相關性和實用性，優化醫療資源配置，促進患者健康，更好地響應患者和社會需求[3]。
臨床問題的遴選需要綜合考慮多方面因素。當前國外雖有研究對影響指南問題的優先性因素進行了探索，但是由于未給出評價條目釋義[10]，或評價條目僅適用于更新版指南，從而影響了可操作性[11]。此外，由于中、西醫診療思維的差異，且中醫具有自身的特色和優勢，西醫指南的評價量表不能完全適用于中醫指南臨床問題的遴選[12]。而目前中醫指南臨床問題遴選主要依靠專家主觀判斷，由于遴選標準模糊且專家之間可能存在認知差異，導致具有一定的主觀性和不透明性[7–9]。例如，有學者建議依據PICO原則構建中醫指南所關注的臨床問題，并在采納指南指導小組和外部評審小組的意見之后，對臨床問題進行優先順序排序[59]。但是，對于臨床問題遴選具體應該考慮哪些優先性因素，該研究尚未說明。不同的組織機構對于指南臨床問題優先遴選的考慮因素在具有共性的同時，也存在一定的差異。WHO指南制訂手冊中提到，指南應優先解決爭議大、具有不確定性的臨床問題[2]；IOM在此基礎上還強調應將疾病流行病學和經濟負擔、證據充分性、診療差異性、特殊人群需求等納入考量范疇[1]。陳薇等[56]認為應從優勢人群、優勢環節、優化的干預方案和優勢結局四個中醫優勢方面遴選臨床問題。
中醫指南臨床問題的優先遴選需要在借鑒國內外經驗的基礎上，結合中醫的獨特優勢。因此，本研究進行了廣泛的文獻檢索，包括中、英文期刊文獻和指南制訂手冊，并在此基礎上進行了專家認知性訪談，從而得出了中醫指南臨床問題優先遴選初始條目清單。通過對臨床專家、循證醫學專家等多學科專家進行兩輪德爾菲問卷，最終形成了由疾病、診療、結局、證據4個維度共13個條目構成的《中醫指南臨床問題優先遴選評價量表（第一版）》，一定程度上改善了當前中醫指南臨床問題優先遴選標準模糊、主觀性大的問題，增加了遴選流程的透明性。此外，本工具對每個條目進行了釋義，增強了工具的可操作性。
綜上所述，本工具是一個旨在定量化臨床問題優先遴選的探索性工具，其使用能夠提高遴選過程的透明性、客觀性和可操作性。本工具的制訂和使用尚處于初期階段，仍有一些不足之處，需要開展實證研究來對其進一步完善。
臨床實踐指南主要基于臨床證據系統評價及各種干預措施的利弊制訂，旨在為患者的特定臨床問題提供最佳診療服務的推薦意見[1]。指南的制訂包括組建工作小組、構建臨床問題、檢索綜合和評價證據、形成推薦意見、撰寫指南、外部評審與反饋、發布與傳播等多個步驟，其中臨床問題的構建決定了指南需要回答哪些問題，反映了指南的范圍內容，是指南制訂過程中關鍵的一步[2]。但是，由于時間、人力和物力的限制，一部指南往往只能回答有限數量的臨床問題[2-6]。因此，需要遴選出優先解決的問題。
目前中醫指南臨床問題的遴選主要是通過專家主觀判斷或者由專家對指南問題的重要性進行評價獲得[7]。重要性評分的方法操作流程簡單，但是由于評價標準模糊和不同專家對于問題重要性的認知不同，可能導致難以向指南的相關利益者解釋臨床問題重要性的原因，存在一定的主觀性和不透明性[8,9]。基于此，可通過探索影響指南臨床問題遴選優先性因素，形成清晰的共識評價條目來改善遴選過程的客觀性和透明性。當前已有兩篇國外研究對影響指南問題的優先性因素進行了探索，但是一篇未給出評價條目釋義和判讀細則，限制了可操作性[10]，另一篇僅針對更新版指南的制訂，難以直接應用于一般指南[11]。同時，由于中醫和西醫診療思維不同，以及中醫指南需要突出中醫優勢和特色，難以直接套用西醫指南的評價量表[12]。因此本研究通過探索影響中醫指南臨床問題優先性的條目，形成《中醫指南臨床問題優先遴選評價量表（第一版）》，旨在為中醫指南臨床問題遴選提供參考。
1 制訂方法與過程
1.1 建立中醫指南臨床問題優先遴選條目池
1.1.1 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，以及WHO、NICE、GIN、SIGN等指南制訂網站，檢索時限均為建庫至2022年12月31日。檢索詞包括：指南、臨床指南、臨床實踐指南、推薦意見、臨床問題、關鍵問題、優先、遴選、中醫、中西醫、中醫藥、特色、優勢等。
1.1.2 納入與排除標準
納入關于臨床問題優先遴選和中醫優勢的中、英文指南方法學文獻，排除重復文獻，以及社論、文章評論等形式的文獻。
1.1.3 文獻篩選和數據提取
將檢索文獻導入到EndNote 19.0軟件中，篩除重復文獻后，依據納入和排除標準，進一步閱讀標題、摘要和全文進行文獻篩選。提取納入文獻的基本信息，包括：題名、發表年份、發表期刊或發布網站、臨床問題優先遴選和中醫優勢相關條目（以下簡稱“條目”）。對于含義相同或相近的條目進行合并，同時統計該類條目出現的頻次。
1.1.4 形成初始條目
課題組考慮到條目的普適性，經討論后決定納入出現頻次≥5次的條目。此外，在基于文獻檢索獲得條目的基礎上，邀請3名具有指南制訂經驗的專家進行認知訪談，圍繞條目內容是否適用于評價指南臨床問題的優先性、條目內容的文字描述是否易于理解或存在歧義、是否有補充條目等問題，對條目進行完善，最終形成初始條目池[13]。
1.2 形成最終條目清單
對至少15名具有中醫指南制訂經驗的專家進行德爾菲問卷調查。專家的研究方向為中醫臨床、中西醫結合臨床、循證醫學、中醫指南/診療指南方法學，需具有本科以上學歷，初級以上職稱，1年以上工作年限。專家需對初始清單中各個條目的重要性、可讀性、熟悉程度、判斷依據進行評價，評價方法采取李克特“五點”量表（5-Likert scale）。對專家背景信息、專家積極程度、專家權威程度、專家意見集中程度、專家意見協調程度進行數據分析。第一輪問卷后將重要性算術平均值<4分的條目予以刪除。設定重要性和可讀性算術平均值≥4分且變異系數<0.25的條目為達成共識，不再進行第二輪問卷，如存在修改意見則根據意見進行修改。平均值≥4分且變異系數>0.25的條目根據專家建議進行修改，進行第二輪問卷，最終形成中醫指南臨床問題優先遴選評價清單。制訂流程見附件圖1。
1.3 統計分析
使用EXCEL 2019軟件和SPSS 23軟件對專家背景信息、專家積極程度、專家權威程度、專家意見集中程度和專家意見協調程度進行數據分析。其中，專家積極程度為問卷實際回收數量與發放總數的比值；專家權威程度主要受專家對指標的判斷依據和熟悉程度的影響；專家意見集中程度主要通過專家對條目評分的算術平均值和滿分比來判斷；專家意見協調程度主要是通過專家對條目評分的變異系數來判斷。
2 結果
2.1 條目池初步建立結果
本研究共檢索到6 285篇文獻，經閱讀標題摘要和全文篩選后納入47篇文獻[2,10-12,14-56]，獲得256個條目（附件表1）。經歸納合并類似含義條目和專家認知訪談后，共納入15個頻次≥5次的條目，形成初始條目清單（附件表2）。經組內討論并參考臨床問題構建的PICO原則后，將15個條目分為了4個維度，分別為：疾病、診療、結局、證據。
2.2 德爾菲問卷結果
2.2.1 問卷回收結果
本研究共進行兩輪德爾菲問卷，第一輪發放25份，回收18份，回收率為72%，第二輪發放18份，回收18份，回收率為100%，專家積極程度較好。
2.2.2 專家情況統計
18位專家主要來自北京、四川、遼寧、云南、廣州、浙江的醫院、醫學高校或研究所。專家的平均年齡（37.72±6.56）歲，平均工作年限（10.89±8.03）年，學歷均為碩士以上，中級及以上職稱占72.22%，參與制訂過3部以上中醫指南的專家占50%。根據熟悉程度和判斷依據分數計算得到專家權威程度，分值范圍為0.75～1.0（均值>0.7），具有較好的權威性（附件表3）。
2.2.3 專家調查結果
第一輪中15個條目重要性平均值范圍為3.78～4.78，變異系數范圍為0.09～0.30；可讀性平均值范圍為4.44～4.89，變異系數范圍在0.06～0.20。根據第一輪重要性評分及修改意見共調整6個條目，分別刪除1個（疾病社會關注度的重要性算術平均值<4分），合并1個（“疾病流行病學負擔”和“疾病經濟負擔”），調整條目解釋3個。其中，“疾病流行病學負擔”“診療的偏好性”和“中醫診療方式的規范性”的重要性算術平均值≥4分但變異系數>0.25，故根據專家意見修改后進入第二輪問卷。詳見表1。
表1
第一輪德爾菲問卷專家意見集中程度及協調程度匯總表
第二輪問卷中3個條目重要性平均值范圍為4.06～4.72，變異系數范圍0.09～0.29，可讀性平均值范圍為4.44～4.67，變異系數范圍在0.10～0.23。根據第二輪重要性評分及修改意見共調整2個條目，分別修改條目名稱1個，調整條目解釋1個，最終確定4個維度13個條目。詳見表2。
表2
第二輪德爾菲問卷專家意見集中程度及協調程度匯總表
2.3 量表結構
2.3.1 內容結構
中醫指南臨床問題優先遴選評價工具由疾病、診療、結局、證據4個維度組成。疾病維度包含疾病指南缺口、疾病負擔、疾病的政策重點支持性、疾病的中醫優勢性4個條目，診療維度包含診療不確定性或爭議性、診療可獲得性、診療的經濟性、診療的偏好性、診療的適用性、中醫診療臨床應用的指導需求6個條目，結局維度包含患者重要結局、中醫優勢結局2個條目，證據維度包含重要新證據1個條目。
2.3.2 使用方法
① 評價人員：至少兩名臨床專家。② 評價方法：臨床專家參考背景資料及臨床實踐經驗，使用評價工具（表3）對前期已通過文獻和（或）專家調研的每個臨床問題進行評分，1分表示非常不符合該條目，5分表示非常符合該條目。評價完成后根據以下公式計算總分并進行排序，指南工作組綜合參考排序分數及各維度分數確定最終納入的臨床問題，并根據各條目評價結果記錄納入該問題的理由（表4）。
表3
中醫指南臨床問題優先遴選評價量表（第一版）
表4
中醫指南優先臨床問題遴選結果記錄表
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3 討論
臨床問題的遴選是指南制訂流程的的核心步驟之一，最終確定的臨床問題及其數量可能對指南的整體體量和質量高低產生影響[57]。此外，臨床問題遴選是否得當對指南后續的實施也有著重要影響。研究表明，指南臨床問題應從臨床中常見的問題入手，如果涉及面過廣，可能會阻礙指南的實施[58]。因此在醫療資源有限的情況下，應優先考慮對患者健康影響大、臨床實踐中亟待解決的臨床問題，以提高指南的臨床相關性和實用性，優化醫療資源配置，促進患者健康，更好地響應患者和社會需求[3]。
臨床問題的遴選需要綜合考慮多方面因素。當前國外雖有研究對影響指南問題的優先性因素進行了探索，但是由于未給出評價條目釋義[10]，或評價條目僅適用于更新版指南，從而影響了可操作性[11]。此外，由于中、西醫診療思維的差異，且中醫具有自身的特色和優勢，西醫指南的評價量表不能完全適用于中醫指南臨床問題的遴選[12]。而目前中醫指南臨床問題遴選主要依靠專家主觀判斷，由于遴選標準模糊且專家之間可能存在認知差異，導致具有一定的主觀性和不透明性[7–9]。例如，有學者建議依據PICO原則構建中醫指南所關注的臨床問題，并在采納指南指導小組和外部評審小組的意見之后，對臨床問題進行優先順序排序[59]。但是，對于臨床問題遴選具體應該考慮哪些優先性因素，該研究尚未說明。不同的組織機構對于指南臨床問題優先遴選的考慮因素在具有共性的同時，也存在一定的差異。WHO指南制訂手冊中提到，指南應優先解決爭議大、具有不確定性的臨床問題[2]；IOM在此基礎上還強調應將疾病流行病學和經濟負擔、證據充分性、診療差異性、特殊人群需求等納入考量范疇[1]。陳薇等[56]認為應從優勢人群、優勢環節、優化的干預方案和優勢結局四個中醫優勢方面遴選臨床問題。
中醫指南臨床問題的優先遴選需要在借鑒國內外經驗的基礎上，結合中醫的獨特優勢。因此，本研究進行了廣泛的文獻檢索，包括中、英文期刊文獻和指南制訂手冊，并在此基礎上進行了專家認知性訪談，從而得出了中醫指南臨床問題優先遴選初始條目清單。通過對臨床專家、循證醫學專家等多學科專家進行兩輪德爾菲問卷，最終形成了由疾病、診療、結局、證據4個維度共13個條目構成的《中醫指南臨床問題優先遴選評價量表（第一版）》，一定程度上改善了當前中醫指南臨床問題優先遴選標準模糊、主觀性大的問題，增加了遴選流程的透明性。此外，本工具對每個條目進行了釋義，增強了工具的可操作性。
綜上所述，本工具是一個旨在定量化臨床問題優先遴選的探索性工具，其使用能夠提高遴選過程的透明性、客觀性和可操作性。本工具的制訂和使用尚處于初期階段，仍有一些不足之處，需要開展實證研究來對其進一步完善。
