肌少癥是一種與年齡增長相關的骨骼肌減少性疾病，主要表現為肌肉量減少、肌肉力量下降和/或軀體功能減退。綜合干預對肌少癥的管理至關重要。國家老年疾病臨床醫學研究中心團隊撰寫的《老年肌少癥綜合干預循證臨床實踐指南》，探討了針對肌少癥的運動、營養和藥物干預的具體內容。本文對該指南進行全面的解讀，以便指南的推廣傳播和應用。
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肌少癥（sarcopenia）是一種與年齡增長相關的骨骼肌減少性疾病，主要表現為肌肉量減少、肌肉力量下降和/或軀體功能減退[1]。肌少癥不僅影響日常生活質量，還會增加多種疾病的風險，如衰弱、跌倒、骨折以及慢性疾病等[2]。肌少癥是一種復雜的老年綜合征，其發病機制涉及多種因素[3,4]，包括生理性變化、氧化應激、炎癥反應、線粒體功能障礙、運動能力減退、營養不良和慢性疾病等。鑒于肌少癥的病因復雜，如何準確診斷顯得尤為重要。目前，專家共識已確立了多種診斷方法[4,5]，包括握力測試、軀體功能評估和影像學檢查等。握力測試評估肌肉力量，通過電子握力計測量握力。軀體功能評估，包括5次起坐試驗，評估從椅子上起坐的能力。6米步速試驗，用于評估步行速度。影像學檢查包括DXA（雙能X線吸收法）、CT、MR和超聲等，用于評估肌肉質量和輔助診斷肌少癥。肌少癥的診斷需要結合患者的臨床表現、生理測試、功能評估及影像學檢查結果，以全面、準確地診斷，為后續的干預提供指導。因此，對于老年肌少癥的綜合干預顯得尤為重要。《老年肌少癥綜合干預循證臨床實踐指南》[6]（以下簡稱“指南”）探討了肌少癥的運動、營養和藥物干預的具體內容。本文對指南進行全面的解讀，以促進指南的推廣傳播。
1 指南的制定方法
《指南》采用GRADE（grading of recommendations, assessment, development and evaluation）方法，組織老年醫學、內分泌學、運動科學、心臟病學及臨床營養學等多學科專家團隊參與指南制訂，主要包括以下過程：① 明確指南適用人群和指南目標使用者；② 成立專家小組，并進行利益沖突管理；③ 核心小組通過文獻檢索形成臨床問題清單，采用問卷調研形式遴選臨床問題和結局指標，證據評價組制作系統評價，進行證據分級；④ 臨床專家組通過德爾菲問卷調查和專家共識會議討論現有證據形成推薦意見。
2 指南推薦意見清單
《指南》共形成5個臨床問題、5條推薦意見，推薦意見概要見表1。
表1
老年肌少癥綜合干預推薦意見概要
3 老年肌少癥患者的運動干預
隨著年齡的增長，老年人日常活動受限，活動耐量減少，機體長期處于低運動狀態，缺乏運動成為老年肌少癥的重要危險因素[7]。近年來，國內外開展了多項老年肌少癥運動干預的相關研究，主要涉及抗阻運動、有氧運動、平衡運動等[8-12]，其中抗阻運動包括彈力帶訓練、舉重、臥推、重量訓練設備、肌肉強化訓練、壺鈴及抗體重運動等；有氧運動包括步行、快走、慢跑、太極、健身舞、跳繩、韻律操、競走及騎自行車等；平衡運動包括涉及平衡車、平衡木、平面支撐及普拉提等[6]。具備運動干預條件的老年肌少癥患者有必要進行規律的運動鍛煉，但對有心腦血管疾病等其他基礎疾病者,應根據個人情況適度降低運動強度和縮短運動時間。
臨床問題1：老年肌少癥患者應選擇何種運動干預方案？
推薦意見1：推薦老年肌少癥患者進行單獨的抗阻運動或基于抗阻運動的聯合/綜合運動方案（1A，B）。
解讀：對適合進行抗阻運動的老年肌少癥患者，強推薦選擇以下運動方案：單獨的抗阻運動；抗阻運動聯合有氧運動或平衡運動；抗阻運動+有氧運動+平衡運動。
案例：建議老年肌少癥患者采用個性化運動方案[13-15]，每周2次的抗阻運動（每次3～5組，每組10～15分鐘）和每周2～3次的有氧運動/平衡運動（每次30分鐘）。老年肌少癥患者運動時應注意安全，避免運動受傷、跌倒或骨折等。
臨床問題2：無法進行抗阻運動的老年肌少癥患者，應選擇何種運動干預方案？
推薦意見2：無法進行抗阻運動的老年肌少癥患者，建議采用單獨有氧運動或平衡運動（2B）。
解讀：對無法進行抗阻運動的老年肌少癥患者，弱推薦選擇以下運動方案：單獨的有氧運動；單獨的平衡運動。有氧運動與平衡運動的頻率、強度和時間應個體化。
案例：建議老年肌少癥患者采用個性化運動方案，每周2～3次，每次30分鐘。老年肌少癥患者運動時應注意安全，避免運動受傷、跌倒或骨折等。
4 老年肌少癥患者的營養干預
老年人隨著年齡的增長，蛋白質合成效率下降，相比年輕人需要攝入更多的蛋白質用于合成肌纖維。但老年人由于咀嚼功能和胃腸道消化功能的減退，大多數老年人都存在蛋白質和氨基酸等營養素攝入不足的現象，營養不良是老年人發生肌少癥的重要危險因素[16-19]。推薦老年肌少癥患者和有肌少癥風險的老年人均應進行營養篩查評估。對存在營養不良風險或營養不良的老年肌少癥患者進行合理的營養劑補充。《指南》將營養補充分為5類：① 蛋白質及氨基酸類：蛋白質、必需氨基酸、瓜氨酸及亮氨酸補充。納入研究中補充蛋白質的劑量常見范圍為1.2～1.8 g/（kg·d）。② 維生素D：納入研究中劑量差異較大，多數研究的劑量為800 IU/d。③ HMB：以HMB為主成分的口服營養劑，納入研究中的劑量范圍為1.5～3.08 g/d。④ 其他：包括維生素C、維生素E、中長鏈甘油三酯、茶多酚、牛奶、豆漿、麥芽糊精、酸奶、橄欖油、魚油、乳清干酪、海洋低聚物、大豆異黃酮等。⑤ 多重營養組合方案（結合上述三種以上方案）。
因為現有研究證據不足，《指南》不建議老年肌少癥患者單獨使用維生素D、HMB或其他營養補充劑。
臨床問題3：老年肌少癥患者需要在運動干預基礎上添加營養補充劑嗎？
推薦意見3：建議老年肌少癥患者在抗阻運動和平衡運動基礎上補充蛋白質、蛋白質+維生素D或多重營養補充（2B）。
解讀：老年肌少癥患者在進行抗阻運動和平衡運動的干預同時，可進行營養補充，弱推薦選擇以下營養補充方案：單獨補充蛋白質；補充蛋白質和維生素D；多重營養補充。營養補充對不同營養狀態的肌少癥患者效果可能不同，肌少癥合并營養不良人群比非營養不良人群更易受益于營養補充。
案例：蛋白質補充的常用劑量范圍為1.2～2.0 g/（kg·d），營養補充時需注意腎功能等影響因素，特殊情況需在醫生或營養師指導下進行營養補充。
臨床問題4：單獨使用維生素D、HMB或其他營養補充劑，能否有效改善老年肌少癥患者？
推薦意見4：不建議老年肌少癥患者單獨使用維生素D、HMB或其他營養補充劑（3C，D）。
解讀：由于單獨使用維生素D、HMB及其他營養補充劑干預肌少癥有效性的證據不足。不建議（弱反對）老年肌少癥患者單獨使用維生素D、HMB或其他營養補充劑。
案例：指南制訂小組的Meta分析[14]結果表明，與對照組相比，維生素D、HMB和其他營養補充劑在改善生活質量、握力、伸膝力量、去脂體重、ASM以及TUG方面無顯著差異，證據質量極低或低質量。
5 老年肌少癥患者的藥物干預
關于肌少癥患者的藥物干預研究，目前主要包括：生長激素類藥物、睪酮、選擇性雄激素受體調節劑、胃饑餓素、肌生成抑制素抑制劑和中醫藥等[20-31]。例如：生長激素類藥物可能通過調節線粒體代謝等維持蛋白質平衡；睪酮可能激活肌肉細胞的β-catenin，從而增加蛋白質合成，增強肌肉力量，改善肌肉功能等。藥物干預有可能增加肌肉含量、增強或改善肌肉的功能，從而減少肌少癥的發生，但還需要進一步的研究驗證藥物干預的風險和副作用。
臨床問題5：藥物干預老年肌少癥患者有效嗎？
推薦意見5：不推薦老年肌少癥患者使用藥物干預（如：比瑪盧單抗、選擇性雄激素受體調節劑、中藥五味子、左旋肉堿和催產素）（4C，D）。
解讀：研究肌少癥藥物干預的證據質量為低質量或極低質量，考慮到藥物干預肌少癥的獲益和安全性不明確以及患者意愿，指南強反對老年肌少癥患者進行藥物干預，如：比瑪盧單抗、選擇性雄激素受體調節劑、中藥五味子、左旋肉堿和催產素。
案例：指南制訂小組的Meta分析[14]結果顯示，目前進行肌少癥干預的藥物研究，如比瑪盧單抗、選擇性雄激素受體調節劑、中藥五味子、左旋肉堿和催產素對生活質量、握力、伸膝力量、ASM和TUG等指標的影響在兩組的差異均無統計學意義。這些研究中關于藥物干預的風險或副作用報道有限，且證據質量極低或低質量。
6 小結
《指南》在制訂過程中采用了國際認可的GRADE方法，對證據質量和推薦強度進行了細致的分級，這有助于醫生更好地理解不同干預措施背后的證據支持力度。《指南》對于運動、營養以及藥物干預等多方面的干預措施均給出了明確的推薦意見，為老年肌少癥的綜合管理提供了全面的指導。同時，指南也坦誠地指出了其局限性和不確定性，展現了學術研究的嚴謹態度，并為未來的研究方向提供了指引。《指南》對于提升我國老年肌少癥的綜合干預水平具有重要意義，值得廣泛推廣和應用。期待未來有更多的研究證據出現，以進一步優化和更新指南內容。
肌少癥（sarcopenia）是一種與年齡增長相關的骨骼肌減少性疾病，主要表現為肌肉量減少、肌肉力量下降和/或軀體功能減退[1]。肌少癥不僅影響日常生活質量，還會增加多種疾病的風險，如衰弱、跌倒、骨折以及慢性疾病等[2]。肌少癥是一種復雜的老年綜合征，其發病機制涉及多種因素[3,4]，包括生理性變化、氧化應激、炎癥反應、線粒體功能障礙、運動能力減退、營養不良和慢性疾病等。鑒于肌少癥的病因復雜，如何準確診斷顯得尤為重要。目前，專家共識已確立了多種診斷方法[4,5]，包括握力測試、軀體功能評估和影像學檢查等。握力測試評估肌肉力量，通過電子握力計測量握力。軀體功能評估，包括5次起坐試驗，評估從椅子上起坐的能力。6米步速試驗，用于評估步行速度。影像學檢查包括DXA（雙能X線吸收法）、CT、MR和超聲等，用于評估肌肉質量和輔助診斷肌少癥。肌少癥的診斷需要結合患者的臨床表現、生理測試、功能評估及影像學檢查結果，以全面、準確地診斷，為后續的干預提供指導。因此，對于老年肌少癥的綜合干預顯得尤為重要。《老年肌少癥綜合干預循證臨床實踐指南》[6]（以下簡稱“指南”）探討了肌少癥的運動、營養和藥物干預的具體內容。本文對指南進行全面的解讀，以促進指南的推廣傳播。
1 指南的制定方法
《指南》采用GRADE（grading of recommendations, assessment, development and evaluation）方法，組織老年醫學、內分泌學、運動科學、心臟病學及臨床營養學等多學科專家團隊參與指南制訂，主要包括以下過程：① 明確指南適用人群和指南目標使用者；② 成立專家小組，并進行利益沖突管理；③ 核心小組通過文獻檢索形成臨床問題清單，采用問卷調研形式遴選臨床問題和結局指標，證據評價組制作系統評價，進行證據分級；④ 臨床專家組通過德爾菲問卷調查和專家共識會議討論現有證據形成推薦意見。
2 指南推薦意見清單
《指南》共形成5個臨床問題、5條推薦意見，推薦意見概要見表1。
表1
老年肌少癥綜合干預推薦意見概要
3 老年肌少癥患者的運動干預
隨著年齡的增長，老年人日常活動受限，活動耐量減少，機體長期處于低運動狀態，缺乏運動成為老年肌少癥的重要危險因素[7]。近年來，國內外開展了多項老年肌少癥運動干預的相關研究，主要涉及抗阻運動、有氧運動、平衡運動等[8-12]，其中抗阻運動包括彈力帶訓練、舉重、臥推、重量訓練設備、肌肉強化訓練、壺鈴及抗體重運動等；有氧運動包括步行、快走、慢跑、太極、健身舞、跳繩、韻律操、競走及騎自行車等；平衡運動包括涉及平衡車、平衡木、平面支撐及普拉提等[6]。具備運動干預條件的老年肌少癥患者有必要進行規律的運動鍛煉，但對有心腦血管疾病等其他基礎疾病者,應根據個人情況適度降低運動強度和縮短運動時間。
臨床問題1：老年肌少癥患者應選擇何種運動干預方案？
推薦意見1：推薦老年肌少癥患者進行單獨的抗阻運動或基于抗阻運動的聯合/綜合運動方案（1A，B）。
解讀：對適合進行抗阻運動的老年肌少癥患者，強推薦選擇以下運動方案：單獨的抗阻運動；抗阻運動聯合有氧運動或平衡運動；抗阻運動+有氧運動+平衡運動。
案例：建議老年肌少癥患者采用個性化運動方案[13-15]，每周2次的抗阻運動（每次3～5組，每組10～15分鐘）和每周2～3次的有氧運動/平衡運動（每次30分鐘）。老年肌少癥患者運動時應注意安全，避免運動受傷、跌倒或骨折等。
臨床問題2：無法進行抗阻運動的老年肌少癥患者，應選擇何種運動干預方案？
推薦意見2：無法進行抗阻運動的老年肌少癥患者，建議采用單獨有氧運動或平衡運動（2B）。
解讀：對無法進行抗阻運動的老年肌少癥患者，弱推薦選擇以下運動方案：單獨的有氧運動；單獨的平衡運動。有氧運動與平衡運動的頻率、強度和時間應個體化。
案例：建議老年肌少癥患者采用個性化運動方案，每周2～3次，每次30分鐘。老年肌少癥患者運動時應注意安全，避免運動受傷、跌倒或骨折等。
4 老年肌少癥患者的營養干預
老年人隨著年齡的增長，蛋白質合成效率下降，相比年輕人需要攝入更多的蛋白質用于合成肌纖維。但老年人由于咀嚼功能和胃腸道消化功能的減退，大多數老年人都存在蛋白質和氨基酸等營養素攝入不足的現象，營養不良是老年人發生肌少癥的重要危險因素[16-19]。推薦老年肌少癥患者和有肌少癥風險的老年人均應進行營養篩查評估。對存在營養不良風險或營養不良的老年肌少癥患者進行合理的營養劑補充。《指南》將營養補充分為5類：① 蛋白質及氨基酸類：蛋白質、必需氨基酸、瓜氨酸及亮氨酸補充。納入研究中補充蛋白質的劑量常見范圍為1.2～1.8 g/（kg·d）。② 維生素D：納入研究中劑量差異較大，多數研究的劑量為800 IU/d。③ HMB：以HMB為主成分的口服營養劑，納入研究中的劑量范圍為1.5～3.08 g/d。④ 其他：包括維生素C、維生素E、中長鏈甘油三酯、茶多酚、牛奶、豆漿、麥芽糊精、酸奶、橄欖油、魚油、乳清干酪、海洋低聚物、大豆異黃酮等。⑤ 多重營養組合方案（結合上述三種以上方案）。
因為現有研究證據不足，《指南》不建議老年肌少癥患者單獨使用維生素D、HMB或其他營養補充劑。
臨床問題3：老年肌少癥患者需要在運動干預基礎上添加營養補充劑嗎？
推薦意見3：建議老年肌少癥患者在抗阻運動和平衡運動基礎上補充蛋白質、蛋白質+維生素D或多重營養補充（2B）。
解讀：老年肌少癥患者在進行抗阻運動和平衡運動的干預同時，可進行營養補充，弱推薦選擇以下營養補充方案：單獨補充蛋白質；補充蛋白質和維生素D；多重營養補充。營養補充對不同營養狀態的肌少癥患者效果可能不同，肌少癥合并營養不良人群比非營養不良人群更易受益于營養補充。
案例：蛋白質補充的常用劑量范圍為1.2～2.0 g/（kg·d），營養補充時需注意腎功能等影響因素，特殊情況需在醫生或營養師指導下進行營養補充。
臨床問題4：單獨使用維生素D、HMB或其他營養補充劑，能否有效改善老年肌少癥患者？
推薦意見4：不建議老年肌少癥患者單獨使用維生素D、HMB或其他營養補充劑（3C，D）。
解讀：由于單獨使用維生素D、HMB及其他營養補充劑干預肌少癥有效性的證據不足。不建議（弱反對）老年肌少癥患者單獨使用維生素D、HMB或其他營養補充劑。
案例：指南制訂小組的Meta分析[14]結果表明，與對照組相比，維生素D、HMB和其他營養補充劑在改善生活質量、握力、伸膝力量、去脂體重、ASM以及TUG方面無顯著差異，證據質量極低或低質量。
5 老年肌少癥患者的藥物干預
關于肌少癥患者的藥物干預研究，目前主要包括：生長激素類藥物、睪酮、選擇性雄激素受體調節劑、胃饑餓素、肌生成抑制素抑制劑和中醫藥等[20-31]。例如：生長激素類藥物可能通過調節線粒體代謝等維持蛋白質平衡；睪酮可能激活肌肉細胞的β-catenin，從而增加蛋白質合成，增強肌肉力量，改善肌肉功能等。藥物干預有可能增加肌肉含量、增強或改善肌肉的功能，從而減少肌少癥的發生，但還需要進一步的研究驗證藥物干預的風險和副作用。
臨床問題5：藥物干預老年肌少癥患者有效嗎？
推薦意見5：不推薦老年肌少癥患者使用藥物干預（如：比瑪盧單抗、選擇性雄激素受體調節劑、中藥五味子、左旋肉堿和催產素）（4C，D）。
解讀：研究肌少癥藥物干預的證據質量為低質量或極低質量，考慮到藥物干預肌少癥的獲益和安全性不明確以及患者意愿，指南強反對老年肌少癥患者進行藥物干預，如：比瑪盧單抗、選擇性雄激素受體調節劑、中藥五味子、左旋肉堿和催產素。
案例：指南制訂小組的Meta分析[14]結果顯示，目前進行肌少癥干預的藥物研究，如比瑪盧單抗、選擇性雄激素受體調節劑、中藥五味子、左旋肉堿和催產素對生活質量、握力、伸膝力量、ASM和TUG等指標的影響在兩組的差異均無統計學意義。這些研究中關于藥物干預的風險或副作用報道有限，且證據質量極低或低質量。
6 小結
《指南》在制訂過程中采用了國際認可的GRADE方法，對證據質量和推薦強度進行了細致的分級，這有助于醫生更好地理解不同干預措施背后的證據支持力度。《指南》對于運動、營養以及藥物干預等多方面的干預措施均給出了明確的推薦意見，為老年肌少癥的綜合管理提供了全面的指導。同時，指南也坦誠地指出了其局限性和不確定性，展現了學術研究的嚴謹態度，并為未來的研究方向提供了指引。《指南》對于提升我國老年肌少癥的綜合干預水平具有重要意義，值得廣泛推廣和應用。期待未來有更多的研究證據出現，以進一步優化和更新指南內容。
