版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
青少年近視已成為重要的公共衛生問題[1]。過去幾十年，全球近視患病率穩步上升，預測到2050年，全球近視和高度近視人數將增加到47.9億人（占全球人口的49.8%）和9.38億人（占全球人口的9.8%）[2]。青少年近視的發展是漸進且不可逆轉的，高度近視常導致嚴重的眼部并發癥，如視網膜脫離、脈絡膜新生血管、青光眼和白內障等[3,4]。因此，探索青少年近視防治干預措施，緩解青少年近視，避免高度近視刻不容緩。
隨著研究的進展，越來越多的學者認為，不僅黃斑中心凹的視覺信號影響近視的發生和發展，周邊視網膜相對于中央凹的屈光狀態也起著至關重要的作用[5-8]。Smith等[5]通過動物實驗模型研究發現，周邊視網膜離焦會影響眼球發育，其中周邊遠視離焦是加速眼球生長的重要危險因素，而近視離焦則可以延緩眼軸生長。周邊離焦概念的技術應用產品，例如角膜塑形鏡（Ortho-K）和周邊離焦眼鏡，已廣泛應用于近視防控領域[9-11]。多區正向離焦鏡片（DIMS）是近年來臨床上使用較多的周邊離焦框架鏡。許多研究已經證實Ortho-K和DIMS在延緩近視進展方面具有療效[12,13]。
臨床醫生在提供近視治療方案時要考慮的最重要的一點是近視控制效果。然而，各種研究報告Ortho-K和DIMS之間的近視控制效果不一致。有研究[10,11]發現，Ortho-K組和DIMS組1年眼軸增長量（AE）差異無統計學意義。而另有研究[14]結果表明，Ortho-K組平均1年AE小于DIMS組。因此，本研究系統評價Ortho-K和DIMS在減緩近視進展方面的效果，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），鑒于缺乏Ortho-K和DIMS直接比較的RCT，補充納入前瞻性和回顧性隊列研究。
1.1.2 研究對象
6～18歲，等效球鏡度≤?0.5D患者。
1.1.3 干預措施
① 試驗組和對照組分別為DIMS與Ortho-K；② 試驗組為DIMS或Ortho-K，對照組為單光鏡片。
1.1.4 結局指標
主要指標：眼軸變化；次要指標：等效球鏡度變化。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法提取數據；④ 參與者之前接受過其它治療（如低濃度阿托品、哌侖西平等）；⑤ 病理性近視（如脈絡膜新生血管、黃近視性黃斑劈裂等），合并晶狀體脫位；⑥ 合并白內障、青光眼、屈光參差、斜視等眼部疾病；⑦ 有眼外傷、眼部手術史，瞼內外翻、倒睫亂睫、角膜病、眼球運動異常及眼球震顫等影響視力的疾病；⑧ 有全身系統性疾病或精神疾病者；⑨ 依從性差，不能按時完成隨訪者；⑩ Ortho-K組有配戴禁忌證及對護理液等過敏者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集與研究目的相關的臨床研究，檢索時限均為2000年1月至2024年6月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：近視、近視進展、Ortho-K、離焦框架鏡、多區正向離焦鏡等；英文檢索詞包括：myopia、myope、myopic、shortsightedness、nearsightedness、myopia progression、myopia control、orthokeratology、Ortho-K、corneal reshaping contact lens、OK、myopia control glass*、myopia control spectacle*、defocus incorporated multiple segments、DIMS。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隊列研究的偏倚風險評價使用NOS量表[15]，RCT采用改良的Cochrane偏倚風險評價工具[16]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（MD）為效應分析統計量，并提供其95%可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
共檢索到1 327篇文獻，包括PubMed（n=207）、Embase（n=226）、Cochrane Library（n=143）、Web of Science（n=306）、CBM（n=122）、WanFang Data（n=204）和CNKI（n=119）。經逐層篩選后，最終納入2個前瞻性隊列研究[14,17]和5個回顧性隊列研究[10,11,18-20]和8個RCT[21-28]。文獻檢索流程及結果詳見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1。納入隊列研究和RCT的偏倚風險評價結果見表2、表3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表3
納入隨機對照試驗的偏倚風險評價結果
2.3 Ortho-K/DIMS與單光鏡比較的Meta分析結果
共納入8個RCT[21-28]。其中7個RCT[21-25,27,28]比較Ortho-K與單光鏡，1個RCT[26]比較DIMS與單光鏡的眼軸控制效果。Meta分析結果顯示，相較于單光鏡，Ortho-K鏡和DIMS均表現出更高的眼軸控制［MD=?0.18，95%CI（?0.21，?0.15），P<0.01；MD=?0.21，95%CI（?0.27，?0.15），P<0.01］（附件圖2）。
2.4 Ortho-K與DIMS比較的Meta分析結果
共納入7個隊列研究[10,11,14,17-20]。Meta分析結果顯示，Ortho-K組1年AE顯著低于DIMS組［MD=?0.06，95%CI（?0.08，?0.04），P<0.01］（附件圖3）。
2.5 敏感性分析與發表偏倚檢驗結果
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果未發生方向性的改變，表明結果較為穩健。Egger系數為?0.24，提示存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
本研究系統評價Ortho-K和DIMS近視控制的效果。結果顯示，Ortho-K在延緩眼軸增長方面優于DIMS，效果差異可能與兩個因素有關：第一，前期研究表明光學離焦眼鏡的近視控制效果與離焦量呈正相關[29]，DIMS采用固定的+3.5D周邊離焦量，而Ortho-K的離焦量取決于近視度數[26]，兩者離焦程度的差異可能會影響近視控制效果。第二，Ortho-K和DIMS在視網膜形成的離焦區域的不同也可能影響比較結果。與單光鏡相比，Ortho-K和DIMS均能有效控制近視。組間差異無統計學意義，可能提示Ortho-K近視控制效果與DIMS相似，這與以往報道結果類似[30]。但由于納入研究數太少，樣本量不足，且缺乏直接比較的高質量證據，尚不能確定Ortho-K和DIMS控制近視的優劣。
Ortho-K和DIMS各具優缺點。Ortho-K無需白天配戴眼鏡，可以提高外觀滿意度和同伴認同感[31]，且視力相關生活質量更高[31,32]。Ortho-K雖存在諸多風險，但發生率低，并可通過嚴格的護理和遵守指南加以規避[11,33,34]。根據專家共識，我國Ortho-K配戴的最低年齡為8歲，而DIMS無年齡限制且近視矯正上限明顯高于Ortho-K。此外，DIMS與Ortho-K鏡相比更具成本-效益。DIMS非侵入性的特點也更容易被青少年及其父母接受。本研究主要關注青少年近視控制效果，結果表明Ortho-K鏡在減緩眼軸增長方面可能優于DIMS。臨床醫生應根據患者的特點和需求選擇適合患者的近視控制鏡片。
本研究的局限性：① 直接比較Ortho-K和DIMS的研究均為隊列研究，多種偏倚無法避免；② 納入的研究數和樣本量均較少，可能影響結果的把握度；③ 隨訪時間短，無法反映兩種干預措施的長期近視控制效果[13]；④ 僅納入1個RCT比較DIMS和單光鏡的近視控制效果，且該文作者可能與DIMS存在利益相關，可能高估DIMS的效果。
綜上所述，當前證據表明，Ortho-K和DIMS的近視控制效果優于單光鏡片，Ortho-K的近視控制效果優于DIMS，但優勢不明顯。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
青少年近視已成為重要的公共衛生問題[1]。過去幾十年，全球近視患病率穩步上升，預測到2050年，全球近視和高度近視人數將增加到47.9億人（占全球人口的49.8%）和9.38億人（占全球人口的9.8%）[2]。青少年近視的發展是漸進且不可逆轉的，高度近視常導致嚴重的眼部并發癥，如視網膜脫離、脈絡膜新生血管、青光眼和白內障等[3,4]。因此，探索青少年近視防治干預措施，緩解青少年近視，避免高度近視刻不容緩。
隨著研究的進展，越來越多的學者認為，不僅黃斑中心凹的視覺信號影響近視的發生和發展，周邊視網膜相對于中央凹的屈光狀態也起著至關重要的作用[5-8]。Smith等[5]通過動物實驗模型研究發現，周邊視網膜離焦會影響眼球發育，其中周邊遠視離焦是加速眼球生長的重要危險因素，而近視離焦則可以延緩眼軸生長。周邊離焦概念的技術應用產品，例如角膜塑形鏡（Ortho-K）和周邊離焦眼鏡，已廣泛應用于近視防控領域[9-11]。多區正向離焦鏡片（DIMS）是近年來臨床上使用較多的周邊離焦框架鏡。許多研究已經證實Ortho-K和DIMS在延緩近視進展方面具有療效[12,13]。
臨床醫生在提供近視治療方案時要考慮的最重要的一點是近視控制效果。然而，各種研究報告Ortho-K和DIMS之間的近視控制效果不一致。有研究[10,11]發現，Ortho-K組和DIMS組1年眼軸增長量（AE）差異無統計學意義。而另有研究[14]結果表明，Ortho-K組平均1年AE小于DIMS組。因此，本研究系統評價Ortho-K和DIMS在減緩近視進展方面的效果，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），鑒于缺乏Ortho-K和DIMS直接比較的RCT，補充納入前瞻性和回顧性隊列研究。
1.1.2 研究對象
6～18歲，等效球鏡度≤?0.5D患者。
1.1.3 干預措施
① 試驗組和對照組分別為DIMS與Ortho-K；② 試驗組為DIMS或Ortho-K，對照組為單光鏡片。
1.1.4 結局指標
主要指標：眼軸變化；次要指標：等效球鏡度變化。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法提取數據；④ 參與者之前接受過其它治療（如低濃度阿托品、哌侖西平等）；⑤ 病理性近視（如脈絡膜新生血管、黃近視性黃斑劈裂等），合并晶狀體脫位；⑥ 合并白內障、青光眼、屈光參差、斜視等眼部疾病；⑦ 有眼外傷、眼部手術史，瞼內外翻、倒睫亂睫、角膜病、眼球運動異常及眼球震顫等影響視力的疾病；⑧ 有全身系統性疾病或精神疾病者；⑨ 依從性差，不能按時完成隨訪者；⑩ Ortho-K組有配戴禁忌證及對護理液等過敏者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集與研究目的相關的臨床研究，檢索時限均為2000年1月至2024年6月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：近視、近視進展、Ortho-K、離焦框架鏡、多區正向離焦鏡等；英文檢索詞包括：myopia、myope、myopic、shortsightedness、nearsightedness、myopia progression、myopia control、orthokeratology、Ortho-K、corneal reshaping contact lens、OK、myopia control glass*、myopia control spectacle*、defocus incorporated multiple segments、DIMS。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隊列研究的偏倚風險評價使用NOS量表[15]，RCT采用改良的Cochrane偏倚風險評價工具[16]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（MD）為效應分析統計量，并提供其95%可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
共檢索到1 327篇文獻，包括PubMed（n=207）、Embase（n=226）、Cochrane Library（n=143）、Web of Science（n=306）、CBM（n=122）、WanFang Data（n=204）和CNKI（n=119）。經逐層篩選后，最終納入2個前瞻性隊列研究[14,17]和5個回顧性隊列研究[10,11,18-20]和8個RCT[21-28]。文獻檢索流程及結果詳見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1。納入隊列研究和RCT的偏倚風險評價結果見表2、表3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表3
納入隨機對照試驗的偏倚風險評價結果
2.3 Ortho-K/DIMS與單光鏡比較的Meta分析結果
共納入8個RCT[21-28]。其中7個RCT[21-25,27,28]比較Ortho-K與單光鏡，1個RCT[26]比較DIMS與單光鏡的眼軸控制效果。Meta分析結果顯示，相較于單光鏡，Ortho-K鏡和DIMS均表現出更高的眼軸控制［MD=?0.18，95%CI（?0.21，?0.15），P<0.01；MD=?0.21，95%CI（?0.27，?0.15），P<0.01］（附件圖2）。
2.4 Ortho-K與DIMS比較的Meta分析結果
共納入7個隊列研究[10,11,14,17-20]。Meta分析結果顯示，Ortho-K組1年AE顯著低于DIMS組［MD=?0.06，95%CI（?0.08，?0.04），P<0.01］（附件圖3）。
2.5 敏感性分析與發表偏倚檢驗結果
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果未發生方向性的改變，表明結果較為穩健。Egger系數為?0.24，提示存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
本研究系統評價Ortho-K和DIMS近視控制的效果。結果顯示，Ortho-K在延緩眼軸增長方面優于DIMS，效果差異可能與兩個因素有關：第一，前期研究表明光學離焦眼鏡的近視控制效果與離焦量呈正相關[29]，DIMS采用固定的+3.5D周邊離焦量，而Ortho-K的離焦量取決于近視度數[26]，兩者離焦程度的差異可能會影響近視控制效果。第二，Ortho-K和DIMS在視網膜形成的離焦區域的不同也可能影響比較結果。與單光鏡相比，Ortho-K和DIMS均能有效控制近視。組間差異無統計學意義，可能提示Ortho-K近視控制效果與DIMS相似，這與以往報道結果類似[30]。但由于納入研究數太少，樣本量不足，且缺乏直接比較的高質量證據，尚不能確定Ortho-K和DIMS控制近視的優劣。
Ortho-K和DIMS各具優缺點。Ortho-K無需白天配戴眼鏡，可以提高外觀滿意度和同伴認同感[31]，且視力相關生活質量更高[31,32]。Ortho-K雖存在諸多風險，但發生率低，并可通過嚴格的護理和遵守指南加以規避[11,33,34]。根據專家共識，我國Ortho-K配戴的最低年齡為8歲，而DIMS無年齡限制且近視矯正上限明顯高于Ortho-K。此外，DIMS與Ortho-K鏡相比更具成本-效益。DIMS非侵入性的特點也更容易被青少年及其父母接受。本研究主要關注青少年近視控制效果，結果表明Ortho-K鏡在減緩眼軸增長方面可能優于DIMS。臨床醫生應根據患者的特點和需求選擇適合患者的近視控制鏡片。
本研究的局限性：① 直接比較Ortho-K和DIMS的研究均為隊列研究，多種偏倚無法避免；② 納入的研究數和樣本量均較少，可能影響結果的把握度；③ 隨訪時間短，無法反映兩種干預措施的長期近視控制效果[13]；④ 僅納入1個RCT比較DIMS和單光鏡的近視控制效果，且該文作者可能與DIMS存在利益相關，可能高估DIMS的效果。
綜上所述，當前證據表明，Ortho-K和DIMS的近視控制效果優于單光鏡片，Ortho-K的近視控制效果優于DIMS，但優勢不明顯。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
