版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
膿毒癥是由機體對感染的反應失調引起的危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥引起的急性胃腸功能障礙越來越受到業界的重視，多個研究證實高達62%的重癥監護病房（ICU）患者發生過胃腸道功能障礙[2-5]。研究表明，胃腸損傷程度與患者28天病死率正相關，胃腸功能障礙的預防能降低膿毒癥患者的感染風險[6,7]。因此恢復膿毒癥患者胃腸功能可能有助于改善膿毒癥患者預后。
胃腸功能障礙的西醫治療主要包括預防和糾正腸道菌群紊亂，保護胃腸黏膜，以及補充腸道營養等[8]。然而，膿毒癥患者常大量使用抗菌藥物會影響胃腸動力功能的恢復[9,10]。針刺在調節胃腸道蠕動，恢復胃腸動力具有優勢[11,12]。已有學者對針刺輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效與安全性進行了系統分析[13]，結果顯示針刺可以降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹內壓、減少胃殘余量、恢復腸鳴音，但其納入研究數量有限，且無英文文獻。因此，本研究遵循PRISMA for Acupuncture 2019[14]對目前公開發表的針刺改善膿毒癥患者胃腸功能障礙的隨機對照試驗（RCT）進行Meta分析，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。
1.1.2 研究對象
膿毒癥患者，符合Sespis 1.0[15]、2.0[16]或3.0[17]診斷標準，伴有胃腸功能障礙。由于胃腸功能障礙診斷無統一標準，限定對照組與試驗組診斷標準一致即可[13]；年齡≥18歲，無性別限制。
1.1.3 干預措施
對照組及試驗組均給予西醫基礎治療，包括抗感染、液體復蘇、臟器支持、控制血糖、使用血管活性藥物等，或加用促胃腸動力藥等藥物；試驗組在對照組基礎上加用針刺治療，無療程限制。
1.1.4 結局指標
① 治療后第七天胃腸功能障礙改善有效率（腹脹癥狀減輕、消失、腸鳴音恢復或腹脹嚴重程度評分降低即為有效；經過治療后未見好轉，甚或癥狀加重，則為治療無效）[18,19]；② 28天病死率；③ 治療后第七天急性生理學與慢性健康狀況評分系統-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分；④ 治療后第七天腹內壓；⑤ 治療后第七天胃殘留量；⑥ 治療后第七天每分鐘腸鳴音次數；⑦ 治療后第七天血清降鈣素原（PCT）水平；⑧ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文章；② 不能獲取全文、撤稿或數據不完整的文章；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane library、WanFang Data、CNKI、VIP和SinoMed數據庫，搜集關于針刺治療膿毒癥的RCT，檢索時限均從建庫至2024年7月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：針灸療法、針刺、電針、膿毒癥、敗血癥等；英文檢索詞包括：acupuncture therapy、electroacupuncture、sepsis等。以Cochrane library為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具[20,21]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。將中位數及四分位數統計量經統一公式轉化為均數及標準差的格式[22,23]。計量資料采用均數差（MD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（RR）或比值比（OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程和結果
初檢出相關文獻806篇，經逐層篩選后，最終納入19篇RCT[19,24-41]，包括1 320例患者。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 治療后第七天的每分鐘腸鳴音次數
共納入11個RCT[24,25,28,30,31,33,34,36-39]，包含697例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天的每分鐘腸鳴音次數更多［MD=0.82，95%CI（0.57，1.07），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
表3
針刺輔助治療膿毒癥患者胃腸功能障礙療效的的Meta分析結果
2.3.2 治療后第七天的胃腸功能改善有效率
共納入8個RCT[25,28,31,34,38,40,41]，包含557例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天的胃腸功能改善有效率更高［RR=1.38，95%CI（1.25，1.54），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
2.3.3 28天病死率
共納入6個RCT[25,27,29,33,35,39]，包含337例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組患者28天病死率的差異無統計學意義［OR=0.61，95%CI（0.37，1.03），P=0.06］，見表3。
2.3.4 治療后第七天的腹內壓
共納入12個RCT[24,25,28,30,31,33,34,36-40]，包含787例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治后第七天的腹內壓更低［MD=?1.52，95%CI（?2.21，?0.83），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
2.3.5 治療后第七天的胃殘余量
共納入3個RCT[26,31,40]，包含196名患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天的胃殘余量更少［MD=?14.94，95%CI（?24.72，?5.16），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
2.3.6 治療后第七天的APACHE-Ⅱ評分
共納入11個RCT[24-26,30,33,34,36-40]，包含692例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天的APACHE-Ⅱ評分更低［MD=?2.40，95%CI（?3.56，?1.24），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
2.3.7 治療后第七天的血液中PCT含量
共納入11個RCT[25,26,29,30,32-34,36-39]，包含676例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天的PCT含量更低［MD=?1.82，95%CI（?2.68，?0.97），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
2.3.8 不良反應
共有7個RCT[25,26,28,35,36,38,39]報道不良事件，其中可能與治療組相關的不良反應僅為1例腹脹[26]，經調節針刺深度后緩解，未影響后續治療。
2.4 敏感性分析與亞組分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示合并效應的方向未發生改變，提示結果穩定。根據針刺方式不同進行亞組分析，結果顯示，各亞組Meta分析結果未發生明顯改變，提示不同針刺方式輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效較穩定。
2.5 發表偏倚
針對治療后第七天APACHE-Ⅱ評分、腹內壓、血液中PCT含量、每分鐘腸鳴音次數等結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢測，結果顯示各研究左右分布不對稱，提示存在發表偏倚的可能性較大。其他結局指標由于納入研究較少，未進行發表偏倚檢測。
3 討論
在危重患者，特別是膿毒癥患者中，腸道屏障的完整性容易受到損害，表現為胃腸功能障礙，影響膿毒癥患者的預后[44,45]。胃腸損傷分級（AGI）是由歐洲重癥監護醫學會（ESICM）腹部問題工作組根據現有證據和當前對病理生理學的理解，對重癥監護患者胃腸道功能障礙進行定義，是評估重癥胃腸功能的重要工具[46]。有研究[43,47]發現在常規治療的基礎上給予針刺干預，患者的AGI分級降低幅度大于僅接受常規治療的患者，提示針刺可能可以改善膿毒癥胃腸功能障礙患者的胃腸損傷程度，與本研究結論一致。同時，本研究還發現，在常規治療基礎上給予針刺干預可以提高膿毒癥患者的胃腸道功能改善有效率，包括：降低腹內壓，減少胃殘余量，恢復腸鳴音等。
臨床常用APACHE-Ⅱ評分來評估重癥患者死亡率，其分值升高往往意味著患者病情加重，提示預后不良[48]。本研究結果發現，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天患者APACHE-Ⅱ評分降低，提示針刺可改善膿毒癥患者預后。膿毒癥患者的胃腸功能障礙可能與其本身的感染相關[49]。PCT是重要的感染標志物，研究表明，PCT水平在細菌感染時增加，在恢復過程中降低，是評估膿毒癥患者預后的重要依據[50,51]。本研究發現針刺+常規治療組中膿毒癥患者第七天血液中的PCT濃度更低，同時，有研究還發現針刺還可以降低膿毒癥患者第5天、第28天血液中的PCT濃度[43]。
本研究的局限性：① 納入研究的試驗地點均在中國，可能存在一定的地域局限性；② 納入研究的偏倚風險較高，報告不規范，缺乏統一的結局指標，且沒有進行臨床試驗注冊；可能存在多種偏倚；③ 發表偏倚存在的可能性大；④ 在對納入研究進行分析時發現，部分臨床試驗數據可能存在重復發表的現象，降低了結果的可信度。
綜上，當前有限證據顯示，針刺輔助治療可促進膿毒癥胃腸功能障礙患者腸鳴音恢復，降低腹內壓，減少胃殘余量，且安全性較好。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
聲明 所有作者均聲明本文不存在任何利益沖突。
膿毒癥是由機體對感染的反應失調引起的危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥引起的急性胃腸功能障礙越來越受到業界的重視，多個研究證實高達62%的重癥監護病房（ICU）患者發生過胃腸道功能障礙[2-5]。研究表明，胃腸損傷程度與患者28天病死率正相關，胃腸功能障礙的預防能降低膿毒癥患者的感染風險[6,7]。因此恢復膿毒癥患者胃腸功能可能有助于改善膿毒癥患者預后。
胃腸功能障礙的西醫治療主要包括預防和糾正腸道菌群紊亂，保護胃腸黏膜，以及補充腸道營養等[8]。然而，膿毒癥患者常大量使用抗菌藥物會影響胃腸動力功能的恢復[9,10]。針刺在調節胃腸道蠕動，恢復胃腸動力具有優勢[11,12]。已有學者對針刺輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效與安全性進行了系統分析[13]，結果顯示針刺可以降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹內壓、減少胃殘余量、恢復腸鳴音，但其納入研究數量有限，且無英文文獻。因此，本研究遵循PRISMA for Acupuncture 2019[14]對目前公開發表的針刺改善膿毒癥患者胃腸功能障礙的隨機對照試驗（RCT）進行Meta分析，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。
1.1.2 研究對象
膿毒癥患者，符合Sespis 1.0[15]、2.0[16]或3.0[17]診斷標準，伴有胃腸功能障礙。由于胃腸功能障礙診斷無統一標準，限定對照組與試驗組診斷標準一致即可[13]；年齡≥18歲，無性別限制。
1.1.3 干預措施
對照組及試驗組均給予西醫基礎治療，包括抗感染、液體復蘇、臟器支持、控制血糖、使用血管活性藥物等，或加用促胃腸動力藥等藥物；試驗組在對照組基礎上加用針刺治療，無療程限制。
1.1.4 結局指標
① 治療后第七天胃腸功能障礙改善有效率（腹脹癥狀減輕、消失、腸鳴音恢復或腹脹嚴重程度評分降低即為有效；經過治療后未見好轉，甚或癥狀加重，則為治療無效）[18,19]；② 28天病死率；③ 治療后第七天急性生理學與慢性健康狀況評分系統-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分；④ 治療后第七天腹內壓；⑤ 治療后第七天胃殘留量；⑥ 治療后第七天每分鐘腸鳴音次數；⑦ 治療后第七天血清降鈣素原（PCT）水平；⑧ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文章；② 不能獲取全文、撤稿或數據不完整的文章；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane library、WanFang Data、CNKI、VIP和SinoMed數據庫，搜集關于針刺治療膿毒癥的RCT，檢索時限均從建庫至2024年7月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：針灸療法、針刺、電針、膿毒癥、敗血癥等；英文檢索詞包括：acupuncture therapy、electroacupuncture、sepsis等。以Cochrane library為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具[20,21]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。將中位數及四分位數統計量經統一公式轉化為均數及標準差的格式[22,23]。計量資料采用均數差（MD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（RR）或比值比（OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程和結果
初檢出相關文獻806篇，經逐層篩選后，最終納入19篇RCT[19,24-41]，包括1 320例患者。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 治療后第七天的每分鐘腸鳴音次數
共納入11個RCT[24,25,28,30,31,33,34,36-39]，包含697例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天的每分鐘腸鳴音次數更多［MD=0.82，95%CI（0.57，1.07），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
表3
針刺輔助治療膿毒癥患者胃腸功能障礙療效的的Meta分析結果
2.3.2 治療后第七天的胃腸功能改善有效率
共納入8個RCT[25,28,31,34,38,40,41]，包含557例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天的胃腸功能改善有效率更高［RR=1.38，95%CI（1.25，1.54），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
2.3.3 28天病死率
共納入6個RCT[25,27,29,33,35,39]，包含337例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組患者28天病死率的差異無統計學意義［OR=0.61，95%CI（0.37，1.03），P=0.06］，見表3。
2.3.4 治療后第七天的腹內壓
共納入12個RCT[24,25,28,30,31,33,34,36-40]，包含787例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治后第七天的腹內壓更低［MD=?1.52，95%CI（?2.21，?0.83），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
2.3.5 治療后第七天的胃殘余量
共納入3個RCT[26,31,40]，包含196名患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天的胃殘余量更少［MD=?14.94，95%CI（?24.72，?5.16），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
2.3.6 治療后第七天的APACHE-Ⅱ評分
共納入11個RCT[24-26,30,33,34,36-40]，包含692例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天的APACHE-Ⅱ評分更低［MD=?2.40，95%CI（?3.56，?1.24），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
2.3.7 治療后第七天的血液中PCT含量
共納入11個RCT[25,26,29,30,32-34,36-39]，包含676例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天的PCT含量更低［MD=?1.82，95%CI（?2.68，?0.97），P<0.01］，差異有統計學意義，見表3。
2.3.8 不良反應
共有7個RCT[25,26,28,35,36,38,39]報道不良事件，其中可能與治療組相關的不良反應僅為1例腹脹[26]，經調節針刺深度后緩解，未影響后續治療。
2.4 敏感性分析與亞組分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示合并效應的方向未發生改變，提示結果穩定。根據針刺方式不同進行亞組分析，結果顯示，各亞組Meta分析結果未發生明顯改變，提示不同針刺方式輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效較穩定。
2.5 發表偏倚
針對治療后第七天APACHE-Ⅱ評分、腹內壓、血液中PCT含量、每分鐘腸鳴音次數等結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢測，結果顯示各研究左右分布不對稱，提示存在發表偏倚的可能性較大。其他結局指標由于納入研究較少，未進行發表偏倚檢測。
3 討論
在危重患者，特別是膿毒癥患者中，腸道屏障的完整性容易受到損害，表現為胃腸功能障礙，影響膿毒癥患者的預后[44,45]。胃腸損傷分級（AGI）是由歐洲重癥監護醫學會（ESICM）腹部問題工作組根據現有證據和當前對病理生理學的理解，對重癥監護患者胃腸道功能障礙進行定義，是評估重癥胃腸功能的重要工具[46]。有研究[43,47]發現在常規治療的基礎上給予針刺干預，患者的AGI分級降低幅度大于僅接受常規治療的患者，提示針刺可能可以改善膿毒癥胃腸功能障礙患者的胃腸損傷程度，與本研究結論一致。同時，本研究還發現，在常規治療基礎上給予針刺干預可以提高膿毒癥患者的胃腸道功能改善有效率，包括：降低腹內壓，減少胃殘余量，恢復腸鳴音等。
臨床常用APACHE-Ⅱ評分來評估重癥患者死亡率，其分值升高往往意味著患者病情加重，提示預后不良[48]。本研究結果發現，與常規治療組相比，針刺+常規治療后第七天患者APACHE-Ⅱ評分降低，提示針刺可改善膿毒癥患者預后。膿毒癥患者的胃腸功能障礙可能與其本身的感染相關[49]。PCT是重要的感染標志物，研究表明，PCT水平在細菌感染時增加，在恢復過程中降低，是評估膿毒癥患者預后的重要依據[50,51]。本研究發現針刺+常規治療組中膿毒癥患者第七天血液中的PCT濃度更低，同時，有研究還發現針刺還可以降低膿毒癥患者第5天、第28天血液中的PCT濃度[43]。
本研究的局限性：① 納入研究的試驗地點均在中國，可能存在一定的地域局限性；② 納入研究的偏倚風險較高，報告不規范，缺乏統一的結局指標，且沒有進行臨床試驗注冊；可能存在多種偏倚；③ 發表偏倚存在的可能性大；④ 在對納入研究進行分析時發現，部分臨床試驗數據可能存在重復發表的現象，降低了結果的可信度。
綜上，當前有限證據顯示，針刺輔助治療可促進膿毒癥胃腸功能障礙患者腸鳴音恢復，降低腹內壓，減少胃殘余量，且安全性較好。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
聲明 所有作者均聲明本文不存在任何利益沖突。
