版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
全球人口正迅速邁向老齡化，預計2050年，老年人將占全球總人口的21%[1]。伴隨而來的是老年群體的健康問題，尤其是認知功能障礙。WHO的數據顯示，全球癡呆患者已超過
超重和肥胖已成為現代社會中日益突出的公共衛生問題。美國國家健康與營養調查顯示[4]，65～74及75歲以上年齡組的肥胖率，從1988—1994年的25.5%、16%上升到2015—2018年的44%、34%。我國數據顯示，18歲及以上居民超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%，成人超重和肥胖的患病率超過50%[5]。肥胖不僅增加了心血管疾病、2型糖尿病等慢性病的風險，還可能通過慢性低度炎癥、胰島素抵抗和腦血流減少等多種機制影響認知功能[6, 7]。研究表明，超重和肥胖與老年人認知功能障礙風險顯著相關[8]，而腹型肥胖被認為與全因癡呆發生風險顯著相關[9]。然而，徐佩茹等[10]的研究發現，基于BMI和腹圍兩種指標測量的老年肥胖與MCI的關系存在差異，其中BMI與MCI無關聯，而腹圍則呈負相關。部分研究甚至指出超重和肥胖對老年人認知功能具有保護作用[11, 12]。這些有爭議的結果可能混淆超重和肥胖對認知功能的真實影響，進而可能影響臨床實踐和公共衛生政策的制定，特別是在是否應優先關注肥胖或低BMI對認知功能的風險，以及是否需要為老年人群制定更為個性化的體重管理策略等方面。鑒于此，本研究通過Meta分析整合現有文獻，旨在明確超重、肥胖及腹型肥胖對老年人認知功能的影響。助力為未來的預防和干預策略提供可靠的科學依據，幫助優化臨床實踐，推動公共衛生政策制定的精細化發展，減輕認知功能障礙對社會和家庭的負擔。本研究已在PROSPERO完成注冊（注冊號：CRD42024568990）。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究、巢式病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
① 年齡≥60歲的人群；② 符合我國超重/肥胖診斷標準[13]：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；男性腹圍≥102 cm，女性腹圍≥88 cm為腹型肥胖。③ WHO超重/肥胖診斷標準[14]：25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖；腰臀比（WHR）：男性>90 cm，女性>85 cm為腹型肥胖。④ 亞太地區超重/肥胖診斷標準[15]：23 kg/m2≤BMI<25 kg/m2為超重，BMI≥25 kg/m2為肥胖。⑤ 國際糖尿病聯盟（IDF）腹型肥胖診斷標準[16]：歐洲男性腹圍≥94 cm，歐洲女性腹圍≥80 cm；南亞人：男性腹圍≥90 cm，南亞女性腹圍≥80 cm。
1.1.3 結局指標
對認知功能障礙采用信效度良好的工具或明確的標準進行診斷。
1.1.4 排除標準
① 數據不完整，效應指標無法提取；② 重復發表的文獻；③會議論文、綜述、橫斷面研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library等數據庫，檢索時限均為建庫至2024年7月，以主題詞和自由詞相結合的方式，搭配布爾運算符AND、OR、NOT連接詞段，檢索超重和肥胖及腹型肥胖與老年人認知功能障礙相關的研究，并采用文獻追溯法，提高文獻查全率。中文檢索詞包括：老年人、肥胖、超重、中心肥胖、腹型肥胖、認知功能障礙、癡呆等，英文檢索詞包括：aged、obesity、overweight、cognitive dysfunction、cognitive impairment、dementia等，以PubMed為例，具體檢索策略見附件表1。
1.3 文獻篩選與資料提取
將全部檢索到的文獻導入EndNote進行去重，由兩名研究者單獨依照納入與排除標準，對文獻標題和摘要進行初篩后，進一步閱讀全文進行復篩，并交叉核對。若核對過程中存在異議，則與第3名研究者進行協商解決，確定最終納入文獻。資料提取內容包括：第一作者、發表年份、樣本來源、研究類型、樣本量、年齡、隨訪時間、診斷標準、效應值及95%CI、調整因素等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
因本研究納入均為隊列研究及其衍生類型，故由2名研究者使用紐卡斯-渥太華量表（NOS）[17]獨立進行偏倚風險評價，該量表總分為9分，質量等級為高（7～9分）、中（4～6分）、低（0～3分）。若評價過程中存在意見分歧，與第3名研究者協商解決。
1.5 統計分析
采用Stata 15.0 軟件對比值比（OR）、相對危險度（RR）、風險比（HR）及其95%CI進行統計分析。納入研究的異質性檢驗采用卡方檢驗，當P≥0.1、I2<50%，表明各研究間異質性較小，選擇固定效應模型。當P<0.1、I2≥50%，表明各研究間異質性較大，選擇隨機效應模型，并進行亞組分析探討異質性來源。此外，通過敏感性分析評估研究結果的穩定性，對文獻數量≥10篇的研究指標，采用Egger’s檢驗與漏斗圖相結合的方式檢測是否存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得文獻17 283篇，包括CNKI（n=170）、WanFang Data（n=718）、VIP（n=68）、CBM（n=896）、PubMed（n=3 764）、Web of Science（n=4 960）、Embase（n=4 237）、Cochrane Library（n=2 470），文獻追溯補充7篇。經過逐層篩選后，最終納入38項研究[8,9,18-53]。文獻篩選流程見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入38項研究，共包括研究對象1 783 087例，涉及16個國家，見表1。按照NOS量表進行偏倚風險評估，所有研究得分均≥7分，為高質量研究。偏倚風險具體評價結果見附件表2。
表1
納入文獻基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 超重與老年人認知功能障礙的關聯
共有24項研究[8,18,20-25,27,30-35,39-42,45,46,49,52,53]描述了超重與老年人認知功能障礙之間的關系，各研究之間存在高度異質性（I2=88.5%，P<0.001），分析原因可能與納入研究對象基本特征存在差異、診斷標準不同等因素相關，故采用隨機效應模型進行分析。與正常體重群體相比，超重與老年人認知功能障礙發生風險無關［OR=0.96，95%CI（0.91，1.02），P=0.201］，見附件圖2。針對研究類型、BMI標準、認知診斷標準、國家發展水平、隨訪時間進行亞組分析探討異質性來源，結果顯示，不同研究類型中，超重人群發生認知功能障礙的風險與正常人群相比差異無統計學意義；BMI標準為（23～25）kg/m2、（25～30）kg/m2的超重人群認知功能障礙發生風險與正常人群相比差異無統計學意義，（24～28）kg/m2的超重人群認知功能障礙發生風險低于正常人群［OR=0.84，95%CI（0.76，0.93）］；不同認知診斷標準超重人群發生認知功能障礙的風險與正常人群相比差異無統計學意義；不同發展水平國家的超重人群發生認知功能障礙的風險與正常人群相比差異無統計學意義；不同隨訪時間進行的亞組分析中，隨訪時間≤5年［OR=0.68，95%CI（0.58，0.80）］相較于其它隨訪時間段的研究結果中超重人群認知功能障礙發生所占比例低于正常人群，見表2。因此，隨訪時間可能成為超重老年人認知功能障礙結局異質性的主要來源。
表2
超重與老年人認知功能障礙相關性的亞組分析
2.3.2 肥胖與老年人認知功能障礙的關聯
共有25項研究[8,18,20,21,23-25,27,30,32-35,37-42,45,49,51-53]描述了肥胖與老年人認知功能障礙之間的關系，各研究間存在高度異質性（I2=91.6%，P<0.001），故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：相比于正常體重群體，肥胖會增加老年人認知功能障礙發生風險［OR=1.14，95%CI（1.02，1.28），P=0.03］，見附件圖3。針對研究類型、BMI標準、認知診斷標準、國家發展水平、隨訪時間進行亞組分析探討異質性來源。結果顯示，不同研究類型中，肥胖人群發生認知功能障礙的風險與正常體重人群相比差異無統計學意義；BMI標準為（25～30）kg/m2的肥胖人群認知功能障礙發生風險高于正常體重人群［OR=1.18，95%CI（1.00，1.40）］，（23～25）kg/m2、（24～28）kg/m2的肥胖人群認知功能障礙發生風險與正常體重人群相比差異無統計學意義；不同認知診斷標準的肥胖人群發生認知功能障礙的風險與正常體重人群相比差異無統計學意義；不同發展水平國家中的肥胖人群發生認知功能障礙的風險與正常體重人群相比差異無統計學意義；隨訪時間5～10年［OR=1.14，95%CI（1.01，1.28）］、隨訪時間≥10年［OR=1.55，95%CI（1.24，1.94）］的肥胖人群發生認知功能障礙的風險高于正常體重人群，見表3。因此，隨訪時間可能成為肥胖老年人認知功能障礙結局異質性的主要來源。
表3
肥胖與老年人認知功能障礙相關性的亞組分析
2.3.3 腹型肥胖與老年人認知功能障礙的關聯
共有16項研究[8,9,19,28,29,31,33,36-38,41,43,44,47,48,50]描述了腹型肥胖與老年人認知功能障礙之間的關系，各研究間存在高度異質性（I2=86.1%，P<0.001），故采用隨機效應模型進行分析。相比于正常體重群體，腹型肥胖將增加老年人認知功能障礙發生風險［OR=1.16，95%CI（1.11，1.21），P<0.001］，見附件圖4。針對腹型肥胖指標、認知診斷標準、國家發展水平、隨訪時間進行亞組探討異質性來源，結果顯示，隊列研究中腹型肥胖人群發生認知功能障礙的風險高于正常體重人群［OR=1.17，95%CI（1.12，1.23）］；根據腹圍診斷標準確診的腹型肥胖人群發生認知功能障礙的風險高于正常體重人群；不同認知診斷標準中腹型肥胖人群發生認知功能障礙的風險均高于正常體重人群；不同發展水平國家的腹型肥胖人群發生認知功能障礙的風險均高于正常體重人群；隨訪時間為5～10年［OR=1.21，95%CI（1.15，1.27）］的合并結果發現腹型肥胖會增加老年人認知功能障礙發生風險，見表4。因此，隨訪時間可能成為腹型肥胖老年人認知功能障礙結局異質性的主要來源。
表4
腹型肥胖與老年人認知功能障礙相關性的亞組分析
2.4 發表偏倚和敏感性分析結果
運用Stata 15.0繪制漏斗圖直觀評估發表偏倚。同時采用Egger’s檢驗分別對超重、肥胖、腹型肥胖進行發表偏倚檢驗，結果顯示超重（t=1.10，P=0.28）、肥胖（t=2.37，P=0.03）、腹型肥胖（t=1.21，P=0.024），提示肥胖相關研究可能存在發表偏倚，故采用剪補法進行校正，經過4次迭代添補了8篇相似研究，合并后效應量［OR=0.90，95%CI（0.80，1.01），P>0.05］，與原值［OR=1.14，95CI%（1.02，1.28），P=0.03］結果存在差異，提示結果存在一定的發表偏倚。但采用逐一剔除法進行敏感性分析，結果顯示合并效應量未發生明顯變化，這表明本研究雖存在一定的發表偏倚，但研究結果仍穩定，見附件圖5、6、7、8、9。
3 討論
面對肥胖，飲食和營養因素首當其沖，由于老齡化程度增加以及飲食結構的巨大變化，我國已經成為肥胖人口數最多的國家之一，同時肥胖也是許多國家公共健康中的主要問題與重大挑戰。超重和肥胖與癌癥、心血管疾病等密切相關，也會提高過早死亡率。而認知功能障礙是實現健康老齡化需要克服的難點，其作用機制涉及炎癥、胰島素抵抗、脂肪因子紊亂等多個方面[54]。近年來，有關肥胖程度與認知功能障礙的研究不斷深入和增多，逐漸引起人們對肥胖與認知變化的重視。
本研究顯示超重與體重正常的老年人相比，發生認知功能障礙的風險無統計學意義，這與Albanese等[55]Meta分析結果類似，中年時期的超重（25 kg/m2 <BMI<30 kg/m2）與晚年癡呆的發生無統計學意義。研究表明[56]，隨著老年人BMI的增加，整體癡呆風險呈下降趨勢，但血管性癡呆的風險卻上升。這表明了較高的BMI在認知功能方面的潛在好處，同時也暗示了心血管風險的存在。可能的原因為體重超重者的血液中瘦素和脂聯素水平通常較高，這些激素主要由脂肪組織分泌，能夠在抑制細胞凋亡和增強胰島素敏感性等方面發揮積極作用，從而在一定程度上保護認知功能[57]，導致了即使體重超重但與正常人相比發生認知功能障礙的風險并無統計學差異。Qu等[58]通過劑量反應Meta分析進一步證明了，當BMI<27 kg/m2時，老年人患癡呆的風險降低，但當體重不足時癡呆的風險會增加1.39倍。因此，本研究增加了肥胖這一指標，結果顯示肥胖會增加老年人罹患認知功能障礙的風險，這與Pedditzi等[59]的系統評價結果相悖，該研究認為在65歲以上人群中肥胖反而是保護因素；Danat等[60]研究結果則表明肥胖與老年人癡呆風險無關。與之相比，本研究納入的隊列研究更多，納排標準更清晰，其時序性的因果推斷結果更可靠。有研究[61]表明，隨著脂肪的大量積累，免疫細胞和前脂肪細胞分泌的腫瘤壞死因子、白細胞介素和脂肪因子等可直接引發局部炎癥。持續的低度炎癥會損害血腦屏障的通透性，導致中樞神經系統的炎癥，而小膠質細胞的過度激活則進一步促進認知障礙的發生。然而，在敏感性分析和發表偏倚評估中，結果表明研究存在一定的發表偏倚，這可能影響對肥胖與認知障礙關系的理解。具體而言，偏倚可能導致對肥胖保護作用的低估或高估，因此在解釋結果時需謹慎。進一步通過剪補法調整后，盡管合并效應量發生變化，但逐一剔除法的穩定結果表明，盡管存在偏倚，主要結論仍然可靠。研究表明[58]，當BMI超過29 kg/m2、30 kg/m2、32 kg/m2時，中年人群的全因癡呆、阿爾茨海默病和血管性癡呆風險顯著升高。而在老年人群中，當BMI超過39 kg/m2時，對血管性癡呆風險的保護作用才會消失。因此，人群的基本特征以及部分個體的BMI值過高可能導致偏倚的發生。
雖然本研究結果顯示肥胖與老年人CI發生風險顯著相關，但結果存在高度異質性。因此針對研究類型、BMI標準、認知診斷標準、國家發展水平、隨訪時間進行亞組分析探討異質性來源，發現隨訪時間可能皆是二者的異質性來源。這可能是因為：一方面年齡的增加，老年人可能會暴露在更多的風險因素下，如慢性疾病（高血壓、糖尿病）、生活方式（不健康飲食、缺乏鍛煉）和環境（污染、社會孤立）[62]；另一方面，癡呆作為一種漸進性疾病，可能需要數年甚至數十年才能顯現癥狀。隨訪時間延長更有助于捕捉到那些在研究開始時尚未表現出明顯癥狀但后來發展為癡呆的病例。
本研究還加入了腹型肥胖這一指標，結果顯示，與正常人群相比，腹型肥胖會增加老年人發生認知功能障礙的風險，這與Tang等[63]的系統評價研究結果一致，該研究結果顯示，在65歲以上的人群中，高腹圍是認知障礙和癡呆的危險因素，但在65歲以下的人群中，結果無統計學意義。研究表明，相對于皮下脂肪，內臟脂肪與腹型肥胖的關系更密切，內臟脂肪被認為是炎性化學物質釋放的信號，導致腫瘤壞死因子、白介素-6等促炎因子增多，引發胰島素抵抗，與心腦血管疾病的發生密切相關[64]。在亞組分析中，發現隨訪時間可能是異質性來源，僅在隨訪時間5～10年中發現腹型肥胖與認知功能障礙發生風險相關。可能的原因為，Cho等[31]研究結果所占比重過高（57.54%），導致結果可能存在偏倚。雖然隨訪時間>10年的結果無統計學意義，但OR值>1在大方向上與隨訪時間5～10年的結果一致。
本研究存在的局限性：① 對認知功能障礙的診斷納入多種評估標準，并將其歸為兩類進行亞組分析，也可能降低不同診斷工具對結果的影響。② 為了保證Meta分析的一致性，本研究將HR/RR等效應值轉換成OR值，一定程度上損失了時間信息。③ 本研究納入的皆為隊列研究，大部分研究沒有提供隨訪期間體重變化的相關數據，因此忽視了隨訪期間體重變化對結局的影響，可能存在偏倚。④ 僅納入了中、英文文獻，可能存在語言偏倚。
綜上所述，當前證據顯示，肥胖和腹型肥胖會增加老年人認知功能障礙的風險，不支持肥胖對老年認知有益影響的悖論。因此，合理控制體重對預防和延緩老年人認知功能障礙進展顯得尤為重要，醫務人員應制定個性化的飲食與運動計劃，幫助老年人維持健康體重，從而降低認知功能障礙風險。盡管本研究對超重、肥胖、腹型肥胖三種不同體質進行了討論，但仍有不足。未來研究可以深入探討不同類型的肥胖（如腹型與皮下脂肪）對認知功能的獨立影響，考慮更多變量的交互作用，如微生物組學和遺傳因素。此外，因生活方式的改變，未來建議開展多中心、前瞻性研究，增大樣本量，以提高結果的可靠性。
聲明 所有作者均聲明不存在利益沖突
全球人口正迅速邁向老齡化，預計2050年，老年人將占全球總人口的21%[1]。伴隨而來的是老年群體的健康問題，尤其是認知功能障礙。WHO的數據顯示，全球癡呆患者已超過
超重和肥胖已成為現代社會中日益突出的公共衛生問題。美國國家健康與營養調查顯示[4]，65～74及75歲以上年齡組的肥胖率，從1988—1994年的25.5%、16%上升到2015—2018年的44%、34%。我國數據顯示，18歲及以上居民超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%，成人超重和肥胖的患病率超過50%[5]。肥胖不僅增加了心血管疾病、2型糖尿病等慢性病的風險，還可能通過慢性低度炎癥、胰島素抵抗和腦血流減少等多種機制影響認知功能[6, 7]。研究表明，超重和肥胖與老年人認知功能障礙風險顯著相關[8]，而腹型肥胖被認為與全因癡呆發生風險顯著相關[9]。然而，徐佩茹等[10]的研究發現，基于BMI和腹圍兩種指標測量的老年肥胖與MCI的關系存在差異，其中BMI與MCI無關聯，而腹圍則呈負相關。部分研究甚至指出超重和肥胖對老年人認知功能具有保護作用[11, 12]。這些有爭議的結果可能混淆超重和肥胖對認知功能的真實影響，進而可能影響臨床實踐和公共衛生政策的制定，特別是在是否應優先關注肥胖或低BMI對認知功能的風險，以及是否需要為老年人群制定更為個性化的體重管理策略等方面。鑒于此，本研究通過Meta分析整合現有文獻，旨在明確超重、肥胖及腹型肥胖對老年人認知功能的影響。助力為未來的預防和干預策略提供可靠的科學依據，幫助優化臨床實踐，推動公共衛生政策制定的精細化發展，減輕認知功能障礙對社會和家庭的負擔。本研究已在PROSPERO完成注冊（注冊號：CRD42024568990）。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究、巢式病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
① 年齡≥60歲的人群；② 符合我國超重/肥胖診斷標準[13]：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；男性腹圍≥102 cm，女性腹圍≥88 cm為腹型肥胖。③ WHO超重/肥胖診斷標準[14]：25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖；腰臀比（WHR）：男性>90 cm，女性>85 cm為腹型肥胖。④ 亞太地區超重/肥胖診斷標準[15]：23 kg/m2≤BMI<25 kg/m2為超重，BMI≥25 kg/m2為肥胖。⑤ 國際糖尿病聯盟（IDF）腹型肥胖診斷標準[16]：歐洲男性腹圍≥94 cm，歐洲女性腹圍≥80 cm；南亞人：男性腹圍≥90 cm，南亞女性腹圍≥80 cm。
1.1.3 結局指標
對認知功能障礙采用信效度良好的工具或明確的標準進行診斷。
1.1.4 排除標準
① 數據不完整，效應指標無法提取；② 重復發表的文獻；③會議論文、綜述、橫斷面研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library等數據庫，檢索時限均為建庫至2024年7月，以主題詞和自由詞相結合的方式，搭配布爾運算符AND、OR、NOT連接詞段，檢索超重和肥胖及腹型肥胖與老年人認知功能障礙相關的研究，并采用文獻追溯法，提高文獻查全率。中文檢索詞包括：老年人、肥胖、超重、中心肥胖、腹型肥胖、認知功能障礙、癡呆等，英文檢索詞包括：aged、obesity、overweight、cognitive dysfunction、cognitive impairment、dementia等，以PubMed為例，具體檢索策略見附件表1。
1.3 文獻篩選與資料提取
將全部檢索到的文獻導入EndNote進行去重，由兩名研究者單獨依照納入與排除標準，對文獻標題和摘要進行初篩后，進一步閱讀全文進行復篩，并交叉核對。若核對過程中存在異議，則與第3名研究者進行協商解決，確定最終納入文獻。資料提取內容包括：第一作者、發表年份、樣本來源、研究類型、樣本量、年齡、隨訪時間、診斷標準、效應值及95%CI、調整因素等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
因本研究納入均為隊列研究及其衍生類型，故由2名研究者使用紐卡斯-渥太華量表（NOS）[17]獨立進行偏倚風險評價，該量表總分為9分，質量等級為高（7～9分）、中（4～6分）、低（0～3分）。若評價過程中存在意見分歧，與第3名研究者協商解決。
1.5 統計分析
采用Stata 15.0 軟件對比值比（OR）、相對危險度（RR）、風險比（HR）及其95%CI進行統計分析。納入研究的異質性檢驗采用卡方檢驗，當P≥0.1、I2<50%，表明各研究間異質性較小，選擇固定效應模型。當P<0.1、I2≥50%，表明各研究間異質性較大，選擇隨機效應模型，并進行亞組分析探討異質性來源。此外，通過敏感性分析評估研究結果的穩定性，對文獻數量≥10篇的研究指標，采用Egger’s檢驗與漏斗圖相結合的方式檢測是否存在發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得文獻17 283篇，包括CNKI（n=170）、WanFang Data（n=718）、VIP（n=68）、CBM（n=896）、PubMed（n=3 764）、Web of Science（n=4 960）、Embase（n=4 237）、Cochrane Library（n=2 470），文獻追溯補充7篇。經過逐層篩選后，最終納入38項研究[8,9,18-53]。文獻篩選流程見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入38項研究，共包括研究對象1 783 087例，涉及16個國家，見表1。按照NOS量表進行偏倚風險評估，所有研究得分均≥7分，為高質量研究。偏倚風險具體評價結果見附件表2。
表1
納入文獻基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 超重與老年人認知功能障礙的關聯
共有24項研究[8,18,20-25,27,30-35,39-42,45,46,49,52,53]描述了超重與老年人認知功能障礙之間的關系，各研究之間存在高度異質性（I2=88.5%，P<0.001），分析原因可能與納入研究對象基本特征存在差異、診斷標準不同等因素相關，故采用隨機效應模型進行分析。與正常體重群體相比，超重與老年人認知功能障礙發生風險無關［OR=0.96，95%CI（0.91，1.02），P=0.201］，見附件圖2。針對研究類型、BMI標準、認知診斷標準、國家發展水平、隨訪時間進行亞組分析探討異質性來源，結果顯示，不同研究類型中，超重人群發生認知功能障礙的風險與正常人群相比差異無統計學意義；BMI標準為（23～25）kg/m2、（25～30）kg/m2的超重人群認知功能障礙發生風險與正常人群相比差異無統計學意義，（24～28）kg/m2的超重人群認知功能障礙發生風險低于正常人群［OR=0.84，95%CI（0.76，0.93）］；不同認知診斷標準超重人群發生認知功能障礙的風險與正常人群相比差異無統計學意義；不同發展水平國家的超重人群發生認知功能障礙的風險與正常人群相比差異無統計學意義；不同隨訪時間進行的亞組分析中，隨訪時間≤5年［OR=0.68，95%CI（0.58，0.80）］相較于其它隨訪時間段的研究結果中超重人群認知功能障礙發生所占比例低于正常人群，見表2。因此，隨訪時間可能成為超重老年人認知功能障礙結局異質性的主要來源。
表2
超重與老年人認知功能障礙相關性的亞組分析
2.3.2 肥胖與老年人認知功能障礙的關聯
共有25項研究[8,18,20,21,23-25,27,30,32-35,37-42,45,49,51-53]描述了肥胖與老年人認知功能障礙之間的關系，各研究間存在高度異質性（I2=91.6%，P<0.001），故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：相比于正常體重群體，肥胖會增加老年人認知功能障礙發生風險［OR=1.14，95%CI（1.02，1.28），P=0.03］，見附件圖3。針對研究類型、BMI標準、認知診斷標準、國家發展水平、隨訪時間進行亞組分析探討異質性來源。結果顯示，不同研究類型中，肥胖人群發生認知功能障礙的風險與正常體重人群相比差異無統計學意義；BMI標準為（25～30）kg/m2的肥胖人群認知功能障礙發生風險高于正常體重人群［OR=1.18，95%CI（1.00，1.40）］，（23～25）kg/m2、（24～28）kg/m2的肥胖人群認知功能障礙發生風險與正常體重人群相比差異無統計學意義；不同認知診斷標準的肥胖人群發生認知功能障礙的風險與正常體重人群相比差異無統計學意義；不同發展水平國家中的肥胖人群發生認知功能障礙的風險與正常體重人群相比差異無統計學意義；隨訪時間5～10年［OR=1.14，95%CI（1.01，1.28）］、隨訪時間≥10年［OR=1.55，95%CI（1.24，1.94）］的肥胖人群發生認知功能障礙的風險高于正常體重人群，見表3。因此，隨訪時間可能成為肥胖老年人認知功能障礙結局異質性的主要來源。
表3
肥胖與老年人認知功能障礙相關性的亞組分析
2.3.3 腹型肥胖與老年人認知功能障礙的關聯
共有16項研究[8,9,19,28,29,31,33,36-38,41,43,44,47,48,50]描述了腹型肥胖與老年人認知功能障礙之間的關系，各研究間存在高度異質性（I2=86.1%，P<0.001），故采用隨機效應模型進行分析。相比于正常體重群體，腹型肥胖將增加老年人認知功能障礙發生風險［OR=1.16，95%CI（1.11，1.21），P<0.001］，見附件圖4。針對腹型肥胖指標、認知診斷標準、國家發展水平、隨訪時間進行亞組探討異質性來源，結果顯示，隊列研究中腹型肥胖人群發生認知功能障礙的風險高于正常體重人群［OR=1.17，95%CI（1.12，1.23）］；根據腹圍診斷標準確診的腹型肥胖人群發生認知功能障礙的風險高于正常體重人群；不同認知診斷標準中腹型肥胖人群發生認知功能障礙的風險均高于正常體重人群；不同發展水平國家的腹型肥胖人群發生認知功能障礙的風險均高于正常體重人群；隨訪時間為5～10年［OR=1.21，95%CI（1.15，1.27）］的合并結果發現腹型肥胖會增加老年人認知功能障礙發生風險，見表4。因此，隨訪時間可能成為腹型肥胖老年人認知功能障礙結局異質性的主要來源。
表4
腹型肥胖與老年人認知功能障礙相關性的亞組分析
2.4 發表偏倚和敏感性分析結果
運用Stata 15.0繪制漏斗圖直觀評估發表偏倚。同時采用Egger’s檢驗分別對超重、肥胖、腹型肥胖進行發表偏倚檢驗，結果顯示超重（t=1.10，P=0.28）、肥胖（t=2.37，P=0.03）、腹型肥胖（t=1.21，P=0.024），提示肥胖相關研究可能存在發表偏倚，故采用剪補法進行校正，經過4次迭代添補了8篇相似研究，合并后效應量［OR=0.90，95%CI（0.80，1.01），P>0.05］，與原值［OR=1.14，95CI%（1.02，1.28），P=0.03］結果存在差異，提示結果存在一定的發表偏倚。但采用逐一剔除法進行敏感性分析，結果顯示合并效應量未發生明顯變化，這表明本研究雖存在一定的發表偏倚，但研究結果仍穩定，見附件圖5、6、7、8、9。
3 討論
面對肥胖，飲食和營養因素首當其沖，由于老齡化程度增加以及飲食結構的巨大變化，我國已經成為肥胖人口數最多的國家之一，同時肥胖也是許多國家公共健康中的主要問題與重大挑戰。超重和肥胖與癌癥、心血管疾病等密切相關，也會提高過早死亡率。而認知功能障礙是實現健康老齡化需要克服的難點，其作用機制涉及炎癥、胰島素抵抗、脂肪因子紊亂等多個方面[54]。近年來，有關肥胖程度與認知功能障礙的研究不斷深入和增多，逐漸引起人們對肥胖與認知變化的重視。
本研究顯示超重與體重正常的老年人相比，發生認知功能障礙的風險無統計學意義，這與Albanese等[55]Meta分析結果類似，中年時期的超重（25 kg/m2 <BMI<30 kg/m2）與晚年癡呆的發生無統計學意義。研究表明[56]，隨著老年人BMI的增加，整體癡呆風險呈下降趨勢，但血管性癡呆的風險卻上升。這表明了較高的BMI在認知功能方面的潛在好處，同時也暗示了心血管風險的存在。可能的原因為體重超重者的血液中瘦素和脂聯素水平通常較高，這些激素主要由脂肪組織分泌，能夠在抑制細胞凋亡和增強胰島素敏感性等方面發揮積極作用，從而在一定程度上保護認知功能[57]，導致了即使體重超重但與正常人相比發生認知功能障礙的風險并無統計學差異。Qu等[58]通過劑量反應Meta分析進一步證明了，當BMI<27 kg/m2時，老年人患癡呆的風險降低，但當體重不足時癡呆的風險會增加1.39倍。因此，本研究增加了肥胖這一指標，結果顯示肥胖會增加老年人罹患認知功能障礙的風險，這與Pedditzi等[59]的系統評價結果相悖，該研究認為在65歲以上人群中肥胖反而是保護因素；Danat等[60]研究結果則表明肥胖與老年人癡呆風險無關。與之相比，本研究納入的隊列研究更多，納排標準更清晰，其時序性的因果推斷結果更可靠。有研究[61]表明，隨著脂肪的大量積累，免疫細胞和前脂肪細胞分泌的腫瘤壞死因子、白細胞介素和脂肪因子等可直接引發局部炎癥。持續的低度炎癥會損害血腦屏障的通透性，導致中樞神經系統的炎癥，而小膠質細胞的過度激活則進一步促進認知障礙的發生。然而，在敏感性分析和發表偏倚評估中，結果表明研究存在一定的發表偏倚，這可能影響對肥胖與認知障礙關系的理解。具體而言，偏倚可能導致對肥胖保護作用的低估或高估，因此在解釋結果時需謹慎。進一步通過剪補法調整后，盡管合并效應量發生變化，但逐一剔除法的穩定結果表明，盡管存在偏倚，主要結論仍然可靠。研究表明[58]，當BMI超過29 kg/m2、30 kg/m2、32 kg/m2時，中年人群的全因癡呆、阿爾茨海默病和血管性癡呆風險顯著升高。而在老年人群中，當BMI超過39 kg/m2時，對血管性癡呆風險的保護作用才會消失。因此，人群的基本特征以及部分個體的BMI值過高可能導致偏倚的發生。
雖然本研究結果顯示肥胖與老年人CI發生風險顯著相關，但結果存在高度異質性。因此針對研究類型、BMI標準、認知診斷標準、國家發展水平、隨訪時間進行亞組分析探討異質性來源，發現隨訪時間可能皆是二者的異質性來源。這可能是因為：一方面年齡的增加，老年人可能會暴露在更多的風險因素下，如慢性疾病（高血壓、糖尿病）、生活方式（不健康飲食、缺乏鍛煉）和環境（污染、社會孤立）[62]；另一方面，癡呆作為一種漸進性疾病，可能需要數年甚至數十年才能顯現癥狀。隨訪時間延長更有助于捕捉到那些在研究開始時尚未表現出明顯癥狀但后來發展為癡呆的病例。
本研究還加入了腹型肥胖這一指標，結果顯示，與正常人群相比，腹型肥胖會增加老年人發生認知功能障礙的風險，這與Tang等[63]的系統評價研究結果一致，該研究結果顯示，在65歲以上的人群中，高腹圍是認知障礙和癡呆的危險因素，但在65歲以下的人群中，結果無統計學意義。研究表明，相對于皮下脂肪，內臟脂肪與腹型肥胖的關系更密切，內臟脂肪被認為是炎性化學物質釋放的信號，導致腫瘤壞死因子、白介素-6等促炎因子增多，引發胰島素抵抗，與心腦血管疾病的發生密切相關[64]。在亞組分析中，發現隨訪時間可能是異質性來源，僅在隨訪時間5～10年中發現腹型肥胖與認知功能障礙發生風險相關。可能的原因為，Cho等[31]研究結果所占比重過高（57.54%），導致結果可能存在偏倚。雖然隨訪時間>10年的結果無統計學意義，但OR值>1在大方向上與隨訪時間5～10年的結果一致。
本研究存在的局限性：① 對認知功能障礙的診斷納入多種評估標準，并將其歸為兩類進行亞組分析，也可能降低不同診斷工具對結果的影響。② 為了保證Meta分析的一致性，本研究將HR/RR等效應值轉換成OR值，一定程度上損失了時間信息。③ 本研究納入的皆為隊列研究，大部分研究沒有提供隨訪期間體重變化的相關數據，因此忽視了隨訪期間體重變化對結局的影響，可能存在偏倚。④ 僅納入了中、英文文獻，可能存在語言偏倚。
綜上所述，當前證據顯示，肥胖和腹型肥胖會增加老年人認知功能障礙的風險，不支持肥胖對老年認知有益影響的悖論。因此，合理控制體重對預防和延緩老年人認知功能障礙進展顯得尤為重要，醫務人員應制定個性化的飲食與運動計劃，幫助老年人維持健康體重，從而降低認知功能障礙風險。盡管本研究對超重、肥胖、腹型肥胖三種不同體質進行了討論，但仍有不足。未來研究可以深入探討不同類型的肥胖（如腹型與皮下脂肪）對認知功能的獨立影響，考慮更多變量的交互作用，如微生物組學和遺傳因素。此外，因生活方式的改變，未來建議開展多中心、前瞻性研究，增大樣本量，以提高結果的可靠性。
聲明 所有作者均聲明不存在利益沖突
