引用本文： 李蘭, 黃丹丹, 曹怡, 程春燕, 趙茜, 郭應強. 我國住院醫師勝任力評價指標體系的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2024, 24(11): 1312-1316. doi: 10.7507/1672-2531.202408030 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
我國自2013年正式建立住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）制度。目前，住培工作已由制度建設向內涵建設轉變[1]。圍繞住院醫師培訓目標、培訓內容、培訓方法、評價標準等方面，國內各教學單位、培訓基地已開展了諸多研究，形成了一系列研究成果。為進一步提高住院醫師培訓質量，中國醫師協會發布了《住院醫師規范化培訓內容與標準》（2022版）[2]（以下簡稱“新大綱”），為住院醫師制度發展提供了政策指導。住院醫師規范化培訓作為畢業后醫學教育階段重要組成部分，區別于院校教育，著重培養醫師的臨床勝任力，是醫學生成長為合格的臨床醫師的關鍵階段[3]。新大綱明確將“住院醫師六大核心勝任力”作為我國住院醫師培訓目標，為我國住院醫師勝任力相關研究奠定了基礎框架。
第三代醫學教育改革，強調知識以外的核心勝任力培養[4]，而基于勝任力的評價也是醫師職業能力評價的良好模型和方法[5]。因此，構建科學合理的住院醫師勝任力評價指標體系能有效促進住院醫師能力發展，對推動住院醫師規范化培訓整體質量提升有重要意義。當前，已有多個研究構建了我國住院醫師崗位勝任力的不同評價體系，但不同研究的評價體系和評價指標尚不一致，對相關框架和指標內涵的研究還未充分開展。本研究旨在對我國住院醫師勝任力評價體系的研究進行系統評價，以期為我國住院醫師勝任力評價體系的進一步發展和完善提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研發或構建研究住院醫師（包括雙軌制專業學位碩士研究生）崗位勝任力評價指標體系或框架的相關文獻；② 研究結果明確描述了住院醫師崗位勝任力評價指標體系或框架。
1.1.2 排除標準
① 重復發表的文獻；② 綜述類文獻；③ 研究帶教師資、臨床醫生、醫學生、專科醫生或者護士崗位勝任力的文獻；④ 研究單一專業或亞專業住院醫師勝任力評價指標的文獻；⑤ 研究單一住院醫師勝任力指標的文獻；⑥ 研究或介紹國外住院醫師勝任力指標的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、Embase和Web of Science數據庫，搜集關于我國住院醫師崗位勝任力指標體系構建的相關文獻，檢索時限均為建庫至2023年12月。中文檢索詞包括：住院醫師、勝任力、勝任力模型、評估、評價、指標、工具等；英文檢索詞包括：clinical competence、evaluation system、resident、China等。具體文獻檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料，意見不一致時，咨詢第三人或尋求臨床教育專家解決。資料提取的內容包括：發表時間、發表期刊、研究開展或研究者所在地點、指標池來源、研究采用方法、參考模型、研究團隊情況、住院醫師崗位勝任力評價指標內容、信效度檢驗、以及是否開展應用研究等。
1.4 統計分析
使用Zotero管理文獻，并用Excel建立數據庫，對結果進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻1 166篇，經逐層篩選，最終納入15篇文獻[6-20]。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 指標構建
2.3.1 指標元素來源
納入的15篇文獻均使用了文獻研究的方法梳理指標元素，還有8篇（53.3%）使用訪談法、2篇（13.3%）使用問卷調查、2篇（13.3%）使用崗位分析法。
2.3.2 指標構建方法
納入研究中，有12篇（80%）采用了單一的研究方法構建指標框架，3篇（20%）采用了2種方法。最常用的指標構建方法是德爾菲法（7篇，46.7%），其次為使用核檢表或問卷調查（4篇，26.7%）、專家咨詢或訪談（3篇，20%）、專家會議或討論（2篇，13.3%），各有1篇研究使用了行為事件訪談法和文獻研究法（表2）。使用德爾菲法的研究，一般使用均值±標準差對指標效應量進行描述，并使用一致性檢驗進行指標篩選。有6篇（40%）文獻對指標權重進行研究。有5篇（33.3%）文獻在指標框架研究的基礎上開展了應用研究。
表2
納入研究的指標構建方法
2.4 參考框架
納入研究中，11個（73.3%）借鑒了一個或多個國內外醫師崗位勝任力模型或框架。其中，參考框架使用最多的是美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Committee for Post-Graduation Medical Education，ACGME）住院醫師核心勝任力框架（10篇，66.7%）（表3）。另有4個研究（26.7%）在指標體系構建過程中沒有明確的參考框架，是通過文獻綜述、定性訪談或問卷調查等方法總結建立指標體系的維度和條目。
表3
住院醫師崗位勝任力指標體系構建參考框架
2.5 指標內容
納入研究中，有14個（93.3%）將住院醫師崗位勝任力指標體系以勝任力框架的形式展開，即指標體系分為一級指標、二級指標和具體條目。其中一級指標數最少4個，最多8個；條目（最后分級指標數）最少15個，最多116個，有2個（13.3%）研究的條目≤20個，7個（46.7%）研究條目21～40個，5個（33.3%）研究的條目>40個（表4）。對納入研究的一級指標（或維度）進行關鍵詞分析，出現頻次最高的一級指標（或維度）是知識/醫學知識、技能/臨床技能（86.7%），其次是職業精神/職業素養、溝通能力、團隊合作（73.3%）（表5）。對納入研究的二級指標及具體勝任力條目進行關鍵詞提煉，獲得163個勝任力元素。
表4
納入研究的指標結構情況
表5
一級指標（或維度）關鍵詞出現頻次數
2.6 專家團隊
納入研究中，12個（80%）專家團隊由多個類別人員組成，包括臨床專家、護理、管理人員、高校教師、患者、住院醫師等。另有2個（13.3%）專家團隊僅由臨床專家組成。在采用德爾菲法的研究中，專家權威系數均高于0.8，表明專家團隊權威程度較高（附件表1）。
3 討論
目前，國際上已形成多個臨床醫師勝任力的經典模型，但對于臨床醫師勝任力的內涵，尚未形成統一標準[5]。國際上對醫師勝任力的描述主要有兩種方式，一是通過“角色”[21]，二是通過“能力”[22,23]，且都與臨床醫師的“工作性質”和“崗位能力”進行了匹配，體現出教育目標與醫療需求、醫生崗位與社會需求的融合。目前我國住院醫師崗位勝任力內涵研究與世界衛生組織和美國[22]、加拿大[21]、英國[23]等相關組織提出的框架基本一致，涵蓋了各個方面，并體現了“醫教協同”的相關要求。從納入研究看，指標元素來源豐富，形成了較為全面的指標池。
目前勝任力指標構建的方法可以分為兩類：一是基于實際工作觀察和崗位事件分析的“直接法”，二是專家評價和相關人員調查的“間接法”。在人力資源領域，勝任力指標構建的經典方法是行為事件訪談法，該方法可較好地發掘具有鑒別意義的勝任力指標元素[24]。而在教育領域，更加關注基礎或核心勝任力，相應的研究方法則是專家咨詢法、德爾菲法。值得注意的是，德爾菲法對專家納入標準、指標遴選標準以及指標的一致性、開展輪次等都有較規范的要求，是指標體系構建的重要研究方法之一[25]。另外，指標體系的權重采用層次分析法，可以避免單純使用德爾菲法出現的偏倚。
根據研究方法的不同，研究團隊的選擇也應遵循相應的要求。研究對象或調查對象的代表性和人數至關重要。從納入研究看，臨床專家、護理人員、管理人員、醫學教育專家、住院醫師、患者、衛生主管部門及行業協會代表等都有涉及，但對于不同類別、不同學歷以及不同職稱的專家，現有研究未深入分析其意見的差異，對不同專家的意見權重尚未給出相應參考。
評價框架是開展評價工作的前提[26]。本文梳理了我國現有住院醫師勝任力評價指標體系研究的指標內容，并提煉出15個一級指標關鍵詞。對比新大綱的“六大核心勝任力”及其表述，發現其與此前我國住院醫師勝任力指標研究的相關內容可以較好對應。
評價框架的構建，除指標體系的細化外，還應考慮其呈現的類型和方式。評價框架的類型有多種[26]。由于勝任力的概念對應于工作績效，它強調知識、技能、態度整合[27]，故而勝任力的評價框架，一般采用整合模式，而不是傳統的分析模式。我國和國際主流的醫師崗位勝任力框架均強調整合性，因此評價框架的進一步細化，也應從臨床工作、職業行為的角度，進行開發和描述。
另外，發展模型能為學習者提供一套描述教育進展的框架，將學習者的成長和進步明確顯現出來[28]。美國ACGME的住院醫師勝任力框架（Milestones）也使用了發展模型，中國精英教學醫院聯盟住院醫師核心勝任力里程碑評價體系借鑒了Milestones的描述方式，值得參考。
總之，當前證據顯示，我國住院醫師崗位勝任力評價指標體系的研究方法多樣，研究內容與國際接軌。但不同專業的勝任力評價指標具體內容和行為描述存在較大區別[29-33]。未來研究需要在新大綱提出的統一框架下，開展更為深入和細化的研究。
我國自2013年正式建立住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）制度。目前，住培工作已由制度建設向內涵建設轉變[1]。圍繞住院醫師培訓目標、培訓內容、培訓方法、評價標準等方面，國內各教學單位、培訓基地已開展了諸多研究，形成了一系列研究成果。為進一步提高住院醫師培訓質量，中國醫師協會發布了《住院醫師規范化培訓內容與標準》（2022版）[2]（以下簡稱“新大綱”），為住院醫師制度發展提供了政策指導。住院醫師規范化培訓作為畢業后醫學教育階段重要組成部分，區別于院校教育，著重培養醫師的臨床勝任力，是醫學生成長為合格的臨床醫師的關鍵階段[3]。新大綱明確將“住院醫師六大核心勝任力”作為我國住院醫師培訓目標，為我國住院醫師勝任力相關研究奠定了基礎框架。
第三代醫學教育改革，強調知識以外的核心勝任力培養[4]，而基于勝任力的評價也是醫師職業能力評價的良好模型和方法[5]。因此，構建科學合理的住院醫師勝任力評價指標體系能有效促進住院醫師能力發展，對推動住院醫師規范化培訓整體質量提升有重要意義。當前，已有多個研究構建了我國住院醫師崗位勝任力的不同評價體系，但不同研究的評價體系和評價指標尚不一致，對相關框架和指標內涵的研究還未充分開展。本研究旨在對我國住院醫師勝任力評價體系的研究進行系統評價，以期為我國住院醫師勝任力評價體系的進一步發展和完善提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研發或構建研究住院醫師（包括雙軌制專業學位碩士研究生）崗位勝任力評價指標體系或框架的相關文獻；② 研究結果明確描述了住院醫師崗位勝任力評價指標體系或框架。
1.1.2 排除標準
① 重復發表的文獻；② 綜述類文獻；③ 研究帶教師資、臨床醫生、醫學生、專科醫生或者護士崗位勝任力的文獻；④ 研究單一專業或亞專業住院醫師勝任力評價指標的文獻；⑤ 研究單一住院醫師勝任力指標的文獻；⑥ 研究或介紹國外住院醫師勝任力指標的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、Embase和Web of Science數據庫，搜集關于我國住院醫師崗位勝任力指標體系構建的相關文獻，檢索時限均為建庫至2023年12月。中文檢索詞包括：住院醫師、勝任力、勝任力模型、評估、評價、指標、工具等；英文檢索詞包括：clinical competence、evaluation system、resident、China等。具體文獻檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料，意見不一致時，咨詢第三人或尋求臨床教育專家解決。資料提取的內容包括：發表時間、發表期刊、研究開展或研究者所在地點、指標池來源、研究采用方法、參考模型、研究團隊情況、住院醫師崗位勝任力評價指標內容、信效度檢驗、以及是否開展應用研究等。
1.4 統計分析
使用Zotero管理文獻，并用Excel建立數據庫，對結果進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻1 166篇，經逐層篩選，最終納入15篇文獻[6-20]。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 指標構建
2.3.1 指標元素來源
納入的15篇文獻均使用了文獻研究的方法梳理指標元素，還有8篇（53.3%）使用訪談法、2篇（13.3%）使用問卷調查、2篇（13.3%）使用崗位分析法。
2.3.2 指標構建方法
納入研究中，有12篇（80%）采用了單一的研究方法構建指標框架，3篇（20%）采用了2種方法。最常用的指標構建方法是德爾菲法（7篇，46.7%），其次為使用核檢表或問卷調查（4篇，26.7%）、專家咨詢或訪談（3篇，20%）、專家會議或討論（2篇，13.3%），各有1篇研究使用了行為事件訪談法和文獻研究法（表2）。使用德爾菲法的研究，一般使用均值±標準差對指標效應量進行描述，并使用一致性檢驗進行指標篩選。有6篇（40%）文獻對指標權重進行研究。有5篇（33.3%）文獻在指標框架研究的基礎上開展了應用研究。
表2
納入研究的指標構建方法
2.4 參考框架
納入研究中，11個（73.3%）借鑒了一個或多個國內外醫師崗位勝任力模型或框架。其中，參考框架使用最多的是美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Committee for Post-Graduation Medical Education，ACGME）住院醫師核心勝任力框架（10篇，66.7%）（表3）。另有4個研究（26.7%）在指標體系構建過程中沒有明確的參考框架，是通過文獻綜述、定性訪談或問卷調查等方法總結建立指標體系的維度和條目。
表3
住院醫師崗位勝任力指標體系構建參考框架
2.5 指標內容
納入研究中，有14個（93.3%）將住院醫師崗位勝任力指標體系以勝任力框架的形式展開，即指標體系分為一級指標、二級指標和具體條目。其中一級指標數最少4個，最多8個；條目（最后分級指標數）最少15個，最多116個，有2個（13.3%）研究的條目≤20個，7個（46.7%）研究條目21～40個，5個（33.3%）研究的條目>40個（表4）。對納入研究的一級指標（或維度）進行關鍵詞分析，出現頻次最高的一級指標（或維度）是知識/醫學知識、技能/臨床技能（86.7%），其次是職業精神/職業素養、溝通能力、團隊合作（73.3%）（表5）。對納入研究的二級指標及具體勝任力條目進行關鍵詞提煉，獲得163個勝任力元素。
表4
納入研究的指標結構情況
表5
一級指標（或維度）關鍵詞出現頻次數
2.6 專家團隊
納入研究中，12個（80%）專家團隊由多個類別人員組成，包括臨床專家、護理、管理人員、高校教師、患者、住院醫師等。另有2個（13.3%）專家團隊僅由臨床專家組成。在采用德爾菲法的研究中，專家權威系數均高于0.8，表明專家團隊權威程度較高（附件表1）。
3 討論
目前，國際上已形成多個臨床醫師勝任力的經典模型，但對于臨床醫師勝任力的內涵，尚未形成統一標準[5]。國際上對醫師勝任力的描述主要有兩種方式，一是通過“角色”[21]，二是通過“能力”[22,23]，且都與臨床醫師的“工作性質”和“崗位能力”進行了匹配，體現出教育目標與醫療需求、醫生崗位與社會需求的融合。目前我國住院醫師崗位勝任力內涵研究與世界衛生組織和美國[22]、加拿大[21]、英國[23]等相關組織提出的框架基本一致，涵蓋了各個方面，并體現了“醫教協同”的相關要求。從納入研究看，指標元素來源豐富，形成了較為全面的指標池。
目前勝任力指標構建的方法可以分為兩類：一是基于實際工作觀察和崗位事件分析的“直接法”，二是專家評價和相關人員調查的“間接法”。在人力資源領域，勝任力指標構建的經典方法是行為事件訪談法，該方法可較好地發掘具有鑒別意義的勝任力指標元素[24]。而在教育領域，更加關注基礎或核心勝任力，相應的研究方法則是專家咨詢法、德爾菲法。值得注意的是，德爾菲法對專家納入標準、指標遴選標準以及指標的一致性、開展輪次等都有較規范的要求，是指標體系構建的重要研究方法之一[25]。另外，指標體系的權重采用層次分析法，可以避免單純使用德爾菲法出現的偏倚。
根據研究方法的不同，研究團隊的選擇也應遵循相應的要求。研究對象或調查對象的代表性和人數至關重要。從納入研究看，臨床專家、護理人員、管理人員、醫學教育專家、住院醫師、患者、衛生主管部門及行業協會代表等都有涉及，但對于不同類別、不同學歷以及不同職稱的專家，現有研究未深入分析其意見的差異，對不同專家的意見權重尚未給出相應參考。
評價框架是開展評價工作的前提[26]。本文梳理了我國現有住院醫師勝任力評價指標體系研究的指標內容，并提煉出15個一級指標關鍵詞。對比新大綱的“六大核心勝任力”及其表述，發現其與此前我國住院醫師勝任力指標研究的相關內容可以較好對應。
評價框架的構建，除指標體系的細化外，還應考慮其呈現的類型和方式。評價框架的類型有多種[26]。由于勝任力的概念對應于工作績效，它強調知識、技能、態度整合[27]，故而勝任力的評價框架，一般采用整合模式，而不是傳統的分析模式。我國和國際主流的醫師崗位勝任力框架均強調整合性，因此評價框架的進一步細化，也應從臨床工作、職業行為的角度，進行開發和描述。
另外，發展模型能為學習者提供一套描述教育進展的框架，將學習者的成長和進步明確顯現出來[28]。美國ACGME的住院醫師勝任力框架（Milestones）也使用了發展模型，中國精英教學醫院聯盟住院醫師核心勝任力里程碑評價體系借鑒了Milestones的描述方式，值得參考。
總之，當前證據顯示，我國住院醫師崗位勝任力評價指標體系的研究方法多樣，研究內容與國際接軌。但不同專業的勝任力評價指標具體內容和行為描述存在較大區別[29-33]。未來研究需要在新大綱提出的統一框架下，開展更為深入和細化的研究。
