家庭是老年人營養管理的重要陣地，從醫院到家庭的延續性營養管理服務的需求日益增加。《老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017版）》發布至今已7年，隨著更多研究證據的發表和家庭營養管理實踐的開展，亟需對2017版共識進行更新。本次共識更新共形成35條推薦意見或共識意見，旨在指導基層相關專業人員為居家或社區老年人群提供科學、合理、規范的家庭營養管理服務。
引用本文： 中國老年醫學學會營養與食品安全分會, 中國醫師協會營養醫師專業委員會, 四川大學華西醫院臨床營養科, 四川大學華西醫院臨床流行病學與循證醫學中心. 老年患者家庭營養管理中國專家共識（2024版）. 中國循證醫學雜志, 2025, 25(1): 1-23. doi: 10.7507/1672-2531.202409193 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國循證醫學雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
2023年末，全國60歲及以上人口為2.96億人，其中65歲及以上老年人群為2.16億人，占總人口的15.4%[1]。預計到2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段[2]。中國社區老年人營養不良和營養不良風險合并患病率達41.2%[3]。營養不良與眾多不良臨床結局密切相關，國內外研究顯示，營養不良導致我國老年人年人均住院次數增加32%，年人均住院費用增加486元，我國2015年治療費用增加458.4億元[4]，再入院率增加[5]，死亡人數增加0.5%[6]。
2017年國務院發布《國民營養計劃（2017—2030年）》[7]，提出將“老年人群營養改善行動”作為開展的重大行動之一。2022年，全國老齡工作委員會辦公室發布了《關于開展老年營養改善行動》[8]的通知，指出提升老年人營養健康意識、改善老年人營養健康狀況、提升衛生健康系統的老年營養健康服務水平是該行動的重點目標。老年營養不良的改善，需要極強的專業支撐和較長的管理周期，住院時長有限，短期營養管理無法達到令人滿意的效果，需要將營養支持延續到院外，在家、社區及養老機構為老年人群提供全程化長期化營養管理服務，即家庭營養管理（HNA）。研究顯示71%進行HNA的患者第二年繼續使用HNA[9]。我國HNA具有極大的需求。一項正在進行的全國醫療機構臨床營養科HNA工作現狀調查（目前涉及超過400家醫院）[10]顯示，37.98%醫院已開展HNA，87.97%醫院建立了專業HNA信息化系統，94.94%醫院已開展出院前家庭營養教育，64.56%醫院開展出院后主動家庭營養隨訪。表明我國HNA在全國逐步推廣、穩步發展。
已有較多研究證據顯示，HNA的實施可改善營養不良，不增加總醫療保健費用[11]，可顯著減少并發癥和死亡率[12]，減少住院人數和住院時間[13]。《老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017版）》[14]發布已7年，隨著更多研究證據的發表和HNA實踐的開展，中國老年醫學學會營養與食品安全分會特組織專家啟動更新工作。采用循證醫學方法，進行證據系統評價，結合我國目前HNA實際情況，并廣泛征求意見最終形成本專家共識，旨在指導基層相關專業人員為居家或社區老年人群提供科學、合理、規范的HNA服務。
1 共識目的、適用人群和使用人群
1.1 共識的目的
本共識旨在為居家或社區環境中的老年患者提供科學的HNA服務。該共識適用于65歲及以上的老年人群（包括居家養老、社區養老和機構養老的老年人），也涵蓋出院后的老年患者。
1.2 共識的適用人群和使用人群
本共識適用于存在營養風險或營養不良的老年人，以及有慢性病營養咨詢需求的老年人。使用人群包括參與HNA工作的營養師、醫師、護士、照護者、心理治療師及康復治療師等。
2 共識制訂流程及方法
2.1 成立編寫小組
由中國老年醫學學會營養與食品分會聯合四川大學華西醫院臨床流行病學與循證醫學中心于2024年3月發起。共識工作組包括專家委員會、制訂小組、秘書組，含臨床營養、循證醫學、老年醫學、基層衛生等領域專家。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊（注冊號：PREPARE-2024CN509）。
2.2 臨床問題的形成和遴選
開展全國醫療機構臨床營養科HNA工作現狀調查[10]，截至2024年3月，共回收428份有效問卷，涉及32個省市及直轄市。結果表明HNA的前五位重點疾病為腫瘤、消化系統疾病、神經系統疾病、糖尿病及心血管疾病。以《老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017版）》[14]為基礎，基于上述調查結果，從臨床需求和患者需求出發，構建形成本共識的關鍵科學問題。
2.3 證據檢索、提取和篩選
2.3.1 證據檢索
以問題為導向，對英文數據庫（PubMed、Web of Science、Cochrane Library）和中文數據庫（CNKI、WanFang Data）進行全面檢索。原2017版已有問題的檢索時限為2016年1月1日至2024年3月；新增問題的檢索時限為建庫至2024年3月。中文檢索詞包括：家庭營養管理、家庭、社區、出院、居家、營養教育、膳食、腸內營養、老年、老人、高齡等，英文檢索詞包括：home enteral nutrition、home enteral feeding、home、community、nutrition education、diet、enteral nutrition、aged、elderly、geriatric等。
2.3.2 納入與排除標準
證據來源為中文或英文發表的系統評價、Meta分析、隨機對照試驗（RCT）、非隨機對照試驗（non-RCT）及觀察性研究。排除評論、病例報告、回信等文獻。
2.3.3 證據提取、篩選及評價
初檢共獲得16 302篇文獻，最終納入112篇文獻。如無相關的系統評價和Meta分析且有若干原始研究且結果不一致，或系統評價發表后有新增的研究證據，進行證據合成后作為研究證據使用。采用牛津循證醫學中心分級（1～5級）和推薦體系（A～D）2011版[15]進行證據分級和推薦意見分級（表1），優先采納最高質量證據。本共識方法學路徑見圖1。
表1
牛津循證醫學中心推薦意見強度（2011版）
圖1
證據檢索、評價和共識意見形成流程圖
2.4 編寫共識初稿
基于評價結果，制訂小組結合臨床實際形成共識初稿。對于未檢索到證據的關鍵科學問題，通過共識會議法形成專家意見。
2.5 召開專家論證會
通過共識會議法遴選和修改推薦意見。共識編寫小組于2024年6月召開線上共識會議。專家委員會成員全體出席，對擬形成的推薦意見和專家意見進行逐一研討和投票。其中臨床營養專家15名，老年醫學專家1名，循證醫學專家1名，基層衛生專家1名。覆蓋四川、江蘇、北京、遼寧、湖北、重慶、新疆維吾爾自治區、廣東、廣西、海南共10個省、直轄市或自治區。以共識率表示專家共識程度，共識率≥70%視為形成共識。
3 老年患者HNA共識意見
3.1 HNA團隊及其他支持
推薦意見1：建立多學科HNA團隊（成員可包括營養師、護士、執業醫師、康復治療師、心理治療師、照護人員等）提供專業全面的管理，可能改善老年患者營養狀況和生活質量，減少并發癥，有助于快速康復。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：100%）
通過對8項RCT進行系統評價（n=1 142，證據級別：1級）[16]發現，營養師干預可以增加出院老年患者的體重［MD=2.02 kg，95%CI（0.23，3.81）］。由營養師聯合其他學科專業人員共同提供HNA服務的效果可能更好。一項納入15項研究的系統評價（n=2 145，證據級別：1級）[17]結果提示，多學科團隊（包含臨床醫師、護士、營養師和語言治療師以及照護者）對長期管飼患者進行綜合管理可降低每位患者平均住院總費用［MD=?623.08美元，95%CI（?745.64，?500.53），P<0.01］。一項RCT（n=89，證據級別：2級）[18]，由腎內科醫生、臨床營養科醫生、血液透析專科護士組成HNA團隊，對老年維持性血液透析患者進行6個月干預，對照組進行門診常規口頭宣教，干預組患者在飲食依從性、液體攝入依從性、白蛋白（ALB）和身體質量指數（BMI）的改善均優于對照組（33.78±4.65分 vs. 24.43±5.67分、23.41±4.45分 vs. 17.32±4.84分、40.89±4.83 g/L vs. 38.36±4.05 g/L、23.38±3.26 kg/m2 vs. 21.52±3.72 kg/m2）。另一項RCT（n=100，證據級別：2級）[19]發現，由心內科醫生、營養師、心血管科護士、心理治療師組成家庭賦權團隊對老年慢性心力衰竭患者進行綜合照護，對照組開展常規營養健康教育及護理，干預3個月后，干預組主要照護者的營養知識評分、營養態度評分、營養行為評分均高于對照組（13.89±2.01分 vs. 12.13±2.25分；15.31±2.26分 vs. 13.89±2.01分；29.57±2.43分 vs. 26.72±3.01分），且心衰患者微型營養評價量表、ALB、血紅蛋白（Hb）和左心室射血分數（24.69±2.51分 vs. 20.16±2.40分；40.89±2.01 g/L vs. 34.60±2.24 g/L；120.90±9.03 g/L vs. 110.70±6.18 g/L；54.16%±4.25% vs. 48.76%±3.62%）。以上研究均提示多學科團隊在營養管理中的作用。家庭營養管理團隊人員組成及職責見表2。
表2
家庭營養管理團隊人員組成及職責
推薦意見2：通過教育培訓提升HNA團隊成員營養健康知識和綜合照護能力，有助于改善老年患者的營養狀況、軀體及社會功能。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率100%）
一項RCT（n=200，證據級別：2級）[20]由營養師、病區醫師、病區護士及社區護士組成營養干預小組，營養師定期進社區或通過微信視頻講座等方式對社區護士進行營養教育，由社區護士定期組織老年慢性阻塞性肺疾病患者飲食健康教育講座，干預3個月后試驗組BMI（26.54±3.90 kg/m2 vs. 24.88±4.05 kg/m2）、ALB（43.67±4.69 g/L vs. 39.67±3.29 g/L）、NRS 2002（2.06±0.54分 vs. 3.09±0.38分）、FEV1/FVC（71.32%±9.39% vs. 61.03%±10.63%）和慢性阻塞性肺疾病評估測試（38.64±5.79分 vs. 31.34±5.29分）均優于普通營養教育組（P<0.05）。另一項RCT（n=100，證據級別：2級）[19]發現，由心內科醫生、營養師、心血管科護士、心理治療師組成家庭賦權團隊對老年慢性心力衰竭患者進行綜合照護，對照組開展常規營養健康教育及護理，干預3個月后，干預組主要照護者的營養知識評分、營養態度評分、營養行為評分均高于對照組（13.89±2.01分 vs. 12.13±2.25分；15.31±2.26分 vs. 13.89±2.01分；29.57±2.43分 vs. 26.72±3.01分），且心衰患者微型營養評價量表、ALB、Hb和左心室射血分數均高于對照組（24.69±2.51分 vs. 20.16±2.40分；40.89±2.01 g/L vs. 34.60±2.24 g/L；120.90±9.03 g/L vs. 110.70±6.18 g/L；54.16%±4.25% vs. 48.76%±3.62%）。另一項RCT（n=86，證據級別：2級）[21]發現，對于食管癌術后的老年患者，干預組采用照護者共同決策家庭營養方式，向家屬進行營養宣教及技能培訓并定期進行電話隨訪指導干預，對照組采用常規營養支持干預，出院1個月后復查結果顯示：干預組前白蛋白（PA）、ALB、Hb、角色功能、軀體功能以及社會功能均高于對照組（238.73±1.70 mg/L vs. 195.63±1.59 mg/L；44.83±1.32 g/L vs. 39.64±2.54 g/L；133.67±1.78 g/L vs. 126.53±2.04 g/L；59.67±4.82分 vs. 55.74±4.27分；79.45±7.81分 vs. 73.64±7.13分；56.19±5.96分 vs. 53.18±5.07分），此外干預組并發癥總發生率（4.55%）低于對照組（19.05%）。
推薦意見3：在老年患者HNA中引入數字醫療技術，可提高患者依從性，改善營養狀況及慢病管理效果。（證據級別：1級，推薦級別：A級，共識率：100%）
根據世界衛生組織《數字健康全球戰略（2020—2025）》[22]和國際數字醫療聯盟[23]定義，數字醫療是指由軟件驅動，基于循證醫學證據的干預方案，用于預防、治療或管理疾病，改善疾病預后。數字醫療涵蓋遠程醫療、數字化監測、數字化診斷、數字化治療和數字化康復。數字療法既可單獨使用，也可與藥物和其他非藥物治療等聯合使用。
數字醫療已經在營養不良、高血壓、糖尿病等多個老年人群中得到了安全性和有效性驗證。一項系統評價（證據級別：1級）[24]顯示，包括飲食建議的遠程醫療干預，可幫助社區老年居民增加每天蛋白質攝入量［MD=0.13 g/kg，95%CI（0.01，0.25），P=0.03］和改善生活質量［SMD=0.55，95%CI（0.11，0.99），P=0.01］。一項納入18項研究的系統評價（n=2 965，證據級別：1級）[25]表明，與沒有應用程序的干預相比，基于應用程序的移動醫療干預能夠降低中國高血壓患者收縮壓［MD=?8.12 mmHg，95%CI（?11.47，?4.77），P<0.01］和舒張壓［MD=?6.67 mmHg，95%CI（?8.92，?4.41），P<0.01］。其中，4項研究（n=539）報告了移動醫療對血壓控制率的積極影響［RR=1.33，95%CI（1.18，1.49），P<0.01］。一項納入16項RCT的系統評價（n=6 204，證據級別：1級）[26]顯示，老年糖尿病患者接受移動營養遠程醫療干預后，糖化血紅蛋白（HbA1c）下降0.24%［95%CI（?0.44，?0.05），P=0.01］，餐后血糖降低2.91 mmol/L［95%CI（?4.78，?1.03），P=0.002］，甘油三酯降低0.09 mmol/L［95%CI（?0.17，?0.02），P=0.01］。一項納入18項RCT的系統評價（n=8 274，證據級別：1級）[27]顯示，50歲以上的糖尿病患者，通過使用遠程醫療，血糖測試和膽固醇測試等結果得到了顯著改善。自我監測血糖的頻率和自我效能感是因遠程醫療利用而增加的行為結果。遠程醫療對抑郁、生活質量（QoL）、認知能力下降和社會支持等社會心理結果產生了積極影響。一項non-RCT（n=228，證據級別：4級）[28]表明，遠程CKD管理可以提高腎臟門診就診依從性，為農村CKD患者提供管理，并最大限度地減少城鄉患者之間的差距。同時需要考慮老年人數字素養水平，進行數字醫療的適老化改造，并持續培訓老年患者能夠熟練運用智能設備[26]。
3.2 營養篩查及評價
3.2.1 營養篩查
推薦意見4：社區及養老機構老年人群營養不良風險和營養不良發生率高，有必要定期進行營養篩查。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：100%）
一項2022年針對中國社區老年人群的Meta分析（n=47 508，證據級別：2級）[29]納入47項觀察性研究，營養不良風險檢出率為36.6%［95%CI（30.4%，42.8%），P<0.01］。同年，另一項納入13項橫斷面研究的Meta分析（n=19 938，證據級別：2級）[3]提示≥60歲的中國社區老年人群中存在營養不良或營養不良風險的合并患病率為41.2%［95%CI（29.5%，54.0%），P<0.05］。2021年一項針對近5年國內外養老機構老年人營養現狀的系統評價（n=34 607，證據級別：2級）[30]納入36項觀察性研究，其中32項研究（n=11 993）以微型營養評估（MNA）或微型營養評估簡表（MNA-SF）進行營養評價，顯示營養不良或營養不良風險達60.4%。建議社區老年人群在年度體檢時進行營養篩查，養老機構老年人每三個月進行一次營養篩查。
推薦意見5：老年患者出院時較入院時營養風險增高，應在出院前24小時內進行營養篩查。（證據級別：3級，推薦級別：C級，共識率：100%）
一項全國多中心前瞻性隊列研究（n=6 638，證據級別：3級）[31]報道，65歲以上住院患者在出院時營養風險發生率和營養不良發生率均高于入院時（分別為53.04% vs. 51.41%，35.59% vs. 32.98%，P<0.001）。可見，老年患者出院時營養風險和營養狀況不容樂觀，值得關注。
推薦意見6：女性、80歲以上、農村、獨居、合并慢性疾病、日常活動能力受損、認知功能障礙和衰弱的老人是營養篩查的重點人群。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：100%）
一項納入47項觀察性研究的Meta分析（n=47 508，證據級別：2級）[29]提示在中國社區老年人群中營養不良風險檢出率為36.6%［95%CI（30.4%，42.8%）］，亞組分析結果提示女性44.6%［95%CI（32.4%，56.9%）］、高齡46.8%［95%CI（31.0%，62.5%）］、低文化程度54.8%［95%CI（40.8%，68.8%）］、獨居49.5%［95%CI（38.7%，60.6%）］、伴慢性疾病39.0%［95%CI（31.1%，46.8%）］、居住地農村51.8%［95%CI（30.3%，73.4%）］、華中地區56.7%［95%CI（27.5%，85.9%）］、日常活動能力受損70.6%［95%CI（57.0%，84.1%）］、認知功能障礙62.6%［95%CI（38.8%，86.5%）］和衰弱52.6%［95%CI（31.7%，73.6%）］者檢出率更高。另一項納入13項橫斷面研究的Meta分析（n=19 938，證據級別：2級）[3]顯示，中國社區老年人群中存在營養不良和營養不良風險的合并患病率為41.2%［95%CI（29.5%，54.0%）］，其中女性（52.2%）和獨居老年人（49.6%）營養不良患病率更高。
推薦意見7：使用MNA-SF對出院、社區居家及養老機構老年人群進行營養篩查。（證據級別：2級，推薦級別：B，共識率：100%）
一項前瞻性隊列研究（n=3 041，證據級別：2級）[32]發現，根據MNA-SF篩查的營養不良風險［OR=1.49，95%CI（1.29，1.71），P<0.001］與瑞典斯德哥爾摩昆肖門區家庭或機構中老年人的死亡風險增加相關。一項前瞻性隊列研究（n=2 075，證據級別：2級）[33]發現，MNA-SF篩查的營養不良風險與新加坡東南部地區社區老年人日常生活基本活動獨立指數評價的殘疾事件增加［OR=3.22，95%CI（1.13，9.16），P=0.029］、生活質量差［OR=4.53，95%CI（2.13，9.64），P<0.001］和死亡率［HR=4.76，95%CI（2.82，8.03），P<0.001］有關。一項前瞻性隊列研究（n=1 033，證據級別：2級）[34]發現，查爾森合并癥指數（CCI）和MNA-SF評分是某醫院接受健康評估的社區老年人5年全因死亡的獨立預測因素。一項前瞻性隊列研究（n=333，證據級別：2級）[35]發現，退伍軍人療養院中老年人中MNA-SF篩查的營養不良風險者4年全因死亡率的風險明顯更高［OR=2.05，95%CI（1.04，4.01），P=0.037］。一項前瞻性隊列研究（n=157，證據級別：2級）[36]發現，MNA-SF評分與日本5家療養院老年人的30個月死亡率顯著相關［OR=0.89，95%CI（0.82，0.97），P=0.005］。一項對波蘭養老院老年人的回顧性隊列研究（n=96，證據級別：3級）[37]發現，使用MNA-SF進行營養篩查得出存在營養不良風險［HR=3.91，95%CI（1.89，8.09）］的老年人死亡率增加。一項對越南農村老年人的橫斷面調查研究（n=627，證據級別：4級）[38]發現健康相關生活質量的8個領域與MNA-SF評分呈正相關；MNA-SF篩查的營養不良風險［OR=4.78，95%CI（1.86，12.32）］與衰弱的高風險相關。一項對瑞典中部烏普薩拉市4個療養院老年人進行的橫斷面研究（n=172，證據級別：4級）[39]發現采用MNA-SF評分的下降與老年人活動能力下降和認知功能的下降有關（P<0.01）。綜上，MNA篩查的營養不良風險與社區/療養院/居家老年人的死亡率、活動能力、生活質量、認知功能和衰弱存在關聯，建議采用MNA-SF對社區/療養院/居家老年人進行營養篩查。
3.2.2 營養評價
推薦意見8：對存在營養風險的或需進行慢病營養咨詢的老年人應結合臨床病史、飲食狀況、人體測量、實驗室檢查、軀體功能和社會活動進行多維度的綜合評價。（專家意見，共識率：100%）
對于篩查發現存在營養風險或存在慢病營養咨詢需求的老年人應進行進一步營養評價，根據評價結果提供適當的營養支持治療，是改善老年人不良臨床結局的重要措施。通過對9項RCT進行系統評價[16]發現，MNA可以預測社區［n=5 814，RR=1.52，95%CI（1.23，1.87）］和長期護理機構［n=2 363，RR=2.95，95%CI（1.32，6.56）］中老年人的死亡，適合用于HNA。營養評價是一個多維度和綜合性的過程，需要考慮多方面因素。為提高敏感性和特異性，臨床上大多提倡實施營養評價時采用綜合性營養評價指標[40]。需要營養師了解目標人群的飲食史、病史、臨床狀況、人體測量數據、實驗室數據、日常功能和社會經濟信息等方面評估營養需求。除了評估營養不良相關指標外，還應包括對營養不良產生影響的多重綜合因素：老年常見的軀體功能狀態、精神心理狀態、衰弱及肌少癥評估等[41]，個性化選擇治療方案（表3）。
表3
中國老年人群綜合營養評價內容
營養綜合評估需要多學科團隊成員共同分析，從評估中獲得的信息，全面、準確地分析有助于提供個性化和有效的營養干預和監測[47]。建議社區、居家老年人應至少每12個月進行1次營養篩查，并在篩查發現營養不良風險或營養風險后進一步行營養狀況評估[40]。在營養干預過程中需定期重新評估營養狀況，并進行相應的干預調整。
社區老年人群營養篩查和營養狀況評估可根據實際情況，由易于實施的工作人員進行：① 如在社區衛生服務中心，可由護士行早期營養篩查；由具備基礎營養技能與知識的社區醫務人員或全科醫生進行營養篩查和營養狀況評估；② 如在養老機構，可由機構的護士、醫師分別實施；③ 定期門診隨訪病人可由門診醫師/營養師負責；④ 居住地較遠的老年人群則可通過電話篩查。所有從事社區/家庭營養篩查和營養狀況評價的醫務人員都應接受系統規范的培訓，熟悉并掌握營養篩查與營養狀況評價操作步驟及注意事項。
3.3 家庭營養干預
3.3.1 家庭營養教育
推薦意見9：營養教育可改善社區老年人的營養狀況及健康水平。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：100%）
我國社區老年人膳食營養知識知曉率低于青中年人群[48-50]，且骨質疏松、心血管疾病等慢病營養知識知曉率增長緩慢[51]。一項納入70項RCT的系統評價和Meta分析（n=18 567，證據級別：1級）[52]顯示，利用電子健康應用程序及其他多種健康干預方式進行營養教育可以有效改善老年人的人體成分和臨床結果［體重MD=?2.31 kg，95%CI（?2.78，?1.84），P<0.001；BMI MD=?0.68 kg/m2，95%CI（?0.98，?0.39），P<0.001；腰圍MD=?2.04 cm，95%CI（?3.24，?0.84），P<0.001；低密度脂蛋白MD=?4.41 mg/dL，95%CI（?4.52，?4.29），P<0.001；收縮壓MD=?1.67 mmHg，95%CI（?1.77，?1.56），P<0.001；糖化血紅蛋白MD=?2.12%，95%CI（?3.01，?1.23），P<0.001］。納入31項原始研究包括10項RCT和21項non-RCT的系統評價（n=6 634，證據級別：1級）[53]顯示，不同的營養教育方式對提高老年人的營養狀況均有用，尤其是結合行為改變技術理論和群體的營養教育最有希望改善社區老年人的飲食合理性。一項RCT（n=60，證據級別：2級）[54]顯示，對照組進行常規護理模式，干預組采用以家庭為中心的健康生活方式干預，每周1次，干預10次，干預組老年人健康促進生活方式問卷總得分，在干預后第8周及干預后6個月顯著增加［MD=13.7分，95%CI（5.6，21.8），P<0.01；MD=17.2分，95%CI（7.7，26.7），P<0.01］。一項整群RCT（n=720，證據級別：2級）[55]顯示，應用社會認知理論為基礎的營養教育可以有效改善老年人健康飲食和營養狀況，且方便易行，成本低［干預組vs.對照組飲食多樣化OR=7.75，95%CI（5.012，11.973）］；干預組營養狀況顯著提高（β=1.119，P<0.001）。另一項RCT（n=85，證據級別：2級）[56]顯示，通過對老年人及其同伴營養教育，可改善老年人營養狀況，干預組蛋白質攝入量［按矯正體重（ABW）計算］顯著增加［干預組蛋白質攝入量=0.10 g/（ABW kg·d），95%CI（0.00，0.19）；對照組=0.07g/（ABW kg·d），95%CI（0.15，0.01），P=0.024］。
推薦意見10：對糖尿病患者實施家庭營養教育，可改善其糖化血紅蛋白水平。（證據級別：1級，推薦級別：A，共識率：100%）
在一篇納入了44篇原始研究的范圍綜述（n=63 230，證據級別：1級）[57]中有13項研究報告了糖尿病自我營養管理教育對糖尿病知識的影響，其中11項研究顯示營養教育有效提高老年患者的知識水平。21項研究中有19項顯示老年糖尿病患者自我營養管理教育在改善自我管理行為顯示出積極效果。16項研究中有11項報告HbA1c水平顯著降低。另一項納入553項RCT的系統評價（n=412 161，證據級別：1級）[58]顯示，對于基線HbA1c水平較高（>8.3%）的患者，營養教育可以顯著降低HbA1c水平［MD=?0.17%，95%CI（?0.30，?0.05）］。此外，患者營養教育與其他干預措施，如促進患者自我管理和對患者加以回訪提醒相結合時，也有助于改善基線HbA1c較低（≤8.3%）的患者的血糖控制［MD=?0.41%，95%CI（?0.61，?0.22）］。另一項納入18項RCT的系統評價（n=6 602，證據級別：1級）發現，個體家庭營養教育對HbA1c的降低效果最顯著，HbA1c降低1.6%（P<0.001）[59]。
推薦意見11：對老年心腦血管疾病患者進行營養教育，可能提高其營養認知水平，降低血壓、低密度脂蛋白和BMI。（證據級別：2級，推薦級別：C，共識率：100%）
1項針對老年冠心病的RCT（n=68，證據級別：2級）[60]結果顯示：與僅接受常規健康教育指導的對照組患者相比，干預組在進行12周的營養教育后，低密度脂蛋白［MD=?2.26 mmol/L，95%CI（?3.97，?0.55），P<0.05］和BMI［MD=?2.96 kg/m2，95%CI（?4.65，?1.27），P<0.05］均有顯著降低，患者營養認知問卷得分［MD=7.88分，95%CI（3.17，12.59），P<0.05］有顯著提高。1項針對老年高血壓患者的RCT（n=100，證據級別：2級）[61]結果顯示：與空白對照組相比，干預組在進行營養教育后，收縮壓［MD=?4.70 mmHg，95%CI（?8.95，?0.45），P<0.05］和舒張壓［MD=?3.30 mmHg，95%CI（?5.24，?1.36），P<0.05］均有顯著降低。
推薦意見12：營養教育可改善老年腫瘤患者營養狀況，減少放療相關并發癥，提高生活質量（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：100%），增加出院后居家康復成功率（證據級別：3級，推薦級別：C級，共識率：100%）。
一項RCT（n=468，證據級別：2級）[62]顯示，個體化營養教育可改善放療患者營養狀況，營養教育組患者主觀整體評價評分較低［MD=?1.3分，95%CI（?2.0，?6.0），P<
推薦意見13：營養教育可能增加慢阻肺患者的能量攝入，改善膳食結構，提高生活質量。（證據級別：2級，推薦級別：C級，共識率：94.12%）
一項RCT（n=22，證據級別：2級）[68]將門診60歲以上的COPD男性患者分為營養教育組和對照組，通過面對面及電話訪談形式進行營養教育以規范其飲食行為，并讓患者家屬進行監督。研究結果發現：在為期15周的營養教育后，營養教育組患者能量攝入較初始增加，而對照組減少（376 kcal/d vs. ?50 kcal/d，P=0.03）；此外，營養教育組和對照組膳食合理性評分前后差值（4 vs. 0）存在統計學差異，表明營養教育可改善患者膳食結構；在飲食行為項目中，“新鮮時令食材消耗行為”的變化差異有統計學意義（0 vs. ?0.5，P=0.04）。一項RCT（n=200，證據等級：2）[69]，通過教學的方式對COPD患者進行為期6個月的營養教育，將兩組在研究結束時的SF-36問卷評分與初始評分的差值進行對比，結果發現：在社會功能（9.1±7.6分 vs. 0.3±1.0分，P=0.01）、情感職能（6.6±5.3分 vs. ?3.8±1.1分，P=0.04）、心理健康（7.3±3.5分 vs. ?1.3±4.4分，P=0.02）及較過去1年的健康改變（9.7±2.5分 vs. 1.1±5.1分，P=0.01）均有統計學意義，上述結果表明營養教育有助于提高患者生活質量。
推薦意見14：營養教育可改善老年肌少癥患者BMI、肌肉質量、肌肉力量和肌肉功能。（證據級別：2，推薦級別：C級，共識率：100%）
一篇納入10項干預性研究的系統評價（n=1 188，證據級別：1級）[70]結果顯示，尚不明確營養教育對日本肌少癥和衰弱老年人骨骼肌質量、5次起坐時間、起立行走測試改善是否有效。一項RCT（n=114，證據級別：2級）[71]對肌少癥老年人進行平衡膳食和運動指導為主的健康教育，結果顯示相較于干預前，干預后BMI（前19.49±2.61 kg/m2 vs. 后19.96±2.45 kg/m2，P<0.05）、步速（前0.76±0.14 m/s vs. 后0.78±0.14 m/s，P<0.05）提高。另一項RCT（n=60，證據級別：2級）[72]向肌少癥老年人提供個體化健康教育，干預后握力（前24.8±7.2 kg vs. 后26.3±6.8 kg，P<0.05）、步速（前1.1±0.2 m/s vs. 后1.3±0.2 m/s，P<0.05）發生改善。一項RCT（n=201，證據級別：2級）[73]通過手機應用程序，向肌少癥老年人提供營養管理信息，該應用程序能夠評估每個參與者的飲食并提供調整建議，結果顯示相較于對照組，接收應用程序營養管理信息老年人的骨骼肌質量（前13.88±2.39 kg vs. 后15.52±2.39 kg，P<0.001）增加。
推薦意見15：營養教育可增加骨質疏松患者膳食鈣的攝入，提高骨密度。（證據級別：2，推薦級別：C，共識率：100%）
對老年骨質疏松患者進行營養教育，可以增加老年骨質疏松患者相關營養知識。一項RCT（n=90，證據級別：2級）[74]結果顯示，對90例骨質疏松患者進行脈沖電磁場治療基礎上，對干預組通過發放宣傳手冊、幻燈片講解和每周一次面對面飲食指導的方式，進行6個月的營養教育干預后，干預組患者膳食鈣攝入量［MD=185.40 mg，95%CI（142.28，228.52），P<0.05］、蛋白質攝入量［MD=14.50 g，95%CI：（11.14，17.86），P<0.05］、腰椎骨密度［MD=0.05 g/cm2，95%CI（0.00，0.09），P<0.05］和股骨頸骨密度［MD=0.05 g/cm2，95%CI（0.00，0.10），P<0.05］均高于對照組。
3.3.2 家庭適老膳食
推薦意見16：老年糖尿病患者選擇低血糖生成指數（GI）/低血糖負荷（GL）飲食，有助于降低糖化血紅蛋白水平；選擇高蛋白飲食有助于降低低密度脂蛋白、膽固醇及甘油三酯。（證據級別：1級，推薦級別：B，共識率：100%）
成人糖尿病食養指南（2023年版）明確指出，老年糖尿病患者主食定量，不宜過多。優選多選全谷物和低GI的食物[75]。一篇納入29項RCT的Meta分析（n=1 617，證據級別：1級）[76]結果顯示，與高GI或高GL飲食相比，低GI/GL飲食可明顯降低老年糖尿病患者HbA1c水平［MD=?0.31%，95%CI（?0.42，0.19），P<0.001］。在一項納入了13項RCT的系統評價（n=1 138，證據級別：1級）[77]結果顯示：高蛋白飲食對糖尿病患者HbA1c水平沒有明顯改善，但提高飲食中蛋白質供能比可以降低低密度脂蛋白［MD=?0.10 mmol/L，95%CI（?0.18，?0.02），P=0.02］、膽固醇［MD=?0.21 mmol/L，95%CI（?0.31，?0.12），P<0.01］及甘油三酯［MD=?0.19 mmol/L，95%CI（?0.33，?0.05），P<0.01］。
推薦意見17：老年高血壓患者可參考中國心臟健康飲食模式，可降低血壓、總膽固醇水平和10年CVD風險。（證據級別：2級，推薦級別：C級，共識率100%）
RCT已表明，DASH膳食可降低血壓、改善血脂，有利于心血管健康。然而它并不符合中國人飲食習慣，在國內進行推廣可行性較低。中國心臟膳食模式是由北京大學牽頭開發的符合中國人口味的健康膳食模式，包括“中國四大菜系”（魯菜、淮揚菜、粵菜、川菜）。一項RCT（n=265，證據級別：2級）[78]顯示，干預組采用中國心臟健康飲食，對照組采用常規飲食，干預28天后，中國心臟健康飲食組收縮壓和舒張壓方面的凈變化差值分別為?10.0 mmHg［95%CI（?12.1，?7.9），P<0.01］和?3.8 mmHg［95%CI（?5.0，?2.5），P<0.01］。近期另一項RCT（n=265，證據級別：2級）[79]顯示，中國心臟健康飲食還可顯著降低中國人群的總膽固醇水平［?0.14 mmol/L，95%CI（?0.25，?0.03），P=0.017］和10年CVD風險［?1.24%，95%CI（?1.91，?0.56），P<0.001］。
推薦意見18：慢性腎臟病透析患者攝入充足能量和高蛋白飲食有利于降低死亡風險。（證據級別：3，推薦級別：B級，共識率：100%）
對透析患者能量需求研究中，一項橫斷面研究（n=13，證據級別：4級）[80]顯示，久坐、臨床狀況穩定的透析患者的飲食能量需求（DERs）與健康人相似，平均能量需求為31 kcal/（kg·d），但個體患者之間的DERs差異很大，波動范圍：26～36 kcal/（kg·d）。DERs與體重密切相關（r=0.81，P=0.002），與靜息能量消耗（r=0.69，P=0.01）關系不密切。一項回顧性隊列研究（n=144，證據級別：3級）[81]探討了維持血液透析的終末期腎病患者死亡率與營養參數之間的關系。研究發現，幸存者的能量攝入高于非幸存患者［26.7±5.8 kcal/（kg·d） vs. 24.3±4.2 kcal/（kg·d），P=0.009］，與膳食能量攝入>25 kcal/（kg·d）相比，膳食能量攝入<25 kcal/（kg·d）全因死亡率增加［HR=1.86，95%CI（1.018，3.399），P=0.044］。一項前瞻性隊列研究（n=1 039，證據級別：2級）[82]發現膳食能量攝入（DEI）與透析患者的全因及心血管病死亡率呈U型關系，轉折點分別約為：以理想體重計40 kcal/（kg·d）和36.5 kcal/（kg·d）。在DEI≥40 kcal/（kg·d）的患者中全因死亡率風險隨著DEI增加而顯著增加［HR=1.12，95%CI（1.04，1.20），P=0.002］，而在DEI<36.5 kcal/（kg·d）的參與者中，隨著DEI的增加，心血管疾病死亡的風險降低［HR=0.96，95%CI（0.93，0.99），P=0.006］。均提示，能量攝入與死亡風險存在關聯。
對透析患者蛋白需求研究中，一項前瞻性隊列研究（n=1 044，證據級別：2級）[83]顯示，在中國透析患者中，飲食蛋白質攝入量（DPI）在1.0～1.4 g/（kg·d）與全因和心血管死亡風險較低相關。在45個月的中位隨訪期間中，與DPI為1.0~1.4 g/（kg·d）的患者相比，DPI≤1.0 g/（kg·d）［HR=1.84，95%CI（1.42，2.38），P<0.001］或≥1.4 g/（kg·d）［HR=1.49，95%CI（1.00，2.22），P=0.049］的患者全因死亡風險更高。同樣，DPI≤1.0 g/（kg·d）［HR=2.00，95%CI（1.43，2.81），P<0.001］的患者增加心血管死亡風險。一項前瞻性隊列研究（n=60，證據級別：2級）[84]顯示，蛋白質能量消耗（PEW）組的5年生存率為30%，非PEW組為66%（P<0.05）；高磷血癥組為57%，非高磷癥組為61%（P=0.88）。PEW對維持性血液透析患者預后的影響大于高磷血癥。通過限制蛋白質攝入使血清磷水平正常化可能會帶來營養不良的風險。而PEW患者出現了早期死亡，應該優先改善他們的營養狀況，而不是控制血清磷水平。一項回顧性隊列研究（n=553，證據級別：3級）[85]發現，持續標準化蛋白質分解代謝率<1.2 g/（kg·d）的患者，生存時間比標準化蛋白質分解代謝率≥1.2 g/（kg·d）的患者低78%［95%CI（?81%，?73%）］，飲食蛋白質攝入不足會增加終末期腎病透析患者的全因死亡率。
推薦意見19：目前尚無充分證據證明低蛋白飲食可改善非透析老年慢性腎臟病患者腎小球濾過率、減少進入終末期腎病的風險、降低全因死亡率。考慮老年人肌少癥風險，建議合并肌少癥的非透析老年慢性腎臟病患者謹慎選擇低蛋白飲食。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：100%）
蛋白質分解會產生尿素、肌酐等含氮化合物，這些降解產物通過腎臟由尿液排出體外。當腎功能下降時，采用低蛋白飲食以減少尿毒癥毒素、改善腎臟功能已是目前慢性腎臟病患者的主要飲食治療方案。但最近的一項Meta分析（證據級別：1級）[86]結果顯示，與正常蛋白質飲食相比，低蛋白質飲食未明顯減少死亡人數［5項研究，n=1 680，RR=0.77，95%CI（0.51，1.18），P=0.24］，未減少進入終末期腎病的風險［6項研究，n=1 814，RR=1.05，95%CI（0.73，1.53），P=0.78］，GFR的變化亦無統計學差異［8項研究，n=1 680，SMD=?0.18，95%CI（?0.75，0.38），P=0.53］。另一方面，老年慢性腎臟病患者限制蛋白質攝入容易發生肌少癥或蛋白質能量消耗（PEW）［87］，老年慢性腎臟病患者采用低蛋白飲食更需謹慎考慮其風險和益處。
推薦意見20：對經口進食的老年吞咽障礙患者給予適宜級別的調整質地飲食，可減少嗆咳、誤吸發生率，提升吞咽安全性及有效性。（證據級別：2級，推薦級別：C級，共識率：100%）
經過醫生評估可以經口進食的老年吞咽障礙患者，根據經口進食功能級別，接受不同級別的調整質地飲食（表4和圖2），可減少嗆咳誤吸的發生、口咽部食物殘留及液體流出發生率，提升患者吞咽的安全性及有效性。一項RCT（n=100，證據級別：2級）[91]表明，接受國際吞咽障礙食物標準（IDDSI）分級調整質地飲食干預的患者嗆咳、發音異常、血氧飽和度降低≥3%、口咽部食物殘留和液體流出的發生率低于對照組（2%、2%、0、0、24%、26% vs. 16%、18%、16%、4%、52%、70%，P<0.05）；另一項RCT（n=90，證據級別：2級）[92]結果顯示，對老年吞咽障礙患者使用IDDSI分級膳食管理干預后觀察組洼田飲水評分下降幅度遠高于對照組（1.74±0.49 vs. 2.82±0.41，P<0.05），SF-36總平均分高于對照組（89.25±6.02 vs. 82.44±6.27，P<0.05），吞咽功能有所改善。
圖2
不同分級下的食物外觀
推薦意見21：通過改善調整質地飲食的感官特性及營養密度，可改善吞咽障礙患者營養攝入不足。（證據級別：1級，推薦級別：A級，共識率：94.12%）
調整質地飲食在滿足質地特性的同時，也應滿足色香味形的感官特性。一項納入18項研究針對養老院老年人的系統評價提示（證據級別：2級）[93]，將4級泥狀食物塑形成患者更能接受的食物原型形狀及顏色，可以改善營養攝入情況。一項納入了35項RCT、橫斷面研究、隊列研究的Meta分析（n=163，證據級別：1級）[94]表明，塑形后的調整質地飲食更利于能量和蛋白質攝入，平均差異為?273.8 kJ/d［95%CI（?419.1，?128.6），P=
推薦意見22：應密切監測經口進食的吞咽障礙患者的脫水狀態，定期評估其脫水指標。（推薦級別：B級；證據級別：1級）并根據患者的吞咽障礙程度，調整液體食品的質地（表5），確保患者攝入足夠的水分和營養。（證據級別：3級，推薦級別：C級，共識率：100%）
一項納入了44項RCT、non-RCT、隊列研究的Meta分析（n=22 398，證據級別：1級）[96]顯示，24%［95%CI（0.07，0.46）］的非住院老年人存在脫水，吞咽障礙老年患者更容易出現低水合狀態（即脫水狀態）[8]。一項RCT（n=95，證據級別：2級）[97]結果表明，存在吞咽障礙的患者，尤其是經口進食的患者脫水指標明顯高于鼻飼進食的病人。其中，經口進食的患者脫水標志物的平均數量升高（3.8±1.3 vs. 2.0±1.4，P<0.001），尿排出量低（<800 ml/d）也更常見（39% vs. 12%，P=0.002）。一項前瞻性隊列研究（n=477，證據級別：2級）[98]顯示，按V-VST臨床評估結果予以患者調整液體食物質地的建議，患者的依從性與短期死亡率和并發癥的風險有關，對調整液體質地和總液體攝入量依從性高的患者在出院一個月后的短期死亡率（45.8% vs. 90.2%，P<0.001）和并發癥風險（80.5% vs. 90.7%，P=0.004）均更低。
3.3.3 家庭腸內營養
推薦意見23：應對飲食攝入量減少、營養素吸收能力受損、存在吞咽困難或營養需求增加/有特殊的營養需求的院外老年患者進行腸內營養支持。（專家意見，共識率：100%）
參考國內外關于家庭腸內營養的流行病學研究[99-104]，其常見的適應癥有：神經系統疾病、頭頸部腫瘤、胃腸道腫瘤和其他腫瘤、腦癱、非腫瘤性胃腸道疾病（例如瘺管、食管狹窄、炎癥性腸病）、頭部損傷、吸收不良綜合征（例如短腸綜合征）、嚴重的腸動力障礙、遺傳性代謝疾病和囊性纖維化。家庭腸內營養適應癥見表6[105]。
表6
家庭腸內營養適應癥[105]
推薦意見24：家庭腸內營養支持能夠改善消化道腫瘤患者術后營養狀況和生活質量，減少并發癥發生。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：94.12%）對于老年食管癌術后患者，管飼營養支持在改善營養狀況上效果優于口服營養支持。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：94.12%）
家庭腸內營養支持對老年上消化道腫瘤患者術后的營養狀況、生活質量和并發癥都有著積極的作用。一個納入23項RCT的Meta分析研究（n=3 010，證據級別：1級）[106]表明，與正常飲食相比，家庭腸內營養支持能改善老年上消化道腫瘤切除術患者術后的生活質量［MD=2.08分，95%CI（1.50，2.67），P<0.001］，增加體重［MD=1.87 kg，95%CI（1.31，2.43），P<0.001］、白蛋白［MD=1.27 g/L，95%CI（0.72，1.82），P<0.001］和前白蛋白［MD=30.79 g/L，95%CI（7.29，54.29），P=0.01］。一個納入15項RCT的Meta分析研究（n=1 059，證據級別：1級）[107]指出，家庭腸內營養支持（包括管飼和ONS）可以顯著減少上消化道惡性腫瘤術后患者體重丟失［SMD=1.98，95%CI（1.24，2.73），P<0.01］，提高白蛋白［SMD=1.36，95%CI（0.81，1.91），P<0.01］、血紅蛋白［MD=7.45 g/L，95%CI（5.05，9.86），P<0.01］、前白蛋白［MD=21.6 mg/L，95%CI（5.96，37.24），P<0.01］和轉鐵蛋白［MD=16.44 mg/L，95%CI（13.51，19.38），P<0.01］水平，并降低營養不良或潛伏性營養不良的發生率［RR=0.54，95%CI（0.41，0.73），P<0.01］，同時身體機能［MD=5.29，95%CI（1.86，8.73）］和疲勞感［MD=?8.59，95%CI（?12.61，?4.58）］也優于正常飲食患者。家庭腸內管飼營養支持對于改善體重［MD=2.69 kg，95%CI（1.97，3.41） vs. MD=0.82 kg，95%CI（?0.15，1.79）］和白蛋白水平［MD=1.9 g/L，95%CI（1.22，2.59） vs. MD=0.4 g/L，95%CI（?0.15，1.31）］效果優于ONS。此外，一個納入4項RCT的Meta分析研究（n=314，證據級別：1級）[108]提示家庭腸內管飼營養支持可以增加食管癌患者術后瘦體重［MD=0.76 kg，95%CI（0.04，1.48），P=0.04］和四肢骨骼肌質量指數［MD=0.30 kg/m2，95%CI（0.02，0.58），P=0.03］，并且減輕患者疲勞［MD=?12.73，95%CI（?14.8，?10.66），P<0.001］和術后肺炎發生率［RR=0.53，95%CI（0.34，0.81），P=0.004］。一個納入9項RCT的Meta分析研究（n=757，證據級別：1級）[109]結果顯示，與正常飲食比較，家庭腸內管飼營養支持可以改善食管癌患者術后惡心/嘔吐［MD=?5.43，95%CI（?8.29，?2.57），P=0.002］、疲勞［MD=?11.76，95%CI（?16.21，?7.32），P<0.001］、食欲不振［MD=?8.48，95%CI（?14.27，?4.88），P=0.001］、腹瀉［MD=?3.9，95%CI（?7.37，?0.43），P=0.03］和睡眠障礙［MD=?7.64，95%CI（?12.79，?2.5），P=0.004］。一項RCT（n=212，證據級別：2級）[110]表明，與正常飲食相比，ONS可以降低結直腸癌手術患者術后骨骼肌指數（39.75±5.83 cm2/m2 vs. 38.01±6.18 cm2/m2，P=0.037）和肌少癥患病率（28.6% vs. 42.1%，P=0.040）。上述研究均支持對消化道腫瘤患者進行家庭腸內營養支持的獲益。需要進一步擴展研究領域，探索家庭營養支持在其他類型腫瘤老年患者中的應用效果。
推薦意見25：存在重度和慢性口咽吞咽困難的腦卒中出院患者，管飼腸內營養干預可改善其生活質量，具有良好的成本效用。（證據級別：3級，推薦級別：C級，共識率：100%）
腦血管事件例如急性中風后患者易發生腦卒中后口咽吞咽困難（PS-OD）。一項納入42項研究的Meta分析（n=26 366，證據級別：2級）[111]顯示，PS-OD的合并患病率為42%。一項成本效用分析研究（n=25，證據級別：3級）[112]顯示，在療養院接受腸內營養管飼的腦血管意外患者的費用/3年的生活質量調整生命年為12 817英磅［95%CI（10 351，16 826）］。在家或療養院接受腸內管飼營養的成本效益優于其他干預措施。
推薦意見26：重度和晚期阿爾茨海默癥患者，首先考慮嘗試人工輔助喂食增加愉悅感和舒適感。（專家意見，共識率：94.12%）如無法進行人工輔助喂養，應充分考慮實施管飼營養可能增加的死亡和并發癥風險，尊重患者及家屬意見進行抉擇。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：94.12%）
關于人工輔助經口喂養的研究相對較少，但人工輔助喂養優點包括讓患者享受進餐時間帶來的進食和社交的滿足感，以及可避免置管的束縛感。一項2024年納入6篇研究的Meta分析（n=1 796，證據級別：1級）[113]表示，與管飼病人相比，人工輔助喂養老年癡呆病人肺炎發生率［RR=0.51，95%CI（0.33，0.77），P<0.01］和死亡率［RR=0.54，95%CI（0.32，0.93），P=0.03］更低，但對再住院率沒有影響。如無法進行人工輔助喂養，應充分考慮實施管飼營養可能增加的死亡和并發癥風險。一項納入7項觀察性研究的Cochrane系統評價（n=1 821，證據級別：1級）[114]顯示未發現管飼營養支持在延長阿爾茨海默癥患者的生存時間上的效果。另一項納入12個試驗的系統評價（n=5 666，證據級別：1級）[115]發現接受管飼的晚期癡呆患者死亡率增加［OR=1.79，95%CI（1.04，3.07）］，但兩組之間生存期和營養狀況沒有顯著差異。同時敏感性分析發現，接受經皮內窺鏡胃造瘺術的患者發生肺炎［OR=3.56，95%CI（2.32，5.44）］和壓瘡［OR=2.25，95%CI（1.92，2.63）］的風險均增加。但在某些文化中，開始或維持（部分）腸內喂養被視為一項基本人權，而不是一項醫療程序，由于擔心增加死亡風險而停止（部分）腸內喂養可能不被接受。
推薦意見27：營養干預能改善肌少癥老年人肌肉力量、質量和功能（證據級別：1級，推薦級別：D級，共識率：100%），聯合運動干預的改善效果可能更佳（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：100%）
營養干預被認為是肌少癥的重要干預措施之一[116]。許多研究結果顯示，營養干預對肌少癥老年人的肌肉質量和肌肉力量均有一定程度的改善作用。一篇納入29項研究的系統評價和Meta分析（n=2 255，證據級別：1級）結果顯示[117]，營養干預在改善肌肉質量方面顯示出積極效果［SMD=0.324，95%CI（0.186，0.463），P<0.001］。其中，7種營養干預措施中有4種對肌肉質量增加有顯著的積極影響：氨基酸［SMD=0.586，95%CI（0.181，0.991），P=0.005］；肌酸［SMD=0.633，95%CI（0.213，1.053），P=0.003］、HMB［SMD=0.522，95%CI（0.175，0.868），P=0.003］，蛋白質加氨基酸［SMD=0.432，95%CI（0.016，0.849），P=0.042］。在一項納入了6項RCT的系統評價（n=638，證據級別：1級）中[118]，所有納入的研究都使用了口服營養補充制劑對老年人進行營養補充，使用的營養制劑中均包含蛋白質（10～40 g/d）、能量和其他宏量和微量營養素，其定量分析結果顯示，接受營養干預的老年人最大握力較對照組高1.97 kg［95%CI（0.55，3.39），P=0.006］。另一篇納入了7項RCT的Meta分析結果（n=301，證據級別：1級）顯示[119]，為期3個月的ONS能顯著提高肌少癥老年人膝關節伸展肌力［MD=0.11 Nm/kg，95%CI（0.03，0.20），P=0.008］，但對四肢骨骼肌質量、四肢骨骼肌質量指數、去脂體重、握力、步速等沒有顯著影響。也有研究認為，與單獨的運動干預相比，營養聯合運動干預可能并不能改善老年人的肌肉力量、肌肉質量或功能。一項納入了25項研究的Meta分析（n=454，證據級別：1級），結果顯示[120]：與單獨的運動干預相比，營養聯合運動干預對受試者四肢骨骼肌質量［MD=?0.38 kg，95%CI（?0.81，0.06），P=0.09］、最大握力［MD=?0.01 kg，95%CI（?1.29，1.27），P=0.99］、膝關節伸展肌力［SMD=0.12，95%CI（?0.12，0.36），P=0.34］、步速［MD=0.00 m/s，95%CI（?0.04，0.05），P=0.92］的改善效果的差異均沒有統計學意義。
營養聯合運動干預對肌少癥的干預效果可能更佳。一篇納入26項RCT的Meta分析（n=2 387，證據級別：1級）結果顯示[121]，與對照組相比，單獨運動干預［SMD=1.12，95%CI（0.12，2.11）］、營養干預［SMD=1.14，95%CI（0.16，2.11）］、運動聯合營養干預［SMD=2.03，95%CI（1.10，2.97）］均可增加肌少癥老年人握力；單獨運動干預和運動聯合營養干預均可改善動態平衡［SMD=?1.76，95%CI（?2.24，?1.28）；SMD=?1.02，95%CI（?1.64，?0.39）］。另一篇納入12項RCT的Meta分析（n=863，證據級別：1級）結果顯示[122]，運動與營養聯合干預被證明對增加四肢骨骼肌質量［MD=0.41 kg，95%CI（0.10，0.72），P=0.01]、握力［MD=1.24 kg，95%CI（0.48，1.99），P=0.001］、步速［MD=0.04 m/s，95%CI（0.02，0.06），P=
推薦意見28：蛋白質聯合運動干預可改善肌少癥老年人肌肉力量和質量。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：100%）
研究顯示，攝入適量的優質蛋白質有利于保證肌肉蛋白質合成、維持肌肉質量，但對肌肉力量影響結論尚不一致。必需氨基酸可促進老年人肌肉蛋白合成，但氨基酸補充劑對老年人肌肉蛋白合成的影響，不同研究所得結論不一致[123]。一篇納入4項RCT和7項前瞻性隊列研究的系統評價（證據級別：1級）[124]結果顯示肌肉的質量和力量與蛋白質攝入量呈正相關。但也有研究認為蛋白質干預對老年人的肌肉力量和質量沒有顯著改善。一篇納入28項RCT的Meta分析（n=1 926，證據級別：1級）[125]結果顯示，與對照組相比，蛋白質干預組老年人瘦體重［MD=0.34 kg，95%CI（?0.21，0.89）］、四肢瘦體重［MD=0.4 kg，95%CI（?0.01，0.81）］、握力［MD=0.69 kg，95%CI（?0.69，2.06）］、膝關節伸展肌力［MD=1.88 kg，95%CI（?0.6，4.35）］的變化均無統計學差異。但亞組分析的結果顯示，聯合抗阻運動的蛋白質干預組老年人的四肢瘦體重［MD=0.54 kg，95%CI（0.03，1.05）]和握力［MD=1.71 kg，95%CI（0.12，3.30）］均明顯改善。一篇納入了8項RCT的Meta分析結果（n=557，證據級別：1級）[126]顯示，補充蛋白質或氨基酸對受試者瘦體重［0.014 kg，95%CI（?0.152，0.18）］、腿部推舉力量［2.26 kg，95%CI（?0.56，5.08）］、腿部伸展力量［0.75 kg，95%CI（?1.96，3.47）］或握力［?0.002 kg，95%CI（?0.182，0.179）］沒有顯著影響。一項納入了37項RCT的系統評價（證據級別：1級）結果顯示[127]，使用蛋白質補充劑（7.4～45 g/d）對老年人進行干預，僅在3項研究中發現蛋白質對肌肉質量、肌肉力量的獨立改善作用，沒有研究報告蛋白質對身體活動能力的獨立改善作用。同時，使用必需氨基酸制劑對老年人進行干預老年人也沒有對肌肉質量、肌肉力量和活動能力產生獨立的改善作用。
蛋白質聯合運動干預可能對老年人肌肉力量和質量有更為顯著的改善效果。一篇納入17項RCT的Meta分析結果（n=892，證據級別：1級）[128]顯示，與對照組相比，抗阻運動干預同時進行蛋白質補充使老年人瘦體重［SMD=0.58，95%CI（0.32，0.84），P<0.01］、四肢瘦體重［SMD=0.33，95%CI（0.07，0.60），P=0.01］均增加更多，同時脂肪質量［SMD=?0.61，95%CI（?0.93，?0.29），P<0.01］和體脂率［SMD=?1.14，95%CI（?1.67，?0.60），P<0.01］均得到改善，肌肉橫截面積增加［SMD=1.23，95%CI（0.50，1.96），P<0.01］，腿部力量增加［SMD=0.69，95%CI（0.39，0.98），P<0.01］，但沒有觀察到握力的差異。
推薦意見29：補充含有亮氨酸的營養補充制劑可改善肌少癥老年人肌肉質量、力量和身體活動能力。（證據級別：1級，推薦級別：A級，共識率：100%）
單獨或聯合其他營養制劑進行亮氨酸補充可能對老年人肌肉質量、力量和活動能力產生積極影響。一篇納入了16項RCT的Meta分析（n=999，證據級別：1級）[129]，納入研究中老年人接受亮氨酸補充的劑量在2 g/d到7.8 g/d的范圍內，主要添加形式為通過氨基酸配方、乳清蛋白、酪蛋白、乳清干酪或市售的富含蛋白質的飲品進行添加。結果顯示，在患有肌少癥的受試者中，與對照組相比，補充亮氨酸后體重的增加更多［MD=0.75 kg，95%CI（0.22，1.28），P=0.005］，且瘦體重增加較對照組更多［MD=1.14 kg，95%CI（0.55，1.74），P<0.001］。一篇納入了6項RCT的系統評價和Meta分析（n=699，證據級別：1級）結果顯示[130]，使用亮氨酸劑量為3～6 g/d的蛋白質補充劑對肌少癥老年人進行為期4～13周的營養干預，與對照組相比亮氨酸組的肌肉力量顯著改善［SMD=0.794，95%CI（0.104，1.485），P=0.024］，同時肌肉質量［SMD=0.763，95%CI（?0.353，1.880），P=0.180］和身體活動能力［SMD=0.788，95%CI（?0.010，1.586），P=0.053］在亮氨酸組中趨于改善，但差異沒有統計學意義。一篇納入17項RCT的Meta分析（n=1 418，證據級別：1級）結果顯示[131]，亮氨酸單獨或聯合其他補充劑干預沒有使老年人的瘦體質發生顯著變化［MD=0.29 kg，95%CI（?0.06，0.63），P=0.102］。接受亮氨酸單獨干預的老年人握力沒有顯著改善［MD=1.23 kg，95%CI（?0.58，3.03），P=0.183］，但亮氨酸結合其他制劑干預可以使老年人握力顯著改善［MD=1.55 kg，95%CI（0.16，2.95），P=0.029］。使用劑量≥5 g/d的亮氨酸干預也可以使老年人步速［MD=0.03 m/s，95%CI（0.01，0.05），P=0.009］得到顯著改善。含有維生素D的亮氨酸補充劑能顯著改善老年人步速［MD=0.03 m/s，95%CI（0.01，0.05），P=0.008］和握力［MD=2.17 kg，95%CI（0.24，4.10），P=0.027］。
推薦意見30：β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）可改善肌少癥老年人肌肉質量、肌肉力量和功能。（證據級別：1級，推薦級別：A級，共識率：100%）
研究顯示，HMB對改善或保持肌肉減少老年人的肌肉質量、力量和功能有一定的積極益處［132］。一篇納入9項RCT的Meta分析（n=896，證據級別：1級）結果顯示［133］，與對照組相比，HMB干預顯著改善老年人的上肢肌肉力量［SMD=0.24，95%CI（0.06，0.43），P<0.009］和下肢肌肉力量［SMD=0.48，95%CI（0.27，0.69），P<0.000 01］。一篇納入15項RCT的Meta分析（n=2 137，證據級別：1級）結果顯示［134］，與對照組相比，補充HMB或含有HMB的補充劑可增加骨骼肌質量［SMD=0.25，95%CI（0.00，0.50），P=0.05］。使用HMB聯合精氨酸和谷氨酰胺進行干預使受試者肌肉質量增加［SMD=0.49，95%CI（?0.01，0.99），P=0.05］。與對照組相比，HMB或含有HMB的補充劑改善了肌肉力量［SMD=0.31，95%CI（0.12，0.50），P=0.001］。亞組分析結果顯示，單獨使用HMB［SMD=0.26，95%CI（0.00，0.53），P=0.05］和含有HMB的ONS［SMD=0.37，95%CI（0.06，0.68），P=0.02］均能改善肌肉力量。HMB干預使受試者握力［SMD=0.38，95%CI（0.10，0.66），P=0.008］和腿部伸肌力量［SMD=0.28，95%CI（0.08，0.48），P=0.006］增加。一篇納入5項RCT的Meta分析（n=400，證據級別：1級）結果顯示［135］，與對照組相比，含有HMB的營養補充劑能明顯改善肌少癥老年人的瘦體重［SMD=2.08，95%CI（1.00，3.16），P=
推薦意見31：維生素D聯合其他營養素干預可以改善肌少癥老年人肌肉力量和質量。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：100%）
現有研究對維生素D是否能改善老年人肌肉質量、力量和功能的結果尚不一致。一項RCT[137]（n=1 094，證據級別：2級）使用維生素D干預糖尿病前期老年人，結果發現與對照組相比，維生素D干預組肌少癥發生率減少，差異有統計學意義［HR=0.51，95%CI（0.31，0.83），P=0.007］。一篇納入4項RCT和7項前瞻性隊列研究的系統評價結果顯示[124]（證據級別：1級）對于維生素D輔助治療肌少癥的研究目前尚未達成共識。尚需要高質量研究驗證維生素D對老年人肌肉質量、力量及功能的影響[123]。
維生素D與其他營養素聯合干預可能對老年人肌肉質量有一定的改善作用。一篇納入9項RCT的網狀Meta分析（n=1 420，證據級別：1級）結果顯示[138]，維生素D聯合蛋白質和運動干預更能提高肌少癥受試者握力［MD=3.86 kg，95%CI（0.52，7.21）］。維生素D干預可縮短起坐試驗時間［MD=?1.32 s，95%CI（?1.98，?0.65）］，但沒有發現對步速或肌肉質量的顯著影響。一項Meta分析[139]（n=637，證據級別：1級）結果顯示，與對照組相比，使用包含維生素D、亮氨酸和乳清蛋白的腸內營養制劑干預肌少癥老年人，可以使老年人四肢骨骼肌質量［SMD=0.27，95%CI（0.09，0.44），P=0.003］顯著提高，但沒有觀察到握力［SMD=1.03，95%CI（?0.10，2.16），P=0.07］和SPPB評分［SMD=1.01，95%CI（?0.86，2.88），P=0.29］的顯著改善。
3.3.4 隨訪
推薦意見32：出院后隨訪可能改善接受腸內營養治療老年患者的營養狀況，降低再入院率，減少醫療費用。（證據級別：3級，推薦級別：C級，共識率：100%）
一項回顧性隊列研究（n=80 080，證據級別：3級）[140]發現，出院時仍接受腸內營養的患者，30天內再入院風險是未接受腸內營養患者1.4倍［OR=1.40，95%CI（1.27，1.55）］。出院時仍在進行腸內營養的患者是再入院的高風險人群，需要在出院后得到持續的關注和隨訪。出院后患者對腸內營養的依從性較低[141,142]。研究提示，出院后隨訪能夠改善患者臨床結局及降低醫療費用。一項非同期病例-對照研究（n=313，證據級別：4級）[143]發現，營養師隨訪出院患者，能夠顯著降低與胃造瘺相關的再入院率，從23%降至2%（P=0.000 1）。一項RCT（n=106，證據級別：2級）[144]顯示出院后接受營養師隨訪干預的患者較僅接受營養宣教患者體重［MD=5.12 kg，95%CI（3.86，6.38），P<0.01］、BMI［MD=1.69 kg/m2，95%CI（1.22，2.17），P<0.01］、瘦體重［MD=4.18 kg，95%CI（2.72，5.65），P<0.001］、小腿圍［MD=1.27 cm，95%CI（0.190，2.33），P=0.02］、上臂肌圍［MD=2.19 cm，95%CI（1.16，3.21），P<0.001]、腰圍［MD=2.62 cm，95%CI（0.74，4.51），P=0.01］、簡易體能狀況量表得分［MD=0.91分，95%CI（0.29，1.79），P=0.02］均有增加。一項觀察性研究（n=100，證據級別：3級）[145]對比了患者住院期間及其出院后的醫療費用，結果顯示以家庭為護理單元進行定期隨訪可節約醫療成本（2 970.18歐元 vs. 8 309.30歐元，P<0.01）。
營養師能夠在制定出院后營養管理計劃中發揮關鍵作用[146-148]，以確保患者出院后營養管理的持續。同時，營養師在患者教育方面具有重要影響[149]。如果患者及其照護者不了解出院后營養不良的后果，可能會降低患者出院后的營養管理依從性[141,150,151]。因此，確保患者及其照護者理解出院后的營養計劃至關重要。營養師應讓患者及其照護者了解遵守出院后營養方案的重要性以及參加隨訪的必要性。家庭營養隨訪團隊應在出院時向所有患者及其照護者提供簡單、易于理解的書面材料（例如，宣傳冊）或免費資源（例如，通過手機應用程序或遠程健康咨詢）的訪問，以增強患者的自我管理能力。
推薦意見33：可結合微信（小程序）、飲食日記、視頻咨詢、熱線電話等多種形式開展家庭隨訪工作。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：100%）
一項RCT（n=65，證據級別：2級）[152]表明，基于微信的健康教育能有效提高主要照護者的知信行水平，出院第8周時試驗組照護者知信行總分顯著高于對照組（71.42±2.92 vs. 61.75±3.55），且試驗組得分高于出院前1天，差異具有統計學意義（P<0.001）。基于微信的健康教育還可以改善患者營養狀況，出院第8周時試驗組患者白蛋白顯著高于對照組（47.19±6.95g/L vs. 41.20±7.99g/L，P<0.001）。基于微信的健康教育可以減少鼻飼并發癥的出現，與對照組相比，出院第8周時試驗組便秘（40.62% vs. 18.18%，P=0.047），腹瀉（40.62% vs. 15.15%，P=0.02），誤吸（28.12% vs. 9.09%，P=0.048），堵管（28.12% vs. 9.09%，P=0.048），鼻黏膜損傷（43.75% vs. 18.18%，P=0.03）發生率顯著降低，保證了鼻飼帶管出院患者的安全。一項非RCT（n=100，證據級別：4級）[153]表明將飲食日記管理方案應用于老年食管癌術后出院的患者，可在一定程度上改善患者體重的下降程度（?2.97±1.73 kg vs. ?4.07±3.17 kg，P=0.036）、BMI的下降程度（?1.05±0.60 kg/m2 vs. ?1.50±1.21 kg/m2，P=0.021）、血清白蛋白（41.77±3.95 g/L vs. 38.81±2.66 g/L，P<0.001）、血清前白蛋白（257.04±56.50 mg/L vs. 233.69±54.17 mg/L，P=0.40）、血紅蛋白水平（130.68±9.36 g/L vs. 126.59±12.91 g/L，P=0.076）以及營養風險發生率（44.68% vs. 66.00%，P=0.035）。一項RCT（n=100，證據級別：2級）[154]表明家庭營養從業者和專職從事臨床營養的醫院醫生之間進行視頻咨詢與衰弱老年患者代謝性并發癥的減少有關［0.006/年 vs. 0.028/年，OR=2.63，95%CI（1.00，6.91），P=0.049］。
推薦意見34：營養干預后首次隨訪時間建議在2周以內，根據疾病特征及營養需求，推薦不同的隨訪頻率和節點。（專家意見，共識率94.12%）
尚無研究表明，不同的出院后隨訪頻率及節點對患者臨床結局影響有差異。參考臨床實踐，工作組推薦在營養干預后2周以內進行首次隨訪。同時，應根據疾病特征及營養需求，推薦不同的隨訪頻率及節點。多數研究將隨訪時長定為出院后6個月，隨訪頻次在2～8次不等[144,155-158]。由于外科患者出院后病程變化較快，因此針對此類患者的隨訪應采取“短、頻、快”的策略，隨訪密集但隨訪時長不必過長，如外科患者出院后隨訪1個月，2周隨訪1次；而針對慢病患者的隨訪策略則可制定較長的周期和間隔較長的隨訪計劃，如慢性疾病患者出院后隨訪3個月，1個月隨訪1次。
推薦意見35：隨訪內容包括營養評價，治療目標，依從性評估及并發癥監測等。（專家意見，共識率94.12%）
從建檔到隨訪，應該包括完整的篩、評、診、治過程，應重點關注營養管理的安全性和有效性，并根據患者病程變化和依從性，調整治療目標。尤其是管飼患者的并發癥監測和處理，對家庭腸內營養方案的順利推行至關重要。隨訪內容包括營養篩查，營養評價，治療目標，依從性評估及并發癥監測等，見表7。
表7
中國老年患者家庭腸內營養管理隨訪內容及方案制定
3.4 老年患者HNA流程
老年患者的HNA流程分為人才技術支持和業務閉環兩個主要部分，如圖3所示。
圖3
老年患者家庭營養管理流程圖
首先，搭建一套人才技術支持體系：① 建立多學科HNA團隊，由營養師、執業醫師、護士、康復治療師、心理治療師和照護人員組成，共同為老年患者提供全面的營養管理服務；② 健全團隊教育培訓制度，對參與HNA的團隊成員進行定期的教育培訓，以提高服務質量；③ 引入數字醫療技術，如電子健康記錄、遠程監控等，來輔助HNA。
其次，通過標準化篩查-評價-診斷-治療-隨訪流程形成業務閉環：① 營養篩查：對老年患者進行營養風險的初步評估，包括出院老年人、養老機構老年人和社區老年人，根據風險等級采用差異化頻率進行定期營養篩查或監測；② 營養評價與診斷：對有營養風險的老年患者或需進行慢性病營養咨詢者進行多維度綜合評價和診斷，包括病史、飲食攝入評估、人體測量、實驗室檢查、營養及軀體功能綜合評估和社會活動評估；③ HNA建檔：為老年患者建立營養管理檔案，記錄基本信息、慢病診斷及控制情況、出院診斷、院內治療方案、營養管理目標和營養教育方式/飲食方案/治療手段；④ 個體化家庭營養干預：根據患者病情，提供家庭營養教育、家庭適老膳食、家庭腸內營養或家庭腸外營養，干預記錄進入患者檔案；⑤ 隨訪：包括首次隨訪、后續隨訪和終止隨訪，根據患者的改善情況和治療目標，調整營養管理方案，隨訪記錄進入患者檔案。
4 結語
本次共識更新是在老年人群疾病譜變化、診療技術進步和新證據出現等多重背景下進行的，在2017版的內容基礎上，新引入數字醫療技術，新增出院營養篩查、適老膳食及隨訪的推薦意見，并進一步細化重點人群提出針對性推薦意見。本共識的推薦意見適用于醫療機構、養老機構及社區基層衛生專業人員開展院外延續性HNA服務。鑒于以上機構服務能力的差異性考慮，我們鼓勵醫療機構和養老機構或者社區衛生服務機構建立合作機制，通過資源共享和技術幫扶，共同搭建多學科團隊，提高HNA服務的連續性和質量。本共識發布后，計劃在多個國際及全國性營養學學術會議上進行解讀，以期促進共識的傳播。為了確保推薦意見的有效實施，后續將面向養老機構和社區衛生服務機構開展HNA培訓，推動HNA的落地實施。
共識撰寫專家組
指導及咨詢專家委員會：范利（中國老年醫學學會）；張秋儉（中國老年醫學學會專家委員會）；李幼平（中國循證醫學中心）
專家委員會（按姓氏拼音排名）：丁群芳（四川大學華西醫院）；胡雯（四川大學華西醫院）；李莉（新疆醫科大學附屬第一醫院）；劉英華（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心）；馬向華（江蘇省人民醫院）；饒志勇（四川大學華西醫院）；邵春海（復旦大學附屬華山醫院）；施萬英（中國醫科大學附屬第一醫院）；汪敏（西南醫科大學附屬醫院）；王紅義（成都市玉林社區衛生服務中心）；王建（陸軍軍醫大學新橋醫院）；翁敏（昆明醫科大學附屬第一醫院）；姚穎（華中科技大學附屬同濟醫院）；尤祥妹（中國人民解放軍聯勤保障部隊第903醫院）；于康（北京協和醫院）；喻佳潔（四川大學華西醫院）；張片紅（浙江大學醫學院附屬第二醫院）；張勇勝（廣西醫科大學第一附屬醫院）；朱翠鳳（南方醫科大學深圳醫院）
執筆團隊：龔杰、李雪梅、石磊、景小凡、廖欣怡、馬亞（四川大學華西醫院）
2023年末，全國60歲及以上人口為2.96億人，其中65歲及以上老年人群為2.16億人，占總人口的15.4%[1]。預計到2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段[2]。中國社區老年人營養不良和營養不良風險合并患病率達41.2%[3]。營養不良與眾多不良臨床結局密切相關，國內外研究顯示，營養不良導致我國老年人年人均住院次數增加32%，年人均住院費用增加486元，我國2015年治療費用增加458.4億元[4]，再入院率增加[5]，死亡人數增加0.5%[6]。
2017年國務院發布《國民營養計劃（2017—2030年）》[7]，提出將“老年人群營養改善行動”作為開展的重大行動之一。2022年，全國老齡工作委員會辦公室發布了《關于開展老年營養改善行動》[8]的通知，指出提升老年人營養健康意識、改善老年人營養健康狀況、提升衛生健康系統的老年營養健康服務水平是該行動的重點目標。老年營養不良的改善，需要極強的專業支撐和較長的管理周期，住院時長有限，短期營養管理無法達到令人滿意的效果，需要將營養支持延續到院外，在家、社區及養老機構為老年人群提供全程化長期化營養管理服務，即家庭營養管理（HNA）。研究顯示71%進行HNA的患者第二年繼續使用HNA[9]。我國HNA具有極大的需求。一項正在進行的全國醫療機構臨床營養科HNA工作現狀調查（目前涉及超過400家醫院）[10]顯示，37.98%醫院已開展HNA，87.97%醫院建立了專業HNA信息化系統，94.94%醫院已開展出院前家庭營養教育，64.56%醫院開展出院后主動家庭營養隨訪。表明我國HNA在全國逐步推廣、穩步發展。
已有較多研究證據顯示，HNA的實施可改善營養不良，不增加總醫療保健費用[11]，可顯著減少并發癥和死亡率[12]，減少住院人數和住院時間[13]。《老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017版）》[14]發布已7年，隨著更多研究證據的發表和HNA實踐的開展，中國老年醫學學會營養與食品安全分會特組織專家啟動更新工作。采用循證醫學方法，進行證據系統評價，結合我國目前HNA實際情況，并廣泛征求意見最終形成本專家共識，旨在指導基層相關專業人員為居家或社區老年人群提供科學、合理、規范的HNA服務。
1 共識目的、適用人群和使用人群
1.1 共識的目的
本共識旨在為居家或社區環境中的老年患者提供科學的HNA服務。該共識適用于65歲及以上的老年人群（包括居家養老、社區養老和機構養老的老年人），也涵蓋出院后的老年患者。
1.2 共識的適用人群和使用人群
本共識適用于存在營養風險或營養不良的老年人，以及有慢性病營養咨詢需求的老年人。使用人群包括參與HNA工作的營養師、醫師、護士、照護者、心理治療師及康復治療師等。
2 共識制訂流程及方法
2.1 成立編寫小組
由中國老年醫學學會營養與食品分會聯合四川大學華西醫院臨床流行病學與循證醫學中心于2024年3月發起。共識工作組包括專家委員會、制訂小組、秘書組，含臨床營養、循證醫學、老年醫學、基層衛生等領域專家。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊（注冊號：PREPARE-2024CN509）。
2.2 臨床問題的形成和遴選
開展全國醫療機構臨床營養科HNA工作現狀調查[10]，截至2024年3月，共回收428份有效問卷，涉及32個省市及直轄市。結果表明HNA的前五位重點疾病為腫瘤、消化系統疾病、神經系統疾病、糖尿病及心血管疾病。以《老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017版）》[14]為基礎，基于上述調查結果，從臨床需求和患者需求出發，構建形成本共識的關鍵科學問題。
2.3 證據檢索、提取和篩選
2.3.1 證據檢索
以問題為導向，對英文數據庫（PubMed、Web of Science、Cochrane Library）和中文數據庫（CNKI、WanFang Data）進行全面檢索。原2017版已有問題的檢索時限為2016年1月1日至2024年3月；新增問題的檢索時限為建庫至2024年3月。中文檢索詞包括：家庭營養管理、家庭、社區、出院、居家、營養教育、膳食、腸內營養、老年、老人、高齡等，英文檢索詞包括：home enteral nutrition、home enteral feeding、home、community、nutrition education、diet、enteral nutrition、aged、elderly、geriatric等。
2.3.2 納入與排除標準
證據來源為中文或英文發表的系統評價、Meta分析、隨機對照試驗（RCT）、非隨機對照試驗（non-RCT）及觀察性研究。排除評論、病例報告、回信等文獻。
2.3.3 證據提取、篩選及評價
初檢共獲得16 302篇文獻，最終納入112篇文獻。如無相關的系統評價和Meta分析且有若干原始研究且結果不一致，或系統評價發表后有新增的研究證據，進行證據合成后作為研究證據使用。采用牛津循證醫學中心分級（1～5級）和推薦體系（A～D）2011版[15]進行證據分級和推薦意見分級（表1），優先采納最高質量證據。本共識方法學路徑見圖1。
表1
牛津循證醫學中心推薦意見強度（2011版）
圖1
證據檢索、評價和共識意見形成流程圖
2.4 編寫共識初稿
基于評價結果，制訂小組結合臨床實際形成共識初稿。對于未檢索到證據的關鍵科學問題，通過共識會議法形成專家意見。
2.5 召開專家論證會
通過共識會議法遴選和修改推薦意見。共識編寫小組于2024年6月召開線上共識會議。專家委員會成員全體出席，對擬形成的推薦意見和專家意見進行逐一研討和投票。其中臨床營養專家15名，老年醫學專家1名，循證醫學專家1名，基層衛生專家1名。覆蓋四川、江蘇、北京、遼寧、湖北、重慶、新疆維吾爾自治區、廣東、廣西、海南共10個省、直轄市或自治區。以共識率表示專家共識程度，共識率≥70%視為形成共識。
3 老年患者HNA共識意見
3.1 HNA團隊及其他支持
推薦意見1：建立多學科HNA團隊（成員可包括營養師、護士、執業醫師、康復治療師、心理治療師、照護人員等）提供專業全面的管理，可能改善老年患者營養狀況和生活質量，減少并發癥，有助于快速康復。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：100%）
通過對8項RCT進行系統評價（n=1 142，證據級別：1級）[16]發現，營養師干預可以增加出院老年患者的體重［MD=2.02 kg，95%CI（0.23，3.81）］。由營養師聯合其他學科專業人員共同提供HNA服務的效果可能更好。一項納入15項研究的系統評價（n=2 145，證據級別：1級）[17]結果提示，多學科團隊（包含臨床醫師、護士、營養師和語言治療師以及照護者）對長期管飼患者進行綜合管理可降低每位患者平均住院總費用［MD=?623.08美元，95%CI（?745.64，?500.53），P<0.01］。一項RCT（n=89，證據級別：2級）[18]，由腎內科醫生、臨床營養科醫生、血液透析專科護士組成HNA團隊，對老年維持性血液透析患者進行6個月干預，對照組進行門診常規口頭宣教，干預組患者在飲食依從性、液體攝入依從性、白蛋白（ALB）和身體質量指數（BMI）的改善均優于對照組（33.78±4.65分 vs. 24.43±5.67分、23.41±4.45分 vs. 17.32±4.84分、40.89±4.83 g/L vs. 38.36±4.05 g/L、23.38±3.26 kg/m2 vs. 21.52±3.72 kg/m2）。另一項RCT（n=100，證據級別：2級）[19]發現，由心內科醫生、營養師、心血管科護士、心理治療師組成家庭賦權團隊對老年慢性心力衰竭患者進行綜合照護，對照組開展常規營養健康教育及護理，干預3個月后，干預組主要照護者的營養知識評分、營養態度評分、營養行為評分均高于對照組（13.89±2.01分 vs. 12.13±2.25分；15.31±2.26分 vs. 13.89±2.01分；29.57±2.43分 vs. 26.72±3.01分），且心衰患者微型營養評價量表、ALB、血紅蛋白（Hb）和左心室射血分數（24.69±2.51分 vs. 20.16±2.40分；40.89±2.01 g/L vs. 34.60±2.24 g/L；120.90±9.03 g/L vs. 110.70±6.18 g/L；54.16%±4.25% vs. 48.76%±3.62%）。以上研究均提示多學科團隊在營養管理中的作用。家庭營養管理團隊人員組成及職責見表2。
表2
家庭營養管理團隊人員組成及職責
推薦意見2：通過教育培訓提升HNA團隊成員營養健康知識和綜合照護能力，有助于改善老年患者的營養狀況、軀體及社會功能。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率100%）
一項RCT（n=200，證據級別：2級）[20]由營養師、病區醫師、病區護士及社區護士組成營養干預小組，營養師定期進社區或通過微信視頻講座等方式對社區護士進行營養教育，由社區護士定期組織老年慢性阻塞性肺疾病患者飲食健康教育講座，干預3個月后試驗組BMI（26.54±3.90 kg/m2 vs. 24.88±4.05 kg/m2）、ALB（43.67±4.69 g/L vs. 39.67±3.29 g/L）、NRS 2002（2.06±0.54分 vs. 3.09±0.38分）、FEV1/FVC（71.32%±9.39% vs. 61.03%±10.63%）和慢性阻塞性肺疾病評估測試（38.64±5.79分 vs. 31.34±5.29分）均優于普通營養教育組（P<0.05）。另一項RCT（n=100，證據級別：2級）[19]發現，由心內科醫生、營養師、心血管科護士、心理治療師組成家庭賦權團隊對老年慢性心力衰竭患者進行綜合照護，對照組開展常規營養健康教育及護理，干預3個月后，干預組主要照護者的營養知識評分、營養態度評分、營養行為評分均高于對照組（13.89±2.01分 vs. 12.13±2.25分；15.31±2.26分 vs. 13.89±2.01分；29.57±2.43分 vs. 26.72±3.01分），且心衰患者微型營養評價量表、ALB、Hb和左心室射血分數均高于對照組（24.69±2.51分 vs. 20.16±2.40分；40.89±2.01 g/L vs. 34.60±2.24 g/L；120.90±9.03 g/L vs. 110.70±6.18 g/L；54.16%±4.25% vs. 48.76%±3.62%）。另一項RCT（n=86，證據級別：2級）[21]發現，對于食管癌術后的老年患者，干預組采用照護者共同決策家庭營養方式，向家屬進行營養宣教及技能培訓并定期進行電話隨訪指導干預，對照組采用常規營養支持干預，出院1個月后復查結果顯示：干預組前白蛋白（PA）、ALB、Hb、角色功能、軀體功能以及社會功能均高于對照組（238.73±1.70 mg/L vs. 195.63±1.59 mg/L；44.83±1.32 g/L vs. 39.64±2.54 g/L；133.67±1.78 g/L vs. 126.53±2.04 g/L；59.67±4.82分 vs. 55.74±4.27分；79.45±7.81分 vs. 73.64±7.13分；56.19±5.96分 vs. 53.18±5.07分），此外干預組并發癥總發生率（4.55%）低于對照組（19.05%）。
推薦意見3：在老年患者HNA中引入數字醫療技術，可提高患者依從性，改善營養狀況及慢病管理效果。（證據級別：1級，推薦級別：A級，共識率：100%）
根據世界衛生組織《數字健康全球戰略（2020—2025）》[22]和國際數字醫療聯盟[23]定義，數字醫療是指由軟件驅動，基于循證醫學證據的干預方案，用于預防、治療或管理疾病，改善疾病預后。數字醫療涵蓋遠程醫療、數字化監測、數字化診斷、數字化治療和數字化康復。數字療法既可單獨使用，也可與藥物和其他非藥物治療等聯合使用。
數字醫療已經在營養不良、高血壓、糖尿病等多個老年人群中得到了安全性和有效性驗證。一項系統評價（證據級別：1級）[24]顯示，包括飲食建議的遠程醫療干預，可幫助社區老年居民增加每天蛋白質攝入量［MD=0.13 g/kg，95%CI（0.01，0.25），P=0.03］和改善生活質量［SMD=0.55，95%CI（0.11，0.99），P=0.01］。一項納入18項研究的系統評價（n=2 965，證據級別：1級）[25]表明，與沒有應用程序的干預相比，基于應用程序的移動醫療干預能夠降低中國高血壓患者收縮壓［MD=?8.12 mmHg，95%CI（?11.47，?4.77），P<0.01］和舒張壓［MD=?6.67 mmHg，95%CI（?8.92，?4.41），P<0.01］。其中，4項研究（n=539）報告了移動醫療對血壓控制率的積極影響［RR=1.33，95%CI（1.18，1.49），P<0.01］。一項納入16項RCT的系統評價（n=6 204，證據級別：1級）[26]顯示，老年糖尿病患者接受移動營養遠程醫療干預后，糖化血紅蛋白（HbA1c）下降0.24%［95%CI（?0.44，?0.05），P=0.01］，餐后血糖降低2.91 mmol/L［95%CI（?4.78，?1.03），P=0.002］，甘油三酯降低0.09 mmol/L［95%CI（?0.17，?0.02），P=0.01］。一項納入18項RCT的系統評價（n=8 274，證據級別：1級）[27]顯示，50歲以上的糖尿病患者，通過使用遠程醫療，血糖測試和膽固醇測試等結果得到了顯著改善。自我監測血糖的頻率和自我效能感是因遠程醫療利用而增加的行為結果。遠程醫療對抑郁、生活質量（QoL）、認知能力下降和社會支持等社會心理結果產生了積極影響。一項non-RCT（n=228，證據級別：4級）[28]表明，遠程CKD管理可以提高腎臟門診就診依從性，為農村CKD患者提供管理，并最大限度地減少城鄉患者之間的差距。同時需要考慮老年人數字素養水平，進行數字醫療的適老化改造，并持續培訓老年患者能夠熟練運用智能設備[26]。
3.2 營養篩查及評價
3.2.1 營養篩查
推薦意見4：社區及養老機構老年人群營養不良風險和營養不良發生率高，有必要定期進行營養篩查。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：100%）
一項2022年針對中國社區老年人群的Meta分析（n=47 508，證據級別：2級）[29]納入47項觀察性研究，營養不良風險檢出率為36.6%［95%CI（30.4%，42.8%），P<0.01］。同年，另一項納入13項橫斷面研究的Meta分析（n=19 938，證據級別：2級）[3]提示≥60歲的中國社區老年人群中存在營養不良或營養不良風險的合并患病率為41.2%［95%CI（29.5%，54.0%），P<0.05］。2021年一項針對近5年國內外養老機構老年人營養現狀的系統評價（n=34 607，證據級別：2級）[30]納入36項觀察性研究，其中32項研究（n=11 993）以微型營養評估（MNA）或微型營養評估簡表（MNA-SF）進行營養評價，顯示營養不良或營養不良風險達60.4%。建議社區老年人群在年度體檢時進行營養篩查，養老機構老年人每三個月進行一次營養篩查。
推薦意見5：老年患者出院時較入院時營養風險增高，應在出院前24小時內進行營養篩查。（證據級別：3級，推薦級別：C級，共識率：100%）
一項全國多中心前瞻性隊列研究（n=6 638，證據級別：3級）[31]報道，65歲以上住院患者在出院時營養風險發生率和營養不良發生率均高于入院時（分別為53.04% vs. 51.41%，35.59% vs. 32.98%，P<0.001）。可見，老年患者出院時營養風險和營養狀況不容樂觀，值得關注。
推薦意見6：女性、80歲以上、農村、獨居、合并慢性疾病、日常活動能力受損、認知功能障礙和衰弱的老人是營養篩查的重點人群。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：100%）
一項納入47項觀察性研究的Meta分析（n=47 508，證據級別：2級）[29]提示在中國社區老年人群中營養不良風險檢出率為36.6%［95%CI（30.4%，42.8%）］，亞組分析結果提示女性44.6%［95%CI（32.4%，56.9%）］、高齡46.8%［95%CI（31.0%，62.5%）］、低文化程度54.8%［95%CI（40.8%，68.8%）］、獨居49.5%［95%CI（38.7%，60.6%）］、伴慢性疾病39.0%［95%CI（31.1%，46.8%）］、居住地農村51.8%［95%CI（30.3%，73.4%）］、華中地區56.7%［95%CI（27.5%，85.9%）］、日常活動能力受損70.6%［95%CI（57.0%，84.1%）］、認知功能障礙62.6%［95%CI（38.8%，86.5%）］和衰弱52.6%［95%CI（31.7%，73.6%）］者檢出率更高。另一項納入13項橫斷面研究的Meta分析（n=19 938，證據級別：2級）[3]顯示，中國社區老年人群中存在營養不良和營養不良風險的合并患病率為41.2%［95%CI（29.5%，54.0%）］，其中女性（52.2%）和獨居老年人（49.6%）營養不良患病率更高。
推薦意見7：使用MNA-SF對出院、社區居家及養老機構老年人群進行營養篩查。（證據級別：2級，推薦級別：B，共識率：100%）
一項前瞻性隊列研究（n=3 041，證據級別：2級）[32]發現，根據MNA-SF篩查的營養不良風險［OR=1.49，95%CI（1.29，1.71），P<0.001］與瑞典斯德哥爾摩昆肖門區家庭或機構中老年人的死亡風險增加相關。一項前瞻性隊列研究（n=2 075，證據級別：2級）[33]發現，MNA-SF篩查的營養不良風險與新加坡東南部地區社區老年人日常生活基本活動獨立指數評價的殘疾事件增加［OR=3.22，95%CI（1.13，9.16），P=0.029］、生活質量差［OR=4.53，95%CI（2.13，9.64），P<0.001］和死亡率［HR=4.76，95%CI（2.82，8.03），P<0.001］有關。一項前瞻性隊列研究（n=1 033，證據級別：2級）[34]發現，查爾森合并癥指數（CCI）和MNA-SF評分是某醫院接受健康評估的社區老年人5年全因死亡的獨立預測因素。一項前瞻性隊列研究（n=333，證據級別：2級）[35]發現，退伍軍人療養院中老年人中MNA-SF篩查的營養不良風險者4年全因死亡率的風險明顯更高［OR=2.05，95%CI（1.04，4.01），P=0.037］。一項前瞻性隊列研究（n=157，證據級別：2級）[36]發現，MNA-SF評分與日本5家療養院老年人的30個月死亡率顯著相關［OR=0.89，95%CI（0.82，0.97），P=0.005］。一項對波蘭養老院老年人的回顧性隊列研究（n=96，證據級別：3級）[37]發現，使用MNA-SF進行營養篩查得出存在營養不良風險［HR=3.91，95%CI（1.89，8.09）］的老年人死亡率增加。一項對越南農村老年人的橫斷面調查研究（n=627，證據級別：4級）[38]發現健康相關生活質量的8個領域與MNA-SF評分呈正相關；MNA-SF篩查的營養不良風險［OR=4.78，95%CI（1.86，12.32）］與衰弱的高風險相關。一項對瑞典中部烏普薩拉市4個療養院老年人進行的橫斷面研究（n=172，證據級別：4級）[39]發現采用MNA-SF評分的下降與老年人活動能力下降和認知功能的下降有關（P<0.01）。綜上，MNA篩查的營養不良風險與社區/療養院/居家老年人的死亡率、活動能力、生活質量、認知功能和衰弱存在關聯，建議采用MNA-SF對社區/療養院/居家老年人進行營養篩查。
3.2.2 營養評價
推薦意見8：對存在營養風險的或需進行慢病營養咨詢的老年人應結合臨床病史、飲食狀況、人體測量、實驗室檢查、軀體功能和社會活動進行多維度的綜合評價。（專家意見，共識率：100%）
對于篩查發現存在營養風險或存在慢病營養咨詢需求的老年人應進行進一步營養評價，根據評價結果提供適當的營養支持治療，是改善老年人不良臨床結局的重要措施。通過對9項RCT進行系統評價[16]發現，MNA可以預測社區［n=5 814，RR=1.52，95%CI（1.23，1.87）］和長期護理機構［n=2 363，RR=2.95，95%CI（1.32，6.56）］中老年人的死亡，適合用于HNA。營養評價是一個多維度和綜合性的過程，需要考慮多方面因素。為提高敏感性和特異性，臨床上大多提倡實施營養評價時采用綜合性營養評價指標[40]。需要營養師了解目標人群的飲食史、病史、臨床狀況、人體測量數據、實驗室數據、日常功能和社會經濟信息等方面評估營養需求。除了評估營養不良相關指標外，還應包括對營養不良產生影響的多重綜合因素：老年常見的軀體功能狀態、精神心理狀態、衰弱及肌少癥評估等[41]，個性化選擇治療方案（表3）。
表3
中國老年人群綜合營養評價內容
營養綜合評估需要多學科團隊成員共同分析，從評估中獲得的信息，全面、準確地分析有助于提供個性化和有效的營養干預和監測[47]。建議社區、居家老年人應至少每12個月進行1次營養篩查，并在篩查發現營養不良風險或營養風險后進一步行營養狀況評估[40]。在營養干預過程中需定期重新評估營養狀況，并進行相應的干預調整。
社區老年人群營養篩查和營養狀況評估可根據實際情況，由易于實施的工作人員進行：① 如在社區衛生服務中心，可由護士行早期營養篩查；由具備基礎營養技能與知識的社區醫務人員或全科醫生進行營養篩查和營養狀況評估；② 如在養老機構，可由機構的護士、醫師分別實施；③ 定期門診隨訪病人可由門診醫師/營養師負責；④ 居住地較遠的老年人群則可通過電話篩查。所有從事社區/家庭營養篩查和營養狀況評價的醫務人員都應接受系統規范的培訓，熟悉并掌握營養篩查與營養狀況評價操作步驟及注意事項。
3.3 家庭營養干預
3.3.1 家庭營養教育
推薦意見9：營養教育可改善社區老年人的營養狀況及健康水平。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：100%）
我國社區老年人膳食營養知識知曉率低于青中年人群[48-50]，且骨質疏松、心血管疾病等慢病營養知識知曉率增長緩慢[51]。一項納入70項RCT的系統評價和Meta分析（n=18 567，證據級別：1級）[52]顯示，利用電子健康應用程序及其他多種健康干預方式進行營養教育可以有效改善老年人的人體成分和臨床結果［體重MD=?2.31 kg，95%CI（?2.78，?1.84），P<0.001；BMI MD=?0.68 kg/m2，95%CI（?0.98，?0.39），P<0.001；腰圍MD=?2.04 cm，95%CI（?3.24，?0.84），P<0.001；低密度脂蛋白MD=?4.41 mg/dL，95%CI（?4.52，?4.29），P<0.001；收縮壓MD=?1.67 mmHg，95%CI（?1.77，?1.56），P<0.001；糖化血紅蛋白MD=?2.12%，95%CI（?3.01，?1.23），P<0.001］。納入31項原始研究包括10項RCT和21項non-RCT的系統評價（n=6 634，證據級別：1級）[53]顯示，不同的營養教育方式對提高老年人的營養狀況均有用，尤其是結合行為改變技術理論和群體的營養教育最有希望改善社區老年人的飲食合理性。一項RCT（n=60，證據級別：2級）[54]顯示，對照組進行常規護理模式，干預組采用以家庭為中心的健康生活方式干預，每周1次，干預10次，干預組老年人健康促進生活方式問卷總得分，在干預后第8周及干預后6個月顯著增加［MD=13.7分，95%CI（5.6，21.8），P<0.01；MD=17.2分，95%CI（7.7，26.7），P<0.01］。一項整群RCT（n=720，證據級別：2級）[55]顯示，應用社會認知理論為基礎的營養教育可以有效改善老年人健康飲食和營養狀況，且方便易行，成本低［干預組vs.對照組飲食多樣化OR=7.75，95%CI（5.012，11.973）］；干預組營養狀況顯著提高（β=1.119，P<0.001）。另一項RCT（n=85，證據級別：2級）[56]顯示，通過對老年人及其同伴營養教育，可改善老年人營養狀況，干預組蛋白質攝入量［按矯正體重（ABW）計算］顯著增加［干預組蛋白質攝入量=0.10 g/（ABW kg·d），95%CI（0.00，0.19）；對照組=0.07g/（ABW kg·d），95%CI（0.15，0.01），P=0.024］。
推薦意見10：對糖尿病患者實施家庭營養教育，可改善其糖化血紅蛋白水平。（證據級別：1級，推薦級別：A，共識率：100%）
在一篇納入了44篇原始研究的范圍綜述（n=63 230，證據級別：1級）[57]中有13項研究報告了糖尿病自我營養管理教育對糖尿病知識的影響，其中11項研究顯示營養教育有效提高老年患者的知識水平。21項研究中有19項顯示老年糖尿病患者自我營養管理教育在改善自我管理行為顯示出積極效果。16項研究中有11項報告HbA1c水平顯著降低。另一項納入553項RCT的系統評價（n=412 161，證據級別：1級）[58]顯示，對于基線HbA1c水平較高（>8.3%）的患者，營養教育可以顯著降低HbA1c水平［MD=?0.17%，95%CI（?0.30，?0.05）］。此外，患者營養教育與其他干預措施，如促進患者自我管理和對患者加以回訪提醒相結合時，也有助于改善基線HbA1c較低（≤8.3%）的患者的血糖控制［MD=?0.41%，95%CI（?0.61，?0.22）］。另一項納入18項RCT的系統評價（n=6 602，證據級別：1級）發現，個體家庭營養教育對HbA1c的降低效果最顯著，HbA1c降低1.6%（P<0.001）[59]。
推薦意見11：對老年心腦血管疾病患者進行營養教育，可能提高其營養認知水平，降低血壓、低密度脂蛋白和BMI。（證據級別：2級，推薦級別：C，共識率：100%）
1項針對老年冠心病的RCT（n=68，證據級別：2級）[60]結果顯示：與僅接受常規健康教育指導的對照組患者相比，干預組在進行12周的營養教育后，低密度脂蛋白［MD=?2.26 mmol/L，95%CI（?3.97，?0.55），P<0.05］和BMI［MD=?2.96 kg/m2，95%CI（?4.65，?1.27），P<0.05］均有顯著降低，患者營養認知問卷得分［MD=7.88分，95%CI（3.17，12.59），P<0.05］有顯著提高。1項針對老年高血壓患者的RCT（n=100，證據級別：2級）[61]結果顯示：與空白對照組相比，干預組在進行營養教育后，收縮壓［MD=?4.70 mmHg，95%CI（?8.95，?0.45），P<0.05］和舒張壓［MD=?3.30 mmHg，95%CI（?5.24，?1.36），P<0.05］均有顯著降低。
推薦意見12：營養教育可改善老年腫瘤患者營養狀況，減少放療相關并發癥，提高生活質量（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：100%），增加出院后居家康復成功率（證據級別：3級，推薦級別：C級，共識率：100%）。
一項RCT（n=468，證據級別：2級）[62]顯示，個體化營養教育可改善放療患者營養狀況，營養教育組患者主觀整體評價評分較低［MD=?1.3分，95%CI（?2.0，?6.0），P<
推薦意見13：營養教育可能增加慢阻肺患者的能量攝入，改善膳食結構，提高生活質量。（證據級別：2級，推薦級別：C級，共識率：94.12%）
一項RCT（n=22，證據級別：2級）[68]將門診60歲以上的COPD男性患者分為營養教育組和對照組，通過面對面及電話訪談形式進行營養教育以規范其飲食行為，并讓患者家屬進行監督。研究結果發現：在為期15周的營養教育后，營養教育組患者能量攝入較初始增加，而對照組減少（376 kcal/d vs. ?50 kcal/d，P=0.03）；此外，營養教育組和對照組膳食合理性評分前后差值（4 vs. 0）存在統計學差異，表明營養教育可改善患者膳食結構；在飲食行為項目中，“新鮮時令食材消耗行為”的變化差異有統計學意義（0 vs. ?0.5，P=0.04）。一項RCT（n=200，證據等級：2）[69]，通過教學的方式對COPD患者進行為期6個月的營養教育，將兩組在研究結束時的SF-36問卷評分與初始評分的差值進行對比，結果發現：在社會功能（9.1±7.6分 vs. 0.3±1.0分，P=0.01）、情感職能（6.6±5.3分 vs. ?3.8±1.1分，P=0.04）、心理健康（7.3±3.5分 vs. ?1.3±4.4分，P=0.02）及較過去1年的健康改變（9.7±2.5分 vs. 1.1±5.1分，P=0.01）均有統計學意義，上述結果表明營養教育有助于提高患者生活質量。
推薦意見14：營養教育可改善老年肌少癥患者BMI、肌肉質量、肌肉力量和肌肉功能。（證據級別：2，推薦級別：C級，共識率：100%）
一篇納入10項干預性研究的系統評價（n=1 188，證據級別：1級）[70]結果顯示，尚不明確營養教育對日本肌少癥和衰弱老年人骨骼肌質量、5次起坐時間、起立行走測試改善是否有效。一項RCT（n=114，證據級別：2級）[71]對肌少癥老年人進行平衡膳食和運動指導為主的健康教育，結果顯示相較于干預前，干預后BMI（前19.49±2.61 kg/m2 vs. 后19.96±2.45 kg/m2，P<0.05）、步速（前0.76±0.14 m/s vs. 后0.78±0.14 m/s，P<0.05）提高。另一項RCT（n=60，證據級別：2級）[72]向肌少癥老年人提供個體化健康教育，干預后握力（前24.8±7.2 kg vs. 后26.3±6.8 kg，P<0.05）、步速（前1.1±0.2 m/s vs. 后1.3±0.2 m/s，P<0.05）發生改善。一項RCT（n=201，證據級別：2級）[73]通過手機應用程序，向肌少癥老年人提供營養管理信息，該應用程序能夠評估每個參與者的飲食并提供調整建議，結果顯示相較于對照組，接收應用程序營養管理信息老年人的骨骼肌質量（前13.88±2.39 kg vs. 后15.52±2.39 kg，P<0.001）增加。
推薦意見15：營養教育可增加骨質疏松患者膳食鈣的攝入，提高骨密度。（證據級別：2，推薦級別：C，共識率：100%）
對老年骨質疏松患者進行營養教育，可以增加老年骨質疏松患者相關營養知識。一項RCT（n=90，證據級別：2級）[74]結果顯示，對90例骨質疏松患者進行脈沖電磁場治療基礎上，對干預組通過發放宣傳手冊、幻燈片講解和每周一次面對面飲食指導的方式，進行6個月的營養教育干預后，干預組患者膳食鈣攝入量［MD=185.40 mg，95%CI（142.28，228.52），P<0.05］、蛋白質攝入量［MD=14.50 g，95%CI：（11.14，17.86），P<0.05］、腰椎骨密度［MD=0.05 g/cm2，95%CI（0.00，0.09），P<0.05］和股骨頸骨密度［MD=0.05 g/cm2，95%CI（0.00，0.10），P<0.05］均高于對照組。
3.3.2 家庭適老膳食
推薦意見16：老年糖尿病患者選擇低血糖生成指數（GI）/低血糖負荷（GL）飲食，有助于降低糖化血紅蛋白水平；選擇高蛋白飲食有助于降低低密度脂蛋白、膽固醇及甘油三酯。（證據級別：1級，推薦級別：B，共識率：100%）
成人糖尿病食養指南（2023年版）明確指出，老年糖尿病患者主食定量，不宜過多。優選多選全谷物和低GI的食物[75]。一篇納入29項RCT的Meta分析（n=1 617，證據級別：1級）[76]結果顯示，與高GI或高GL飲食相比，低GI/GL飲食可明顯降低老年糖尿病患者HbA1c水平［MD=?0.31%，95%CI（?0.42，0.19），P<0.001］。在一項納入了13項RCT的系統評價（n=1 138，證據級別：1級）[77]結果顯示：高蛋白飲食對糖尿病患者HbA1c水平沒有明顯改善，但提高飲食中蛋白質供能比可以降低低密度脂蛋白［MD=?0.10 mmol/L，95%CI（?0.18，?0.02），P=0.02］、膽固醇［MD=?0.21 mmol/L，95%CI（?0.31，?0.12），P<0.01］及甘油三酯［MD=?0.19 mmol/L，95%CI（?0.33，?0.05），P<0.01］。
推薦意見17：老年高血壓患者可參考中國心臟健康飲食模式，可降低血壓、總膽固醇水平和10年CVD風險。（證據級別：2級，推薦級別：C級，共識率100%）
RCT已表明，DASH膳食可降低血壓、改善血脂，有利于心血管健康。然而它并不符合中國人飲食習慣，在國內進行推廣可行性較低。中國心臟膳食模式是由北京大學牽頭開發的符合中國人口味的健康膳食模式，包括“中國四大菜系”（魯菜、淮揚菜、粵菜、川菜）。一項RCT（n=265，證據級別：2級）[78]顯示，干預組采用中國心臟健康飲食，對照組采用常規飲食，干預28天后，中國心臟健康飲食組收縮壓和舒張壓方面的凈變化差值分別為?10.0 mmHg［95%CI（?12.1，?7.9），P<0.01］和?3.8 mmHg［95%CI（?5.0，?2.5），P<0.01］。近期另一項RCT（n=265，證據級別：2級）[79]顯示，中國心臟健康飲食還可顯著降低中國人群的總膽固醇水平［?0.14 mmol/L，95%CI（?0.25，?0.03），P=0.017］和10年CVD風險［?1.24%，95%CI（?1.91，?0.56），P<0.001］。
推薦意見18：慢性腎臟病透析患者攝入充足能量和高蛋白飲食有利于降低死亡風險。（證據級別：3，推薦級別：B級，共識率：100%）
對透析患者能量需求研究中，一項橫斷面研究（n=13，證據級別：4級）[80]顯示，久坐、臨床狀況穩定的透析患者的飲食能量需求（DERs）與健康人相似，平均能量需求為31 kcal/（kg·d），但個體患者之間的DERs差異很大，波動范圍：26～36 kcal/（kg·d）。DERs與體重密切相關（r=0.81，P=0.002），與靜息能量消耗（r=0.69，P=0.01）關系不密切。一項回顧性隊列研究（n=144，證據級別：3級）[81]探討了維持血液透析的終末期腎病患者死亡率與營養參數之間的關系。研究發現，幸存者的能量攝入高于非幸存患者［26.7±5.8 kcal/（kg·d） vs. 24.3±4.2 kcal/（kg·d），P=0.009］，與膳食能量攝入>25 kcal/（kg·d）相比，膳食能量攝入<25 kcal/（kg·d）全因死亡率增加［HR=1.86，95%CI（1.018，3.399），P=0.044］。一項前瞻性隊列研究（n=1 039，證據級別：2級）[82]發現膳食能量攝入（DEI）與透析患者的全因及心血管病死亡率呈U型關系，轉折點分別約為：以理想體重計40 kcal/（kg·d）和36.5 kcal/（kg·d）。在DEI≥40 kcal/（kg·d）的患者中全因死亡率風險隨著DEI增加而顯著增加［HR=1.12，95%CI（1.04，1.20），P=0.002］，而在DEI<36.5 kcal/（kg·d）的參與者中，隨著DEI的增加，心血管疾病死亡的風險降低［HR=0.96，95%CI（0.93，0.99），P=0.006］。均提示，能量攝入與死亡風險存在關聯。
對透析患者蛋白需求研究中，一項前瞻性隊列研究（n=1 044，證據級別：2級）[83]顯示，在中國透析患者中，飲食蛋白質攝入量（DPI）在1.0～1.4 g/（kg·d）與全因和心血管死亡風險較低相關。在45個月的中位隨訪期間中，與DPI為1.0~1.4 g/（kg·d）的患者相比，DPI≤1.0 g/（kg·d）［HR=1.84，95%CI（1.42，2.38），P<0.001］或≥1.4 g/（kg·d）［HR=1.49，95%CI（1.00，2.22），P=0.049］的患者全因死亡風險更高。同樣，DPI≤1.0 g/（kg·d）［HR=2.00，95%CI（1.43，2.81），P<0.001］的患者增加心血管死亡風險。一項前瞻性隊列研究（n=60，證據級別：2級）[84]顯示，蛋白質能量消耗（PEW）組的5年生存率為30%，非PEW組為66%（P<0.05）；高磷血癥組為57%，非高磷癥組為61%（P=0.88）。PEW對維持性血液透析患者預后的影響大于高磷血癥。通過限制蛋白質攝入使血清磷水平正常化可能會帶來營養不良的風險。而PEW患者出現了早期死亡，應該優先改善他們的營養狀況，而不是控制血清磷水平。一項回顧性隊列研究（n=553，證據級別：3級）[85]發現，持續標準化蛋白質分解代謝率<1.2 g/（kg·d）的患者，生存時間比標準化蛋白質分解代謝率≥1.2 g/（kg·d）的患者低78%［95%CI（?81%，?73%）］，飲食蛋白質攝入不足會增加終末期腎病透析患者的全因死亡率。
推薦意見19：目前尚無充分證據證明低蛋白飲食可改善非透析老年慢性腎臟病患者腎小球濾過率、減少進入終末期腎病的風險、降低全因死亡率。考慮老年人肌少癥風險，建議合并肌少癥的非透析老年慢性腎臟病患者謹慎選擇低蛋白飲食。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：100%）
蛋白質分解會產生尿素、肌酐等含氮化合物，這些降解產物通過腎臟由尿液排出體外。當腎功能下降時，采用低蛋白飲食以減少尿毒癥毒素、改善腎臟功能已是目前慢性腎臟病患者的主要飲食治療方案。但最近的一項Meta分析（證據級別：1級）[86]結果顯示，與正常蛋白質飲食相比，低蛋白質飲食未明顯減少死亡人數［5項研究，n=1 680，RR=0.77，95%CI（0.51，1.18），P=0.24］，未減少進入終末期腎病的風險［6項研究，n=1 814，RR=1.05，95%CI（0.73，1.53），P=0.78］，GFR的變化亦無統計學差異［8項研究，n=1 680，SMD=?0.18，95%CI（?0.75，0.38），P=0.53］。另一方面，老年慢性腎臟病患者限制蛋白質攝入容易發生肌少癥或蛋白質能量消耗（PEW）［87］，老年慢性腎臟病患者采用低蛋白飲食更需謹慎考慮其風險和益處。
推薦意見20：對經口進食的老年吞咽障礙患者給予適宜級別的調整質地飲食，可減少嗆咳、誤吸發生率，提升吞咽安全性及有效性。（證據級別：2級，推薦級別：C級，共識率：100%）
經過醫生評估可以經口進食的老年吞咽障礙患者，根據經口進食功能級別，接受不同級別的調整質地飲食（表4和圖2），可減少嗆咳誤吸的發生、口咽部食物殘留及液體流出發生率，提升患者吞咽的安全性及有效性。一項RCT（n=100，證據級別：2級）[91]表明，接受國際吞咽障礙食物標準（IDDSI）分級調整質地飲食干預的患者嗆咳、發音異常、血氧飽和度降低≥3%、口咽部食物殘留和液體流出的發生率低于對照組（2%、2%、0、0、24%、26% vs. 16%、18%、16%、4%、52%、70%，P<0.05）；另一項RCT（n=90，證據級別：2級）[92]結果顯示，對老年吞咽障礙患者使用IDDSI分級膳食管理干預后觀察組洼田飲水評分下降幅度遠高于對照組（1.74±0.49 vs. 2.82±0.41，P<0.05），SF-36總平均分高于對照組（89.25±6.02 vs. 82.44±6.27，P<0.05），吞咽功能有所改善。
圖2
不同分級下的食物外觀
推薦意見21：通過改善調整質地飲食的感官特性及營養密度，可改善吞咽障礙患者營養攝入不足。（證據級別：1級，推薦級別：A級，共識率：94.12%）
調整質地飲食在滿足質地特性的同時，也應滿足色香味形的感官特性。一項納入18項研究針對養老院老年人的系統評價提示（證據級別：2級）[93]，將4級泥狀食物塑形成患者更能接受的食物原型形狀及顏色，可以改善營養攝入情況。一項納入了35項RCT、橫斷面研究、隊列研究的Meta分析（n=163，證據級別：1級）[94]表明，塑形后的調整質地飲食更利于能量和蛋白質攝入，平均差異為?273.8 kJ/d［95%CI（?419.1，?128.6），P=
推薦意見22：應密切監測經口進食的吞咽障礙患者的脫水狀態，定期評估其脫水指標。（推薦級別：B級；證據級別：1級）并根據患者的吞咽障礙程度，調整液體食品的質地（表5），確保患者攝入足夠的水分和營養。（證據級別：3級，推薦級別：C級，共識率：100%）
一項納入了44項RCT、non-RCT、隊列研究的Meta分析（n=22 398，證據級別：1級）[96]顯示，24%［95%CI（0.07，0.46）］的非住院老年人存在脫水，吞咽障礙老年患者更容易出現低水合狀態（即脫水狀態）[8]。一項RCT（n=95，證據級別：2級）[97]結果表明，存在吞咽障礙的患者，尤其是經口進食的患者脫水指標明顯高于鼻飼進食的病人。其中，經口進食的患者脫水標志物的平均數量升高（3.8±1.3 vs. 2.0±1.4，P<0.001），尿排出量低（<800 ml/d）也更常見（39% vs. 12%，P=0.002）。一項前瞻性隊列研究（n=477，證據級別：2級）[98]顯示，按V-VST臨床評估結果予以患者調整液體食物質地的建議，患者的依從性與短期死亡率和并發癥的風險有關，對調整液體質地和總液體攝入量依從性高的患者在出院一個月后的短期死亡率（45.8% vs. 90.2%，P<0.001）和并發癥風險（80.5% vs. 90.7%，P=0.004）均更低。
3.3.3 家庭腸內營養
推薦意見23：應對飲食攝入量減少、營養素吸收能力受損、存在吞咽困難或營養需求增加/有特殊的營養需求的院外老年患者進行腸內營養支持。（專家意見，共識率：100%）
參考國內外關于家庭腸內營養的流行病學研究[99-104]，其常見的適應癥有：神經系統疾病、頭頸部腫瘤、胃腸道腫瘤和其他腫瘤、腦癱、非腫瘤性胃腸道疾病（例如瘺管、食管狹窄、炎癥性腸病）、頭部損傷、吸收不良綜合征（例如短腸綜合征）、嚴重的腸動力障礙、遺傳性代謝疾病和囊性纖維化。家庭腸內營養適應癥見表6[105]。
表6
家庭腸內營養適應癥[105]
推薦意見24：家庭腸內營養支持能夠改善消化道腫瘤患者術后營養狀況和生活質量，減少并發癥發生。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：94.12%）對于老年食管癌術后患者，管飼營養支持在改善營養狀況上效果優于口服營養支持。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：94.12%）
家庭腸內營養支持對老年上消化道腫瘤患者術后的營養狀況、生活質量和并發癥都有著積極的作用。一個納入23項RCT的Meta分析研究（n=3 010，證據級別：1級）[106]表明，與正常飲食相比，家庭腸內營養支持能改善老年上消化道腫瘤切除術患者術后的生活質量［MD=2.08分，95%CI（1.50，2.67），P<0.001］，增加體重［MD=1.87 kg，95%CI（1.31，2.43），P<0.001］、白蛋白［MD=1.27 g/L，95%CI（0.72，1.82），P<0.001］和前白蛋白［MD=30.79 g/L，95%CI（7.29，54.29），P=0.01］。一個納入15項RCT的Meta分析研究（n=1 059，證據級別：1級）[107]指出，家庭腸內營養支持（包括管飼和ONS）可以顯著減少上消化道惡性腫瘤術后患者體重丟失［SMD=1.98，95%CI（1.24，2.73），P<0.01］，提高白蛋白［SMD=1.36，95%CI（0.81，1.91），P<0.01］、血紅蛋白［MD=7.45 g/L，95%CI（5.05，9.86），P<0.01］、前白蛋白［MD=21.6 mg/L，95%CI（5.96，37.24），P<0.01］和轉鐵蛋白［MD=16.44 mg/L，95%CI（13.51，19.38），P<0.01］水平，并降低營養不良或潛伏性營養不良的發生率［RR=0.54，95%CI（0.41，0.73），P<0.01］，同時身體機能［MD=5.29，95%CI（1.86，8.73）］和疲勞感［MD=?8.59，95%CI（?12.61，?4.58）］也優于正常飲食患者。家庭腸內管飼營養支持對于改善體重［MD=2.69 kg，95%CI（1.97，3.41） vs. MD=0.82 kg，95%CI（?0.15，1.79）］和白蛋白水平［MD=1.9 g/L，95%CI（1.22，2.59） vs. MD=0.4 g/L，95%CI（?0.15，1.31）］效果優于ONS。此外，一個納入4項RCT的Meta分析研究（n=314，證據級別：1級）[108]提示家庭腸內管飼營養支持可以增加食管癌患者術后瘦體重［MD=0.76 kg，95%CI（0.04，1.48），P=0.04］和四肢骨骼肌質量指數［MD=0.30 kg/m2，95%CI（0.02，0.58），P=0.03］，并且減輕患者疲勞［MD=?12.73，95%CI（?14.8，?10.66），P<0.001］和術后肺炎發生率［RR=0.53，95%CI（0.34，0.81），P=0.004］。一個納入9項RCT的Meta分析研究（n=757，證據級別：1級）[109]結果顯示，與正常飲食比較，家庭腸內管飼營養支持可以改善食管癌患者術后惡心/嘔吐［MD=?5.43，95%CI（?8.29，?2.57），P=0.002］、疲勞［MD=?11.76，95%CI（?16.21，?7.32），P<0.001］、食欲不振［MD=?8.48，95%CI（?14.27，?4.88），P=0.001］、腹瀉［MD=?3.9，95%CI（?7.37，?0.43），P=0.03］和睡眠障礙［MD=?7.64，95%CI（?12.79，?2.5），P=0.004］。一項RCT（n=212，證據級別：2級）[110]表明，與正常飲食相比，ONS可以降低結直腸癌手術患者術后骨骼肌指數（39.75±5.83 cm2/m2 vs. 38.01±6.18 cm2/m2，P=0.037）和肌少癥患病率（28.6% vs. 42.1%，P=0.040）。上述研究均支持對消化道腫瘤患者進行家庭腸內營養支持的獲益。需要進一步擴展研究領域，探索家庭營養支持在其他類型腫瘤老年患者中的應用效果。
推薦意見25：存在重度和慢性口咽吞咽困難的腦卒中出院患者，管飼腸內營養干預可改善其生活質量，具有良好的成本效用。（證據級別：3級，推薦級別：C級，共識率：100%）
腦血管事件例如急性中風后患者易發生腦卒中后口咽吞咽困難（PS-OD）。一項納入42項研究的Meta分析（n=26 366，證據級別：2級）[111]顯示，PS-OD的合并患病率為42%。一項成本效用分析研究（n=25，證據級別：3級）[112]顯示，在療養院接受腸內營養管飼的腦血管意外患者的費用/3年的生活質量調整生命年為12 817英磅［95%CI（10 351，16 826）］。在家或療養院接受腸內管飼營養的成本效益優于其他干預措施。
推薦意見26：重度和晚期阿爾茨海默癥患者，首先考慮嘗試人工輔助喂食增加愉悅感和舒適感。（專家意見，共識率：94.12%）如無法進行人工輔助喂養，應充分考慮實施管飼營養可能增加的死亡和并發癥風險，尊重患者及家屬意見進行抉擇。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：94.12%）
關于人工輔助經口喂養的研究相對較少，但人工輔助喂養優點包括讓患者享受進餐時間帶來的進食和社交的滿足感，以及可避免置管的束縛感。一項2024年納入6篇研究的Meta分析（n=1 796，證據級別：1級）[113]表示，與管飼病人相比，人工輔助喂養老年癡呆病人肺炎發生率［RR=0.51，95%CI（0.33，0.77），P<0.01］和死亡率［RR=0.54，95%CI（0.32，0.93），P=0.03］更低，但對再住院率沒有影響。如無法進行人工輔助喂養，應充分考慮實施管飼營養可能增加的死亡和并發癥風險。一項納入7項觀察性研究的Cochrane系統評價（n=1 821，證據級別：1級）[114]顯示未發現管飼營養支持在延長阿爾茨海默癥患者的生存時間上的效果。另一項納入12個試驗的系統評價（n=5 666，證據級別：1級）[115]發現接受管飼的晚期癡呆患者死亡率增加［OR=1.79，95%CI（1.04，3.07）］，但兩組之間生存期和營養狀況沒有顯著差異。同時敏感性分析發現，接受經皮內窺鏡胃造瘺術的患者發生肺炎［OR=3.56，95%CI（2.32，5.44）］和壓瘡［OR=2.25，95%CI（1.92，2.63）］的風險均增加。但在某些文化中，開始或維持（部分）腸內喂養被視為一項基本人權，而不是一項醫療程序，由于擔心增加死亡風險而停止（部分）腸內喂養可能不被接受。
推薦意見27：營養干預能改善肌少癥老年人肌肉力量、質量和功能（證據級別：1級，推薦級別：D級，共識率：100%），聯合運動干預的改善效果可能更佳（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：100%）
營養干預被認為是肌少癥的重要干預措施之一[116]。許多研究結果顯示，營養干預對肌少癥老年人的肌肉質量和肌肉力量均有一定程度的改善作用。一篇納入29項研究的系統評價和Meta分析（n=2 255，證據級別：1級）結果顯示[117]，營養干預在改善肌肉質量方面顯示出積極效果［SMD=0.324，95%CI（0.186，0.463），P<0.001］。其中，7種營養干預措施中有4種對肌肉質量增加有顯著的積極影響：氨基酸［SMD=0.586，95%CI（0.181，0.991），P=0.005］；肌酸［SMD=0.633，95%CI（0.213，1.053），P=0.003］、HMB［SMD=0.522，95%CI（0.175，0.868），P=0.003］，蛋白質加氨基酸［SMD=0.432，95%CI（0.016，0.849），P=0.042］。在一項納入了6項RCT的系統評價（n=638，證據級別：1級）中[118]，所有納入的研究都使用了口服營養補充制劑對老年人進行營養補充，使用的營養制劑中均包含蛋白質（10～40 g/d）、能量和其他宏量和微量營養素，其定量分析結果顯示，接受營養干預的老年人最大握力較對照組高1.97 kg［95%CI（0.55，3.39），P=0.006］。另一篇納入了7項RCT的Meta分析結果（n=301，證據級別：1級）顯示[119]，為期3個月的ONS能顯著提高肌少癥老年人膝關節伸展肌力［MD=0.11 Nm/kg，95%CI（0.03，0.20），P=0.008］，但對四肢骨骼肌質量、四肢骨骼肌質量指數、去脂體重、握力、步速等沒有顯著影響。也有研究認為，與單獨的運動干預相比，營養聯合運動干預可能并不能改善老年人的肌肉力量、肌肉質量或功能。一項納入了25項研究的Meta分析（n=454，證據級別：1級），結果顯示[120]：與單獨的運動干預相比，營養聯合運動干預對受試者四肢骨骼肌質量［MD=?0.38 kg，95%CI（?0.81，0.06），P=0.09］、最大握力［MD=?0.01 kg，95%CI（?1.29，1.27），P=0.99］、膝關節伸展肌力［SMD=0.12，95%CI（?0.12，0.36），P=0.34］、步速［MD=0.00 m/s，95%CI（?0.04，0.05），P=0.92］的改善效果的差異均沒有統計學意義。
營養聯合運動干預對肌少癥的干預效果可能更佳。一篇納入26項RCT的Meta分析（n=2 387，證據級別：1級）結果顯示[121]，與對照組相比，單獨運動干預［SMD=1.12，95%CI（0.12，2.11）］、營養干預［SMD=1.14，95%CI（0.16，2.11）］、運動聯合營養干預［SMD=2.03，95%CI（1.10，2.97）］均可增加肌少癥老年人握力；單獨運動干預和運動聯合營養干預均可改善動態平衡［SMD=?1.76，95%CI（?2.24，?1.28）；SMD=?1.02，95%CI（?1.64，?0.39）］。另一篇納入12項RCT的Meta分析（n=863，證據級別：1級）結果顯示[122]，運動與營養聯合干預被證明對增加四肢骨骼肌質量［MD=0.41 kg，95%CI（0.10，0.72），P=0.01]、握力［MD=1.24 kg，95%CI（0.48，1.99），P=0.001］、步速［MD=0.04 m/s，95%CI（0.02，0.06），P=
推薦意見28：蛋白質聯合運動干預可改善肌少癥老年人肌肉力量和質量。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：100%）
研究顯示，攝入適量的優質蛋白質有利于保證肌肉蛋白質合成、維持肌肉質量，但對肌肉力量影響結論尚不一致。必需氨基酸可促進老年人肌肉蛋白合成，但氨基酸補充劑對老年人肌肉蛋白合成的影響，不同研究所得結論不一致[123]。一篇納入4項RCT和7項前瞻性隊列研究的系統評價（證據級別：1級）[124]結果顯示肌肉的質量和力量與蛋白質攝入量呈正相關。但也有研究認為蛋白質干預對老年人的肌肉力量和質量沒有顯著改善。一篇納入28項RCT的Meta分析（n=1 926，證據級別：1級）[125]結果顯示，與對照組相比，蛋白質干預組老年人瘦體重［MD=0.34 kg，95%CI（?0.21，0.89）］、四肢瘦體重［MD=0.4 kg，95%CI（?0.01，0.81）］、握力［MD=0.69 kg，95%CI（?0.69，2.06）］、膝關節伸展肌力［MD=1.88 kg，95%CI（?0.6，4.35）］的變化均無統計學差異。但亞組分析的結果顯示，聯合抗阻運動的蛋白質干預組老年人的四肢瘦體重［MD=0.54 kg，95%CI（0.03，1.05）]和握力［MD=1.71 kg，95%CI（0.12，3.30）］均明顯改善。一篇納入了8項RCT的Meta分析結果（n=557，證據級別：1級）[126]顯示，補充蛋白質或氨基酸對受試者瘦體重［0.014 kg，95%CI（?0.152，0.18）］、腿部推舉力量［2.26 kg，95%CI（?0.56，5.08）］、腿部伸展力量［0.75 kg，95%CI（?1.96，3.47）］或握力［?0.002 kg，95%CI（?0.182，0.179）］沒有顯著影響。一項納入了37項RCT的系統評價（證據級別：1級）結果顯示[127]，使用蛋白質補充劑（7.4～45 g/d）對老年人進行干預，僅在3項研究中發現蛋白質對肌肉質量、肌肉力量的獨立改善作用，沒有研究報告蛋白質對身體活動能力的獨立改善作用。同時，使用必需氨基酸制劑對老年人進行干預老年人也沒有對肌肉質量、肌肉力量和活動能力產生獨立的改善作用。
蛋白質聯合運動干預可能對老年人肌肉力量和質量有更為顯著的改善效果。一篇納入17項RCT的Meta分析結果（n=892，證據級別：1級）[128]顯示，與對照組相比，抗阻運動干預同時進行蛋白質補充使老年人瘦體重［SMD=0.58，95%CI（0.32，0.84），P<0.01］、四肢瘦體重［SMD=0.33，95%CI（0.07，0.60），P=0.01］均增加更多，同時脂肪質量［SMD=?0.61，95%CI（?0.93，?0.29），P<0.01］和體脂率［SMD=?1.14，95%CI（?1.67，?0.60），P<0.01］均得到改善，肌肉橫截面積增加［SMD=1.23，95%CI（0.50，1.96），P<0.01］，腿部力量增加［SMD=0.69，95%CI（0.39，0.98），P<0.01］，但沒有觀察到握力的差異。
推薦意見29：補充含有亮氨酸的營養補充制劑可改善肌少癥老年人肌肉質量、力量和身體活動能力。（證據級別：1級，推薦級別：A級，共識率：100%）
單獨或聯合其他營養制劑進行亮氨酸補充可能對老年人肌肉質量、力量和活動能力產生積極影響。一篇納入了16項RCT的Meta分析（n=999，證據級別：1級）[129]，納入研究中老年人接受亮氨酸補充的劑量在2 g/d到7.8 g/d的范圍內，主要添加形式為通過氨基酸配方、乳清蛋白、酪蛋白、乳清干酪或市售的富含蛋白質的飲品進行添加。結果顯示，在患有肌少癥的受試者中，與對照組相比，補充亮氨酸后體重的增加更多［MD=0.75 kg，95%CI（0.22，1.28），P=0.005］，且瘦體重增加較對照組更多［MD=1.14 kg，95%CI（0.55，1.74），P<0.001］。一篇納入了6項RCT的系統評價和Meta分析（n=699，證據級別：1級）結果顯示[130]，使用亮氨酸劑量為3～6 g/d的蛋白質補充劑對肌少癥老年人進行為期4～13周的營養干預，與對照組相比亮氨酸組的肌肉力量顯著改善［SMD=0.794，95%CI（0.104，1.485），P=0.024］，同時肌肉質量［SMD=0.763，95%CI（?0.353，1.880），P=0.180］和身體活動能力［SMD=0.788，95%CI（?0.010，1.586），P=0.053］在亮氨酸組中趨于改善，但差異沒有統計學意義。一篇納入17項RCT的Meta分析（n=1 418，證據級別：1級）結果顯示[131]，亮氨酸單獨或聯合其他補充劑干預沒有使老年人的瘦體質發生顯著變化［MD=0.29 kg，95%CI（?0.06，0.63），P=0.102］。接受亮氨酸單獨干預的老年人握力沒有顯著改善［MD=1.23 kg，95%CI（?0.58，3.03），P=0.183］，但亮氨酸結合其他制劑干預可以使老年人握力顯著改善［MD=1.55 kg，95%CI（0.16，2.95），P=0.029］。使用劑量≥5 g/d的亮氨酸干預也可以使老年人步速［MD=0.03 m/s，95%CI（0.01，0.05），P=0.009］得到顯著改善。含有維生素D的亮氨酸補充劑能顯著改善老年人步速［MD=0.03 m/s，95%CI（0.01，0.05），P=0.008］和握力［MD=2.17 kg，95%CI（0.24，4.10），P=0.027］。
推薦意見30：β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）可改善肌少癥老年人肌肉質量、肌肉力量和功能。（證據級別：1級，推薦級別：A級，共識率：100%）
研究顯示，HMB對改善或保持肌肉減少老年人的肌肉質量、力量和功能有一定的積極益處［132］。一篇納入9項RCT的Meta分析（n=896，證據級別：1級）結果顯示［133］，與對照組相比，HMB干預顯著改善老年人的上肢肌肉力量［SMD=0.24，95%CI（0.06，0.43），P<0.009］和下肢肌肉力量［SMD=0.48，95%CI（0.27，0.69），P<0.000 01］。一篇納入15項RCT的Meta分析（n=2 137，證據級別：1級）結果顯示［134］，與對照組相比，補充HMB或含有HMB的補充劑可增加骨骼肌質量［SMD=0.25，95%CI（0.00，0.50），P=0.05］。使用HMB聯合精氨酸和谷氨酰胺進行干預使受試者肌肉質量增加［SMD=0.49，95%CI（?0.01，0.99），P=0.05］。與對照組相比，HMB或含有HMB的補充劑改善了肌肉力量［SMD=0.31，95%CI（0.12，0.50），P=0.001］。亞組分析結果顯示，單獨使用HMB［SMD=0.26，95%CI（0.00，0.53），P=0.05］和含有HMB的ONS［SMD=0.37，95%CI（0.06，0.68），P=0.02］均能改善肌肉力量。HMB干預使受試者握力［SMD=0.38，95%CI（0.10，0.66），P=0.008］和腿部伸肌力量［SMD=0.28，95%CI（0.08，0.48），P=0.006］增加。一篇納入5項RCT的Meta分析（n=400，證據級別：1級）結果顯示［135］，與對照組相比，含有HMB的營養補充劑能明顯改善肌少癥老年人的瘦體重［SMD=2.08，95%CI（1.00，3.16），P=
推薦意見31：維生素D聯合其他營養素干預可以改善肌少癥老年人肌肉力量和質量。（證據級別：1級，推薦級別：B級，共識率：100%）
現有研究對維生素D是否能改善老年人肌肉質量、力量和功能的結果尚不一致。一項RCT[137]（n=1 094，證據級別：2級）使用維生素D干預糖尿病前期老年人，結果發現與對照組相比，維生素D干預組肌少癥發生率減少，差異有統計學意義［HR=0.51，95%CI（0.31，0.83），P=0.007］。一篇納入4項RCT和7項前瞻性隊列研究的系統評價結果顯示[124]（證據級別：1級）對于維生素D輔助治療肌少癥的研究目前尚未達成共識。尚需要高質量研究驗證維生素D對老年人肌肉質量、力量及功能的影響[123]。
維生素D與其他營養素聯合干預可能對老年人肌肉質量有一定的改善作用。一篇納入9項RCT的網狀Meta分析（n=1 420，證據級別：1級）結果顯示[138]，維生素D聯合蛋白質和運動干預更能提高肌少癥受試者握力［MD=3.86 kg，95%CI（0.52，7.21）］。維生素D干預可縮短起坐試驗時間［MD=?1.32 s，95%CI（?1.98，?0.65）］，但沒有發現對步速或肌肉質量的顯著影響。一項Meta分析[139]（n=637，證據級別：1級）結果顯示，與對照組相比，使用包含維生素D、亮氨酸和乳清蛋白的腸內營養制劑干預肌少癥老年人，可以使老年人四肢骨骼肌質量［SMD=0.27，95%CI（0.09，0.44），P=0.003］顯著提高，但沒有觀察到握力［SMD=1.03，95%CI（?0.10，2.16），P=0.07］和SPPB評分［SMD=1.01，95%CI（?0.86，2.88），P=0.29］的顯著改善。
3.3.4 隨訪
推薦意見32：出院后隨訪可能改善接受腸內營養治療老年患者的營養狀況，降低再入院率，減少醫療費用。（證據級別：3級，推薦級別：C級，共識率：100%）
一項回顧性隊列研究（n=80 080，證據級別：3級）[140]發現，出院時仍接受腸內營養的患者，30天內再入院風險是未接受腸內營養患者1.4倍［OR=1.40，95%CI（1.27，1.55）］。出院時仍在進行腸內營養的患者是再入院的高風險人群，需要在出院后得到持續的關注和隨訪。出院后患者對腸內營養的依從性較低[141,142]。研究提示，出院后隨訪能夠改善患者臨床結局及降低醫療費用。一項非同期病例-對照研究（n=313，證據級別：4級）[143]發現，營養師隨訪出院患者，能夠顯著降低與胃造瘺相關的再入院率，從23%降至2%（P=0.000 1）。一項RCT（n=106，證據級別：2級）[144]顯示出院后接受營養師隨訪干預的患者較僅接受營養宣教患者體重［MD=5.12 kg，95%CI（3.86，6.38），P<0.01］、BMI［MD=1.69 kg/m2，95%CI（1.22，2.17），P<0.01］、瘦體重［MD=4.18 kg，95%CI（2.72，5.65），P<0.001］、小腿圍［MD=1.27 cm，95%CI（0.190，2.33），P=0.02］、上臂肌圍［MD=2.19 cm，95%CI（1.16，3.21），P<0.001]、腰圍［MD=2.62 cm，95%CI（0.74，4.51），P=0.01］、簡易體能狀況量表得分［MD=0.91分，95%CI（0.29，1.79），P=0.02］均有增加。一項觀察性研究（n=100，證據級別：3級）[145]對比了患者住院期間及其出院后的醫療費用，結果顯示以家庭為護理單元進行定期隨訪可節約醫療成本（2 970.18歐元 vs. 8 309.30歐元，P<0.01）。
營養師能夠在制定出院后營養管理計劃中發揮關鍵作用[146-148]，以確保患者出院后營養管理的持續。同時，營養師在患者教育方面具有重要影響[149]。如果患者及其照護者不了解出院后營養不良的后果，可能會降低患者出院后的營養管理依從性[141,150,151]。因此，確保患者及其照護者理解出院后的營養計劃至關重要。營養師應讓患者及其照護者了解遵守出院后營養方案的重要性以及參加隨訪的必要性。家庭營養隨訪團隊應在出院時向所有患者及其照護者提供簡單、易于理解的書面材料（例如，宣傳冊）或免費資源（例如，通過手機應用程序或遠程健康咨詢）的訪問，以增強患者的自我管理能力。
推薦意見33：可結合微信（小程序）、飲食日記、視頻咨詢、熱線電話等多種形式開展家庭隨訪工作。（證據級別：2級，推薦級別：B級，共識率：100%）
一項RCT（n=65，證據級別：2級）[152]表明，基于微信的健康教育能有效提高主要照護者的知信行水平，出院第8周時試驗組照護者知信行總分顯著高于對照組（71.42±2.92 vs. 61.75±3.55），且試驗組得分高于出院前1天，差異具有統計學意義（P<0.001）。基于微信的健康教育還可以改善患者營養狀況，出院第8周時試驗組患者白蛋白顯著高于對照組（47.19±6.95g/L vs. 41.20±7.99g/L，P<0.001）。基于微信的健康教育可以減少鼻飼并發癥的出現，與對照組相比，出院第8周時試驗組便秘（40.62% vs. 18.18%，P=0.047），腹瀉（40.62% vs. 15.15%，P=0.02），誤吸（28.12% vs. 9.09%，P=0.048），堵管（28.12% vs. 9.09%，P=0.048），鼻黏膜損傷（43.75% vs. 18.18%，P=0.03）發生率顯著降低，保證了鼻飼帶管出院患者的安全。一項非RCT（n=100，證據級別：4級）[153]表明將飲食日記管理方案應用于老年食管癌術后出院的患者，可在一定程度上改善患者體重的下降程度（?2.97±1.73 kg vs. ?4.07±3.17 kg，P=0.036）、BMI的下降程度（?1.05±0.60 kg/m2 vs. ?1.50±1.21 kg/m2，P=0.021）、血清白蛋白（41.77±3.95 g/L vs. 38.81±2.66 g/L，P<0.001）、血清前白蛋白（257.04±56.50 mg/L vs. 233.69±54.17 mg/L，P=0.40）、血紅蛋白水平（130.68±9.36 g/L vs. 126.59±12.91 g/L，P=0.076）以及營養風險發生率（44.68% vs. 66.00%，P=0.035）。一項RCT（n=100，證據級別：2級）[154]表明家庭營養從業者和專職從事臨床營養的醫院醫生之間進行視頻咨詢與衰弱老年患者代謝性并發癥的減少有關［0.006/年 vs. 0.028/年，OR=2.63，95%CI（1.00，6.91），P=0.049］。
推薦意見34：營養干預后首次隨訪時間建議在2周以內，根據疾病特征及營養需求，推薦不同的隨訪頻率和節點。（專家意見，共識率94.12%）
尚無研究表明，不同的出院后隨訪頻率及節點對患者臨床結局影響有差異。參考臨床實踐，工作組推薦在營養干預后2周以內進行首次隨訪。同時，應根據疾病特征及營養需求，推薦不同的隨訪頻率及節點。多數研究將隨訪時長定為出院后6個月，隨訪頻次在2～8次不等[144,155-158]。由于外科患者出院后病程變化較快，因此針對此類患者的隨訪應采取“短、頻、快”的策略，隨訪密集但隨訪時長不必過長，如外科患者出院后隨訪1個月，2周隨訪1次；而針對慢病患者的隨訪策略則可制定較長的周期和間隔較長的隨訪計劃，如慢性疾病患者出院后隨訪3個月，1個月隨訪1次。
推薦意見35：隨訪內容包括營養評價，治療目標，依從性評估及并發癥監測等。（專家意見，共識率94.12%）
從建檔到隨訪，應該包括完整的篩、評、診、治過程，應重點關注營養管理的安全性和有效性，并根據患者病程變化和依從性，調整治療目標。尤其是管飼患者的并發癥監測和處理，對家庭腸內營養方案的順利推行至關重要。隨訪內容包括營養篩查，營養評價，治療目標，依從性評估及并發癥監測等，見表7。
表7
中國老年患者家庭腸內營養管理隨訪內容及方案制定
3.4 老年患者HNA流程
老年患者的HNA流程分為人才技術支持和業務閉環兩個主要部分，如圖3所示。
圖3
老年患者家庭營養管理流程圖
首先，搭建一套人才技術支持體系：① 建立多學科HNA團隊，由營養師、執業醫師、護士、康復治療師、心理治療師和照護人員組成，共同為老年患者提供全面的營養管理服務；② 健全團隊教育培訓制度，對參與HNA的團隊成員進行定期的教育培訓，以提高服務質量；③ 引入數字醫療技術，如電子健康記錄、遠程監控等，來輔助HNA。
其次，通過標準化篩查-評價-診斷-治療-隨訪流程形成業務閉環：① 營養篩查：對老年患者進行營養風險的初步評估，包括出院老年人、養老機構老年人和社區老年人，根據風險等級采用差異化頻率進行定期營養篩查或監測；② 營養評價與診斷：對有營養風險的老年患者或需進行慢性病營養咨詢者進行多維度綜合評價和診斷，包括病史、飲食攝入評估、人體測量、實驗室檢查、營養及軀體功能綜合評估和社會活動評估；③ HNA建檔：為老年患者建立營養管理檔案，記錄基本信息、慢病診斷及控制情況、出院診斷、院內治療方案、營養管理目標和營養教育方式/飲食方案/治療手段；④ 個體化家庭營養干預：根據患者病情，提供家庭營養教育、家庭適老膳食、家庭腸內營養或家庭腸外營養，干預記錄進入患者檔案；⑤ 隨訪：包括首次隨訪、后續隨訪和終止隨訪，根據患者的改善情況和治療目標，調整營養管理方案，隨訪記錄進入患者檔案。
4 結語
本次共識更新是在老年人群疾病譜變化、診療技術進步和新證據出現等多重背景下進行的，在2017版的內容基礎上，新引入數字醫療技術，新增出院營養篩查、適老膳食及隨訪的推薦意見，并進一步細化重點人群提出針對性推薦意見。本共識的推薦意見適用于醫療機構、養老機構及社區基層衛生專業人員開展院外延續性HNA服務。鑒于以上機構服務能力的差異性考慮，我們鼓勵醫療機構和養老機構或者社區衛生服務機構建立合作機制，通過資源共享和技術幫扶，共同搭建多學科團隊，提高HNA服務的連續性和質量。本共識發布后，計劃在多個國際及全國性營養學學術會議上進行解讀，以期促進共識的傳播。為了確保推薦意見的有效實施，后續將面向養老機構和社區衛生服務機構開展HNA培訓，推動HNA的落地實施。
共識撰寫專家組
指導及咨詢專家委員會：范利（中國老年醫學學會）；張秋儉（中國老年醫學學會專家委員會）；李幼平（中國循證醫學中心）
專家委員會（按姓氏拼音排名）：丁群芳（四川大學華西醫院）；胡雯（四川大學華西醫院）；李莉（新疆醫科大學附屬第一醫院）；劉英華（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心）；馬向華（江蘇省人民醫院）；饒志勇（四川大學華西醫院）；邵春海（復旦大學附屬華山醫院）；施萬英（中國醫科大學附屬第一醫院）；汪敏（西南醫科大學附屬醫院）；王紅義（成都市玉林社區衛生服務中心）；王建（陸軍軍醫大學新橋醫院）；翁敏（昆明醫科大學附屬第一醫院）；姚穎（華中科技大學附屬同濟醫院）；尤祥妹（中國人民解放軍聯勤保障部隊第903醫院）；于康（北京協和醫院）；喻佳潔（四川大學華西醫院）；張片紅（浙江大學醫學院附屬第二醫院）；張勇勝（廣西醫科大學第一附屬醫院）；朱翠鳳（南方醫科大學深圳醫院）
執筆團隊：龔杰、李雪梅、石磊、景小凡、廖欣怡、馬亞（四川大學華西醫院）
