引用本文： 馮杰, 高麗, 程淑華, 王學增, 李巖, 馬敏. 雷帕霉素添加治療結節性硬化癥合并難治性癲癇的臨床療效觀察. 癲癇雜志, 2021, 7(5): 402-405. doi: 10.7507/2096-0247.20210065 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
結節性硬化癥（Tuberous sclerosis complex，TSC）是一種影響多個器官和系統的遺傳性疾病，在新生兒的發病率為 1∶6 000- 1/10 000[1]。目前 TSC 的致病主要為 TSC1 和 TSC2 基因突變，TSC1 或 TSC2 基因突變可導致哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信號通路的過度激活和細胞周期調控的異常，引起細胞周期調控的異常、神經興奮性和癲癇發作的增加。超過 90% 的 TSC 個體可累及中樞神經系統[2]，這是其發病和死亡的主要原因。TSC 合并癲癇患者通常以早發性癲癇發作為特征，癲癇發作可發生在約 80%～90% 的 TSC 患者中，并以首發癥狀引起重視，約 63% 的患者在出生第一年就開始發作，并逐漸發展為難治性癲癇[3]。目前，TOR 抑制劑依維莫司已獲食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于治療 TSC 相關疾病，包括室管膜下巨細胞星形細胞瘤（Subependymal giant cell astrocytoma，SEGA）、腎血管平滑肌脂肪瘤、成人和兒童難治性癲癇的輔助治療[4]。但國內對 TSC 相關難治性癲癇治療研究尚少，本文通過對雷帕霉素添加治療 TSC 合并難治性癲癇的研究，進一步評估雷帕霉素的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2017 年 12 月—2019 年 12 月在河南省人民醫院就診的 TSC 合并難治性癲癇的患兒中，滿足納入標準與排除標準共 22 例患兒，在本研究 22 例對象中，男：女=1∶1，首發年齡在1～120（22.77±35.78）個月，病程在6～92（4526.53）個月。該研究獲得河南省人民醫院醫學倫理委員會批準及患兒監護人知情同意。
1.1.1 納入標準
（1）符合 2012 年國際 TSC 會議新定義的 TSC 的診斷標準（臨床和/或遺傳）[5]：11 項主要特征診斷和 6 項次要特征診斷：① 面部血管纖維瘤（≥3 處）或者前額纖維斑塊；② 色素脫失斑（≥3 處，最小直徑 5 mm）；③ 甲周纖維瘤（≥2 處）；④ 鯊革斑；⑤ 心臟橫紋肌瘤；⑥ 腦皮質結構異常；⑦ 室管膜下結節；⑧ 室管膜下巨細胞星形細胞瘤；⑨ 多發視網膜結節狀錯構瘤；⑩ 肺淋巴管肌瘤病；? 腎血管肌脂瘤（≥2 處）。6 項次要特征：① “紙屑樣”皮膚改變（1～2 mm 低色素斑點）；② 牙釉質凹陷（≥3 處）；③ 口腔內纖維瘤（≥2 處）；④ 視網膜脫色斑；⑤ 腎多發性腎囊腫；⑥ 非腎性錯構瘤。確診：符合 2 個主要特征，或 1 個主要特征加 2 個次要特征；可能診斷：符合 1 個主要特征，或 1 個主要特征加 1 個次要特征，或≥2 個次要特征；基因診斷標準：正常組織 DNA 檢查確定有 TSC1 或 TSC2 基因突變即可確診結節性硬化；必須注意的是 10% - 25% 的結節性硬化患者通過常規基因檢查不能確證；因此，結果正常不能排除診斷。（2）符合藥物難治性癲癇的診斷標準：所有患兒均經過兩種或兩種以上正規抗癲癇藥物（AEDs）治療后（血藥濃度在有效范圍內），癲癇發作頻率仍未完全控制或未減少一半，嚴重影響患兒的日常生活[6]；（3）雷帕霉素根據患兒體重給藥，藥物的血藥濃度維持在 5～10 ng/ml，且在隨訪期間 AEDs 種類未發生調整；（4）所有入組患兒或家屬已獲得知情權，合法監護人簽署書面知情同意書。
1.1.2 排除標準
① 服藥前化驗或體格檢查不合格者；② 出現嚴重不良反應需要停藥或調整 AEDs 種類者；③ 未到醫院進行定期復查者（每 3 個月到院隨訪 1 次）；④ 因資料不完整且失去聯系或不愿意配合隨訪者；⑤ 中途隨訪中斷者。
1.2 研究方法
本研究隨訪 12 個月，對基線期（治療前）、治療 6 個月及 12 個月的癲癇發作次數、療效、不良反應進行比較。
1.3 臨床觀察指標
1.3.1 癲癇發作頻率減少率
癲癇發作頻率減少率采用基線期的每月發作頻率減去治療 6 個月、12 個月的每月發作頻率比基線期的發作頻率。
1.3.2 療效的評價
根據癲癇發作頻率的百分比來定義：a. 有效（有反應）：與基線期相比癲癇發作頻率減少≥50% 的患兒（包括：① 控制：臨床無發作；② 顯效：治療后發作較前減少﹥75%；③ 有效：治療后發作較前減少 50%～75%；）；b. 無效（部分性顯效/無效/加重）：與基線期相比癲癇發作頻率增加或者減少<50% 的兒童被視為無反應者（包括：① 部分性有效：治療后發作較前減少 25%～49%；② 無效：治療后發作較前無變化；③ 加重：發作頻率較前增多）[7]。
1.4 藥物的不良反應
藥物的不良反應包括：口腔、呼吸系統、免疫系統、皮膚表現、亞臨床實驗室變化、血液系統、神經系統、泌尿系統的感染。藥物不良反應的分級標準及處理意見詳見表 1[8]。
表1
藥物不良反應的評分標準級及處理意見表
Table1.
Table Adverse drug reaction score standard level and management suggestion table
1.5 統計學方法
本實驗數據的處理采用 SPSS22.0 統計軟件。計量資料以均數 ± 標準差（
±s）表示，計數資料以率（%）表示，組間比較采用兩樣本 t 檢驗，以 P 值<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
22 例患兒在基線期的發作頻率為 4～165（61.91±50.81）次/月、治療 6 個月后的發作頻率 0~145（29.66±41.13），與基線期相比平均發作頻率減少率為 52.1%，治療 12 個月后的發作頻率 0~150（30.21±44.73），與基線期相比平均發作頻率減少率為 51.2%，通過基線期與治療 6 個月后、12 個月后的數據分析，差異性具有統計學意義（P<0.05），詳見表 2。22 例使用雷帕霉素治療期間共出現 8 例（36.36%）不良反應，平均年齡為 36.38 月齡，其中包括 4 例（50%）出現口腔潰瘍，1 例（12.5%）肺炎，1 例（12.5%）上呼吸道感染，1 例（12.5%）膽固醇增高和 1 例（12.5%）堿性磷酸酶增高。不良發應通過停藥或對癥處理，在定期隨訪及指導下患兒均痊愈，未出現嚴重不良反應。
表2
22 例患兒使用雷帕霉素治療前后癲癇發作頻率情況
Table2.
Epileptic seizure frequency of 22 children before and after treatment with rapamycin
3 討論
TSC 是由 TSC1 和 TSC2 的突變引起的一種遺傳性多系統疾病，影響多個器官和系統，具有顯著的早發性和難治性癲癇發作的風險。這種復雜疾病的發病機制現在已經很清楚，大多數 TSC 相關的表現是 mTOR 復合物過度激活的結果。AEDs 的單藥治療是 TSC 相關癲癇患兒的首選一線治療，但對于難治性癲癇的治療卻不理想。雷帕霉素已被廣泛應用于不同的 TSC 相關癲癇動物模型中，不僅可以抑制癲癇發作，還可以預防癲癇的發展，具有抗癲癇的潛能。且癲癇發作和抗癲癇治療開始之間的差距越小，就藥物耐受性和神經發育狀況而言，遠期療效越好[9, 10]。國外研究學者將 mTOR 抑制劑雷帕霉素使用在小鼠的動物模型上，分別在癲癇發作前后給藥，預防性治療的小鼠沒有出現癲癇發作或過早死亡，同時也觀察到神經元紊亂和星形膠質細胞增生的逆轉，在癲癇發作后不久進行治療的小鼠，癲癇發作的頻率和嚴重程度降低，生存時間也延長[11]。此外，在另一種動物模型中，雷帕霉素的抗癲癇作用也進一步得到證實，雷帕霉素可以恢復細胞大小和髓鞘形成，并延長存活時間[12]。而且在一項 3 期、隨機、雙盲和安慰劑的臨床對照研究中，進一步證實了 mTOR 抑制劑對 TSC 繼發的、常用抗癲癇藥物難以治愈的癲癇發作的療效和安全性[13]。此外，有臨床前研究發現，mTOR 抑制劑不僅具有抗癲癇作用，而且還具有抗癲癇的潛能，尤其是在控制癲癇發作方面[14]。因此，對于與 TSC 相關的癲癇，國內外越來越多地使用 AEDs 和 mTOR 抑制劑聯合治療 TSC 相關癲癇[15-17]。目前大量研究表明，mTOR 抑制劑雷帕霉素不僅可低癲癇發作的頻率和持續時間，而且對細胞生長和形態也產生積極影響。本研究中發作年齡平均為 22.77 月齡，多在 2 歲以內，這與研究相一致[3]，發病年齡越早，發展為難治性癲癇的幾率越大，治療的時機是治療的關鍵選擇，年齡可能是 mTOR 抑制劑控制甚至逆轉 TSC 的關鍵。本研究中，在使用雷帕霉素治療后，6 個月后平均癲癇發作頻率減少率為 52.1%，治療 12 個月后平均癲癇發作頻率減少率為 51.2%，其中有 9 例患兒連續 6 個月以上無癲癇發作，雷帕霉素在一定的血藥濃度范圍內可以降低癲癇發作頻率并增加無癲癇發病天數。但 6 個月與 12 個月平均癲癇發作頻率減少率變化不大，考慮雷帕霉素在維持一定的有效血藥濃度范圍內，難治性癲癇的發作頻率將得到控制并維持一定的狀態不再改變所在。雷帕霉素藥代動力學數據表明，血藥濃度維持在 5 ～ 15 ng/mL 之間，隨著血清水平的升高，應答率升高，而當濃度低于 5 ng/mL 時，應答的可變性傾向增加，達到最大血藥濃度后，應答率將不改變，雷帕霉素能夠以劑量依賴性反應阻止癲癇發生，并降低癲癇相關的致命性不良事件發生[18, 19]。最近，大麻素類大麻二酚（Cannabidiol，CBD）對 TSC 相關癲癇發作的影響的研究也顯示出了良好的結果，這為 TSC 相關癲癇患者又帶來了新的希望[20]。在 1 年的定期隨訪下，22 例患兒未發生嚴重不良反應，雷帕霉素作為一種新藥在有效劑量下使用是安全的。
綜上，雷帕霉素是 mTOR 抑制劑的一種，針對 TSC 的精準靶點治療，不僅可降低癲癇發作，還可增加無發作天數。因此，雷帕霉素將有望成為治療難治性癲癇的 AEDs，早期使用對藥物耐受性和神經發育更好，遠期療效也越好。本研究的不足之處在于樣本量少，研究具有一定的局限性，需要多中心大樣本的數據，進一步提高數據的科學性及實用性。
結節性硬化癥（Tuberous sclerosis complex，TSC）是一種影響多個器官和系統的遺傳性疾病，在新生兒的發病率為 1∶6 000- 1/10 000[1]。目前 TSC 的致病主要為 TSC1 和 TSC2 基因突變，TSC1 或 TSC2 基因突變可導致哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信號通路的過度激活和細胞周期調控的異常，引起細胞周期調控的異常、神經興奮性和癲癇發作的增加。超過 90% 的 TSC 個體可累及中樞神經系統[2]，這是其發病和死亡的主要原因。TSC 合并癲癇患者通常以早發性癲癇發作為特征，癲癇發作可發生在約 80%～90% 的 TSC 患者中，并以首發癥狀引起重視，約 63% 的患者在出生第一年就開始發作，并逐漸發展為難治性癲癇[3]。目前，TOR 抑制劑依維莫司已獲食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于治療 TSC 相關疾病，包括室管膜下巨細胞星形細胞瘤（Subependymal giant cell astrocytoma，SEGA）、腎血管平滑肌脂肪瘤、成人和兒童難治性癲癇的輔助治療[4]。但國內對 TSC 相關難治性癲癇治療研究尚少，本文通過對雷帕霉素添加治療 TSC 合并難治性癲癇的研究，進一步評估雷帕霉素的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2017 年 12 月—2019 年 12 月在河南省人民醫院就診的 TSC 合并難治性癲癇的患兒中，滿足納入標準與排除標準共 22 例患兒，在本研究 22 例對象中，男：女=1∶1，首發年齡在1～120（22.77±35.78）個月，病程在6～92（4526.53）個月。該研究獲得河南省人民醫院醫學倫理委員會批準及患兒監護人知情同意。
1.1.1 納入標準
（1）符合 2012 年國際 TSC 會議新定義的 TSC 的診斷標準（臨床和/或遺傳）[5]：11 項主要特征診斷和 6 項次要特征診斷：① 面部血管纖維瘤（≥3 處）或者前額纖維斑塊；② 色素脫失斑（≥3 處，最小直徑 5 mm）；③ 甲周纖維瘤（≥2 處）；④ 鯊革斑；⑤ 心臟橫紋肌瘤；⑥ 腦皮質結構異常；⑦ 室管膜下結節；⑧ 室管膜下巨細胞星形細胞瘤；⑨ 多發視網膜結節狀錯構瘤；⑩ 肺淋巴管肌瘤病；? 腎血管肌脂瘤（≥2 處）。6 項次要特征：① “紙屑樣”皮膚改變（1～2 mm 低色素斑點）；② 牙釉質凹陷（≥3 處）；③ 口腔內纖維瘤（≥2 處）；④ 視網膜脫色斑；⑤ 腎多發性腎囊腫；⑥ 非腎性錯構瘤。確診：符合 2 個主要特征，或 1 個主要特征加 2 個次要特征；可能診斷：符合 1 個主要特征，或 1 個主要特征加 1 個次要特征，或≥2 個次要特征；基因診斷標準：正常組織 DNA 檢查確定有 TSC1 或 TSC2 基因突變即可確診結節性硬化；必須注意的是 10% - 25% 的結節性硬化患者通過常規基因檢查不能確證；因此，結果正常不能排除診斷。（2）符合藥物難治性癲癇的診斷標準：所有患兒均經過兩種或兩種以上正規抗癲癇藥物（AEDs）治療后（血藥濃度在有效范圍內），癲癇發作頻率仍未完全控制或未減少一半，嚴重影響患兒的日常生活[6]；（3）雷帕霉素根據患兒體重給藥，藥物的血藥濃度維持在 5～10 ng/ml，且在隨訪期間 AEDs 種類未發生調整；（4）所有入組患兒或家屬已獲得知情權，合法監護人簽署書面知情同意書。
1.1.2 排除標準
① 服藥前化驗或體格檢查不合格者；② 出現嚴重不良反應需要停藥或調整 AEDs 種類者；③ 未到醫院進行定期復查者（每 3 個月到院隨訪 1 次）；④ 因資料不完整且失去聯系或不愿意配合隨訪者；⑤ 中途隨訪中斷者。
1.2 研究方法
本研究隨訪 12 個月，對基線期（治療前）、治療 6 個月及 12 個月的癲癇發作次數、療效、不良反應進行比較。
1.3 臨床觀察指標
1.3.1 癲癇發作頻率減少率
癲癇發作頻率減少率采用基線期的每月發作頻率減去治療 6 個月、12 個月的每月發作頻率比基線期的發作頻率。
1.3.2 療效的評價
根據癲癇發作頻率的百分比來定義：a. 有效（有反應）：與基線期相比癲癇發作頻率減少≥50% 的患兒（包括：① 控制：臨床無發作；② 顯效：治療后發作較前減少﹥75%；③ 有效：治療后發作較前減少 50%～75%；）；b. 無效（部分性顯效/無效/加重）：與基線期相比癲癇發作頻率增加或者減少<50% 的兒童被視為無反應者（包括：① 部分性有效：治療后發作較前減少 25%～49%；② 無效：治療后發作較前無變化；③ 加重：發作頻率較前增多）[7]。
1.4 藥物的不良反應
藥物的不良反應包括：口腔、呼吸系統、免疫系統、皮膚表現、亞臨床實驗室變化、血液系統、神經系統、泌尿系統的感染。藥物不良反應的分級標準及處理意見詳見表 1[8]。
表1
藥物不良反應的評分標準級及處理意見表
Table1.
Table Adverse drug reaction score standard level and management suggestion table
1.5 統計學方法
本實驗數據的處理采用 SPSS22.0 統計軟件。計量資料以均數 ± 標準差（±s）表示，計數資料以率（%）表示，組間比較采用兩樣本 t 檢驗，以 P 值<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
22 例患兒在基線期的發作頻率為 4～165（61.91±50.81）次/月、治療 6 個月后的發作頻率 0~145（29.66±41.13），與基線期相比平均發作頻率減少率為 52.1%，治療 12 個月后的發作頻率 0~150（30.21±44.73），與基線期相比平均發作頻率減少率為 51.2%，通過基線期與治療 6 個月后、12 個月后的數據分析，差異性具有統計學意義（P<0.05），詳見表 2。22 例使用雷帕霉素治療期間共出現 8 例（36.36%）不良反應，平均年齡為 36.38 月齡，其中包括 4 例（50%）出現口腔潰瘍，1 例（12.5%）肺炎，1 例（12.5%）上呼吸道感染，1 例（12.5%）膽固醇增高和 1 例（12.5%）堿性磷酸酶增高。不良發應通過停藥或對癥處理，在定期隨訪及指導下患兒均痊愈，未出現嚴重不良反應。
表2
22 例患兒使用雷帕霉素治療前后癲癇發作頻率情況
Table2.
Epileptic seizure frequency of 22 children before and after treatment with rapamycin
3 討論
TSC 是由 TSC1 和 TSC2 的突變引起的一種遺傳性多系統疾病，影響多個器官和系統，具有顯著的早發性和難治性癲癇發作的風險。這種復雜疾病的發病機制現在已經很清楚，大多數 TSC 相關的表現是 mTOR 復合物過度激活的結果。AEDs 的單藥治療是 TSC 相關癲癇患兒的首選一線治療，但對于難治性癲癇的治療卻不理想。雷帕霉素已被廣泛應用于不同的 TSC 相關癲癇動物模型中，不僅可以抑制癲癇發作，還可以預防癲癇的發展，具有抗癲癇的潛能。且癲癇發作和抗癲癇治療開始之間的差距越小，就藥物耐受性和神經發育狀況而言，遠期療效越好[9, 10]。國外研究學者將 mTOR 抑制劑雷帕霉素使用在小鼠的動物模型上，分別在癲癇發作前后給藥，預防性治療的小鼠沒有出現癲癇發作或過早死亡，同時也觀察到神經元紊亂和星形膠質細胞增生的逆轉，在癲癇發作后不久進行治療的小鼠，癲癇發作的頻率和嚴重程度降低，生存時間也延長[11]。此外，在另一種動物模型中，雷帕霉素的抗癲癇作用也進一步得到證實，雷帕霉素可以恢復細胞大小和髓鞘形成，并延長存活時間[12]。而且在一項 3 期、隨機、雙盲和安慰劑的臨床對照研究中，進一步證實了 mTOR 抑制劑對 TSC 繼發的、常用抗癲癇藥物難以治愈的癲癇發作的療效和安全性[13]。此外，有臨床前研究發現，mTOR 抑制劑不僅具有抗癲癇作用，而且還具有抗癲癇的潛能，尤其是在控制癲癇發作方面[14]。因此，對于與 TSC 相關的癲癇，國內外越來越多地使用 AEDs 和 mTOR 抑制劑聯合治療 TSC 相關癲癇[15-17]。目前大量研究表明，mTOR 抑制劑雷帕霉素不僅可低癲癇發作的頻率和持續時間，而且對細胞生長和形態也產生積極影響。本研究中發作年齡平均為 22.77 月齡，多在 2 歲以內，這與研究相一致[3]，發病年齡越早，發展為難治性癲癇的幾率越大，治療的時機是治療的關鍵選擇，年齡可能是 mTOR 抑制劑控制甚至逆轉 TSC 的關鍵。本研究中，在使用雷帕霉素治療后，6 個月后平均癲癇發作頻率減少率為 52.1%，治療 12 個月后平均癲癇發作頻率減少率為 51.2%，其中有 9 例患兒連續 6 個月以上無癲癇發作，雷帕霉素在一定的血藥濃度范圍內可以降低癲癇發作頻率并增加無癲癇發病天數。但 6 個月與 12 個月平均癲癇發作頻率減少率變化不大，考慮雷帕霉素在維持一定的有效血藥濃度范圍內，難治性癲癇的發作頻率將得到控制并維持一定的狀態不再改變所在。雷帕霉素藥代動力學數據表明，血藥濃度維持在 5 ～ 15 ng/mL 之間，隨著血清水平的升高，應答率升高，而當濃度低于 5 ng/mL 時，應答的可變性傾向增加，達到最大血藥濃度后，應答率將不改變，雷帕霉素能夠以劑量依賴性反應阻止癲癇發生，并降低癲癇相關的致命性不良事件發生[18, 19]。最近，大麻素類大麻二酚（Cannabidiol，CBD）對 TSC 相關癲癇發作的影響的研究也顯示出了良好的結果，這為 TSC 相關癲癇患者又帶來了新的希望[20]。在 1 年的定期隨訪下，22 例患兒未發生嚴重不良反應，雷帕霉素作為一種新藥在有效劑量下使用是安全的。
綜上，雷帕霉素是 mTOR 抑制劑的一種，針對 TSC 的精準靶點治療，不僅可降低癲癇發作，還可增加無發作天數。因此，雷帕霉素將有望成為治療難治性癲癇的 AEDs，早期使用對藥物耐受性和神經發育更好，遠期療效也越好。本研究的不足之處在于樣本量少，研究具有一定的局限性，需要多中心大樣本的數據，進一步提高數據的科學性及實用性。
