引用本文： 吳盈盈, 曹立, 鐘平. 睡眠剝奪腦電圖在癲癇診斷中意義的 Meta 分析. 癲癇雜志, 2021, 7(5): 411-416. doi: 10.7507/2096-0247.20210067 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
癲癇的發病率與病死率都很高，全世界有 7000 萬人患癲癇[1]。常規腦電圖檢測癲癇的陽性率較低，而睡眠剝奪腦電圖可明顯提高癲癇患者的診斷率且得到了國內外一致認同。但發現在不同研究中該檢查對癲癇診斷的陽性率差異較大且在睡眠剝奪上也存在差異，對于睡眠剝奪腦電圖的最合理化標準，目前尚缺乏循證醫學證據。本研究采用 Meta 分析對已發表的中英文文獻進行系統評價，從而為臨床上通過睡眠剝奪腦電圖的方法診治癲癇提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 檢索策略
檢索 PubMed、MEDLINE、Cochrane 圖書館外文文獻和萬方、維普和中國知網數據庫，查找睡眠剝奪腦電圖與癲癇診斷相關的文章，檢索時限為建庫到 2021 年 1 月，中文檢索詞包括睡眠剝奪、睡眠剝奪腦電圖、癲癇。英文檢索詞包括 sleep deprivation EEG、Epilepsy、seizure。以 Pubmed 為例，具體檢索策略如下：（sleep deprivation EEG） AND（（epilepsy）OR（seizure））。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
研究類型為臨床隨機對照試驗文獻，無論是否采用盲法；前瞻性或回顧性隊列研究。研究對象為確診或疑診為癲癇的患者。文種限中英文。
1.2.2 排除標準
文摘及會議論文等非論著文獻；資料、數據不齊全或重復發表的文獻。
1.3 資料提取
由兩位研究者按照納入排除標準篩選文獻，并按設計好的資料表格提取資料，最后交叉多次篩選核對提取數據信息，如遇分歧，則由第三方進行評價。文獻提取的內容包括：第一作者、調查病例時間、病例數、患者年齡、平均年齡、癲癇類型、睡眠剝奪時間、清醒期記錄時間、睡眠期記錄時間、陽性率等。
1.4 文獻質量評價
按照 QUADAS 量表對納入文獻的方法學質量進行評價。QUADAS 量表包括 14 條評價項目，每個項目按照“是”、“否”、“不清楚”給予評價，滿足標準評價為“是”，計 2 分；不滿足標準評價為“否”，計 0 分；部分滿足或無法從文獻中獲得足夠信息評價為“不清楚”，計 1 分。總分 0～15 分表示文獻質量較低，16～28 分表示文獻質量較高。檢測其潛在的發表偏倚風險用漏斗圖和 Egger 檢驗。采用 Stata 軟件進行 Meta 分析，計量資料采用率（r）和標準誤（ser）表示。異質性檢驗采用 χ2 檢驗，當 I2≥50%，在充分考慮臨床異質性的基礎上，使用隨機效應模型，否則采用固定效應模型。敏感性分析通過剔除方法學質量較差的研究，發表偏倚通過倒漏斗圖和 Egger 檢驗。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初次檢出相關文獻 835 篇，按照納入與排除標準經逐層篩選后最終納入文獻 14 篇[2-15]，共 1 221 例患者，其中英文文獻 5 篇，中文文獻 9 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
Figure1.
Document screening process and results
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入的 14 篇文獻基本特征及質量評價見表 1。QUADAS 量表對納入的研究進行質量評價顯示，每篇文獻評價為“是”的條目均≥9 條，提示納入文獻質量均較高。
表1
納入研究的一般特征及質量評價
Table1.
General characteristics and quality evaluation of the included studies
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 睡眠剝奪時間
共納入 14 項研究分析睡眠剝奪時間與癲癇檢測陽性率的相關性。異質性檢驗結果顯示存在異質性（P<0.001，I2=59.8%），采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，睡眠剝奪時間檢測癲癇患者陽性率的效應值為 0.670［95%CI：0.629～0.715，Z=30.67，P<0.001］提示差異有統計學意義，睡眠剝奪時間長短與陽性率之間存在正相關。詳見圖 2。
圖2
睡眠剝奪時間與癲癇檢測陽性率的相關性
Figure2.
Relation between duration of sleep deprivation and positive rate of epilepsy
2.3.2 清醒期記錄時間
共納入 8 項研究分析睡眠剝奪腦電圖中清醒期記錄時間與陽性率。異質性檢驗結果顯示存在異質性較大（P=0.004，I2=66.2%），采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，睡眠剝奪腦電圖清醒期記錄時間的效應值為 0.659［95%CI（0.596，0.722），Z=20.42，P<0.001］提示睡眠剝奪腦電圖中清醒期記錄時間對癲癇患者陽性率的檢測有統計學意義。清醒期記錄時間≥30 min 組的陽性率為 0.669，高于記錄時間<30 min 組（陽性率為 0.648）。詳見圖 3。
圖3
清醒期記錄時間與陽性率
Figure3.
Recording time of awake period and positive rate
2.3.3 睡眠期記錄時間
共納入 12 項研究分析睡眠剝奪腦電圖中睡眠期記錄時間與陽性率。將 12 項研究按照記錄時間長短分為 A 組≥45 min，B 組<60 min，C 組≥60 min（最長不超過 3 h）。異質性檢驗結果顯示存在異質性（P=0.001，I2=65.5%），采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，睡眠剝奪腦電圖睡眠期記錄時間的效應值為 0.670［95%CI（0.619，0.721），Z=25.86，P<0.001］提示睡眠剝奪腦電圖中睡眠期記錄時間對癲癇患者陽性率的檢測差異有統計學意義。對其異質性進行分析，發現其異質性來源于不同文獻的發表時間，進一步分析可能由于不同時期檢測技術的不同，導致了異質性較大。詳見圖 4。
圖4
睡眠期記錄時間與陽性率
Figure4.
Recording time of sleep period and positive rate
2.4 發表偏倚分析
根據本研究所納入文獻采用倒漏斗圖（圖 5）和 Egger 檢驗的方法以探究是否存在發表偏倚，若文獻分布范圍較散則認為存在較大的發表偏倚。結果顯示漏斗圖的形狀基本對稱，但由于其分布范圍較大，Egger 檢驗進一步判斷發表偏倚，Egger 檢驗結果發現 t 值為 0.16，P 值為 0.874>0.05 表示無發表偏倚。
圖5
倒漏斗圖
Figure5.
Inverted funnel figure
3 討論
本研究結果分析，睡眠剝奪腦電圖對癲癇患者檢測陽性率有相關性。睡眠剝奪腦電圖作為一種常用的檢查方式，常用于癲癇患者的診斷，但由于該檢查方法學的局限性導致了該檢查方法使用率逐漸下降。本研究通過 meta 分析對睡眠剝奪腦電圖進行探討。研究發現當對患者進行睡眠剝奪時，睡眠剝奪的時間長短與癲癇陽性率之間存在相關性，對于睡眠剝奪時間目前尚無統一的標準，從 4～36 h 各不相等且范圍較廣，通過該 Meta 分析，我們可以推測睡眠剝奪時間越長，檢測出癲癇的陽性率越高，其中當睡眠剝奪 16～24 h 時，其檢測癲癇的陽性率最高為 0.786。癲癇診斷陽性率方法學部分除了受睡眠剝奪時間影響外還受記錄時間的影響，記錄時間包括清醒期記錄時間和睡眠期記錄時間。本研究分別對清醒期和睡眠期記錄時間進行了 Meta 分析，其中就清醒期記錄時間而言，我們將清醒期記錄時間分為兩組：記錄時間<30 min 和記錄時間≥30 min，對其進行 Meta 分析，發現記錄時間≥30 min 組其診斷癲癇的陽性率高于記錄時間<30 min 組。然后對記錄時間≥30 min 組進行 Meta 分析，總效應值為 0.659，其中在朱艷等人研究中發現陽性率最高，陽性率為 70%，其記錄時間≥30 min，未再具體說明記錄多長時間。因而，我們推測清醒期記錄時間≥30 min 可作為睡眠剝奪腦電圖清醒期記錄時間的標準。就睡眠期記錄時間而言，分析發現當對患者進行睡眠剝奪時，睡眠期記錄時間長短與癲癇陽性率之間具有相關性，通過該 Meta 分析，我們可以推測睡眠剝奪腦電圖中睡眠期記錄時間越長檢測出癲癇的可能性越大。
常規腦電圖檢查由于其局限性，僅能發現少量的異常放電。睡眠剝奪腦電圖可彌補常規腦電圖的缺點，在很大程度上提高癇樣放電的檢出率。但睡眠剝奪腦電圖由于其方法學的執行性較困難，須要求患者進行一定量的睡眠剝奪，然后再進行一段時間的睡眠監測。對于成人癲癇患者其依從性及執行性較強而對于年齡較小的患兒較難實行睡眠剝奪。但研究發現睡眠剝奪腦電圖發現兒童癲癇的陽性率明顯高于成人，為此本研究通過研究睡眠剝奪方法學為睡眠剝奪檢查提供較合理的檢查方法。
本研究為睡眠剝奪后腦電圖為癲癇檢查提供了方法學上的建議。本研究存在以下局限性：① 睡眠剝奪腦電圖檢查中，睡眠剝奪時間長短、清醒期記錄時間以及睡眠期記錄時間均可影響癲癇陽性率。除此之外，癲癇陽性率還受癲癇類型、發病年齡、抗癲癇藥物等多因素的影響。各項研究中患者發病年齡、癲癇類型以及治療情況均未詳細闡述，均影響研究結果的可信度；② 只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在發表偏倚；③ 進行睡眠剝奪時間點以及記錄時間點均不詳。
4 小結
本研究共納入 14 篇研究，結果表明在睡眠剝奪腦電圖中睡眠剝奪時間 16～24 h、清醒期記錄時間≥30 min、睡眠期記錄時間≥60 min（最長不超過 3 h）可明顯提高睡眠剝奪腦電圖的陽性率。
癲癇的發病率與病死率都很高，全世界有 7000 萬人患癲癇[1]。常規腦電圖檢測癲癇的陽性率較低，而睡眠剝奪腦電圖可明顯提高癲癇患者的診斷率且得到了國內外一致認同。但發現在不同研究中該檢查對癲癇診斷的陽性率差異較大且在睡眠剝奪上也存在差異，對于睡眠剝奪腦電圖的最合理化標準，目前尚缺乏循證醫學證據。本研究采用 Meta 分析對已發表的中英文文獻進行系統評價，從而為臨床上通過睡眠剝奪腦電圖的方法診治癲癇提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 檢索策略
檢索 PubMed、MEDLINE、Cochrane 圖書館外文文獻和萬方、維普和中國知網數據庫，查找睡眠剝奪腦電圖與癲癇診斷相關的文章，檢索時限為建庫到 2021 年 1 月，中文檢索詞包括睡眠剝奪、睡眠剝奪腦電圖、癲癇。英文檢索詞包括 sleep deprivation EEG、Epilepsy、seizure。以 Pubmed 為例，具體檢索策略如下：（sleep deprivation EEG） AND（（epilepsy）OR（seizure））。
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
研究類型為臨床隨機對照試驗文獻，無論是否采用盲法；前瞻性或回顧性隊列研究。研究對象為確診或疑診為癲癇的患者。文種限中英文。
1.2.2 排除標準
文摘及會議論文等非論著文獻；資料、數據不齊全或重復發表的文獻。
1.3 資料提取
由兩位研究者按照納入排除標準篩選文獻，并按設計好的資料表格提取資料，最后交叉多次篩選核對提取數據信息，如遇分歧，則由第三方進行評價。文獻提取的內容包括：第一作者、調查病例時間、病例數、患者年齡、平均年齡、癲癇類型、睡眠剝奪時間、清醒期記錄時間、睡眠期記錄時間、陽性率等。
1.4 文獻質量評價
按照 QUADAS 量表對納入文獻的方法學質量進行評價。QUADAS 量表包括 14 條評價項目，每個項目按照“是”、“否”、“不清楚”給予評價，滿足標準評價為“是”，計 2 分；不滿足標準評價為“否”，計 0 分；部分滿足或無法從文獻中獲得足夠信息評價為“不清楚”，計 1 分。總分 0～15 分表示文獻質量較低，16～28 分表示文獻質量較高。檢測其潛在的發表偏倚風險用漏斗圖和 Egger 檢驗。采用 Stata 軟件進行 Meta 分析，計量資料采用率（r）和標準誤（ser）表示。異質性檢驗采用 χ2 檢驗，當 I2≥50%，在充分考慮臨床異質性的基礎上，使用隨機效應模型，否則采用固定效應模型。敏感性分析通過剔除方法學質量較差的研究，發表偏倚通過倒漏斗圖和 Egger 檢驗。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初次檢出相關文獻 835 篇，按照納入與排除標準經逐層篩選后最終納入文獻 14 篇[2-15]，共 1 221 例患者，其中英文文獻 5 篇，中文文獻 9 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
Figure1.
Document screening process and results
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入的 14 篇文獻基本特征及質量評價見表 1。QUADAS 量表對納入的研究進行質量評價顯示，每篇文獻評價為“是”的條目均≥9 條，提示納入文獻質量均較高。
表1
納入研究的一般特征及質量評價
Table1.
General characteristics and quality evaluation of the included studies
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 睡眠剝奪時間
共納入 14 項研究分析睡眠剝奪時間與癲癇檢測陽性率的相關性。異質性檢驗結果顯示存在異質性（P<0.001，I2=59.8%），采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，睡眠剝奪時間檢測癲癇患者陽性率的效應值為 0.670［95%CI：0.629～0.715，Z=30.67，P<0.001］提示差異有統計學意義，睡眠剝奪時間長短與陽性率之間存在正相關。詳見圖 2。
圖2
睡眠剝奪時間與癲癇檢測陽性率的相關性
Figure2.
Relation between duration of sleep deprivation and positive rate of epilepsy
2.3.2 清醒期記錄時間
共納入 8 項研究分析睡眠剝奪腦電圖中清醒期記錄時間與陽性率。異質性檢驗結果顯示存在異質性較大（P=0.004，I2=66.2%），采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，睡眠剝奪腦電圖清醒期記錄時間的效應值為 0.659［95%CI（0.596，0.722），Z=20.42，P<0.001］提示睡眠剝奪腦電圖中清醒期記錄時間對癲癇患者陽性率的檢測有統計學意義。清醒期記錄時間≥30 min 組的陽性率為 0.669，高于記錄時間<30 min 組（陽性率為 0.648）。詳見圖 3。
圖3
清醒期記錄時間與陽性率
Figure3.
Recording time of awake period and positive rate
2.3.3 睡眠期記錄時間
共納入 12 項研究分析睡眠剝奪腦電圖中睡眠期記錄時間與陽性率。將 12 項研究按照記錄時間長短分為 A 組≥45 min，B 組<60 min，C 組≥60 min（最長不超過 3 h）。異質性檢驗結果顯示存在異質性（P=0.001，I2=65.5%），采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，睡眠剝奪腦電圖睡眠期記錄時間的效應值為 0.670［95%CI（0.619，0.721），Z=25.86，P<0.001］提示睡眠剝奪腦電圖中睡眠期記錄時間對癲癇患者陽性率的檢測差異有統計學意義。對其異質性進行分析，發現其異質性來源于不同文獻的發表時間，進一步分析可能由于不同時期檢測技術的不同，導致了異質性較大。詳見圖 4。
圖4
睡眠期記錄時間與陽性率
Figure4.
Recording time of sleep period and positive rate
2.4 發表偏倚分析
根據本研究所納入文獻采用倒漏斗圖（圖 5）和 Egger 檢驗的方法以探究是否存在發表偏倚，若文獻分布范圍較散則認為存在較大的發表偏倚。結果顯示漏斗圖的形狀基本對稱，但由于其分布范圍較大，Egger 檢驗進一步判斷發表偏倚，Egger 檢驗結果發現 t 值為 0.16，P 值為 0.874>0.05 表示無發表偏倚。
圖5
倒漏斗圖
Figure5.
Inverted funnel figure
3 討論
本研究結果分析，睡眠剝奪腦電圖對癲癇患者檢測陽性率有相關性。睡眠剝奪腦電圖作為一種常用的檢查方式，常用于癲癇患者的診斷，但由于該檢查方法學的局限性導致了該檢查方法使用率逐漸下降。本研究通過 meta 分析對睡眠剝奪腦電圖進行探討。研究發現當對患者進行睡眠剝奪時，睡眠剝奪的時間長短與癲癇陽性率之間存在相關性，對于睡眠剝奪時間目前尚無統一的標準，從 4～36 h 各不相等且范圍較廣，通過該 Meta 分析，我們可以推測睡眠剝奪時間越長，檢測出癲癇的陽性率越高，其中當睡眠剝奪 16～24 h 時，其檢測癲癇的陽性率最高為 0.786。癲癇診斷陽性率方法學部分除了受睡眠剝奪時間影響外還受記錄時間的影響，記錄時間包括清醒期記錄時間和睡眠期記錄時間。本研究分別對清醒期和睡眠期記錄時間進行了 Meta 分析，其中就清醒期記錄時間而言，我們將清醒期記錄時間分為兩組：記錄時間<30 min 和記錄時間≥30 min，對其進行 Meta 分析，發現記錄時間≥30 min 組其診斷癲癇的陽性率高于記錄時間<30 min 組。然后對記錄時間≥30 min 組進行 Meta 分析，總效應值為 0.659，其中在朱艷等人研究中發現陽性率最高，陽性率為 70%，其記錄時間≥30 min，未再具體說明記錄多長時間。因而，我們推測清醒期記錄時間≥30 min 可作為睡眠剝奪腦電圖清醒期記錄時間的標準。就睡眠期記錄時間而言，分析發現當對患者進行睡眠剝奪時，睡眠期記錄時間長短與癲癇陽性率之間具有相關性，通過該 Meta 分析，我們可以推測睡眠剝奪腦電圖中睡眠期記錄時間越長檢測出癲癇的可能性越大。
常規腦電圖檢查由于其局限性，僅能發現少量的異常放電。睡眠剝奪腦電圖可彌補常規腦電圖的缺點，在很大程度上提高癇樣放電的檢出率。但睡眠剝奪腦電圖由于其方法學的執行性較困難，須要求患者進行一定量的睡眠剝奪，然后再進行一段時間的睡眠監測。對于成人癲癇患者其依從性及執行性較強而對于年齡較小的患兒較難實行睡眠剝奪。但研究發現睡眠剝奪腦電圖發現兒童癲癇的陽性率明顯高于成人，為此本研究通過研究睡眠剝奪方法學為睡眠剝奪檢查提供較合理的檢查方法。
本研究為睡眠剝奪后腦電圖為癲癇檢查提供了方法學上的建議。本研究存在以下局限性：① 睡眠剝奪腦電圖檢查中，睡眠剝奪時間長短、清醒期記錄時間以及睡眠期記錄時間均可影響癲癇陽性率。除此之外，癲癇陽性率還受癲癇類型、發病年齡、抗癲癇藥物等多因素的影響。各項研究中患者發病年齡、癲癇類型以及治療情況均未詳細闡述，均影響研究結果的可信度；② 只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在發表偏倚；③ 進行睡眠剝奪時間點以及記錄時間點均不詳。
4 小結
本研究共納入 14 篇研究，結果表明在睡眠剝奪腦電圖中睡眠剝奪時間 16～24 h、清醒期記錄時間≥30 min、睡眠期記錄時間≥60 min（最長不超過 3 h）可明顯提高睡眠剝奪腦電圖的陽性率。
