引用本文： 中國抗癲癇協會共患病專業委員會. 兒童癲癇共患注意缺陷多動障礙診斷治療的中國專家共識（2022修訂版）. 癲癇雜志, 2022, 8(6): 481-487. doi: 10.7507/2096-0247.202209016 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《癲癇雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
癲癇是兒科神經系統最常見的疾病之一。據統計，全球兒童癲癇患病率約0.9%[1]，中低收入地區如亞洲、非洲的疾病負擔明顯高于發達地區如北美、西歐[2]。隨著多學科的發展和協作，癲癇的診斷、分類與處理日臻完善并逐步與國際接軌，但我們對于癲癇患兒共患精神行為障礙的臨床意義認識還很不充分，診斷和干預往往不夠及時和完善。
注意缺陷多動障礙（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童時期最常見的行為障礙之一，癲癇共患 ADHD 發病率高，除了癲癇本身對患兒的影響外，注意缺陷、多動和沖動等癥狀嚴重影響患兒和家庭的生活質量，也給家庭和社會帶來沉重經濟負擔。有研究統計發現， ADHD 患兒父母的經濟支出是正常家庭的5倍以上，且 ADHD 患兒父母的工作效率更低、失業率更高[3]。盡早診斷和治療干預能夠有效改善癲癇共患 ADHD 患兒的預后[4]。中國抗癲癇協會共患病專業委員會于2018年首次頒布《兒童癲癇共患注意缺陷多動障礙診斷治療的中國專家共識》，成為臨床醫生規范化診療癲癇共患 ADHD 的有力依據。隨著對疾病研究的深入、篩查或診斷技術的提高、相關治療藥物的研發等，癲癇共患 ADHD 的診療在近些年有一定進展。為此，中國抗癲癇協會共患病專業委員會對共識進行更新，旨在為臨床醫生診治癲癇共患 ADHD 的患兒提供最新的臨床依據。
1 癲癇共患注意缺陷多動障礙的現狀
1.1 癲癇共患注意缺陷多動障礙的流行病學
ADHD 是癲癇患兒中最常見的共患病之一[5]。基于人口的流行病調查顯示，癲癇患兒中 ADHD 共患率在 13%～70%[4]。丹麥一項納入90萬名兒童隨訪 22 年的前瞻性研究提示，癲癇患兒中 ADHD 共患率是普通人群的 2.72 倍[6]；臺灣地區學者報道癲癇患兒中 ADHD 的共患率為非癲癇患兒的 2.54 倍，而 ADHD 患兒中癲癇的共患率也高于普通兒童[5]。國內研究提示，癲癇患兒中 ADHD 患病率明顯高于健康兒童（24.76% vs. 5.17%）[7]，6～11 歲癲癇患兒合并 ADHD 比例高于 11～16 歲癲癇患兒（29.29% vs. 13.85%）[8]；與中國相似，土耳其的一項回顧性分析也發現 5～11 歲癲癇患兒合并 ADHD 的比例較 12～18 歲癲癇患者顯著更高（81.3% vs. 18.8%, P=0.001）[9]。
1.2 癲癇共患注意缺陷多動障礙的特點
由于癲癇本身的特點，癲癇共患 ADHD 在發病年齡、性別分布、癥狀特點、ADHD 亞型、智商、發病原因等方面，不同于單純的 ADHD[10]（表1）。西方多數研究認為與女性癲癇患兒相比，男性癲癇患兒合并 ADHD 的風險并未增加[10-13]。而中國、印度、韓國等亞洲國家有研究顯示男性癲癇患兒合并 ADHD 概率高于女性癲癇患兒[8, 14, 15]提示癲癇共患 ADHD 可能存在人種或地域差異，但需要更多研究予以證實。另外，某些癲癇及癲癇綜合征患兒更容易出現 ADHD 樣行為[16]。
表1
單純 ADHD 和癲癇共患 ADHD 的特點
1.3 癲癇共患注意缺陷多動障礙的危害
癲癇共患 ADHD 的患兒更容易出現情感、行為和認知方面的異常，如對立違抗障礙、發展性協調障礙等[17]。與癲癇的癥狀為發作性不同，ADHD 的核心癥狀為持續性，癲癇共患 ADHD 進一步影響患兒的心理健康、長期受教育水平、社交功能、社會地位等，嚴重影響患兒的生活質量[5]。部分患兒癥狀持續至成年，不僅影響身心健康，而且危及就業情況[18]。有研究顯示，成年癲癇患者中 ADHD 的共患率達 35%，其中高達 72.9% 的患者存在認知功能異常[19]。單純 ADHD 和癲癇共患 ADHD 的特點比較詳見表1。
專家共識意見一：ADHD 在癲癇患兒中共患率高，影響患兒的學業、社會行為和心理健康。建議盡早采用綜合治療降低其對生活質量的影響。
2 癲癇共患注意缺陷多動障礙的發病機制
癲癇共患 ADHD 發病機制復雜，目前不完全清楚。可能包括：
2.1 癲癇共患注意缺陷多動障礙的神經生物學基礎
定量核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）顯示，癲癇共患 ADHD 的患兒額葉的灰質容量異常增加，腦干體積減小，而這一改變在第一次癲癇發作之前即存在。基于體素的形態學分析對體積增大的額葉研究發現，其灰質容量異常部位為感覺運動區、輔助運動區和額葉前區，這些區域的異常與運動、精神運動過程、注意、執行功能的核心神經心理學異常相關，推測這些異常可能導致了癲癇共患 ADHD 的發生。有研究人員通過腦功能網絡構建及檢測，發現癲癇、ADHD、孤獨癥譜系疾病共享重疊的全局網絡屬性，且有很強的相似性。這一結果支持癲癇和ADHD存在共同的病理生理機制[20]。雖然目前癲癇共患ADHD的機制未明，但兩者可能存在共同的神經生物學基礎。
2.2 癲癇共患注意缺陷多動障礙的遺傳與環境相關因素
ADHD 和癲癇存在共同的潛在病因。ADHD 及癲癇有共同的遺傳易感性，部分相關基因出現重疊。另外，生物化學因素方面，兩者的兒茶酚胺水平均低，提示腎上腺素能系統功能失調可能是導致癲癇及 ADHD 的共同原因。這些導致癲癇的遺傳和環境因素交互作用繼而影響了腦可塑性、神經細胞凋亡及神經再生的病理改變，導致癲癇以外的其他行為或認知功能改變，從而發生癲癇共患 ADHD [21]。有研究顯示，兒科用于治療癲癇的生酮飲食對于 ADHD 亦有改善作用，這也提示癲癇和 ADHD 可能具有共同的神經發育方面的易感性[22]。ADHD 和癲癇都是兒童期常見疾病。這兩種常見病有可能同時發病于同一個患兒[21]。
2.3 癲癇共患注意缺陷多動障礙的直接因果關系
癲癇發作本身能夠導致或者加重 ADHD。研究發現，癲癇患兒與健康同胞[21]相比，ADHD 發生率明顯增加；癲癇病程越長，癲癇共患 ADHD 的發病率越高。另外，部分的抗發作藥物（Anti seizure medications，ASMs）本身也可能導致 ADHD 及行為障礙[21, 23]。反之，ADHD 患兒發生癲癇的風險也增加。有研究顯示，癲癇患兒在首次發作之前出現注意障礙的比例比正常兒童高 2.4 倍。同時，ADHD 患兒腦電圖異常的比例也較正常兒童更高[5]。
3 癲癇共患注意缺陷多動障礙的篩查
目前尚無關于何時開始篩查 ADHD 的研究，但有報告顯示新診斷癲癇和有一次癇性發作的患兒合并 ADHD 的風險更高[24]，建議有條件者從 6 歲開始對每例癲癇患兒每年進行 ADHD 篩查。對于>6 歲者，盡量在首次診斷時進行篩查。在對 ASMs 進行調整后建議重新進行評估[7]。
6～18 歲的癲癇患兒和青少年，如果存在以下問題，應進行 ADHD 篩查/評估（表2）：
表2
提示癲癇患兒和青少年需進行 ADHD 篩查/評估的常見癥狀
目前 ADHD 篩查/評估常用的量表主要包括：評估 ADHD 癥狀或共患病量表包括： ADHD 癥狀量表或 SNAP-IV 量表、Conners 父母癥狀問卷（PSQ）和教師評定量表（TRS）、長處和困難問卷（SDQ）等；心理測試包括：持續性操作測試（Continuous performance test，CPT）、劃消測驗、Stroop 測驗等。
4 癲癇共患注意缺陷多動障礙診斷
4.1 診斷標準
ADHD 以 ICD-10 注意缺陷多動障礙診斷標準為依據（附錄 1），當學齡前兒童出現過分喧鬧搗亂、攻擊的行為，學齡期兒童出現好動、注意力難以集中、好發脾氣自控力差、對抗不服從或品行問題，青少年反應感到難以集中注意力、學習成績大幅下降、與父母教師頂嘴爭執等行為后，應及時就診并進行診斷評估。以全面、客觀、詳盡地采集病史、臨床檢查與評估、輔助檢查、綜合分析并結合診斷標準確定診斷，流程可參考癲癇共患 ADHD 的規范化管理流程（附錄 2）[25, 26]。
專家共識意見二：癲癇患兒家長主訴中如包括注意缺陷、多動、行為沖動，行為問題，或條件允許的情況下，建議對學齡期癲癇患兒進行 ADHD篩查。常用 ICD-10 診斷或 ADHD 父母評定量表。
4.2 診斷注意事項
癲癇共患 ADHD 診斷時需要詳細詢問整個癲癇病程及治療過程，分析產生 ADHD 癥狀的可能相關因素；進行智力及學習能力測試，以發現是否存在任何學習困難或認知障礙導致的類似 ADHD 行為；評估是否存在其他合并精神問題，如抑郁、焦慮等；評估是否存在睡眠障礙。另外要注意，ADHD 癥狀常可先于癲癇首次發作出現，要注意ADHD 癥狀與癲癇病程的關系，特別要注意抗癲癇治療的變化與 ADHD 癥狀增加的關系。
此外，需要加以鑒別的還包括：兒童失神癲癇；其他癲癇共患神經系統疾病；癲癇共患家庭或學校的重大心理應激，如恐嚇，校園欺凌；癲癇共患其他疾病，如物質濫用、顱腦外傷、甲亢等。
在癲癇共患 ADHD 的基礎上共患多種疾病的情況也很多，如共患精神障礙性疾病，焦慮、抑郁、對立違抗障礙；共患發育問題，如學習和語言障礙或其他神經發育障礙；共患軀體疾病，如抽動障礙、睡眠障礙等。診斷時應予以重視。對于超出本專業范疇的共患病，要及時轉診或多學科會診。
專家共識意見三：癲癇患兒除共患 ADHD 以外還可能共患其他疾病，診斷時注意共患病診斷的完整性。
5 癲癇共患注意缺陷多動障礙的治療
癲癇共患ADHD患兒的治療同樣以癲癇控制為優先，定期評估和調整治療方案，需要家長、兒童、教師共同參與[27]。
5.1 癲癇共患注意缺陷多動障礙抗癲癇發作藥物的選擇
癲癇共患ADHD的風險因素包括：癲癇發作類型、癲癇發作頻率、年齡和ASMs，因此癲癇共患ADHD治療時建議優先遵循癲癇治療藥物選用原則，同時關注ASMs對ADHD的影響[28];。
可能改善ADHD的 ASMs 包括卡馬西平、拉莫三嗪和拉考沙胺：卡馬西平在部分患者中可改善注意力[29]；拉莫三嗪可能有改善患兒行為與認知[30-33]；拉考沙胺可能改善患兒的情緒和認知[34-37]。同時，有研究顯示丙戊酸鈉可能改善癲癇共患ADHD 患兒的情緒及ADHD 癥狀[38]。
專家共識意見四：明確癲癇發作或癲癇綜合征分類后根據需要使用 ASMs。關注用藥前后癲癇共患ADHD兒童的認知及行為改變，加強癲癇共患ADHD的篩查/評估，權衡個體化受益后謹慎選擇合適的藥物進行治療。
5.2 癲癇共患注意缺陷多動障礙抗注意缺陷多動障礙治療的選擇
5.2.1 系統治療
足量，足療程；定期評估和調整治療方案和目標；需要醫生、家長、兒童、教師共同參與。藥物治療、行為治療、家長培訓、學校干預綜合進行。對于超出本科范疇的共患病，在診斷癲癇治療的初期、過程當中出現新癥狀或者相關癥狀加重，或者治療一個月內無改善，要及時轉診或多學科會診，可參考癲癇共患ADHD 的規范化管理流程（附錄3）。所有藥物應從低劑量開始用藥，減少相關不良反應。
5.2.2 對于有ADHD的相關表現但未達到 ADHD 診斷標準的癲癇患兒
不宜使用藥物，對這部分患兒及家長進行疾病教育，內容包括：明確和消除引起注意力不集中、多動或沖動的誘因；行為管理措施，包括行為治療或父母教育項目；傳授改善患兒在校學習或行為的策略；給予針對注意力不集中和多動、沖動癥狀系統指導建議等。
5.2.3 對于達到ADHD診斷標準的癲癇患兒
給予上述行為治療的同時，在抗癲癇治療的基礎上，針對 ADHD 進行藥物治療。推薦藥物包括鹽酸哌甲酯、鹽酸托莫西汀，詳見表3。
表3
主要的 ADHD 治療藥物
專家共識意見五：癲癇發作控制良好的兒童可以選用鹽酸哌甲酯或鹽酸托莫西汀控制 ADHD 癥狀。
5.3 行為治療
運用某些程序和方法，來幫助兒童改變他們的行為。要被改變的行為稱為目標行為。行為過度和行為不足都可以成為行為矯正的目標行為。行為治療目的是讓兒童得以全面發展和提高兒童的生活質量，而不僅僅是處理兒童的行為問題[39]。
5.4 治療隨訪
患兒需堅持服藥，每年隨訪。隨訪的內容包括針對核心癥狀和功能的系統性再評估；針對治療目標的定期再評估；確認患兒家庭對協作治療的其他醫生是否滿意；進一步進行患兒/家庭教育；確保協作性管理，并滿足患兒和家庭期望；確認服用治療藥物的依從性，必要時進行調整；監測心率、血壓、身高和體重。如果行為治療不能完全控制癥狀，應該和藥物治療同時進行。
研究顯示，2/3 癲癇共患 ADHD 患兒的 ADHD 癥狀持續至成年[40]，因此需引起醫生和患者的重視，堅持服藥和隨訪，ADHD癥狀持續至成人的患者建議轉介成人神經科進行治療。
專家共識意見六：建立兒童癲癇共患ADHD患者的全生命周期管理理念，兒童癲癇共患ADHD等患者向成年期過渡時，需要及時轉介至成人神經科治療及進行多學科協作綜合診療，以進一步改善癲癇的預后。共識意見匯總表詳見表4。
表4
專家共識意見匯總
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
圖1
圖2
癲癇是兒科神經系統最常見的疾病之一。據統計，全球兒童癲癇患病率約0.9%[1]，中低收入地區如亞洲、非洲的疾病負擔明顯高于發達地區如北美、西歐[2]。隨著多學科的發展和協作，癲癇的診斷、分類與處理日臻完善并逐步與國際接軌，但我們對于癲癇患兒共患精神行為障礙的臨床意義認識還很不充分，診斷和干預往往不夠及時和完善。
注意缺陷多動障礙（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童時期最常見的行為障礙之一，癲癇共患 ADHD 發病率高，除了癲癇本身對患兒的影響外，注意缺陷、多動和沖動等癥狀嚴重影響患兒和家庭的生活質量，也給家庭和社會帶來沉重經濟負擔。有研究統計發現， ADHD 患兒父母的經濟支出是正常家庭的5倍以上，且 ADHD 患兒父母的工作效率更低、失業率更高[3]。盡早診斷和治療干預能夠有效改善癲癇共患 ADHD 患兒的預后[4]。中國抗癲癇協會共患病專業委員會于2018年首次頒布《兒童癲癇共患注意缺陷多動障礙診斷治療的中國專家共識》，成為臨床醫生規范化診療癲癇共患 ADHD 的有力依據。隨著對疾病研究的深入、篩查或診斷技術的提高、相關治療藥物的研發等，癲癇共患 ADHD 的診療在近些年有一定進展。為此，中國抗癲癇協會共患病專業委員會對共識進行更新，旨在為臨床醫生診治癲癇共患 ADHD 的患兒提供最新的臨床依據。
1 癲癇共患注意缺陷多動障礙的現狀
1.1 癲癇共患注意缺陷多動障礙的流行病學
ADHD 是癲癇患兒中最常見的共患病之一[5]。基于人口的流行病調查顯示，癲癇患兒中 ADHD 共患率在 13%～70%[4]。丹麥一項納入90萬名兒童隨訪 22 年的前瞻性研究提示，癲癇患兒中 ADHD 共患率是普通人群的 2.72 倍[6]；臺灣地區學者報道癲癇患兒中 ADHD 的共患率為非癲癇患兒的 2.54 倍，而 ADHD 患兒中癲癇的共患率也高于普通兒童[5]。國內研究提示，癲癇患兒中 ADHD 患病率明顯高于健康兒童（24.76% vs. 5.17%）[7]，6～11 歲癲癇患兒合并 ADHD 比例高于 11～16 歲癲癇患兒（29.29% vs. 13.85%）[8]；與中國相似，土耳其的一項回顧性分析也發現 5～11 歲癲癇患兒合并 ADHD 的比例較 12～18 歲癲癇患者顯著更高（81.3% vs. 18.8%, P=0.001）[9]。
1.2 癲癇共患注意缺陷多動障礙的特點
由于癲癇本身的特點，癲癇共患 ADHD 在發病年齡、性別分布、癥狀特點、ADHD 亞型、智商、發病原因等方面，不同于單純的 ADHD[10]（表1）。西方多數研究認為與女性癲癇患兒相比，男性癲癇患兒合并 ADHD 的風險并未增加[10-13]。而中國、印度、韓國等亞洲國家有研究顯示男性癲癇患兒合并 ADHD 概率高于女性癲癇患兒[8, 14, 15]提示癲癇共患 ADHD 可能存在人種或地域差異，但需要更多研究予以證實。另外，某些癲癇及癲癇綜合征患兒更容易出現 ADHD 樣行為[16]。
表1
單純 ADHD 和癲癇共患 ADHD 的特點
1.3 癲癇共患注意缺陷多動障礙的危害
癲癇共患 ADHD 的患兒更容易出現情感、行為和認知方面的異常，如對立違抗障礙、發展性協調障礙等[17]。與癲癇的癥狀為發作性不同，ADHD 的核心癥狀為持續性，癲癇共患 ADHD 進一步影響患兒的心理健康、長期受教育水平、社交功能、社會地位等，嚴重影響患兒的生活質量[5]。部分患兒癥狀持續至成年，不僅影響身心健康，而且危及就業情況[18]。有研究顯示，成年癲癇患者中 ADHD 的共患率達 35%，其中高達 72.9% 的患者存在認知功能異常[19]。單純 ADHD 和癲癇共患 ADHD 的特點比較詳見表1。
專家共識意見一：ADHD 在癲癇患兒中共患率高，影響患兒的學業、社會行為和心理健康。建議盡早采用綜合治療降低其對生活質量的影響。
2 癲癇共患注意缺陷多動障礙的發病機制
癲癇共患 ADHD 發病機制復雜，目前不完全清楚。可能包括：
2.1 癲癇共患注意缺陷多動障礙的神經生物學基礎
定量核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）顯示，癲癇共患 ADHD 的患兒額葉的灰質容量異常增加，腦干體積減小，而這一改變在第一次癲癇發作之前即存在。基于體素的形態學分析對體積增大的額葉研究發現，其灰質容量異常部位為感覺運動區、輔助運動區和額葉前區，這些區域的異常與運動、精神運動過程、注意、執行功能的核心神經心理學異常相關，推測這些異常可能導致了癲癇共患 ADHD 的發生。有研究人員通過腦功能網絡構建及檢測，發現癲癇、ADHD、孤獨癥譜系疾病共享重疊的全局網絡屬性，且有很強的相似性。這一結果支持癲癇和ADHD存在共同的病理生理機制[20]。雖然目前癲癇共患ADHD的機制未明，但兩者可能存在共同的神經生物學基礎。
2.2 癲癇共患注意缺陷多動障礙的遺傳與環境相關因素
ADHD 和癲癇存在共同的潛在病因。ADHD 及癲癇有共同的遺傳易感性，部分相關基因出現重疊。另外，生物化學因素方面，兩者的兒茶酚胺水平均低，提示腎上腺素能系統功能失調可能是導致癲癇及 ADHD 的共同原因。這些導致癲癇的遺傳和環境因素交互作用繼而影響了腦可塑性、神經細胞凋亡及神經再生的病理改變，導致癲癇以外的其他行為或認知功能改變，從而發生癲癇共患 ADHD [21]。有研究顯示，兒科用于治療癲癇的生酮飲食對于 ADHD 亦有改善作用，這也提示癲癇和 ADHD 可能具有共同的神經發育方面的易感性[22]。ADHD 和癲癇都是兒童期常見疾病。這兩種常見病有可能同時發病于同一個患兒[21]。
2.3 癲癇共患注意缺陷多動障礙的直接因果關系
癲癇發作本身能夠導致或者加重 ADHD。研究發現，癲癇患兒與健康同胞[21]相比，ADHD 發生率明顯增加；癲癇病程越長，癲癇共患 ADHD 的發病率越高。另外，部分的抗發作藥物（Anti seizure medications，ASMs）本身也可能導致 ADHD 及行為障礙[21, 23]。反之，ADHD 患兒發生癲癇的風險也增加。有研究顯示，癲癇患兒在首次發作之前出現注意障礙的比例比正常兒童高 2.4 倍。同時，ADHD 患兒腦電圖異常的比例也較正常兒童更高[5]。
3 癲癇共患注意缺陷多動障礙的篩查
目前尚無關于何時開始篩查 ADHD 的研究，但有報告顯示新診斷癲癇和有一次癇性發作的患兒合并 ADHD 的風險更高[24]，建議有條件者從 6 歲開始對每例癲癇患兒每年進行 ADHD 篩查。對于>6 歲者，盡量在首次診斷時進行篩查。在對 ASMs 進行調整后建議重新進行評估[7]。
6～18 歲的癲癇患兒和青少年，如果存在以下問題，應進行 ADHD 篩查/評估（表2）：
表2
提示癲癇患兒和青少年需進行 ADHD 篩查/評估的常見癥狀
目前 ADHD 篩查/評估常用的量表主要包括：評估 ADHD 癥狀或共患病量表包括： ADHD 癥狀量表或 SNAP-IV 量表、Conners 父母癥狀問卷（PSQ）和教師評定量表（TRS）、長處和困難問卷（SDQ）等；心理測試包括：持續性操作測試（Continuous performance test，CPT）、劃消測驗、Stroop 測驗等。
4 癲癇共患注意缺陷多動障礙診斷
4.1 診斷標準
ADHD 以 ICD-10 注意缺陷多動障礙診斷標準為依據（附錄 1），當學齡前兒童出現過分喧鬧搗亂、攻擊的行為，學齡期兒童出現好動、注意力難以集中、好發脾氣自控力差、對抗不服從或品行問題，青少年反應感到難以集中注意力、學習成績大幅下降、與父母教師頂嘴爭執等行為后，應及時就診并進行診斷評估。以全面、客觀、詳盡地采集病史、臨床檢查與評估、輔助檢查、綜合分析并結合診斷標準確定診斷，流程可參考癲癇共患 ADHD 的規范化管理流程（附錄 2）[25, 26]。
專家共識意見二：癲癇患兒家長主訴中如包括注意缺陷、多動、行為沖動，行為問題，或條件允許的情況下，建議對學齡期癲癇患兒進行 ADHD篩查。常用 ICD-10 診斷或 ADHD 父母評定量表。
4.2 診斷注意事項
癲癇共患 ADHD 診斷時需要詳細詢問整個癲癇病程及治療過程，分析產生 ADHD 癥狀的可能相關因素；進行智力及學習能力測試，以發現是否存在任何學習困難或認知障礙導致的類似 ADHD 行為；評估是否存在其他合并精神問題，如抑郁、焦慮等；評估是否存在睡眠障礙。另外要注意，ADHD 癥狀常可先于癲癇首次發作出現，要注意ADHD 癥狀與癲癇病程的關系，特別要注意抗癲癇治療的變化與 ADHD 癥狀增加的關系。
此外，需要加以鑒別的還包括：兒童失神癲癇；其他癲癇共患神經系統疾病；癲癇共患家庭或學校的重大心理應激，如恐嚇，校園欺凌；癲癇共患其他疾病，如物質濫用、顱腦外傷、甲亢等。
在癲癇共患 ADHD 的基礎上共患多種疾病的情況也很多，如共患精神障礙性疾病，焦慮、抑郁、對立違抗障礙；共患發育問題，如學習和語言障礙或其他神經發育障礙；共患軀體疾病，如抽動障礙、睡眠障礙等。診斷時應予以重視。對于超出本專業范疇的共患病，要及時轉診或多學科會診。
專家共識意見三：癲癇患兒除共患 ADHD 以外還可能共患其他疾病，診斷時注意共患病診斷的完整性。
5 癲癇共患注意缺陷多動障礙的治療
癲癇共患ADHD患兒的治療同樣以癲癇控制為優先，定期評估和調整治療方案，需要家長、兒童、教師共同參與[27]。
5.1 癲癇共患注意缺陷多動障礙抗癲癇發作藥物的選擇
癲癇共患ADHD的風險因素包括：癲癇發作類型、癲癇發作頻率、年齡和ASMs，因此癲癇共患ADHD治療時建議優先遵循癲癇治療藥物選用原則，同時關注ASMs對ADHD的影響[28];。
可能改善ADHD的 ASMs 包括卡馬西平、拉莫三嗪和拉考沙胺：卡馬西平在部分患者中可改善注意力[29]；拉莫三嗪可能有改善患兒行為與認知[30-33]；拉考沙胺可能改善患兒的情緒和認知[34-37]。同時，有研究顯示丙戊酸鈉可能改善癲癇共患ADHD 患兒的情緒及ADHD 癥狀[38]。
專家共識意見四：明確癲癇發作或癲癇綜合征分類后根據需要使用 ASMs。關注用藥前后癲癇共患ADHD兒童的認知及行為改變，加強癲癇共患ADHD的篩查/評估，權衡個體化受益后謹慎選擇合適的藥物進行治療。
5.2 癲癇共患注意缺陷多動障礙抗注意缺陷多動障礙治療的選擇
5.2.1 系統治療
足量，足療程；定期評估和調整治療方案和目標；需要醫生、家長、兒童、教師共同參與。藥物治療、行為治療、家長培訓、學校干預綜合進行。對于超出本科范疇的共患病，在診斷癲癇治療的初期、過程當中出現新癥狀或者相關癥狀加重，或者治療一個月內無改善，要及時轉診或多學科會診，可參考癲癇共患ADHD 的規范化管理流程（附錄3）。所有藥物應從低劑量開始用藥，減少相關不良反應。
5.2.2 對于有ADHD的相關表現但未達到 ADHD 診斷標準的癲癇患兒
不宜使用藥物，對這部分患兒及家長進行疾病教育，內容包括：明確和消除引起注意力不集中、多動或沖動的誘因；行為管理措施，包括行為治療或父母教育項目；傳授改善患兒在校學習或行為的策略；給予針對注意力不集中和多動、沖動癥狀系統指導建議等。
5.2.3 對于達到ADHD診斷標準的癲癇患兒
給予上述行為治療的同時，在抗癲癇治療的基礎上，針對 ADHD 進行藥物治療。推薦藥物包括鹽酸哌甲酯、鹽酸托莫西汀，詳見表3。
表3
主要的 ADHD 治療藥物
專家共識意見五：癲癇發作控制良好的兒童可以選用鹽酸哌甲酯或鹽酸托莫西汀控制 ADHD 癥狀。
5.3 行為治療
運用某些程序和方法，來幫助兒童改變他們的行為。要被改變的行為稱為目標行為。行為過度和行為不足都可以成為行為矯正的目標行為。行為治療目的是讓兒童得以全面發展和提高兒童的生活質量，而不僅僅是處理兒童的行為問題[39]。
5.4 治療隨訪
患兒需堅持服藥，每年隨訪。隨訪的內容包括針對核心癥狀和功能的系統性再評估；針對治療目標的定期再評估；確認患兒家庭對協作治療的其他醫生是否滿意；進一步進行患兒/家庭教育；確保協作性管理，并滿足患兒和家庭期望；確認服用治療藥物的依從性，必要時進行調整；監測心率、血壓、身高和體重。如果行為治療不能完全控制癥狀，應該和藥物治療同時進行。
研究顯示，2/3 癲癇共患 ADHD 患兒的 ADHD 癥狀持續至成年[40]，因此需引起醫生和患者的重視，堅持服藥和隨訪，ADHD癥狀持續至成人的患者建議轉介成人神經科進行治療。
專家共識意見六：建立兒童癲癇共患ADHD患者的全生命周期管理理念，兒童癲癇共患ADHD等患者向成年期過渡時，需要及時轉介至成人神經科治療及進行多學科協作綜合診療，以進一步改善癲癇的預后。共識意見匯總表詳見表4。
表4
專家共識意見匯總
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
圖1
圖2
