由生后早期（3個月內）癲癇發作導致的嚴重精神運動發育遲緩可被診斷為早發性嬰兒發育性癲癇性腦病（Early-infantile developmental and epileptic encephalopathies，EIDEE），其原發病因包括結構性、遺傳性、代謝性等，主要的發病機制可能與大腦正常生理活動被異常電活動抑制和大腦神經網絡受損有關。Ohtahara綜合征和早期肌陣攣性腦病（Early myoclonic encephalopathy，EME）是EIDEE的典型類型。治療原則主要是通過控制頻繁的癲癇發作，進而改善患兒認知與發育功能。藥物難以控制發作時應盡早行手術評估，對可以進行手術治療的患者首選手術治療，手術類型可分為切除/離斷性手術、神經調控手術等。本文針對EIDEE的手術治療現狀進行敘述，探索手術治療的療效，以利于臨床醫師選擇合適的治療方式。
引用本文： 劉一迪, 操德智. 早發性嬰兒發育性癲癇性腦病的手術治療研究進展. 癲癇雜志, 2023, 9(6): 482-486. doi: 10.7507/2096-0247.202308009 復制
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癲癇性腦病（Epileptic encephalopathies，EE）這一術語在2006年ILAE中正式被承認，2010年被Berg等[1]修訂，是指由癲癇活動本身可能導致的嚴重的認知與發育障礙，超出潛在病理學上可能達到的預期嚴重程度，并且會隨著時間的推移而惡化[2]，考慮到某些癲癇患者的腦功能障礙并非都是癲癇活動或腦電圖頻繁放電所致，可能與其基礎病因有關，或者兩者兼而有之，因此2017年ILAE提出發育性癲癇性腦病（Developmental and epileptic encephalopathies ，DEE）的概念[3]。2022年ILAE在DEE的基礎上提出早發性嬰兒發育性癲癇性腦病（Early-infantile developmental and epileptic encephalopathies，EIDEE）的診斷，主要是指由生后3月齡內出現頻繁的癲癇發作所致的嚴重認知與發育障礙，常見于一些癲癇綜合征（Ohtahara綜合征、West綜合征等），也可見于一些單基因疾病（CDKL5 腦病和KCNQ2腦病等）[3，4]。
Ohtahara綜合征和早期肌陣攣性腦病（Early myoclonic encephalopathy，EME）是典型的EIDEE的類型，患兒發病常在出生后3個月內，但多數在生后1月內即出現臨床癥狀[5]。其他EIDEE的類型還包括： West 綜合征、嬰兒期惡性遷移性部分性癲癇（Malignant migrating partial epilepsy in infancy，MMPEI）、維生素反應性癲癇性腦病、非進展性腦病中的肌陣攣狀態（Myoclonic status in nonprogressive encephalopathies，MSNE） [6]。這些患兒的臨床表現主要為以下3點：① 難治性癲癇發作；② 嚴重的腦電圖異常；③ 發育遲緩或智力障礙[7]。對于發展為癲癇性腦病的患兒，早期識別與早期治療是非常重要的，控制發作可明顯改善預后。目前臨床上對于癲癇的治療，抗癲癇發作藥物為首選方法。但往往能發展為癲癇性腦病的患兒，通常抗癲癇發作藥物的治療效果較差，故認知與發育的改善往往也不明顯。近年來，隨著外科技術及神經科學的發展，手術治療癲癇的方法也逐漸被大眾所認知與接受。對于明確顱內局灶性病變、一側大腦半球有優勢放電傾向的EIDEE患兒，經過嚴密的術前評估，可行外科手術根治治療，達到改善認知與發育的效果。
1 病因及臨床表現
Ohatara綜合征和 EME是 EIDEE的主要類型。Ohtahara綜合征患兒常于出生后3個月前起病，也可早至分娩后的前1小時內。Ohtahara綜合征的主要發作形式是強直痙攣，可能成串出現，也可表現為單次痙攣，典型的發作期腦電圖表現為周期性爆發抑制，在清醒期和睡眠期持續存在[8]。部分 Ohtahara綜合征患兒后期會發展為 West 綜合征，而且抗癲癇藥物對于控制此類患兒的癲癇發作和阻止其精神運動發育惡化方面幾乎沒有幫助[9]。EME常在出生后1月內起病，主要特征是肌陣攣發作，發作頻繁且持續，和 Ohtahara 綜合征類似，發作期典型腦電圖表現為清醒期與睡眠期持續的爆發-抑制模式[10]。文獻報道目前 EME 無有效的治療方法，且預后較差[10，11]。West綜合征是嬰兒期常見的癲癇綜合征，其三大特點是嬰兒痙攣發作、發育惡化和腦電圖高度失律，ACTH及氨己烯酸為其治療一線用藥[12]。MMPEI主要臨床特征為出現幾乎連續遷移的局灶性癲癇發作，腦電圖提示多灶性放電，精神運動發育進行性惡化[13]。維生素反應性癲癇性腦病是罕見的，主要分為吡哆醇依賴性癲癇、吡哆醛-5-磷酸依賴性癲癇、葉酸反應性癲癇、生物素酶缺乏癥、維生素B12缺乏癥；臨床表現多為癲癇性痙攣、肌陣攣、全面性強直陣攣發作，如果在最大耐受劑量下使用兩種或兩種以上合適的抗癲癇藥物后癲癇仍然存在，則應考慮補充維生素治療[6]。MSNE是一種發展中的癲癇綜合征，其特征是早期發作的持續彌漫性癲癇樣異常，伴有與短暫和反復出現的運動、認知或行為障礙相關的陽性和/或陰性現象[14]。
在病因方面，Ohtahara綜合征患兒多數伴有先天性的大腦結構異常或嚴重的圍產期損傷，EME多伴有先天性代謝障礙，目前也有一些研究表明部分患兒伴有遺傳性異常。Wei等[15]報道了47例病因不明的 EE患兒，收集了他們的臨床資料，并利用二代測序技術對所有患兒及其父母進行基因突變分析。結果表明有23例患兒檢測出基因突變，以離子通道類基因突變為主（SCN2A、KCNQ2、STXBP1等）。在 Archer等[16]對于兩組癲癇患兒CDKL5基因突變頻率的研究中表明，CDKL5基因突變可導致早期癲癇發作、嬰兒痙攣癥及嚴重的發育遲緩。此外，Melani等[17]也報道了CDKL5基因相關 EIDEE 的嬰兒在出生后1年內可出現長期全身性強直陣攣發作。在一項關于嬰兒早期發病發育性和癲癇性腦病的靶向基因面板測序的研究中，150例 EIDEE 的患兒中，共有52例患兒檢測出18種致病性/可能致病性基因變異，其中 KCNQ2、STXBP1、CDKL5、SCN1A為主要基因[18]。另有文獻報道一位生后即有癲癇發作的女性患兒，后期發展為嚴重的發育性和癲癇性腦病，她被檢測出SCN8A基因突變合并有CACNA1H雜合錯義突變，雖然目前CACNA1H基因還未證實與EE有密切聯系，但 Stringer等[19]通過實驗證明CACNA1H可能通過與其他基因相互作用（SCN8A、HCN4等）來促進疾病進一步發展。還有部分文獻報道表明CACNA1H基因功能變異會增加癲癇發作易感性，且被證實與各種形式的特發性全面性癲癇發作有關[20，21]。而GABRA-1、SCN3A基因突變引起EIDEE的病例也有相關報道[22，23]。隨著越來越多的基因被發現與癲癇性腦病相關，這為探索EIDEE的機制及研究新的治療方法提供了可能。
2 發病機制
癲癇患兒認知和發育的缺陷包括永久性缺陷和動態性缺陷（短暫性缺陷）。永久性缺陷主要是由于其原發疾病導致（如大腦結構異常、創傷、缺氧缺血性損傷、遺傳性疾病等），而動態性缺陷主要與反復的癲癇發作和發作間期大腦異常放電有關[24]。但目前發展為EE的機制尚不清楚，有研究表明頻繁的癲癇發作可能會導致興奮性和抑制性電流的生理改變，抑制大腦正常的生理活動，從而導致大腦功能的下降[25]。另一種可能的機制是大腦神經網絡振蕩和時間編碼受損影響大腦對于信息的處理，導致認知與發育受損[26]。動物研究表明θ振蕩在海馬精確編碼信息的過程中起著重要的作用，Mc-Naughton等[27]的研究也證明了θ振蕩對于空間認知精確性的重要性。
3 治療現狀
治療目的主要是控制頻繁的發作以及改善患兒的發育和認知，以提高患兒的生活質量。EE 首選抗癲癇藥物治療，藥物難以控制發作時可以選擇外科手術治療、激素療法、生酮飲食療法等。雖然目前已有多個研究表明外科手術治療對于嬰兒期難治性癲癇的有效性和安全性[28-31]，但仍然只有小部分癲癇患兒接受了手術治療。甚至大部分癲癇患兒并沒有得到全面的術前評估，這往往導致部分患兒錯失最佳的手術機會，產生難以挽回的精神運動發育障礙，大大降低了他們的生活質量[32]。對于適合手術的癲癇患兒，早期的手術治療可以有效的降低癲癇發作的頻率，甚至達到無發作的良好預后。越來越多的癲癇外科醫生提倡早期手術治療難治性癲癇，年齡不應該成為手術的禁忌癥。目前臨床癲癇外科手術類型可以分為：① 切除性手術：切除致癇灶；② 離斷性手術：切斷癲癇發作的傳播途徑；③ 姑息性手術：胼胝體切開術等； ④ 神經調控術：包括深部腦刺激（Deep brain stimulation，DBS）：刺激大腦中發揮抑制作用的結構而降低大腦的興奮性；迷走神經刺激術（Vagus nerve stimulation，VNS）：防止大腦神經元的同步化[33]。
3.1 切除/離斷性手術
一般來說，切除性手術比離斷性手術在控制癲癇發作的療效上更好。如果可以準確定位癲癇原發病灶，那么一旦徹底切除病灶后，異常放電將消失，即不會再有癲癇發作。而離斷性手術是切斷癲癇異常放電的傳播途徑，達到不表現為臨床發作的治療效果，但顱內異常放電仍然存在。切除性手術的一般原則為在盡量避免切除功能區皮質的前提下完整切除病灶部位，術中行皮質腦電圖檢查來進一步明確病灶的范圍，同時術中行皮層刺激定位優勢半球的運動、體感和語言功能區[34]，以達到精準切除同時減小損傷的目的。大腦半球離斷術是目前廣泛性顱內病變最常用的手術方式，通過功能性的分離整個大腦半球廣泛擴散的致癇區達到控制癲癇發作的目的[35]。在大多數情況下，雖然術后癲癇發作仍然存在，但發作頻率的降低可以改善患兒的認知與發育。但是當手術離斷不完全時，也可能會導致癲癇發作的早期復發。Malik等[36]評估了11例EIEE患兒行手術治療的有效性，結果表明7例患兒術后無癲癇發作，4例患兒術后Engel Ⅱb，并與15例選擇藥物治療的EIDEE患兒對比，藥物治療組死亡率50%，幸存下來的患兒仍有嚴重的癲癇發作。Kishima等[37]回顧了19例接受不同手術方式的難治性癲癇患兒的病例，其中有4例患兒行顳頂枕葉離斷術，3例患兒術后Engel Ia。有6例患兒行大腦半球離斷術，其中4例年齡均小于1歲且表現為West 綜合征，3例患兒術后Engel Ia[37]。這些患兒術后的認知與發育功能都有不同程度的改善。另有一例STXBP1基因突變的非綜合征性EIDEE的患兒，雖然磁共振成像無明顯異常，但腦電圖提示右側枕顳區異常放電，行手術治療后患兒癲癇發作頻率立即降低了95%，患兒家長表明生活質量有明顯改善[38]。
3.2 姑息性手術
胼胝體切開術（Corpus callosotomy，CC）是一種臨床常用的姑息性手術，據報道對于主要表現為失張力發作、強直陣攣發作、強直發作的難治性癲癇患兒療效更顯著[33]。研究表明行CC的大部分患兒術后強直陣攣發作和失張力發作可降低80～100%[39，40]。另一項關于嬰兒期或兒童早期發病性癲癇患者全胼胝體切開術（Total corpus callosotomy，TCC）后長期癲癇發作緩解相關的臨床因素的研究表明，在表現為 West 綜合征（11例）和 Lennox-Gastaut 綜合征（2例）的嬰兒期或兒童早期發病的頑固性癲癇患者中，TCC后可完全緩解癲癇發作[41]。
3.3 神經調控術
DBS是通過刺激植入大腦深部結構的電極完成，多用于神經系統疾病[42]。目前腦深部電刺激術被建議作為不適合切除手術的頑固性癲癇患者的潛在治療方法[43]。多個研究表明刺激丘腦前核 （Anterior thalamic，ANT） 和海馬體 （Hippocampus，HC）可降低難治性癲癇發作的頻率[43-46]。對于不適合切除或離斷性手術的患兒，迷走神經刺激術（Vagus nerve stimulation，VNS）也被認為是一種耐受性良好且有效的手術方式。其發揮作用的機制被認為短期和長期的效應。短期效應的機制是影響腦電活動同步化和非同步化；長期機制被認為與大腦神經遞質濃度和區域腦血流量的變化有關[47]。在Zamponi等[48]的一項對于6例3歲以下患有嚴重的認知障礙和難治性癲癇患兒接受VNS的安全性與有效性研究中，3例診斷為MMPEI，其中2例均在生后3月齡內出現災難性癲癇發作，抗癲癇發作藥物治療無效，評估患兒不適合手術治療，分別于16、9、7月齡行VNS，術后患兒癲癇發作頻率減少約40%～60%，生活質量和父母滿意度都得到很大的改善。在Na等[18]的研究中，一例診斷為EIDEE伴有CDKL5基因變異患兒接受胼胝體切開術和迷走神經刺激術，導致癲癇發作頻率和強度降低>50%。
精準的術前評估是手術成功的前提，而如何精準的定位致癇灶是長久以來困擾癲癇外科醫生們的一大難題。目前可以幫助確定致癇病灶的輔助檢查主要有頭皮腦電圖、神經影像學的檢查（頭顱磁共振成像、發作期單光子發射計算機斷層成像術等）和立體定位腦電圖（Stereoelectroencephalography，SEEG）等[49]。此外，某些起始的臨床癥狀和體征是具備定位價值的，例如視覺癥狀更常見于枕葉癲癇[50]、上腹部先兆與顳葉有關的可能性更高[51]。
雖然有很多診斷為EIDEE的患兒被檢測出基因突變，但目前能通過針對病變基因進行精準治療的方法仍是缺乏的，且有研究認為未來的治療不應僅注重于控制癲癇的發作，還應該注重發育和合并癥的治療[52]。
4 結論
EIDEE主要是指生后早期（3個月）即出現難以控制的癲癇發作，并出現由癲癇活動導致患兒出現嚴重的認知與發育障礙。最常見的為Ohtahara綜合征和EME，此類患兒通常抗癲癇發作藥物治療效果較差。手術治療EIDEE是有效的，但目前仍只有小部分患兒能接受手術治療。建議選擇個體化的手術方式以控制癲癇發作，從而改善患兒整體的認知與發育。且由于大腦發育的可塑性，應考慮盡早行手術治療。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
癲癇性腦病（Epileptic encephalopathies，EE）這一術語在2006年ILAE中正式被承認，2010年被Berg等[1]修訂，是指由癲癇活動本身可能導致的嚴重的認知與發育障礙，超出潛在病理學上可能達到的預期嚴重程度，并且會隨著時間的推移而惡化[2]，考慮到某些癲癇患者的腦功能障礙并非都是癲癇活動或腦電圖頻繁放電所致，可能與其基礎病因有關，或者兩者兼而有之，因此2017年ILAE提出發育性癲癇性腦病（Developmental and epileptic encephalopathies ，DEE）的概念[3]。2022年ILAE在DEE的基礎上提出早發性嬰兒發育性癲癇性腦病（Early-infantile developmental and epileptic encephalopathies，EIDEE）的診斷，主要是指由生后3月齡內出現頻繁的癲癇發作所致的嚴重認知與發育障礙，常見于一些癲癇綜合征（Ohtahara綜合征、West綜合征等），也可見于一些單基因疾病（CDKL5 腦病和KCNQ2腦病等）[3，4]。
Ohtahara綜合征和早期肌陣攣性腦病（Early myoclonic encephalopathy，EME）是典型的EIDEE的類型，患兒發病常在出生后3個月內，但多數在生后1月內即出現臨床癥狀[5]。其他EIDEE的類型還包括： West 綜合征、嬰兒期惡性遷移性部分性癲癇（Malignant migrating partial epilepsy in infancy，MMPEI）、維生素反應性癲癇性腦病、非進展性腦病中的肌陣攣狀態（Myoclonic status in nonprogressive encephalopathies，MSNE） [6]。這些患兒的臨床表現主要為以下3點：① 難治性癲癇發作；② 嚴重的腦電圖異常；③ 發育遲緩或智力障礙[7]。對于發展為癲癇性腦病的患兒，早期識別與早期治療是非常重要的，控制發作可明顯改善預后。目前臨床上對于癲癇的治療，抗癲癇發作藥物為首選方法。但往往能發展為癲癇性腦病的患兒，通常抗癲癇發作藥物的治療效果較差，故認知與發育的改善往往也不明顯。近年來，隨著外科技術及神經科學的發展，手術治療癲癇的方法也逐漸被大眾所認知與接受。對于明確顱內局灶性病變、一側大腦半球有優勢放電傾向的EIDEE患兒，經過嚴密的術前評估，可行外科手術根治治療，達到改善認知與發育的效果。
1 病因及臨床表現
Ohatara綜合征和 EME是 EIDEE的主要類型。Ohtahara綜合征患兒常于出生后3個月前起病，也可早至分娩后的前1小時內。Ohtahara綜合征的主要發作形式是強直痙攣，可能成串出現，也可表現為單次痙攣，典型的發作期腦電圖表現為周期性爆發抑制，在清醒期和睡眠期持續存在[8]。部分 Ohtahara綜合征患兒后期會發展為 West 綜合征，而且抗癲癇藥物對于控制此類患兒的癲癇發作和阻止其精神運動發育惡化方面幾乎沒有幫助[9]。EME常在出生后1月內起病，主要特征是肌陣攣發作，發作頻繁且持續，和 Ohtahara 綜合征類似，發作期典型腦電圖表現為清醒期與睡眠期持續的爆發-抑制模式[10]。文獻報道目前 EME 無有效的治療方法，且預后較差[10，11]。West綜合征是嬰兒期常見的癲癇綜合征，其三大特點是嬰兒痙攣發作、發育惡化和腦電圖高度失律，ACTH及氨己烯酸為其治療一線用藥[12]。MMPEI主要臨床特征為出現幾乎連續遷移的局灶性癲癇發作，腦電圖提示多灶性放電，精神運動發育進行性惡化[13]。維生素反應性癲癇性腦病是罕見的，主要分為吡哆醇依賴性癲癇、吡哆醛-5-磷酸依賴性癲癇、葉酸反應性癲癇、生物素酶缺乏癥、維生素B12缺乏癥；臨床表現多為癲癇性痙攣、肌陣攣、全面性強直陣攣發作，如果在最大耐受劑量下使用兩種或兩種以上合適的抗癲癇藥物后癲癇仍然存在，則應考慮補充維生素治療[6]。MSNE是一種發展中的癲癇綜合征，其特征是早期發作的持續彌漫性癲癇樣異常，伴有與短暫和反復出現的運動、認知或行為障礙相關的陽性和/或陰性現象[14]。
在病因方面，Ohtahara綜合征患兒多數伴有先天性的大腦結構異常或嚴重的圍產期損傷，EME多伴有先天性代謝障礙，目前也有一些研究表明部分患兒伴有遺傳性異常。Wei等[15]報道了47例病因不明的 EE患兒，收集了他們的臨床資料，并利用二代測序技術對所有患兒及其父母進行基因突變分析。結果表明有23例患兒檢測出基因突變，以離子通道類基因突變為主（SCN2A、KCNQ2、STXBP1等）。在 Archer等[16]對于兩組癲癇患兒CDKL5基因突變頻率的研究中表明，CDKL5基因突變可導致早期癲癇發作、嬰兒痙攣癥及嚴重的發育遲緩。此外，Melani等[17]也報道了CDKL5基因相關 EIDEE 的嬰兒在出生后1年內可出現長期全身性強直陣攣發作。在一項關于嬰兒早期發病發育性和癲癇性腦病的靶向基因面板測序的研究中，150例 EIDEE 的患兒中，共有52例患兒檢測出18種致病性/可能致病性基因變異，其中 KCNQ2、STXBP1、CDKL5、SCN1A為主要基因[18]。另有文獻報道一位生后即有癲癇發作的女性患兒，后期發展為嚴重的發育性和癲癇性腦病，她被檢測出SCN8A基因突變合并有CACNA1H雜合錯義突變，雖然目前CACNA1H基因還未證實與EE有密切聯系，但 Stringer等[19]通過實驗證明CACNA1H可能通過與其他基因相互作用（SCN8A、HCN4等）來促進疾病進一步發展。還有部分文獻報道表明CACNA1H基因功能變異會增加癲癇發作易感性，且被證實與各種形式的特發性全面性癲癇發作有關[20，21]。而GABRA-1、SCN3A基因突變引起EIDEE的病例也有相關報道[22，23]。隨著越來越多的基因被發現與癲癇性腦病相關，這為探索EIDEE的機制及研究新的治療方法提供了可能。
2 發病機制
癲癇患兒認知和發育的缺陷包括永久性缺陷和動態性缺陷（短暫性缺陷）。永久性缺陷主要是由于其原發疾病導致（如大腦結構異常、創傷、缺氧缺血性損傷、遺傳性疾病等），而動態性缺陷主要與反復的癲癇發作和發作間期大腦異常放電有關[24]。但目前發展為EE的機制尚不清楚，有研究表明頻繁的癲癇發作可能會導致興奮性和抑制性電流的生理改變，抑制大腦正常的生理活動，從而導致大腦功能的下降[25]。另一種可能的機制是大腦神經網絡振蕩和時間編碼受損影響大腦對于信息的處理，導致認知與發育受損[26]。動物研究表明θ振蕩在海馬精確編碼信息的過程中起著重要的作用，Mc-Naughton等[27]的研究也證明了θ振蕩對于空間認知精確性的重要性。
3 治療現狀
治療目的主要是控制頻繁的發作以及改善患兒的發育和認知，以提高患兒的生活質量。EE 首選抗癲癇藥物治療，藥物難以控制發作時可以選擇外科手術治療、激素療法、生酮飲食療法等。雖然目前已有多個研究表明外科手術治療對于嬰兒期難治性癲癇的有效性和安全性[28-31]，但仍然只有小部分癲癇患兒接受了手術治療。甚至大部分癲癇患兒并沒有得到全面的術前評估，這往往導致部分患兒錯失最佳的手術機會，產生難以挽回的精神運動發育障礙，大大降低了他們的生活質量[32]。對于適合手術的癲癇患兒，早期的手術治療可以有效的降低癲癇發作的頻率，甚至達到無發作的良好預后。越來越多的癲癇外科醫生提倡早期手術治療難治性癲癇，年齡不應該成為手術的禁忌癥。目前臨床癲癇外科手術類型可以分為：① 切除性手術：切除致癇灶；② 離斷性手術：切斷癲癇發作的傳播途徑；③ 姑息性手術：胼胝體切開術等； ④ 神經調控術：包括深部腦刺激（Deep brain stimulation，DBS）：刺激大腦中發揮抑制作用的結構而降低大腦的興奮性；迷走神經刺激術（Vagus nerve stimulation，VNS）：防止大腦神經元的同步化[33]。
3.1 切除/離斷性手術
一般來說，切除性手術比離斷性手術在控制癲癇發作的療效上更好。如果可以準確定位癲癇原發病灶，那么一旦徹底切除病灶后，異常放電將消失，即不會再有癲癇發作。而離斷性手術是切斷癲癇異常放電的傳播途徑，達到不表現為臨床發作的治療效果，但顱內異常放電仍然存在。切除性手術的一般原則為在盡量避免切除功能區皮質的前提下完整切除病灶部位，術中行皮質腦電圖檢查來進一步明確病灶的范圍，同時術中行皮層刺激定位優勢半球的運動、體感和語言功能區[34]，以達到精準切除同時減小損傷的目的。大腦半球離斷術是目前廣泛性顱內病變最常用的手術方式，通過功能性的分離整個大腦半球廣泛擴散的致癇區達到控制癲癇發作的目的[35]。在大多數情況下，雖然術后癲癇發作仍然存在，但發作頻率的降低可以改善患兒的認知與發育。但是當手術離斷不完全時，也可能會導致癲癇發作的早期復發。Malik等[36]評估了11例EIEE患兒行手術治療的有效性，結果表明7例患兒術后無癲癇發作，4例患兒術后Engel Ⅱb，并與15例選擇藥物治療的EIDEE患兒對比，藥物治療組死亡率50%，幸存下來的患兒仍有嚴重的癲癇發作。Kishima等[37]回顧了19例接受不同手術方式的難治性癲癇患兒的病例，其中有4例患兒行顳頂枕葉離斷術，3例患兒術后Engel Ia。有6例患兒行大腦半球離斷術，其中4例年齡均小于1歲且表現為West 綜合征，3例患兒術后Engel Ia[37]。這些患兒術后的認知與發育功能都有不同程度的改善。另有一例STXBP1基因突變的非綜合征性EIDEE的患兒，雖然磁共振成像無明顯異常，但腦電圖提示右側枕顳區異常放電，行手術治療后患兒癲癇發作頻率立即降低了95%，患兒家長表明生活質量有明顯改善[38]。
3.2 姑息性手術
胼胝體切開術（Corpus callosotomy，CC）是一種臨床常用的姑息性手術，據報道對于主要表現為失張力發作、強直陣攣發作、強直發作的難治性癲癇患兒療效更顯著[33]。研究表明行CC的大部分患兒術后強直陣攣發作和失張力發作可降低80～100%[39，40]。另一項關于嬰兒期或兒童早期發病性癲癇患者全胼胝體切開術（Total corpus callosotomy，TCC）后長期癲癇發作緩解相關的臨床因素的研究表明，在表現為 West 綜合征（11例）和 Lennox-Gastaut 綜合征（2例）的嬰兒期或兒童早期發病的頑固性癲癇患者中，TCC后可完全緩解癲癇發作[41]。
3.3 神經調控術
DBS是通過刺激植入大腦深部結構的電極完成，多用于神經系統疾病[42]。目前腦深部電刺激術被建議作為不適合切除手術的頑固性癲癇患者的潛在治療方法[43]。多個研究表明刺激丘腦前核 （Anterior thalamic，ANT） 和海馬體 （Hippocampus，HC）可降低難治性癲癇發作的頻率[43-46]。對于不適合切除或離斷性手術的患兒，迷走神經刺激術（Vagus nerve stimulation，VNS）也被認為是一種耐受性良好且有效的手術方式。其發揮作用的機制被認為短期和長期的效應。短期效應的機制是影響腦電活動同步化和非同步化；長期機制被認為與大腦神經遞質濃度和區域腦血流量的變化有關[47]。在Zamponi等[48]的一項對于6例3歲以下患有嚴重的認知障礙和難治性癲癇患兒接受VNS的安全性與有效性研究中，3例診斷為MMPEI，其中2例均在生后3月齡內出現災難性癲癇發作，抗癲癇發作藥物治療無效，評估患兒不適合手術治療，分別于16、9、7月齡行VNS，術后患兒癲癇發作頻率減少約40%～60%，生活質量和父母滿意度都得到很大的改善。在Na等[18]的研究中，一例診斷為EIDEE伴有CDKL5基因變異患兒接受胼胝體切開術和迷走神經刺激術，導致癲癇發作頻率和強度降低>50%。
精準的術前評估是手術成功的前提，而如何精準的定位致癇灶是長久以來困擾癲癇外科醫生們的一大難題。目前可以幫助確定致癇病灶的輔助檢查主要有頭皮腦電圖、神經影像學的檢查（頭顱磁共振成像、發作期單光子發射計算機斷層成像術等）和立體定位腦電圖（Stereoelectroencephalography，SEEG）等[49]。此外，某些起始的臨床癥狀和體征是具備定位價值的，例如視覺癥狀更常見于枕葉癲癇[50]、上腹部先兆與顳葉有關的可能性更高[51]。
雖然有很多診斷為EIDEE的患兒被檢測出基因突變，但目前能通過針對病變基因進行精準治療的方法仍是缺乏的，且有研究認為未來的治療不應僅注重于控制癲癇的發作，還應該注重發育和合并癥的治療[52]。
4 結論
EIDEE主要是指生后早期（3個月）即出現難以控制的癲癇發作，并出現由癲癇活動導致患兒出現嚴重的認知與發育障礙。最常見的為Ohtahara綜合征和EME，此類患兒通常抗癲癇發作藥物治療效果較差。手術治療EIDEE是有效的，但目前仍只有小部分患兒能接受手術治療。建議選擇個體化的手術方式以控制癲癇發作，從而改善患兒整體的認知與發育。且由于大腦發育的可塑性，應考慮盡早行手術治療。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。