抗利尿激素分泌失調綜合征（Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secrection，SIADH）是以體內水潴留、等容量性低鈉血癥、尿排鈉增多、尿滲透濃度增高為臨床特點的綜合征，系內源性抗利尿激素（Antidiuretic hormone，ADH）或精氨加壓素（Arginine vasopressin，AVP）分泌過多而引起。惡性腫瘤、腦炎等某些中樞神經系統疾病、肺部感染和某些藥物都可導致SIADH。目前國內外對于丙戊酸鈉引起SIADH的報道并不多，本文旨在通過報道1例丙戊酸鈉引起SIADH患者以加強臨床醫師對丙戊酸鈉臨床應用的認識。

病例資料　患者　男，63歲。 2021年2月14日患者喝酒后突發意識障礙，隨之摔倒，伴牙關緊閉、小便失禁，無舌咬傷、口吐白沫、四肢抽搐，約4分鐘后意識恢復，就診于當地醫院，完善頭顱電子計算機斷層掃描（Computer tomography，CT）、顱腦核磁檢查無明顯異常，未予特殊處理。2021年3月5日因反復出現上述癥狀于當地醫院住院治療，疑診癲癇，給予丙戊酸鈉治療（0.4 g 每日3次），同時入院當日化驗結果示血鈉131.3 mmol/L（正常范圍137～147 mmol/L），提示低鈉血癥，給予補鈉治療。2021年3月11日就診于山西省人民醫院神經內科癲癇門診，完善視頻腦電圖檢查可見左側蝶骨電極各導散發尖波，結合臨床表現可基本明確診斷為癲癇，發作類型為局灶性繼發全面性發作，調整丙戊酸鈉 0.2 g 每日3次，滴定1周后改為 0.2 g 每日4次。患者回家后無誘因出現全身乏力、記憶力減退、行動遲緩、嗜睡、食欲不振等不適，2021年3月28日前往山西省人民醫院神經內科癲癇門診復診，復查電解質鈉119.64 mmol/L（危急值，正常范圍130～150 mmol/L），再次住院給予補鈉治療，但仍反復出現上述不適，遂于2021年4月14日前往山西省人民醫院腎內科住院治療。

患者甲狀腺功能亢進癥10余年，既往治療方案不詳，2021年3月6日化驗甲功：血清超敏促甲狀腺激素12.7 uIU/mL（正常范圍0.3～4.5 uIU/mL），FT3、FT4、TT3、TT4正常范圍內，提示亞臨床甲狀腺功能減退癥，給予左甲狀腺素鈉片12.5 ug 每早1次。高血壓病10年，平素口服“替米沙坦 40 mg 每日1次、苯磺酸左氨氯地平片 2.5 mg 每日1次”降壓治療，血壓控制可。

入院查體未見明顯異常。實驗室檢查：入院當日測得血鈉123.71 mmol/L，后動態復查血鈉波動于126.46～129.23 mmol/L（正常范圍130～150 mmol/L），24 h尿量2 000 ml，24 h尿鈉139.90 mmol（正常范圍130～260 mmol/24 h），尿滲透壓433 mOsm/（kg·H₂O）［正常范圍600～1 000 mOsm/（kg·H₂O）］，血滲透壓波動于258～266 mOsm/（kg·H₂O）［正常范圍275～305 mOsm/（kg·H₂O）］。甲功：入院當日促甲狀腺激素33.6 uIU/mL（正常范圍0.4～4 uIU/mL），T3、T4正常范圍內；2021年4月21日復查：促甲狀腺激素25 uIU/mL，游離三碘甲狀腺原氨酸1.32 pg/mL（正常范圍1.8～4.2 pg/mL），游離甲狀腺素9.21 pmol/L（正常范圍11.5～22.7 nmol/L），三碘甲狀腺原氨酸0.705 nmol/L（正常范圍1.3～2.6 nmol/L），甲狀腺素49.8 nmol/L（正常范圍58～161 nmol/L）。皮質醇節律（凌晨0時、上午8時、下午16時）分別為5.09、24.94、10.67 ug/dL；立位腎素活性8.09 ng/（mL·1 h）［正常范圍0.93～6.56 ng/（mL·1 h）］，臥位腎素活性3.04 ng/（mL·1 h）［0.05～0.79 ng/（mL·1 h）］；立位血管緊張素I 5.38 ng/mL（正常范圍0.6～2.5 ng/mL），臥位血管緊張素I 2.84 ng/mL（正常范圍0.4～2 ng/mL）；立位血管緊張素II 131.2 pg/mL（正常范圍55.3～115.3 pg/mL），臥位血管緊張素II 78.4 pg/mL（正常范圍28.2～52.2 pg/mL）；立位醛固酮0.32 ng/mL（正常范圍0.068～0.296 ng/mL），臥位醛固酮0.21 ng/mL（正常范圍0.06～0.174 ng/mL）；心功能、肝功能、腎功能、人血清生長激素、泌乳素、卵泡刺激素、黃體生成素正常。影像學檢查：胸腹增強CT、腎血管彩超未見異常。

入院給予患者1.5%氯化鈉補鈉、補充左甲狀腺素鈉片 25 ug 每早1次、抗癲癇（丙戊酸鈉）、控制血壓等對癥治療，2021年4月22日出院。出院后加用左乙拉西坦（0.25 g 每日2次）控制癲癇，1個月內停用丙戊酸鈉，隨訪1年未再出現任何不適，動態監測血鈉波動于126～136 mmol/L（正常范圍136～145 mmol/L），復查甲功：促甲狀腺激素9.21 uIU/mL（正常范圍0.3～4.3 uIU/mL），FT3、FT4未見異常，仍提示亞臨床甲減。

討論　本患者重度低鈉血癥診斷明確，屬于等容量低滲性低鈉血癥，常見于各種原因導致的SIADH，其診斷標準是：血鈉降低（常低于130 mmol/L）、尿鈉增高（常超過30 mmol/L）、血漿滲透壓降低［常低于275 mOsm/（kg· H₂O）］、尿滲透壓>100 mOsm/（kg·H₂O）（可高于血漿滲透壓）、正常血容量（無血容量減少的臨床表現如心率增快、黏膜干燥、血清尿素氮、肌酐、尿酸下降）以及除外甲減、腎上腺皮質功能減低、利尿藥物等原因^[1]。本患者雖然沒有尿鈉和尿滲透壓增高，但是存在血鈉、血漿滲透壓降低，尿滲透壓>100 mOsm/（kg·H₂O），比血漿滲透壓高，沒有血容量減少，排除了腎上腺皮質功能減低、利尿藥物等原因。患者血鈉基礎值較正常范圍稍低，患者既往存在甲亢病史，治療后出現甲減，由于未規律復診，甲減出現時間不詳，我們認為甲減可能是導致血鈉基礎值低的原因，故我們高度懷疑該患者是在甲減的基礎上發生SIADH，從而導致嚴重低鈉血癥。

對于引起SIADH的原因，我們完善相關檢查排除了肺癌、腎上腺腫瘤、皮質醇增多癥、腎病綜合征以及中樞神經系統疾病，考慮到本患者在服用丙戊酸鈉的過程中出現嚴重低鈉血癥，補鈉治療后仍反復發作，且既往已有相關文獻報道過該藥物可以引起SIADH，所以我們認為丙戊酸鈉可能是引起SIADH的原因。該患者停用丙戊酸鈉后，化驗雖提示血鈉在正常值低限上下波動，但未再出現任何不適，這進一步證實了我們的推斷。

目前丙戊酸鈉是臨床廣泛應用的傳統抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs），通過抑制谷氨酸能神經傳遞和電壓門控通道、增加γ-氨基丁酸 （γ-Aminobutyric Acid，GABA） 能等多種機制發揮抗癲癇作用^[2]。常見不良反應包括胃腸道反應、神經毒性、致畸性等，低鈉血癥較為少見^[3]。SIADH在1957年最初由Schwartz等報道，他們在兩例肺癌患者身上發現因其腎臟無法儲存鈉而引起低鈉血癥，進一步發現SIADH^[4]。目前丙戊酸鈉引起SIADH的機制尚未闡明，可能是一個多因素綜合作用的結果。丙戊酸鈉可以使下丘腦滲透壓感受器的敏感性降低，刺激垂體釋放抗利尿激素（Antidiuretic hormone，ADH），造成稀釋性低鈉血癥，還可以直接影響腎小管細胞功能，造成排鈉升高^[5]。

目前國內外關于丙戊酸鈉引起SIADH的報道中，均為長期服用丙戊酸鈉引起嚴重低鈉血癥時發現SIADH，最短時間為9個月，均是在停用丙戊酸鈉后血鈉恢復正常^[5-9]。本例與其他報道中病例的不同點在于服用丙戊酸鈉短時間內即引起嚴重低鈉血癥，這也是本例診斷中的疑點，患者低鈉血癥幾乎是在服用丙戊酸鈉的同時發生，我們考慮這可能與該患者存在甲減有關，本身血鈉較正常值低，加用丙戊酸鈉后短時間內即出現嚴重低鈉血癥。

現階段ASMs引起癲癇患者發生低鈉血癥并沒有得到臨床醫生的重視，大多數ASMs可以引起低鈉血癥，卡馬西平和奧卡西平報道較多，艾司利卡西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、左乙拉西坦和加巴噴丁也有報道^[10]。本文旨在通過報道一例丙戊酸鈉引起SIADH提醒臨床醫生在診療活動中謹慎地為癲癇患者選用藥物，尤其是癲癇合并甲減的患者，重視ASMs有可能引起低鈉血癥的不良反應，一旦發生乏力、惡心嘔吐及神經精神癥狀應立即想到低鈉血癥的可能性，及時采取相應的治療措施，避免延誤病情。

利益沖突聲明　所有作者無利益沖突。

抗利尿激素分泌失調綜合征（Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secrection，SIADH）是以體內水潴留、等容量性低鈉血癥、尿排鈉增多、尿滲透濃度增高為臨床特點的綜合征，系內源性抗利尿激素（Antidiuretic hormone，ADH）或精氨加壓素（Arginine vasopressin，AVP）分泌過多而引起。惡性腫瘤、腦炎等某些中樞神經系統疾病、肺部感染和某些藥物都可導致SIADH。目前國內外對于丙戊酸鈉引起SIADH的報道并不多，本文旨在通過報道1例丙戊酸鈉引起SIADH患者以加強臨床醫師對丙戊酸鈉臨床應用的認識。

病例資料　患者　男，63歲。 2021年2月14日患者喝酒后突發意識障礙，隨之摔倒，伴牙關緊閉、小便失禁，無舌咬傷、口吐白沫、四肢抽搐，約4分鐘后意識恢復，就診于當地醫院，完善頭顱電子計算機斷層掃描（Computer tomography，CT）、顱腦核磁檢查無明顯異常，未予特殊處理。2021年3月5日因反復出現上述癥狀于當地醫院住院治療，疑診癲癇，給予丙戊酸鈉治療（0.4 g 每日3次），同時入院當日化驗結果示血鈉131.3 mmol/L（正常范圍137～147 mmol/L），提示低鈉血癥，給予補鈉治療。2021年3月11日就診于山西省人民醫院神經內科癲癇門診，完善視頻腦電圖檢查可見左側蝶骨電極各導散發尖波，結合臨床表現可基本明確診斷為癲癇，發作類型為局灶性繼發全面性發作，調整丙戊酸鈉 0.2 g 每日3次，滴定1周后改為 0.2 g 每日4次。患者回家后無誘因出現全身乏力、記憶力減退、行動遲緩、嗜睡、食欲不振等不適，2021年3月28日前往山西省人民醫院神經內科癲癇門診復診，復查電解質鈉119.64 mmol/L（危急值，正常范圍130～150 mmol/L），再次住院給予補鈉治療，但仍反復出現上述不適，遂于2021年4月14日前往山西省人民醫院腎內科住院治療。

患者甲狀腺功能亢進癥10余年，既往治療方案不詳，2021年3月6日化驗甲功：血清超敏促甲狀腺激素12.7 uIU/mL（正常范圍0.3～4.5 uIU/mL），FT3、FT4、TT3、TT4正常范圍內，提示亞臨床甲狀腺功能減退癥，給予左甲狀腺素鈉片12.5 ug 每早1次。高血壓病10年，平素口服“替米沙坦 40 mg 每日1次、苯磺酸左氨氯地平片 2.5 mg 每日1次”降壓治療，血壓控制可。

入院查體未見明顯異常。實驗室檢查：入院當日測得血鈉123.71 mmol/L，后動態復查血鈉波動于126.46～129.23 mmol/L（正常范圍130～150 mmol/L），24 h尿量2 000 ml，24 h尿鈉139.90 mmol（正常范圍130～260 mmol/24 h），尿滲透壓433 mOsm/（kg·H₂O）［正常范圍600～1 000 mOsm/（kg·H₂O）］，血滲透壓波動于258～266 mOsm/（kg·H₂O）［正常范圍275～305 mOsm/（kg·H₂O）］。甲功：入院當日促甲狀腺激素33.6 uIU/mL（正常范圍0.4～4 uIU/mL），T3、T4正常范圍內；2021年4月21日復查：促甲狀腺激素25 uIU/mL，游離三碘甲狀腺原氨酸1.32 pg/mL（正常范圍1.8～4.2 pg/mL），游離甲狀腺素9.21 pmol/L（正常范圍11.5～22.7 nmol/L），三碘甲狀腺原氨酸0.705 nmol/L（正常范圍1.3～2.6 nmol/L），甲狀腺素49.8 nmol/L（正常范圍58～161 nmol/L）。皮質醇節律（凌晨0時、上午8時、下午16時）分別為5.09、24.94、10.67 ug/dL；立位腎素活性8.09 ng/（mL·1 h）［正常范圍0.93～6.56 ng/（mL·1 h）］，臥位腎素活性3.04 ng/（mL·1 h）［0.05～0.79 ng/（mL·1 h）］；立位血管緊張素I 5.38 ng/mL（正常范圍0.6～2.5 ng/mL），臥位血管緊張素I 2.84 ng/mL（正常范圍0.4～2 ng/mL）；立位血管緊張素II 131.2 pg/mL（正常范圍55.3～115.3 pg/mL），臥位血管緊張素II 78.4 pg/mL（正常范圍28.2～52.2 pg/mL）；立位醛固酮0.32 ng/mL（正常范圍0.068～0.296 ng/mL），臥位醛固酮0.21 ng/mL（正常范圍0.06～0.174 ng/mL）；心功能、肝功能、腎功能、人血清生長激素、泌乳素、卵泡刺激素、黃體生成素正常。影像學檢查：胸腹增強CT、腎血管彩超未見異常。

入院給予患者1.5%氯化鈉補鈉、補充左甲狀腺素鈉片 25 ug 每早1次、抗癲癇（丙戊酸鈉）、控制血壓等對癥治療，2021年4月22日出院。出院后加用左乙拉西坦（0.25 g 每日2次）控制癲癇，1個月內停用丙戊酸鈉，隨訪1年未再出現任何不適，動態監測血鈉波動于126～136 mmol/L（正常范圍136～145 mmol/L），復查甲功：促甲狀腺激素9.21 uIU/mL（正常范圍0.3～4.3 uIU/mL），FT3、FT4未見異常，仍提示亞臨床甲減。

討論　本患者重度低鈉血癥診斷明確，屬于等容量低滲性低鈉血癥，常見于各種原因導致的SIADH，其診斷標準是：血鈉降低（常低于130 mmol/L）、尿鈉增高（常超過30 mmol/L）、血漿滲透壓降低［常低于275 mOsm/（kg· H₂O）］、尿滲透壓>100 mOsm/（kg·H₂O）（可高于血漿滲透壓）、正常血容量（無血容量減少的臨床表現如心率增快、黏膜干燥、血清尿素氮、肌酐、尿酸下降）以及除外甲減、腎上腺皮質功能減低、利尿藥物等原因^[1]。本患者雖然沒有尿鈉和尿滲透壓增高，但是存在血鈉、血漿滲透壓降低，尿滲透壓>100 mOsm/（kg·H₂O），比血漿滲透壓高，沒有血容量減少，排除了腎上腺皮質功能減低、利尿藥物等原因。患者血鈉基礎值較正常范圍稍低，患者既往存在甲亢病史，治療后出現甲減，由于未規律復診，甲減出現時間不詳，我們認為甲減可能是導致血鈉基礎值低的原因，故我們高度懷疑該患者是在甲減的基礎上發生SIADH，從而導致嚴重低鈉血癥。

對于引起SIADH的原因，我們完善相關檢查排除了肺癌、腎上腺腫瘤、皮質醇增多癥、腎病綜合征以及中樞神經系統疾病，考慮到本患者在服用丙戊酸鈉的過程中出現嚴重低鈉血癥，補鈉治療后仍反復發作，且既往已有相關文獻報道過該藥物可以引起SIADH，所以我們認為丙戊酸鈉可能是引起SIADH的原因。該患者停用丙戊酸鈉后，化驗雖提示血鈉在正常值低限上下波動，但未再出現任何不適，這進一步證實了我們的推斷。

目前丙戊酸鈉是臨床廣泛應用的傳統抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs），通過抑制谷氨酸能神經傳遞和電壓門控通道、增加γ-氨基丁酸 （γ-Aminobutyric Acid，GABA） 能等多種機制發揮抗癲癇作用^[2]。常見不良反應包括胃腸道反應、神經毒性、致畸性等，低鈉血癥較為少見^[3]。SIADH在1957年最初由Schwartz等報道，他們在兩例肺癌患者身上發現因其腎臟無法儲存鈉而引起低鈉血癥，進一步發現SIADH^[4]。目前丙戊酸鈉引起SIADH的機制尚未闡明，可能是一個多因素綜合作用的結果。丙戊酸鈉可以使下丘腦滲透壓感受器的敏感性降低，刺激垂體釋放抗利尿激素（Antidiuretic hormone，ADH），造成稀釋性低鈉血癥，還可以直接影響腎小管細胞功能，造成排鈉升高^[5]。

目前國內外關于丙戊酸鈉引起SIADH的報道中，均為長期服用丙戊酸鈉引起嚴重低鈉血癥時發現SIADH，最短時間為9個月，均是在停用丙戊酸鈉后血鈉恢復正常^[5-9]。本例與其他報道中病例的不同點在于服用丙戊酸鈉短時間內即引起嚴重低鈉血癥，這也是本例診斷中的疑點，患者低鈉血癥幾乎是在服用丙戊酸鈉的同時發生，我們考慮這可能與該患者存在甲減有關，本身血鈉較正常值低，加用丙戊酸鈉后短時間內即出現嚴重低鈉血癥。

現階段ASMs引起癲癇患者發生低鈉血癥并沒有得到臨床醫生的重視，大多數ASMs可以引起低鈉血癥，卡馬西平和奧卡西平報道較多，艾司利卡西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、左乙拉西坦和加巴噴丁也有報道^[10]。本文旨在通過報道一例丙戊酸鈉引起SIADH提醒臨床醫生在診療活動中謹慎地為癲癇患者選用藥物，尤其是癲癇合并甲減的患者，重視ASMs有可能引起低鈉血癥的不良反應，一旦發生乏力、惡心嘔吐及神經精神癥狀應立即想到低鈉血癥的可能性，及時采取相應的治療措施，避免延誤病情。

利益沖突聲明　所有作者無利益沖突。