引用本文： 杜璐, 竇國睿, 張自峰, 李曼紅, 武靜, 孫嘉星, 周健. 伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變1例. 中華眼底病雜志, 2023, 39(12): 1010-1012. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220614-00358 復制
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患兒男，6歲。因家長發現其視物距離很近3年，于2019年1月到空軍軍醫大學西京醫院眼科就診。患兒3歲時曾在當地醫院診斷為“高度近視”；2018年7月曾在我科門診經醫學驗光及眼B型超聲檢查確診為“高度近視”，但未接受戴鏡治療。患兒系單胎、足月剖腹產，出生時無異常，未經特殊治療；其母在孕產期無特殊病史；父母非近親結婚；無外傷史。眼科檢查：右眼視力0.08，矯正視力0.15；左眼視力0.05，矯正視力0.12。右眼、左眼眼壓分別為16、20 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。散瞳后裂隙燈顯微鏡檢查，雙眼晶狀體周邊部后囊膜灰色混濁，中央后囊膜輕度向后凸出，呈晶狀體后圓錐樣改變（圖1A，1B），其余眼前節正常。間接檢眼鏡檢查，雙眼眼底輕度“豹紋狀”改變，但視網膜血管像不清晰，輕度扭曲（圖1C，1D），與通過圓錐角膜觀察的眼底成像很相似。右眼、左眼眼軸分別為25.48、25.60 mm，角膜曲率值分別為41.41×14°/42.99×104°、41.06×176°/43.16×86°。眼B型超聲檢查，雙眼晶狀體混濁、玻璃體混濁，左眼顳下方有低回聲弧形光帶（圖2A，2B）。黃斑部光相干斷層掃描檢查，雙眼均未見異常。多焦視網膜電圖檢查，雙眼振幅降低。圖形視覺誘發電位（VEP）檢查，右側峰時延遲、幅值降低，左側未引出有效波形；多焦VEP檢查，雙眼波形存在。全身麻醉下行小兒數碼視網膜成像系統（RetCam）檢查，雙眼顳側周邊部視網膜血管被牽拉變直，右眼顳側周邊視網膜有變性區；左眼有從視盤向顳側周邊延伸至晶狀體后方的視網膜皺襞，且顳側周邊視網膜被牽拉隆起（圖2C，2D）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼周邊視網膜血管走行平直呈“毛刷狀”，部分有熒光著染，雙眼顳側周邊可見牽拉隆起，晚期有少量熒光素滲漏（圖2E，2F）。臨床診斷：雙眼家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）、并發性白內障、晶狀體后圓錐改變、高度近視。
圖1
伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變患兒眼前節及彩色眼底像
1A示右眼眼前節像，晶狀體后囊膜混濁，中央部晶狀體后囊膜后凸；1B示右眼眼前節三維成像圖，晶狀體周邊部后囊膜強反光，中央部后囊膜后凸；1C、1D分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼眼底呈輕度“豹紋狀”改變，視網膜血管扭曲
圖2
伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變患兒眼部檢查像
2A、2B分別示右眼、左眼眼部B型超聲像，雙眼玻璃體可見散在低回聲光點，左眼顳下可見中低回聲光帶，呈弧線狀。2C、2D分別示右眼、左眼彩色眼底像，右眼顳側周邊視網膜有變性區；左眼有從視盤向顳側周邊延伸至晶狀體后方的視網膜皺襞，且顳側周邊視網膜被牽拉隆起。2E、2F分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影像，雙眼周邊視網膜血管走行平直呈“毛刷狀”，部分有熒光著染，雙眼顳側周邊部視網膜有無灌注區分布，左眼周邊部可見熒光素滲漏
為明確診斷，對患兒父母及弟弟進行檢查。父親雙眼正常。母親雙眼視力均為1.0；眼前節、特別是晶狀體形態正常；眼底及FFA檢查顯示為典型的FEVR改變（圖3）。其弟弟，3歲，足月剖腹產兒。眼球震顫。右眼視力數指/眼前，左眼0.02，矯正均不能提高。眼壓正常。散瞳后裂隙燈顯微鏡檢查，雙眼晶狀體周邊部后囊膜混濁，但晶狀體后囊膜表面形態尚正常。眼B型超聲檢查，右眼、左眼眼軸分別為20.4、20.5 mm；雙眼晶狀體混濁；雙眼玻璃體可見條索狀及膜狀中低回聲。RetCam檢查，雙眼從視盤向視網膜顳側周邊延伸至晶狀體后方相連的視網膜皺襞，周邊部視網膜有變性區。FFA檢查，雙眼視網膜血管走行平直，可見無血管區（圖4）。其弟弟臨床診斷：雙眼FEVR、并發性白內障、眼球震顫。
圖3
伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變患兒母親熒光素眼底血管造影像
3A、3B分別示右眼后極部、周邊部；3C、3D分別示左眼后極部、周邊部。雙眼后極部血管走形尚正常，但顳側周邊部血管呈“毛刷狀”分布，并有周邊部無灌注區
圖4
伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變患兒弟弟彩色眼底像
4A、4B分別示右眼后極部、周邊部；4C、4D分別示左眼后極部、周邊部。雙眼視網膜皺襞形成，累及黃斑區，由視盤向顳側周邊延伸至晶狀體后囊相連，周邊視網膜可見變性區，視網膜血管走行平直
利用靶向捕獲高通量測序技術對患兒家庭4個成員的全血進行基因分析，結果顯示患兒及其弟弟均存在TSPAN12基因1個雜合突變（NM_012338.4:exon8:c.750T>G:p.Tyr250*），此變異來自其母親，父親的基因為野生型（圖5）。
圖5
伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變患兒家系基因測序圖
5A～5D分別示患兒及其弟弟、父親、母親，患兒及其母親、弟弟存在TSPAN12基因1個雜合突變（NM_012338.4:exon8:c.750T>G:p.Tyr250*），父親基因為野生型
患兒確診FEVR后經過1年隨訪，眼底病情穩定。為提高視力，雙眼分別行白內障摘除聯合后囊膜撕開、前部玻璃體切割以及人工晶狀體植入手術。手術后1年，右眼視力0.4，矯正視力0.5；左眼視力0.25，矯正視力0.3。眼壓正常。人工晶狀體位于囊袋內。FFA檢查，眼底病情穩定，未行特殊治療。
討論 FEVR是一種以周邊視網膜血管發育異常或不發育為特點，引起新生血管形成、血管滲漏、玻璃體積血、增生膜形成從而導致玻璃體視網膜牽拉、視網膜皺襞及視網膜脫離等一系列嚴重并發癥的遺傳性疾病，是兒童致盲性眼病之一。其多以雙眼患病為主，但雙眼病變嚴重程度可以不對稱[1-3]。FEVR是慢性進行性玻璃體視網膜病變，可發生在任何年齡階段，在嬰幼兒期病變發展迅速，成年患者病情相對穩定，因此早發現、早診斷并及時治療對挽救患兒的視力意義重大。
本例患兒突出的臨床表現是雙眼超高度近視和明顯的玻璃體混濁，而且在觀察中逐漸出現了以晶狀體周邊部后囊膜灰色混濁為特征的并發性白內障，以及晶狀體中央部后囊膜的后圓錐樣改變。這些視網膜血管以外的改變，特別是晶狀體的改變較為少見。2020年Qi等[4]報道8例FEVR患兒16只眼中，有12只眼出現了晶狀體周邊部混濁改變，這種改變導致6例患兒9只眼出現近視（其中8只眼為高度近視）、5例患兒8只眼出現散光，這些患眼的眼軸長度、角膜曲率值均在正常值范圍，但晶狀體后纖維增生膜突入到玻璃體前部造成晶狀體向后突出的形狀改變，這是導致這部分患兒表現出高度近視的原因，這種改變與本例患兒的晶狀體改變十分相似。
多項研究表明， FEVR患者中存在高度近視，并認為高度近視可能與眼軸增長有關[5-6]。在雙眼病變嚴重程度不相同的FEVR患者中，病變越嚴重則近視度數越高，雙眼間存在屈光參差[7]。本例患兒的表現卻有不同，患兒超高度近視的度數不能用眼軸長度及角膜曲率來解釋，特征性的變化是晶狀體發生了后圓錐樣改變，即患兒的超高度近視更多是晶狀體源性的近視。我們推測，FEVR患者晶狀體后圓錐樣改變可能與晶狀體周邊部囊膜灰白色機化樣混濁改變有關，這種機化樣改變可能引起周邊部囊膜的收縮，從而造成晶狀體囊膜中央部向后凸出形成晶狀體后圓錐。FEVR引起的玻璃體混濁、血管滲漏導致玻璃體內細胞因子增多，引起玻璃體視網膜表面增生性改變[8-10]。我們推測，在晶狀體與玻璃體的交界面，特別是晶狀體的周邊部也可能發生類似的增生性改變。
FEVR具有明顯的遺傳異質性。本家系中，患兒及其母親、弟弟臨床特點不同，病變程度也不同。
以高度近視為突出表現的FEVR并不少見。對高度近視特別是超高度近視的低齡兒童，應在散瞳條件下進行眼底及晶狀體的全面檢查，明確高度近視的原因，避免對早期或不典型的先天性眼底病的漏診和誤診，進而防止延誤治療甚至是錯誤治療導致的不良后果。
患兒男，6歲。因家長發現其視物距離很近3年，于2019年1月到空軍軍醫大學西京醫院眼科就診。患兒3歲時曾在當地醫院診斷為“高度近視”；2018年7月曾在我科門診經醫學驗光及眼B型超聲檢查確診為“高度近視”，但未接受戴鏡治療。患兒系單胎、足月剖腹產，出生時無異常，未經特殊治療；其母在孕產期無特殊病史；父母非近親結婚；無外傷史。眼科檢查：右眼視力0.08，矯正視力0.15；左眼視力0.05，矯正視力0.12。右眼、左眼眼壓分別為16、20 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。散瞳后裂隙燈顯微鏡檢查，雙眼晶狀體周邊部后囊膜灰色混濁，中央后囊膜輕度向后凸出，呈晶狀體后圓錐樣改變（圖1A，1B），其余眼前節正常。間接檢眼鏡檢查，雙眼眼底輕度“豹紋狀”改變，但視網膜血管像不清晰，輕度扭曲（圖1C，1D），與通過圓錐角膜觀察的眼底成像很相似。右眼、左眼眼軸分別為25.48、25.60 mm，角膜曲率值分別為41.41×14°/42.99×104°、41.06×176°/43.16×86°。眼B型超聲檢查，雙眼晶狀體混濁、玻璃體混濁，左眼顳下方有低回聲弧形光帶（圖2A，2B）。黃斑部光相干斷層掃描檢查，雙眼均未見異常。多焦視網膜電圖檢查，雙眼振幅降低。圖形視覺誘發電位（VEP）檢查，右側峰時延遲、幅值降低，左側未引出有效波形；多焦VEP檢查，雙眼波形存在。全身麻醉下行小兒數碼視網膜成像系統（RetCam）檢查，雙眼顳側周邊部視網膜血管被牽拉變直，右眼顳側周邊視網膜有變性區；左眼有從視盤向顳側周邊延伸至晶狀體后方的視網膜皺襞，且顳側周邊視網膜被牽拉隆起（圖2C，2D）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，雙眼周邊視網膜血管走行平直呈“毛刷狀”，部分有熒光著染，雙眼顳側周邊可見牽拉隆起，晚期有少量熒光素滲漏（圖2E，2F）。臨床診斷：雙眼家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）、并發性白內障、晶狀體后圓錐改變、高度近視。
圖1
伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變患兒眼前節及彩色眼底像
1A示右眼眼前節像，晶狀體后囊膜混濁，中央部晶狀體后囊膜后凸；1B示右眼眼前節三維成像圖，晶狀體周邊部后囊膜強反光，中央部后囊膜后凸；1C、1D分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼眼底呈輕度“豹紋狀”改變，視網膜血管扭曲
圖2
伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變患兒眼部檢查像
2A、2B分別示右眼、左眼眼部B型超聲像，雙眼玻璃體可見散在低回聲光點，左眼顳下可見中低回聲光帶，呈弧線狀。2C、2D分別示右眼、左眼彩色眼底像，右眼顳側周邊視網膜有變性區；左眼有從視盤向顳側周邊延伸至晶狀體后方的視網膜皺襞，且顳側周邊視網膜被牽拉隆起。2E、2F分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影像，雙眼周邊視網膜血管走行平直呈“毛刷狀”，部分有熒光著染，雙眼顳側周邊部視網膜有無灌注區分布，左眼周邊部可見熒光素滲漏
為明確診斷，對患兒父母及弟弟進行檢查。父親雙眼正常。母親雙眼視力均為1.0；眼前節、特別是晶狀體形態正常；眼底及FFA檢查顯示為典型的FEVR改變（圖3）。其弟弟，3歲，足月剖腹產兒。眼球震顫。右眼視力數指/眼前，左眼0.02，矯正均不能提高。眼壓正常。散瞳后裂隙燈顯微鏡檢查，雙眼晶狀體周邊部后囊膜混濁，但晶狀體后囊膜表面形態尚正常。眼B型超聲檢查，右眼、左眼眼軸分別為20.4、20.5 mm；雙眼晶狀體混濁；雙眼玻璃體可見條索狀及膜狀中低回聲。RetCam檢查，雙眼從視盤向視網膜顳側周邊延伸至晶狀體后方相連的視網膜皺襞，周邊部視網膜有變性區。FFA檢查，雙眼視網膜血管走行平直，可見無血管區（圖4）。其弟弟臨床診斷：雙眼FEVR、并發性白內障、眼球震顫。
圖3
伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變患兒母親熒光素眼底血管造影像
3A、3B分別示右眼后極部、周邊部；3C、3D分別示左眼后極部、周邊部。雙眼后極部血管走形尚正常，但顳側周邊部血管呈“毛刷狀”分布，并有周邊部無灌注區
圖4
伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變患兒弟弟彩色眼底像
4A、4B分別示右眼后極部、周邊部；4C、4D分別示左眼后極部、周邊部。雙眼視網膜皺襞形成，累及黃斑區，由視盤向顳側周邊延伸至晶狀體后囊相連，周邊視網膜可見變性區，視網膜血管走行平直
利用靶向捕獲高通量測序技術對患兒家庭4個成員的全血進行基因分析，結果顯示患兒及其弟弟均存在TSPAN12基因1個雜合突變（NM_012338.4:exon8:c.750T>G:p.Tyr250*），此變異來自其母親，父親的基因為野生型（圖5）。
圖5
伴晶狀體后圓錐改變的家族性滲出性玻璃體視網膜病變患兒家系基因測序圖
5A～5D分別示患兒及其弟弟、父親、母親，患兒及其母親、弟弟存在TSPAN12基因1個雜合突變（NM_012338.4:exon8:c.750T>G:p.Tyr250*），父親基因為野生型
患兒確診FEVR后經過1年隨訪，眼底病情穩定。為提高視力，雙眼分別行白內障摘除聯合后囊膜撕開、前部玻璃體切割以及人工晶狀體植入手術。手術后1年，右眼視力0.4，矯正視力0.5；左眼視力0.25，矯正視力0.3。眼壓正常。人工晶狀體位于囊袋內。FFA檢查，眼底病情穩定，未行特殊治療。
討論 FEVR是一種以周邊視網膜血管發育異常或不發育為特點，引起新生血管形成、血管滲漏、玻璃體積血、增生膜形成從而導致玻璃體視網膜牽拉、視網膜皺襞及視網膜脫離等一系列嚴重并發癥的遺傳性疾病，是兒童致盲性眼病之一。其多以雙眼患病為主，但雙眼病變嚴重程度可以不對稱[1-3]。FEVR是慢性進行性玻璃體視網膜病變，可發生在任何年齡階段，在嬰幼兒期病變發展迅速，成年患者病情相對穩定，因此早發現、早診斷并及時治療對挽救患兒的視力意義重大。
本例患兒突出的臨床表現是雙眼超高度近視和明顯的玻璃體混濁，而且在觀察中逐漸出現了以晶狀體周邊部后囊膜灰色混濁為特征的并發性白內障，以及晶狀體中央部后囊膜的后圓錐樣改變。這些視網膜血管以外的改變，特別是晶狀體的改變較為少見。2020年Qi等[4]報道8例FEVR患兒16只眼中，有12只眼出現了晶狀體周邊部混濁改變，這種改變導致6例患兒9只眼出現近視（其中8只眼為高度近視）、5例患兒8只眼出現散光，這些患眼的眼軸長度、角膜曲率值均在正常值范圍，但晶狀體后纖維增生膜突入到玻璃體前部造成晶狀體向后突出的形狀改變，這是導致這部分患兒表現出高度近視的原因，這種改變與本例患兒的晶狀體改變十分相似。
多項研究表明， FEVR患者中存在高度近視，并認為高度近視可能與眼軸增長有關[5-6]。在雙眼病變嚴重程度不相同的FEVR患者中，病變越嚴重則近視度數越高，雙眼間存在屈光參差[7]。本例患兒的表現卻有不同，患兒超高度近視的度數不能用眼軸長度及角膜曲率來解釋，特征性的變化是晶狀體發生了后圓錐樣改變，即患兒的超高度近視更多是晶狀體源性的近視。我們推測，FEVR患者晶狀體后圓錐樣改變可能與晶狀體周邊部囊膜灰白色機化樣混濁改變有關，這種機化樣改變可能引起周邊部囊膜的收縮，從而造成晶狀體囊膜中央部向后凸出形成晶狀體后圓錐。FEVR引起的玻璃體混濁、血管滲漏導致玻璃體內細胞因子增多，引起玻璃體視網膜表面增生性改變[8-10]。我們推測，在晶狀體與玻璃體的交界面，特別是晶狀體的周邊部也可能發生類似的增生性改變。
FEVR具有明顯的遺傳異質性。本家系中，患兒及其母親、弟弟臨床特點不同，病變程度也不同。
以高度近視為突出表現的FEVR并不少見。對高度近視特別是超高度近視的低齡兒童，應在散瞳條件下進行眼底及晶狀體的全面檢查，明確高度近視的原因，避免對早期或不典型的先天性眼底病的漏診和誤診，進而防止延誤治療甚至是錯誤治療導致的不良后果。
