外周滲出性出血性脈絡膜視網膜病變（PEHCR）是以視網膜下出血和（或）視網膜色素上皮下出血或滲出為主要特征的周邊視網膜疾病，常被誤診為老年性黃斑變性、息肉樣脈絡膜血管病變或脈絡膜黑色素瘤等。隨著多模式影像學發展，PEHCR在B型超聲、熒光素眼底血管造影、光相干斷層掃描等檢查中表現出不同特征，據此可與上述疾病鑒別。該病治療方法包括激光光凝治療、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物和玻璃體切割手術等，但目前尚無統一治療標準。未來仍需進一步深入了解PEHCR臨床特征、治療方案及預后，最大程度避免臨床漏診與誤診，提高治療效率。
引用本文： 賀紫彤, 于金國. 外周滲出性出血性脈絡膜視網膜病變診斷及治療研究進展. 中華眼底病雜志, 2023, 39(11): 949-953. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20221207-00646 復制
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外周滲出性出血性脈絡膜視網膜病變（PEHCR）是一種少見的周邊視網膜變性疾病，以視網膜下出血（SRH）和（或）視網膜色素上皮（RPE）下出血或滲出為主要特征[1-2]，常誤診為老年性黃斑變性（AMD）、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）以及脈絡膜黑色素瘤等。近年來，隨著影像檢查技術的發展，PEHCR發病機制及治療等方面的認知水平不斷提高。現就PEHCR診斷及治療研究進展作一綜述。
1 易感人群
PEHCR多見于老年人，發病年齡61～90歲。Mantel等[3]研究報道，60歲以下患者應排除PEHCR；該病多見于女性，可能因為女性平均壽命比男性更長；該病在白人中更常見，亞洲人發病較少[4-5]。高血壓、動脈粥樣硬化以及應用抗凝藥物為該病易感因素，可能會導致病變反復性出血。
2 臨床表現
2.1 臨床癥狀
PEHCR病變位于視網膜周邊部，超過40%的患者無明顯臨床癥狀[1]。部分患者可有閃光感和飛蚊癥。當病變累及后極部時，視力下降最為常見，可伴有視物變形、視物遮擋、視野缺損等[1, 6]。
2.2 臨床體征
PEHCR多見于單眼發病，通常位于眼球赤道部或赤道和鋸齒緣之間，顳側與鼻側發生率約為2∶1，顳下更常見。病變累及鼻側的患者更易雙眼受累。雙側受累的發生率為18%～37%[2-3, 7]。外周病變包括出血性或漿液性色素上皮層脫離（PED）、視網膜下積液、SRH或視網膜內出血、脂質滲出、視網膜下纖維化、慢性RPE病變（色素沉著和視網膜萎縮）等；部分患者合并黃斑區病變，包括玻璃膜疣、黃斑水腫、黃斑區萎縮或滲出、黃斑區脈絡膜新生血管（CNV）、黃斑區纖維化、視網膜前膜及視網膜下積液等[8-9]。PEHCR最常見臨床癥狀為出血性或漿液性PED，其次是外周SRH或RPE下積液。彌漫性全周或近全周PEHCR病變是累及黃斑區、發生玻璃體積血并引起患者出現視力障礙的主要危險因素，而SRH或RPE下出血并非其危險因素，這與出血具有自限性有關[10]。
2.3 多模式影像表現
2.3.1 B型超聲檢查
PEHCR患者經B型超聲檢查可見穹頂狀脈絡膜隆起病變，內部回聲無特異性，可以表現為強回聲或低回聲，需與脈絡膜腫瘤進行鑒別。
2.3.2 熒光素眼底血管造影（FFA）
PEHCR患者經FFA檢查可見被出血或滲出遮擋而形成的弱熒光、與PED范圍一致的均勻強熒光，以及與新生血管滲漏有關的晚期不規則強熒光[3, 5, 11]。病變上方的視網膜血管還可有擴張樣改變，病變周圍和下方可表現為不規則的針點狀強熒光[3]。Vandefonteyne等[9]研究報道，FFA檢查可見26.3%的PEHCR患者外周視網膜出現新生血管所致的不規則熒光素滲漏。在Shields等[1]研究中該比例為3%。出血的掩蔽效應可能是不同研究中該比例差別大的主要原因，因此PEHCR中新生血管發生率很可能被低估[9]。
2.3.3 吲哚青綠血管造影（ICGA）
PEHCR患者經ICGA檢查可見與PED位置對應處有脈絡膜毛細血管息肉樣病變以及走行和分支與正常脈絡膜血管不同的脈絡膜異常血管網，脈絡膜毛細血管息肉樣病變經常在脈絡膜異常血管網后充盈，與PCV的ICGA檢查結果一致[3, 11]。PEHCR患者脈絡膜毛細血管息肉樣病變常見于PED邊界，而脈絡膜異常血管網更常見于病變下方。隨著眼科影像學技術發展，脈絡膜息肉樣病變和脈絡膜異常血管網的檢出率逐漸增加。2009年，Mantel等[3]研究報道，20例行ICGA檢查的PEHCR患者，其中6例患者出現脈絡膜異常血管網，未發現脈絡膜毛細血管息肉樣病變，2012年Mantel等[11]應用超廣角ICGA檢查48例PEHCR患者，其中69%的患者可見脈絡膜毛細血管息肉樣病變，50%的患者可見脈絡膜異常血管網。2020年Vandefonteyne等[9]研究發現，24例PEHCR患者中58%的患者可見脈絡膜毛細血管息肉樣病變。
2.3.4 光相干斷層掃描（OCT)
PEHCR患者經OCT檢查可見黃斑區視網膜下積液、黃斑水腫、CNV、RPE層萎縮及不規則隆起，提示PEHCR患者病變已累及黃斑區。黃斑OCT檢查可輔助判斷外周病灶是否向后極部延伸以指導后續治療。近年來廣角OCT檢查越來越多地被應用于外周視網膜病變的診斷[12]，其可用于觀察外周PED[13]，對PEHCR的監測有重要意義。對于未確診的PEHCR患者，若在黃斑區發現退行性改變，則應進行血管造影檢查以確定有無PEHCR出現[9]。
3 發病機制及相關探索
PEHCR與AMD、PCV的關系一直備受關注。基因學研究表明，PEHCR與AMD、PCV之間存在共享遺傳信息，某些基因傳遞方式在不同人種間存在差異[14]。PCV好發于有色人種，AMD好發于白人，PEHCR則更好發于白人中的高加索人[15]。PEHCR與AMD、PCV在臨床表現上具有相關性。PEHCR和AMD具有包括高齡、女性易感、高血壓和心血管疾病在內的共同危險因素。研究報道，45%～60%的PEHCR患者伴有AMD，可能與二者均為高齡發病有關[1, 3, 11, 16]。但PEHCR患者也可以不伴有AMD。相比于AMD患者及未患病者，PEHCR患者脈絡膜厚度增加，這一發現為PEHCR屬于肥厚性脈絡膜譜系疾病增加了證據[17]。PEHCR和PCV均有出血性和滲出性改變；部分PEHCR患者ICGA檢查可見擴張的脈絡膜血管及末端息肉樣病變；均有緩解復發伴出血反復發作的病程[6, 18-19]。但是部分PEHCR患者周邊視網膜未觀察到典型的玻璃膜疣，且無證據證明PEHCR患者更容易產生后極部PCV，故雖然PEHCR與二者均有相似的病理過程，但仍屬于不同疾病[18]。普遍認為，PEHCR發病機制為脈絡膜循環失去平衡及部分脈絡膜發生缺血性障礙，導致脈絡膜毛細血管擴張、新生血管形成，引發漿液性或出血性視網膜脫離和PED[11]。研究表明，老年人脈絡膜生理性變薄對病變耐受性降低，以及持續性玻璃體視網膜粘連都會促進PEHCR 的發展[11, 20-21]。
目前尚無組織學證據證明異常新生血管起源于脈絡膜。但PEHCR患者經FFA檢查可見視網膜下熒光素滲漏，ICGA檢查可見與PCV極其相似的新生血管結構，以及Bruch膜撕裂均說明該病的新生血管來源于脈絡膜，其穿過Bruch膜后延伸到RPE下[3, 5]。除了脈絡膜來源的新生血管外，也有研究者認為外周視網膜新生血管可能來源于相鄰的睫狀體扁平部血管系統[22-23]。
4 診斷與鑒別診斷
PEHCR的診斷標準為可見黃斑以外的（距中心凹＞3 mm）視網膜下或RPE下出血性或漿液性滲出或外周CNV管[1]。PEHCR需與AMD、PCV以及脈絡膜黑色素瘤等疾病相鑒別。
4.1 AMD
相比于PEHCR，AMD病變位于黃斑區，有典型的玻璃膜疣，發展迅速，更易形成瘢痕，患者視力預后更差。由于部分PEHCR患者合并有AMD，因此黃斑部檢查發現退行性改變患者不應忽視周邊視網膜，以避免PEHCR漏診[3, 24]。
4.2 PCV
PCV好發于黑人，其次為亞洲人，而PEHCR更好發于白人[6, 15, 25]。PCV患者平均年齡60～72歲，比PEHCR患者略低[26]。PCV的CNV病變通常在視網膜后極部，PEHCR患者也可伴有CNV，但其出現在視網膜外周部。PCV中硬性滲出更常見[25]。
4.3 脈絡膜黑色素瘤
PEHCR是除脈絡膜痣外導致假性脈絡膜黑色素瘤的病因[27]。可通過臨床表現以及多模式影像檢查對二者進行鑒別。PEHCR病變的平均寬度10 mm，平均高度3 mm，該大小類似于小到中等程度的脈絡膜黑色素瘤[1]。更為平坦或更為隆起的PEHCR病變高度約在1.3～9.0 mm[3]。PEHCR病變呈深紅色，而脈絡膜黑色素瘤呈灰色或棕褐色。PEHCR的臨床表現，包括視網膜下漿液性滲出、彌漫性外周RPE萎縮性改變、脂質滲出、玻璃體積血以及雙眼受累等癥狀均有助于PEHCR的診斷，但并不具有特異性。而脈絡膜黑色素瘤很少發生玻璃體積血。其為腫瘤侵及視網膜導致出血。隨訪可發現脈絡膜黑色素瘤體積不斷增大，而PEHCR病變往往逐漸縮小。
B型超聲對二者的鑒別診斷準確率可達83%[28]。PEHCR患者B型超聲無聲影或自發搏動，只有極少數患者出現脈絡膜“挖空征”，且PEHCR患者視網膜下或RPE下出現漿液性或出血性滲出，故其在B型超聲中異質性更強。并且二者病變鞏膜界面表現不同，通常PEHCR表現為“攀爬”狀，大多數黑色素瘤則為“垂直”狀。PEHCR患者FFA可見遮蔽效應，缺少內部血管樣表現并呈早期熒光素滲漏，這些均可輔助排除黑色素瘤診斷[9, 28]。核磁共振成像（MRI）檢查可見脈絡膜黑色素瘤在T1加權圖像中相對于玻璃體呈相對強信號，在T2加權圖像中呈等信號[29]。PEHCR在MRI檢查中無特異性表現。
4.4 視網膜血管增生性腫瘤
視網膜血管增生性腫瘤是一類發生在周邊視網膜，與血管組織及神經膠質細胞增生有關的腫瘤樣病變。二者存在一些共同特征，均易累及顳下象限、易出現眼底出血、滲出、RPE改變以及玻璃體積血。視網膜血管增生性腫瘤患者FFA檢查可見腫塊上會出現擴張的滋養血管，早期呈強熒光，晚期腫塊附近的異常血管導致熒光素滲漏[30]。
4.5 視網膜大動脈瘤
視網膜大動脈瘤是視網膜動脈分支的局灶性擴張病變，多發生于視網膜顳側動脈的前三級分支血管[31-32]，與全身疾病密切相關，好發于患高血壓和缺血性心臟病的中老年女性[33]，滲出型視網膜大動脈瘤可表現為黃斑區水腫及滲出，出血型表現為視網膜下、視網膜內、玻璃體后或玻璃體內出血，FFA檢查可見視網膜大動脈瘤患者動脈上多少不等的早期不均勻強熒光[34-35]。
4.6 局限型脈絡膜血管瘤
局限型脈絡膜血管瘤表現為孤立的、單側的眼后極部腫瘤。B型超聲檢查可見實性，無明顯陰影，可能會因RPE層后期增生表現出表面強回聲[36]。ICGA檢查可見快速出現“花邊樣”彌漫強熒光，晚期強熒光，即“洗脫效應”[37]。FFA檢查可見脈絡膜大血管動脈期和動脈早期不規則線性強熒光，晚期視網膜內層強熒光[38]。
4.7 脈絡膜結核瘤
脈絡膜結核瘤若不合并全身結核性改變易漏診，其B型超聲表現沒有明顯特異性。OCT在輔助診斷上有重要意義，OCT檢查可見結核瘤病變上方RPE脈絡膜毛細血管和神經視網膜之間可觀察到邊界清晰的“粘附部位” [39]。
4.8 Coats病
Coats病，又稱視網膜毛細血管擴張癥，好發于健康男性兒童，多在10歲前發病。病變多位于視網膜顳側，表現為視網膜血管扭曲、不規則囊樣擴張或“串珠狀”，視網膜深層或視網膜下黃白色脂性滲出，或可引起滲出性視網膜脫離[40]。FFA檢查可見Coats病患者視網膜病變區血管異常擴張、扭曲，動脈瘤形成及片狀毛細血管閉塞[41]。
5 治療
PEHCR治療方法包括激光光凝治療、光動力療法、冷凍治療、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物和玻璃體切割手術（PPV）等。視網膜中心視力未受損或無黃斑區受累者，可隨訪觀察。近90%的患者數周后可自行消退，形成視網膜下纖維化或視網膜脈絡膜瘢痕，不影響中心視力[1]。SRH、滲出累及黃斑區、出現CNV或黃斑水腫繼而視力下降的患者，應積極進行治療。
5.1 抗VEGF藥物治療
抗VEGF藥物通過抑制新生血管、降低血管通透性促進視網膜下滲出吸收和新生血管消退，65%～70%的PEHCR患者視力提高，但仍有10%～20%的患者病變會繼續向黃斑區進展[7, 42]。研究表明，出現視力障礙2周內接受治療的患者視力預后更好，兩次治療之間間隔時間短，預后視力更好[42]。2019年，Balakrishnan和Oli[43]首次報道了1例經玻璃體腔注射阿柏西普聯合皮質類固醇激素治療的PEHCR患者，治療后其視網膜下積液吸收，視力提高。一般認為當外周病變向后極部延伸時，應積極進行抗VEGF藥物治療[42]。未累及視網膜黃斑區的反復活動性出血，會增加累及黃斑區的風險，因此對此類患者也應及時行抗VEGF藥物治療，有助于穩定病變，減少累及黃斑區風險[44-46]。對于PEHCR引起的累及黃斑區的漿液性視網膜脫離，抗VEGF藥物治療可促進漿液吸收，提高視力，但仍需要大樣本隨機對照臨床試驗以尋求更好的治療時機和方案[23, 42, 47]。
5.2 激光光凝治療和冷凍治療
激光光凝治療和鞏膜外冷凍均可用于治療外周血管病變。Takkar等[48]及Rishi等[8]分別報道了經抗VEGF藥物聯合視網膜光凝治療的患者，抗VEGF藥物治療有助于視網膜下液消退，脈絡膜息肉樣病變更適合進行局灶性激光光凝治療。但激光光凝治療可能會加重SRH，誘發黃斑水腫，增加神經上皮層和RPE層分離發生率。鞏膜外冷凍治療可輔助外周視網膜異常血管消退，但有加重SRH并導致視網膜下纖維化的風險[8, 47, 49]。
5.3 光動力療法
部分PEHCR患者會合并同側或對側眼的CNV[1]。光動力療法被廣泛應用于PCV的治療，可促進視網膜新生血管消退。該方法對伴有CNV形成的PEHCR也有治療作用，但會促進脈絡膜及視網膜萎縮[49-50]。
5.4 PPV
Shields等[1]及Mantel等[3]研究報道，PEHCR繼發玻璃體積血引起視力下降的發生率分別14.0%、8.9%，視力下降嚴重積血無法自行吸收的患者應考慮行PPV治療。Semidey等[51]報道了1例經PPV聯合視網膜下注射纖溶酶原激活物治療的PEHCR患者，其獲得良好治療效果。
6 小結與展望
PEHCR是一種周邊視網膜疾病，由于其臨床上常無明顯癥狀易被漏診，因此其發病率可能被低估。外周視網膜出血性或漿液性PED是其最常見臨床表現，常不影響患者的視力，如伴發玻璃體積血或病變累及黃斑區，則可出現視力下降。該病易與PCV、AMD和脈絡膜黑色素瘤相混淆，應結合B型超聲、FFA及OCT等檢查進行鑒別診斷，減少誤診。目前尚無明確證據表明其屬于AMD或PCV疾病。激光光凝治療、冷凍治療、玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療及PPV是常用的治療方案。現有研究存在樣本量小，均為回顧性研究且隨訪時間短等局限性，未來需要進行更大規模的隨機對照試驗和更長的隨訪時間，以期對其病變特征、治療后解剖及功能恢復情況、長期結局和發病機制有更深入的理解。
外周滲出性出血性脈絡膜視網膜病變（PEHCR）是一種少見的周邊視網膜變性疾病，以視網膜下出血（SRH）和（或）視網膜色素上皮（RPE）下出血或滲出為主要特征[1-2]，常誤診為老年性黃斑變性（AMD）、息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）以及脈絡膜黑色素瘤等。近年來，隨著影像檢查技術的發展，PEHCR發病機制及治療等方面的認知水平不斷提高。現就PEHCR診斷及治療研究進展作一綜述。
1 易感人群
PEHCR多見于老年人，發病年齡61～90歲。Mantel等[3]研究報道，60歲以下患者應排除PEHCR；該病多見于女性，可能因為女性平均壽命比男性更長；該病在白人中更常見，亞洲人發病較少[4-5]。高血壓、動脈粥樣硬化以及應用抗凝藥物為該病易感因素，可能會導致病變反復性出血。
2 臨床表現
2.1 臨床癥狀
PEHCR病變位于視網膜周邊部，超過40%的患者無明顯臨床癥狀[1]。部分患者可有閃光感和飛蚊癥。當病變累及后極部時，視力下降最為常見，可伴有視物變形、視物遮擋、視野缺損等[1, 6]。
2.2 臨床體征
PEHCR多見于單眼發病，通常位于眼球赤道部或赤道和鋸齒緣之間，顳側與鼻側發生率約為2∶1，顳下更常見。病變累及鼻側的患者更易雙眼受累。雙側受累的發生率為18%～37%[2-3, 7]。外周病變包括出血性或漿液性色素上皮層脫離（PED）、視網膜下積液、SRH或視網膜內出血、脂質滲出、視網膜下纖維化、慢性RPE病變（色素沉著和視網膜萎縮）等；部分患者合并黃斑區病變，包括玻璃膜疣、黃斑水腫、黃斑區萎縮或滲出、黃斑區脈絡膜新生血管（CNV）、黃斑區纖維化、視網膜前膜及視網膜下積液等[8-9]。PEHCR最常見臨床癥狀為出血性或漿液性PED，其次是外周SRH或RPE下積液。彌漫性全周或近全周PEHCR病變是累及黃斑區、發生玻璃體積血并引起患者出現視力障礙的主要危險因素，而SRH或RPE下出血并非其危險因素，這與出血具有自限性有關[10]。
2.3 多模式影像表現
2.3.1 B型超聲檢查
PEHCR患者經B型超聲檢查可見穹頂狀脈絡膜隆起病變，內部回聲無特異性，可以表現為強回聲或低回聲，需與脈絡膜腫瘤進行鑒別。
2.3.2 熒光素眼底血管造影（FFA）
PEHCR患者經FFA檢查可見被出血或滲出遮擋而形成的弱熒光、與PED范圍一致的均勻強熒光，以及與新生血管滲漏有關的晚期不規則強熒光[3, 5, 11]。病變上方的視網膜血管還可有擴張樣改變，病變周圍和下方可表現為不規則的針點狀強熒光[3]。Vandefonteyne等[9]研究報道，FFA檢查可見26.3%的PEHCR患者外周視網膜出現新生血管所致的不規則熒光素滲漏。在Shields等[1]研究中該比例為3%。出血的掩蔽效應可能是不同研究中該比例差別大的主要原因，因此PEHCR中新生血管發生率很可能被低估[9]。
2.3.3 吲哚青綠血管造影（ICGA）
PEHCR患者經ICGA檢查可見與PED位置對應處有脈絡膜毛細血管息肉樣病變以及走行和分支與正常脈絡膜血管不同的脈絡膜異常血管網，脈絡膜毛細血管息肉樣病變經常在脈絡膜異常血管網后充盈，與PCV的ICGA檢查結果一致[3, 11]。PEHCR患者脈絡膜毛細血管息肉樣病變常見于PED邊界，而脈絡膜異常血管網更常見于病變下方。隨著眼科影像學技術發展，脈絡膜息肉樣病變和脈絡膜異常血管網的檢出率逐漸增加。2009年，Mantel等[3]研究報道，20例行ICGA檢查的PEHCR患者，其中6例患者出現脈絡膜異常血管網，未發現脈絡膜毛細血管息肉樣病變，2012年Mantel等[11]應用超廣角ICGA檢查48例PEHCR患者，其中69%的患者可見脈絡膜毛細血管息肉樣病變，50%的患者可見脈絡膜異常血管網。2020年Vandefonteyne等[9]研究發現，24例PEHCR患者中58%的患者可見脈絡膜毛細血管息肉樣病變。
2.3.4 光相干斷層掃描（OCT)
PEHCR患者經OCT檢查可見黃斑區視網膜下積液、黃斑水腫、CNV、RPE層萎縮及不規則隆起，提示PEHCR患者病變已累及黃斑區。黃斑OCT檢查可輔助判斷外周病灶是否向后極部延伸以指導后續治療。近年來廣角OCT檢查越來越多地被應用于外周視網膜病變的診斷[12]，其可用于觀察外周PED[13]，對PEHCR的監測有重要意義。對于未確診的PEHCR患者，若在黃斑區發現退行性改變，則應進行血管造影檢查以確定有無PEHCR出現[9]。
3 發病機制及相關探索
PEHCR與AMD、PCV的關系一直備受關注。基因學研究表明，PEHCR與AMD、PCV之間存在共享遺傳信息，某些基因傳遞方式在不同人種間存在差異[14]。PCV好發于有色人種，AMD好發于白人，PEHCR則更好發于白人中的高加索人[15]。PEHCR與AMD、PCV在臨床表現上具有相關性。PEHCR和AMD具有包括高齡、女性易感、高血壓和心血管疾病在內的共同危險因素。研究報道，45%～60%的PEHCR患者伴有AMD，可能與二者均為高齡發病有關[1, 3, 11, 16]。但PEHCR患者也可以不伴有AMD。相比于AMD患者及未患病者，PEHCR患者脈絡膜厚度增加，這一發現為PEHCR屬于肥厚性脈絡膜譜系疾病增加了證據[17]。PEHCR和PCV均有出血性和滲出性改變；部分PEHCR患者ICGA檢查可見擴張的脈絡膜血管及末端息肉樣病變；均有緩解復發伴出血反復發作的病程[6, 18-19]。但是部分PEHCR患者周邊視網膜未觀察到典型的玻璃膜疣，且無證據證明PEHCR患者更容易產生后極部PCV，故雖然PEHCR與二者均有相似的病理過程，但仍屬于不同疾病[18]。普遍認為，PEHCR發病機制為脈絡膜循環失去平衡及部分脈絡膜發生缺血性障礙，導致脈絡膜毛細血管擴張、新生血管形成，引發漿液性或出血性視網膜脫離和PED[11]。研究表明，老年人脈絡膜生理性變薄對病變耐受性降低，以及持續性玻璃體視網膜粘連都會促進PEHCR 的發展[11, 20-21]。
目前尚無組織學證據證明異常新生血管起源于脈絡膜。但PEHCR患者經FFA檢查可見視網膜下熒光素滲漏，ICGA檢查可見與PCV極其相似的新生血管結構，以及Bruch膜撕裂均說明該病的新生血管來源于脈絡膜，其穿過Bruch膜后延伸到RPE下[3, 5]。除了脈絡膜來源的新生血管外，也有研究者認為外周視網膜新生血管可能來源于相鄰的睫狀體扁平部血管系統[22-23]。
4 診斷與鑒別診斷
PEHCR的診斷標準為可見黃斑以外的（距中心凹＞3 mm）視網膜下或RPE下出血性或漿液性滲出或外周CNV管[1]。PEHCR需與AMD、PCV以及脈絡膜黑色素瘤等疾病相鑒別。
4.1 AMD
相比于PEHCR，AMD病變位于黃斑區，有典型的玻璃膜疣，發展迅速，更易形成瘢痕，患者視力預后更差。由于部分PEHCR患者合并有AMD，因此黃斑部檢查發現退行性改變患者不應忽視周邊視網膜，以避免PEHCR漏診[3, 24]。
4.2 PCV
PCV好發于黑人，其次為亞洲人，而PEHCR更好發于白人[6, 15, 25]。PCV患者平均年齡60～72歲，比PEHCR患者略低[26]。PCV的CNV病變通常在視網膜后極部，PEHCR患者也可伴有CNV，但其出現在視網膜外周部。PCV中硬性滲出更常見[25]。
4.3 脈絡膜黑色素瘤
PEHCR是除脈絡膜痣外導致假性脈絡膜黑色素瘤的病因[27]。可通過臨床表現以及多模式影像檢查對二者進行鑒別。PEHCR病變的平均寬度10 mm，平均高度3 mm，該大小類似于小到中等程度的脈絡膜黑色素瘤[1]。更為平坦或更為隆起的PEHCR病變高度約在1.3～9.0 mm[3]。PEHCR病變呈深紅色，而脈絡膜黑色素瘤呈灰色或棕褐色。PEHCR的臨床表現，包括視網膜下漿液性滲出、彌漫性外周RPE萎縮性改變、脂質滲出、玻璃體積血以及雙眼受累等癥狀均有助于PEHCR的診斷，但并不具有特異性。而脈絡膜黑色素瘤很少發生玻璃體積血。其為腫瘤侵及視網膜導致出血。隨訪可發現脈絡膜黑色素瘤體積不斷增大，而PEHCR病變往往逐漸縮小。
B型超聲對二者的鑒別診斷準確率可達83%[28]。PEHCR患者B型超聲無聲影或自發搏動，只有極少數患者出現脈絡膜“挖空征”，且PEHCR患者視網膜下或RPE下出現漿液性或出血性滲出，故其在B型超聲中異質性更強。并且二者病變鞏膜界面表現不同，通常PEHCR表現為“攀爬”狀，大多數黑色素瘤則為“垂直”狀。PEHCR患者FFA可見遮蔽效應，缺少內部血管樣表現并呈早期熒光素滲漏，這些均可輔助排除黑色素瘤診斷[9, 28]。核磁共振成像（MRI）檢查可見脈絡膜黑色素瘤在T1加權圖像中相對于玻璃體呈相對強信號，在T2加權圖像中呈等信號[29]。PEHCR在MRI檢查中無特異性表現。
4.4 視網膜血管增生性腫瘤
視網膜血管增生性腫瘤是一類發生在周邊視網膜，與血管組織及神經膠質細胞增生有關的腫瘤樣病變。二者存在一些共同特征，均易累及顳下象限、易出現眼底出血、滲出、RPE改變以及玻璃體積血。視網膜血管增生性腫瘤患者FFA檢查可見腫塊上會出現擴張的滋養血管，早期呈強熒光，晚期腫塊附近的異常血管導致熒光素滲漏[30]。
4.5 視網膜大動脈瘤
視網膜大動脈瘤是視網膜動脈分支的局灶性擴張病變，多發生于視網膜顳側動脈的前三級分支血管[31-32]，與全身疾病密切相關，好發于患高血壓和缺血性心臟病的中老年女性[33]，滲出型視網膜大動脈瘤可表現為黃斑區水腫及滲出，出血型表現為視網膜下、視網膜內、玻璃體后或玻璃體內出血，FFA檢查可見視網膜大動脈瘤患者動脈上多少不等的早期不均勻強熒光[34-35]。
4.6 局限型脈絡膜血管瘤
局限型脈絡膜血管瘤表現為孤立的、單側的眼后極部腫瘤。B型超聲檢查可見實性，無明顯陰影，可能會因RPE層后期增生表現出表面強回聲[36]。ICGA檢查可見快速出現“花邊樣”彌漫強熒光，晚期強熒光，即“洗脫效應”[37]。FFA檢查可見脈絡膜大血管動脈期和動脈早期不規則線性強熒光，晚期視網膜內層強熒光[38]。
4.7 脈絡膜結核瘤
脈絡膜結核瘤若不合并全身結核性改變易漏診，其B型超聲表現沒有明顯特異性。OCT在輔助診斷上有重要意義，OCT檢查可見結核瘤病變上方RPE脈絡膜毛細血管和神經視網膜之間可觀察到邊界清晰的“粘附部位” [39]。
4.8 Coats病
Coats病，又稱視網膜毛細血管擴張癥，好發于健康男性兒童，多在10歲前發病。病變多位于視網膜顳側，表現為視網膜血管扭曲、不規則囊樣擴張或“串珠狀”，視網膜深層或視網膜下黃白色脂性滲出，或可引起滲出性視網膜脫離[40]。FFA檢查可見Coats病患者視網膜病變區血管異常擴張、扭曲，動脈瘤形成及片狀毛細血管閉塞[41]。
5 治療
PEHCR治療方法包括激光光凝治療、光動力療法、冷凍治療、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物和玻璃體切割手術（PPV）等。視網膜中心視力未受損或無黃斑區受累者，可隨訪觀察。近90%的患者數周后可自行消退，形成視網膜下纖維化或視網膜脈絡膜瘢痕，不影響中心視力[1]。SRH、滲出累及黃斑區、出現CNV或黃斑水腫繼而視力下降的患者，應積極進行治療。
5.1 抗VEGF藥物治療
抗VEGF藥物通過抑制新生血管、降低血管通透性促進視網膜下滲出吸收和新生血管消退，65%～70%的PEHCR患者視力提高，但仍有10%～20%的患者病變會繼續向黃斑區進展[7, 42]。研究表明，出現視力障礙2周內接受治療的患者視力預后更好，兩次治療之間間隔時間短，預后視力更好[42]。2019年，Balakrishnan和Oli[43]首次報道了1例經玻璃體腔注射阿柏西普聯合皮質類固醇激素治療的PEHCR患者，治療后其視網膜下積液吸收，視力提高。一般認為當外周病變向后極部延伸時，應積極進行抗VEGF藥物治療[42]。未累及視網膜黃斑區的反復活動性出血，會增加累及黃斑區的風險，因此對此類患者也應及時行抗VEGF藥物治療，有助于穩定病變，減少累及黃斑區風險[44-46]。對于PEHCR引起的累及黃斑區的漿液性視網膜脫離，抗VEGF藥物治療可促進漿液吸收，提高視力，但仍需要大樣本隨機對照臨床試驗以尋求更好的治療時機和方案[23, 42, 47]。
5.2 激光光凝治療和冷凍治療
激光光凝治療和鞏膜外冷凍均可用于治療外周血管病變。Takkar等[48]及Rishi等[8]分別報道了經抗VEGF藥物聯合視網膜光凝治療的患者，抗VEGF藥物治療有助于視網膜下液消退，脈絡膜息肉樣病變更適合進行局灶性激光光凝治療。但激光光凝治療可能會加重SRH，誘發黃斑水腫，增加神經上皮層和RPE層分離發生率。鞏膜外冷凍治療可輔助外周視網膜異常血管消退，但有加重SRH并導致視網膜下纖維化的風險[8, 47, 49]。
5.3 光動力療法
部分PEHCR患者會合并同側或對側眼的CNV[1]。光動力療法被廣泛應用于PCV的治療，可促進視網膜新生血管消退。該方法對伴有CNV形成的PEHCR也有治療作用，但會促進脈絡膜及視網膜萎縮[49-50]。
5.4 PPV
Shields等[1]及Mantel等[3]研究報道，PEHCR繼發玻璃體積血引起視力下降的發生率分別14.0%、8.9%，視力下降嚴重積血無法自行吸收的患者應考慮行PPV治療。Semidey等[51]報道了1例經PPV聯合視網膜下注射纖溶酶原激活物治療的PEHCR患者，其獲得良好治療效果。
6 小結與展望
PEHCR是一種周邊視網膜疾病，由于其臨床上常無明顯癥狀易被漏診，因此其發病率可能被低估。外周視網膜出血性或漿液性PED是其最常見臨床表現，常不影響患者的視力，如伴發玻璃體積血或病變累及黃斑區，則可出現視力下降。該病易與PCV、AMD和脈絡膜黑色素瘤相混淆，應結合B型超聲、FFA及OCT等檢查進行鑒別診斷，減少誤診。目前尚無明確證據表明其屬于AMD或PCV疾病。激光光凝治療、冷凍治療、玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療及PPV是常用的治療方案。現有研究存在樣本量小，均為回顧性研究且隨訪時間短等局限性，未來需要進行更大規模的隨機對照試驗和更長的隨訪時間，以期對其病變特征、治療后解剖及功能恢復情況、長期結局和發病機制有更深入的理解。