引用本文： 侯敏, 陳英民, 張瑞征, 倪寧, 樊冬生. 新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變2例. 中華眼底病雜志, 2024, 40(5): 394-396. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230117-00027 復制
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例1 患者女，35歲。因雙眼視力下降伴正前方視物遮擋3 d于2022年12月9日到鄭州大學附屬洛陽市中心醫院眼科就診。發病前3 d有新型冠狀病毒感染（COVID-19）、發熱病史。否認既往眼部病史和相關家族史。眼部檢查：雙眼裸眼視力數指/30cm。右眼、左眼眼壓分別為16、13mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，雙眼黃斑區暗紅色楔形病灶（圖1A，1B）。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）檢查，雙眼外叢狀層、外核層強反射病灶，外界膜、橢圓體帶、交叉帶反射中斷，右眼伴有外叢狀層裂隙狀弱反射囊腔及中心凹神經上皮脫離（圖1C，1D）。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查，雙眼黃斑區病灶相應區域深層血管復合體血流密度較正常區域減低（圖1E，1F）。診斷：雙眼急性黃斑神經視網膜病變（AMN）。
圖1
新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患者（例1患者）初診眼部檢查像
1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼黃斑區暗紅色楔形病灶。1C、1D分別示右眼、左眼頻域光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。外叢狀層、外核層強反射病灶（白箭），外界膜、橢圓體帶、交叉帶反射中斷（黃箭），右眼伴有外叢狀層裂隙狀弱反射囊腔及中心凹神經上皮脫離。1E、1F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描血管成像圖，病灶區域深層血管復合體血流密度較正常區域降低（白箭）
給予患者口服潑尼松片改善眼底微循環，甲鈷胺片、維生素B1片營養神經治療。初診8周后復查，雙眼裸眼視力提高至0.12-1，視物遮擋感仍較明顯。眼底檢查，雙眼黃斑區暗紅色楔形病灶不明顯，呈色素改變（圖2A，2B）。SD-OCT檢查，雙眼外核層強反射病灶消退，外界膜連續性完整，橢圓體帶連續性基本修復，交叉帶連續性持續中斷（圖2C，2D）。OCTA檢查，雙眼病灶區域深層血管復合體血流密度較正常區域仍降低（圖2E，2F）。目前該患者仍在隨訪中。
圖2
新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患者（例1患者）初診8周后眼部復查像
2A、2B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼黃斑區暗紅色楔形病灶不明顯，呈色素改變。2C、2D分別示右眼、左眼頻域光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。黃斑區弱反射病灶部分消退（白箭）。外核層強反射病灶消退，外核層變薄，外界膜連續性完整，橢圓體帶連續性基本修復，交叉帶連續性持續中斷（黃箭），右眼初診時外叢狀層裂隙狀弱反射囊腔消失，中心凹神經上皮脫離復位。2E、2F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描血管成像圖，病灶區域深層血管復合體血流密度較正常區域降低（白箭）
例 2 患者女，16歲。因雙眼視力下降伴正前方視物遮感2 d于2022年12月6日到鄭州大學附屬洛陽市中心醫院眼科就診。發病前1 d有COVID-19、發熱病史。既往右眼屈光不正病史。眼部檢查：右眼裸眼視力0.3，最佳矯正視力（BCVA）0.8；左眼裸眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為19、17 mm Hg。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，雙眼視盤顏色正常，雙眼黃斑區暗紅色楔形病灶（圖3A，3B）。SD-OCT檢查，雙眼外核層強反射病灶，外界膜、橢圓體帶、交叉帶反射中斷（圖3C，3D）。OCTA檢查，雙眼黃斑區病灶相應區域深層血管復合體血流密度較正常區域降低（圖3E，3F）。診斷：雙眼AMN。建議患者定期隨訪觀察。
圖3
新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患者（例2患者）初診眼部檢查像
3A、3B分別示右眼、左眼彩色眼底像，黃斑區暗紅色楔形病灶。3C、3D分別示右眼、左眼頻域光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。外叢狀層、外核層強反射病灶（白箭），外界膜、橢圓體帶、交叉帶反射中斷（黃箭）。3E、3F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描血管成像圖，病灶相應區域深層血管復合體血流密度較正常區域降低（白箭）
初診8周后復查，患者自述雙眼視力提高，正前方輕微暗點。右眼BCVA 1.2，左眼裸眼視力1.2。眼底檢查，黃斑區暗紅色楔形病灶不明顯，呈色素改變（圖4A，4B）。SD-OCT檢查，雙眼外核層強反射病灶消退，外界膜、橢圓體帶連續性基本修復，右眼交叉帶連續性持續中斷，左眼交叉帶連續性大致修復（圖4C，4D）。OCTA檢查，雙眼病灶區域深層血管復合體血流密度較正常區域仍降低（圖4E，4F）。
圖4
新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患者（例2患者）初診8周后眼部復查像
4A、4B分別示右眼、左眼彩色眼底像，黃斑區暗紅色楔形病灶不明顯，呈色素改變。4C、4D分別示右眼、左眼頻域光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。外核層強反射病灶消退，外核層變薄，外界膜、橢圓體帶連續性修復，右眼交叉帶開始修復（白箭），左眼交叉帶連續性大致修復（白箭）。4E、4F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描血管成像圖，雙眼病灶區域深層血管復合體血流密度較正常區域降低（白箭）
討論 AMN是一種少見的以黃斑區暗紅色楔形或“花瓣狀”病灶、突發旁中心暗點為特征的視網膜病變，多數呈雙眼不對稱發作[1]。目前，國外已有少量COVID-19后導致AMN的個案報道[2-3]。本文2例患者均有COVID-19后發熱病史，無其他全身病史，因此，COVID-19及發熱可能為其發病誘因。
AMN較為罕見，眼底改變細微，且臨床對其認識不足，診斷較為困難，易造成漏診或誤診。AMN的診斷標準：（1）急性中心或旁中心暗點病史，伴或不伴中心視力下降；（2）紅外線檢查可見弱反射病灶，SD-OCT檢查可見外叢狀層、外核層強反射病灶，橢圓體帶和交叉帶連續性中斷；（3）相應病灶在FFA檢查中表現正常[4]。本文2例患者病史及眼底檢查結果均符合AMN診斷標準。多模式影像技術有助于AMN的診斷。SD-OCT檢查結合紅外線檢查可作為AMN的首選檢查方式[1]。
目前，AMN尚無確切有效的治療。部分學者認為，AMN的微血管損害程度較為輕微，建議隨訪觀察；也有部分學者認為，口服糖皮質激素有助于改善患者視網膜暗點[5-6]。但均缺乏隨機對照臨床試驗結果支持，藥物治療的有效性仍需大樣本隨機對照臨床試驗結果進一步證實。基于AMN可能存在視網膜深層毛細血管叢的損傷和缺血，因此，改善微循環藥物是否有助于緩解病情值得探討。
以往認為COVID-19后的眼部并發癥主要是結膜炎，但隨著COVID-19人數的不斷增多，其并發的眼部疾病也多種多樣，眼科醫師對AMN這種相對罕見的并發癥也知之甚少，未來需加強對AMN的認識，早期診斷是治療的關鍵。
例1 患者女，35歲。因雙眼視力下降伴正前方視物遮擋3 d于2022年12月9日到鄭州大學附屬洛陽市中心醫院眼科就診。發病前3 d有新型冠狀病毒感染（COVID-19）、發熱病史。否認既往眼部病史和相關家族史。眼部檢查：雙眼裸眼視力數指/30cm。右眼、左眼眼壓分別為16、13mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，雙眼黃斑區暗紅色楔形病灶（圖1A，1B）。頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）檢查，雙眼外叢狀層、外核層強反射病灶，外界膜、橢圓體帶、交叉帶反射中斷，右眼伴有外叢狀層裂隙狀弱反射囊腔及中心凹神經上皮脫離（圖1C，1D）。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）檢查，雙眼黃斑區病灶相應區域深層血管復合體血流密度較正常區域減低（圖1E，1F）。診斷：雙眼急性黃斑神經視網膜病變（AMN）。
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新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患者（例1患者）初診眼部檢查像
1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼黃斑區暗紅色楔形病灶。1C、1D分別示右眼、左眼頻域光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。外叢狀層、外核層強反射病灶（白箭），外界膜、橢圓體帶、交叉帶反射中斷（黃箭），右眼伴有外叢狀層裂隙狀弱反射囊腔及中心凹神經上皮脫離。1E、1F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描血管成像圖，病灶區域深層血管復合體血流密度較正常區域降低（白箭）
給予患者口服潑尼松片改善眼底微循環，甲鈷胺片、維生素B1片營養神經治療。初診8周后復查，雙眼裸眼視力提高至0.12-1，視物遮擋感仍較明顯。眼底檢查，雙眼黃斑區暗紅色楔形病灶不明顯，呈色素改變（圖2A，2B）。SD-OCT檢查，雙眼外核層強反射病灶消退，外界膜連續性完整，橢圓體帶連續性基本修復，交叉帶連續性持續中斷（圖2C，2D）。OCTA檢查，雙眼病灶區域深層血管復合體血流密度較正常區域仍降低（圖2E，2F）。目前該患者仍在隨訪中。
圖2
新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患者（例1患者）初診8周后眼部復查像
2A、2B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼黃斑區暗紅色楔形病灶不明顯，呈色素改變。2C、2D分別示右眼、左眼頻域光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。黃斑區弱反射病灶部分消退（白箭）。外核層強反射病灶消退，外核層變薄，外界膜連續性完整，橢圓體帶連續性基本修復，交叉帶連續性持續中斷（黃箭），右眼初診時外叢狀層裂隙狀弱反射囊腔消失，中心凹神經上皮脫離復位。2E、2F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描血管成像圖，病灶區域深層血管復合體血流密度較正常區域降低（白箭）
例 2 患者女，16歲。因雙眼視力下降伴正前方視物遮感2 d于2022年12月6日到鄭州大學附屬洛陽市中心醫院眼科就診。發病前1 d有COVID-19、發熱病史。既往右眼屈光不正病史。眼部檢查：右眼裸眼視力0.3，最佳矯正視力（BCVA）0.8；左眼裸眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為19、17 mm Hg。雙眼眼前節未見明顯異常。眼底檢查，雙眼視盤顏色正常，雙眼黃斑區暗紅色楔形病灶（圖3A，3B）。SD-OCT檢查，雙眼外核層強反射病灶，外界膜、橢圓體帶、交叉帶反射中斷（圖3C，3D）。OCTA檢查，雙眼黃斑區病灶相應區域深層血管復合體血流密度較正常區域降低（圖3E，3F）。診斷：雙眼AMN。建議患者定期隨訪觀察。
圖3
新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患者（例2患者）初診眼部檢查像
3A、3B分別示右眼、左眼彩色眼底像，黃斑區暗紅色楔形病灶。3C、3D分別示右眼、左眼頻域光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。外叢狀層、外核層強反射病灶（白箭），外界膜、橢圓體帶、交叉帶反射中斷（黃箭）。3E、3F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描血管成像圖，病灶相應區域深層血管復合體血流密度較正常區域降低（白箭）
初診8周后復查，患者自述雙眼視力提高，正前方輕微暗點。右眼BCVA 1.2，左眼裸眼視力1.2。眼底檢查，黃斑區暗紅色楔形病灶不明顯，呈色素改變（圖4A，4B）。SD-OCT檢查，雙眼外核層強反射病灶消退，外界膜、橢圓體帶連續性基本修復，右眼交叉帶連續性持續中斷，左眼交叉帶連續性大致修復（圖4C，4D）。OCTA檢查，雙眼病灶區域深層血管復合體血流密度較正常區域仍降低（圖4E，4F）。
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新型冠狀病毒感染相關急性黃斑神經視網膜病變患者（例2患者）初診8周后眼部復查像
4A、4B分別示右眼、左眼彩色眼底像，黃斑區暗紅色楔形病灶不明顯，呈色素改變。4C、4D分別示右眼、左眼頻域光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。外核層強反射病灶消退，外核層變薄，外界膜、橢圓體帶連續性修復，右眼交叉帶開始修復（白箭），左眼交叉帶連續性大致修復（白箭）。4E、4F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描血管成像圖，雙眼病灶區域深層血管復合體血流密度較正常區域降低（白箭）
討論 AMN是一種少見的以黃斑區暗紅色楔形或“花瓣狀”病灶、突發旁中心暗點為特征的視網膜病變，多數呈雙眼不對稱發作[1]。目前，國外已有少量COVID-19后導致AMN的個案報道[2-3]。本文2例患者均有COVID-19后發熱病史，無其他全身病史，因此，COVID-19及發熱可能為其發病誘因。
AMN較為罕見，眼底改變細微，且臨床對其認識不足，診斷較為困難，易造成漏診或誤診。AMN的診斷標準：（1）急性中心或旁中心暗點病史，伴或不伴中心視力下降；（2）紅外線檢查可見弱反射病灶，SD-OCT檢查可見外叢狀層、外核層強反射病灶，橢圓體帶和交叉帶連續性中斷；（3）相應病灶在FFA檢查中表現正常[4]。本文2例患者病史及眼底檢查結果均符合AMN診斷標準。多模式影像技術有助于AMN的診斷。SD-OCT檢查結合紅外線檢查可作為AMN的首選檢查方式[1]。
目前，AMN尚無確切有效的治療。部分學者認為，AMN的微血管損害程度較為輕微，建議隨訪觀察；也有部分學者認為，口服糖皮質激素有助于改善患者視網膜暗點[5-6]。但均缺乏隨機對照臨床試驗結果支持，藥物治療的有效性仍需大樣本隨機對照臨床試驗結果進一步證實。基于AMN可能存在視網膜深層毛細血管叢的損傷和缺血，因此，改善微循環藥物是否有助于緩解病情值得探討。
以往認為COVID-19后的眼部并發癥主要是結膜炎，但隨著COVID-19人數的不斷增多，其并發的眼部疾病也多種多樣，眼科醫師對AMN這種相對罕見的并發癥也知之甚少，未來需加強對AMN的認識，早期診斷是治療的關鍵。
