患者男，34歲。因雙眼視力下降20 d，于2022年4月1日到云南大學附屬眼科醫院就診。既往身體健康，否認其他全身系統性疾病史。患者顏面部及唇部均呈“發紺”面容。眼科檢查：雙眼視力眼前手動，矯正不能提高。右眼、左眼眼壓分別為16、18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼瞳孔散大約5 mm，光反射遲鈍。眼底檢查，雙眼視網膜動脈細，靜脈顯著紆曲擴張其內血液呈暗紅色，視網膜后極部及周邊部廣泛散在點片狀出血，視盤水腫，視盤邊界模糊（圖1A，1B）。眼底自發熒光檢查，雙眼動脈管徑基本正常，靜脈紆曲，視盤邊界不清，視盤周圍強自發熒光（圖1C，1D）。熒光素眼底血管造影檢查，雙眼早期動脈顯影及靜脈回流時間顯著延長，靜脈紆曲擴張（圖1E，1F），晚期視盤呈強熒光，出血區域遮蔽熒光（圖1G，1H）。初步診斷：視網膜中央動脈合并視網膜中央靜脈阻塞。

圖1 真性紅細胞增多癥患者首診雙眼眼部檢查像

1A、1B分別示右眼、左眼廣角彩色眼底像，雙眼視網膜靜脈顯著紆曲擴張，后極部及周邊部廣泛散在點片狀出血，視盤水腫，視盤邊界不清。1C、1D分別示右眼、左眼眼底自發熒光像，雙眼動脈管徑基本正常，靜脈紆曲，視盤邊界不清，視盤周圍強自發熒光。1E、1F分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影早期像，動脈顯影及靜脈回流時間顯著延長，靜脈紆曲擴張，周邊毛細血管擴張顯著、熒光素滲漏。1G、1H分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影晚期像，雙眼視盤呈強熒光，出血區域遮蔽熒光

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血常規檢查：紅細胞計數8.51×10¹²個/L，血紅蛋白264 g/L。患者收入我院血液內科住院治療。骨髓象檢測，有核細胞增生活躍，粒系細胞、紅系細胞比例正常，巨核系細胞增生，中性粒細胞堿性磷酸酶染色陽性率及積分增高，骨髓及外周血紅細胞密集排列。修正診斷：真性紅細胞增多癥（PV）。給予口服羥基脲0.5 g/d、阿司匹林100 mg/d、甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g/d，連續3 d沖擊治療，治療性紅細胞去除。治療1周后復查，血常規檢查：紅細胞計數6.02×10¹²個/L、血紅蛋白189 g/L。患者雙眼視力無明顯提高。眼底檢查，雙眼靜脈紆曲好轉，視網膜周邊出血灶吸收明顯（圖2A，2B），雙眼視盤蒼白顏色蒼白，視盤動脈靜脈極細，后極部視網膜顏色蒼白（圖2C，2D）。光相干斷層掃描檢查，雙眼黃斑中心凹未見水腫，橢圓體帶結構受損嚴重，神經纖維層萎縮變薄（圖2E，2F）。

圖2 真性紅細胞增多癥患者治療1周后復診雙眼眼部檢查像

2A、2B分別示右眼、左眼廣角彩色眼底像，雙眼靜脈紆曲較之前好轉，周邊出血灶有所吸收。2C、2D分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視盤水腫消退，顏色蒼白，視盤附近血管極細后極部缺血嚴重。2E、2F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。雙眼黃斑中心凹未見水腫，橢圓體帶結構受損嚴重，神經纖維層萎縮變薄

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討論 紅細胞增多癥是血液內紅細胞數量、血紅蛋白及血容量增加的一種血液疾病，臨床上分為原發型和繼發型^[1-2]。原發型又稱為PV，是一種紅細胞增多為主的骨髓增生性腫瘤，多能造血干細胞JAK2-V617F基因突變、EPO受體基因突變，使紅細胞生成增加。繼發型紅細胞增多癥多見于先天性心臟病、肺氣腫、中毒類、腫瘤類疾病。因原發疾病導致慢性缺氧、刺激骨髓增生、紅細胞數量增多來代償缺氧狀態。其也見于生活于高海拔地區人群。紅細胞增多癥患者成年男性患者紅細胞計數＞6.0×10¹²個/L，血紅蛋白＞170 g/L，成年女性患者紅細胞計數＞5.5×10¹²個/L，血紅蛋白＞160 g/L。

約13.6%的PV患者出現眼部癥狀，主要表現為視網膜出血、視網膜靜脈阻塞、視網膜動脈阻塞或痙攣、視盤充血/水腫、視力下降^[3-4]。PV患者血容量增加、紅細胞計數增多、血紅蛋白增高導致血液黏稠度增高及血管阻力增加，從而引起血栓形成，這是眼部血管并發癥的病理生理學基礎。部分PV患者由于血栓形成，導致視網膜靜脈、視網膜動脈阻塞。部分患者可能由于顱內血栓造成上矢狀竇阻塞，產生高顱壓引起視盤水腫^[5]。紅細胞計數增多，血容量增加還可以引起新的毛細血管過多開放，而毛細血管壁薄，血管產生擴張紆曲，導致眼底發紺，少數患者出現視網膜出血及滲出^[2]。

PV的治療主要以全身治療為主，口服羥基脲聯合小劑量腸溶阿司匹林可改善患者血象及凝血指標^[6]。針對高危患者可采用細胞減滅治療^[7]。對于視力進行性或快速喪失的患者，可行視神經鞘開窗手術治療。對于顱高壓保守措施無效的患者，可采用腰腹腔分流手術、腦室腹腔分流手術、腦室心房分流手術以及顳下減壓手術以降低顱內壓^[8]。目前雙微體同源基因2抑制劑、組蛋白脫乙酰基酶抑制劑和長效聚乙二醇化干擾素等靶向治療正在進行臨床試驗^[9]。

本例患者以眼底改變為首發癥狀，提示在遇到視網膜動脈阻塞、視網膜動脈痙攣、視盤水腫、視網膜新生血管、視網膜靜脈阻塞等眼底改變時應考慮PV的可能性。但本例患者為視網膜中央動脈聯合靜脈阻塞，血管阻塞程度嚴重，預后不佳。眼科醫生應加強對本病的認識，避免誤診或漏診而延誤病情。

患者男，34歲。因雙眼視力下降20 d，于2022年4月1日到云南大學附屬眼科醫院就診。既往身體健康，否認其他全身系統性疾病史。患者顏面部及唇部均呈“發紺”面容。眼科檢查：雙眼視力眼前手動，矯正不能提高。右眼、左眼眼壓分別為16、18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼瞳孔散大約5 mm，光反射遲鈍。眼底檢查，雙眼視網膜動脈細，靜脈顯著紆曲擴張其內血液呈暗紅色，視網膜后極部及周邊部廣泛散在點片狀出血，視盤水腫，視盤邊界模糊（圖1A，1B）。眼底自發熒光檢查，雙眼動脈管徑基本正常，靜脈紆曲，視盤邊界不清，視盤周圍強自發熒光（圖1C，1D）。熒光素眼底血管造影檢查，雙眼早期動脈顯影及靜脈回流時間顯著延長，靜脈紆曲擴張（圖1E，1F），晚期視盤呈強熒光，出血區域遮蔽熒光（圖1G，1H）。初步診斷：視網膜中央動脈合并視網膜中央靜脈阻塞。

圖1 真性紅細胞增多癥患者首診雙眼眼部檢查像

1A、1B分別示右眼、左眼廣角彩色眼底像，雙眼視網膜靜脈顯著紆曲擴張，后極部及周邊部廣泛散在點片狀出血，視盤水腫，視盤邊界不清。1C、1D分別示右眼、左眼眼底自發熒光像，雙眼動脈管徑基本正常，靜脈紆曲，視盤邊界不清，視盤周圍強自發熒光。1E、1F分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影早期像，動脈顯影及靜脈回流時間顯著延長，靜脈紆曲擴張，周邊毛細血管擴張顯著、熒光素滲漏。1G、1H分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影晚期像，雙眼視盤呈強熒光，出血區域遮蔽熒光

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血常規檢查：紅細胞計數8.51×10¹²個/L，血紅蛋白264 g/L。患者收入我院血液內科住院治療。骨髓象檢測，有核細胞增生活躍，粒系細胞、紅系細胞比例正常，巨核系細胞增生，中性粒細胞堿性磷酸酶染色陽性率及積分增高，骨髓及外周血紅細胞密集排列。修正診斷：真性紅細胞增多癥（PV）。給予口服羥基脲0.5 g/d、阿司匹林100 mg/d、甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g/d，連續3 d沖擊治療，治療性紅細胞去除。治療1周后復查，血常規檢查：紅細胞計數6.02×10¹²個/L、血紅蛋白189 g/L。患者雙眼視力無明顯提高。眼底檢查，雙眼靜脈紆曲好轉，視網膜周邊出血灶吸收明顯（圖2A，2B），雙眼視盤蒼白顏色蒼白，視盤動脈靜脈極細，后極部視網膜顏色蒼白（圖2C，2D）。光相干斷層掃描檢查，雙眼黃斑中心凹未見水腫，橢圓體帶結構受損嚴重，神經纖維層萎縮變薄（圖2E，2F）。

圖2 真性紅細胞增多癥患者治療1周后復診雙眼眼部檢查像

2A、2B分別示右眼、左眼廣角彩色眼底像，雙眼靜脈紆曲較之前好轉，周邊出血灶有所吸收。2C、2D分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視盤水腫消退，顏色蒼白，視盤附近血管極細后極部缺血嚴重。2E、2F分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。雙眼黃斑中心凹未見水腫，橢圓體帶結構受損嚴重，神經纖維層萎縮變薄

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討論 紅細胞增多癥是血液內紅細胞數量、血紅蛋白及血容量增加的一種血液疾病，臨床上分為原發型和繼發型^[1-2]。原發型又稱為PV，是一種紅細胞增多為主的骨髓增生性腫瘤，多能造血干細胞JAK2-V617F基因突變、EPO受體基因突變，使紅細胞生成增加。繼發型紅細胞增多癥多見于先天性心臟病、肺氣腫、中毒類、腫瘤類疾病。因原發疾病導致慢性缺氧、刺激骨髓增生、紅細胞數量增多來代償缺氧狀態。其也見于生活于高海拔地區人群。紅細胞增多癥患者成年男性患者紅細胞計數＞6.0×10¹²個/L，血紅蛋白＞170 g/L，成年女性患者紅細胞計數＞5.5×10¹²個/L，血紅蛋白＞160 g/L。

約13.6%的PV患者出現眼部癥狀，主要表現為視網膜出血、視網膜靜脈阻塞、視網膜動脈阻塞或痙攣、視盤充血/水腫、視力下降^[3-4]。PV患者血容量增加、紅細胞計數增多、血紅蛋白增高導致血液黏稠度增高及血管阻力增加，從而引起血栓形成，這是眼部血管并發癥的病理生理學基礎。部分PV患者由于血栓形成，導致視網膜靜脈、視網膜動脈阻塞。部分患者可能由于顱內血栓造成上矢狀竇阻塞，產生高顱壓引起視盤水腫^[5]。紅細胞計數增多，血容量增加還可以引起新的毛細血管過多開放，而毛細血管壁薄，血管產生擴張紆曲，導致眼底發紺，少數患者出現視網膜出血及滲出^[2]。

PV的治療主要以全身治療為主，口服羥基脲聯合小劑量腸溶阿司匹林可改善患者血象及凝血指標^[6]。針對高危患者可采用細胞減滅治療^[7]。對于視力進行性或快速喪失的患者，可行視神經鞘開窗手術治療。對于顱高壓保守措施無效的患者，可采用腰腹腔分流手術、腦室腹腔分流手術、腦室心房分流手術以及顳下減壓手術以降低顱內壓^[8]。目前雙微體同源基因2抑制劑、組蛋白脫乙酰基酶抑制劑和長效聚乙二醇化干擾素等靶向治療正在進行臨床試驗^[9]。

本例患者以眼底改變為首發癥狀，提示在遇到視網膜動脈阻塞、視網膜動脈痙攣、視盤水腫、視網膜新生血管、視網膜靜脈阻塞等眼底改變時應考慮PV的可能性。但本例患者為視網膜中央動脈聯合靜脈阻塞，血管阻塞程度嚴重，預后不佳。眼科醫生應加強對本病的認識，避免誤診或漏診而延誤病情。