引用本文： 林娜, 鄧衛東, 李波, 王艷歌. 青光眼黃斑區視網膜血流密度與血壓及視網膜厚度的相關性研究. 中華眼底病雜志, 2024, 40(3): 202-207. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230707-00302 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
青光眼以視野缺損、視盤萎縮、視力下降等為臨床特征，在所有眼病中其致盲率為第2位，因此早期診斷、治療具有十分重要的意義[1-2]。青光眼發病機制復雜，常見原因包括血管因素、遺傳因素、機械壓力、免疫損傷等，其中血管因素為其主流學說[3-4]。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）能評估視網膜微血管情況與厚度，為青光眼血管致病因素的研究提供支持。另外，有研究指出，血壓大幅度波動是引發青光眼的危險因素之一[5]。因此，我們采用OCTA測量了一組青光眼患者的黃斑區視網膜血流密度、厚度，初步探討黃斑區視網膜血流密度與視網膜厚度、血壓的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。本研究經洛陽市第一人民醫院倫理委員會審核（批準號：EC-2024-學0101）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年3月至2022年3月于洛陽市第一人民醫院眼科檢查確診的青光眼患者100例100只眼（青光眼組）納入本研究。雙眼均符合青光眼診斷標準者，隨機選取其中1只眼。納入標準：經眼壓、瞳孔、視野檢查結果證實，其符合《中國青光眼指南（2020年）》[6]中青光眼診斷標準；OCTA圖像信號強度≥7；年齡≥18歲。排除標準：既往有視網膜激光光凝、白內障手術等眼內治療史；接受過相關藥物治療；合并其他眼部疾病；伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病；伴有癡呆、帕金森病、中風；檢查配合度差者。
青光眼組100例患者中，男性39例39只眼，女性61例61只眼；年齡（61.56±6.28）（48～76）歲；體重（63.14±6.32）（50.3～76.8）kg。文化水平初中及以下、高中、大專及以上分別為37、40、23例。選取同期健康體檢者100名100只眼作為對照組。其中，男性45名45只眼，女性55名55只眼；年齡（63.28±6.76）（45～77）歲；體重（64.33±5.81）（51.5～77.3）kg。文化水平初中及以下、高中、大專及以上分別為35、46、19名。兩組受檢者年齡（t=1.864）、性別構成比（χ2=0.739）、體重（t=1.386）、文化水平構成比（χ2=0.855）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
采用日本Omron公司HBP-1320電子血壓計測量肱動脈處血壓。測量前15 min受檢者禁飲咖啡、濃茶，靜坐5～10 min；測量時取坐位，保持右側手腕與心臟位于同一水平線。測量3次，取平均值。
采用視微影像（河南）科技有限公司VG200D掃頻源OCTA對受檢眼黃斑區行柵欄狀掃描。波長840 nm，頻率70 kHz，頻寬45 nm，掃描范圍3 mm×3 mm；圖像分辨率304像素×304像素。軟件自動將黃斑中心凹3 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的2個同心圓，分別是直徑1 mm的中心凹區，1～3 mm的旁中心凹區。采用設備自帶軟件（版本v1.32.9）測量黃斑區3 mm范圍內鼻側、顳側、下方、上方象限視網膜淺層毛細血管叢（SVP）的血流密度和視網膜厚度。視網膜厚度為內界膜至視網膜色素上皮層之間垂直距離。測量由一名具有豐富經驗的醫師操作完成。
采用重慶康華科技股份有限公司APS-6000型自動視野計行視野檢查。檢查前暗室中適應約10 min，瞳孔自然狀態下檢查。根據屈光狀態進行屈光矯正。背景光亮度10 cd/m2，白色視標，刺激時間0.1～0.2 s；檢測點數76個。可靠視野報告需滿足以下條件：固視丟失率＜20%，假陽性率、假陰性率＜15%。依照可靠視野報告計算視野平均缺損值。視野平均缺損值＞－12 、－6～－12 dB、＜－6 dB分別定義為青光眼晚期、中期、早期[7]，并據此將青光眼組再分為晚期組、中期組、早期組，分別為38、32、30例。
對比觀察青光組與對照組受檢眼黃斑中心凹區、旁中心凹區、鼻側、顳側、下方、上方視網膜SVP血流密度、視網膜厚度變化以及血壓（收縮壓、舒張壓）水平。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗。視網膜血流密度與血壓、視網膜厚度的相關性采用Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對照組比較，青光眼組患眼中心凹區、旁中心凹區、下方、上方視網膜血流密度、厚度均降低；隨病變程度加重，視網膜血流密度、厚度亦逐漸下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患眼黃斑區鼻側、顳側視網膜血流密度、厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1，2）。
表1
青光眼、對照組黃斑各區域視網膜淺層毛細血管叢血流密度、視網膜厚度比較（x±s）
表2
青光眼組不同病變程度亞組黃斑各區域視網膜淺層毛細血管叢血流密度、視網膜厚度比較（x±s）
與對照組比較，青光眼組患者收縮壓、舒張壓均升高，且隨病變程度加重，收縮壓、舒張壓亦逐漸升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3，4）。
表3
青光眼組、對照組患者血壓比較（mm Hg*，x±s）
表4
青光眼組不同病變程度亞組患者血壓比較（mm Hg*，x±s）
Spearman相關性分析結果顯示，青光眼患眼黃斑中心凹區、旁中心凹區、下方、上方SVP血流密度與對應區域視網膜厚度呈正相關，與血壓呈負相關（P＜0.05）（表5）。
表5
視網膜血流密度與視網膜厚度、血壓的相關性分析
3 討論
青光眼病因復雜，血管學為其主流學說，認為眼部血流量減少是引發青光眼的一項始動因素，這是由于隨著血流量減少，視神經對眼壓耐受力減弱，導致視神經細胞凋亡、視網膜神經纖維層（RNFL）厚度下降等青光眼性視神經病變[8]。但通過檢測單一指標來診斷、評估病變，準確度不足，有必要尋找其他可檢測指標。基于此，本研究對青光眼黃斑區視網膜血流密度與血壓、視網膜厚度的相關性進行分析，以期為青光眼病因研究與臨床防治提供依據。
OCTA可生成三維血流圖像，并能對圖像進行精確定性、定量分析，相較于傳統眼底血管造影，具有無創、分辨率高、掃描迅速等優勢[9]。研究發現，在青光眼診斷中，視盤血流密度的靈敏度與特異性均高于90%[10]。文獻報道，原發性急性閉角型青光眼患者視盤周圍血流密度較健康人群低，而原發性閉角型青光眼與原發性開角型青光眼視盤毛細血管血流密度、RNFL厚度無明顯差異[11]。該結果與李紅月等[12]、Jo等[13]研究結果一致。盡管以上兩種類型青光眼發病機制不完全一致，但與健康人群比較，其平均毛細血管血流密度、RNFL厚度的下降程度類似。文獻報道，閉角型青光眼急性發作期血壓明顯上升，證實高血壓是該疾病發病的獨立危險因素[14]。另有學者指出，高血壓可增加原發性開角型青光眼的發病風險[15]。可見原發性閉角型、開角型青光眼血壓均呈上升趨勢。本研究結果顯示，青光眼組黃斑中心凹區、旁中心凹區、下方、上方視網膜SVP血流密度均較對照組降低，且隨病變程度加重，黃斑中心凹區、旁中心凹區以及下方、上方視網膜SVP血流密度逐漸下降，說明青光眼患者黃斑區血管循環受損，且隨病情加重，損害逐漸加深，與王偉等[11]研究結果相似。這提示視網膜血流密度可作為診斷青光眼的一項重要參數，維持視網膜血液供應在維護患者視功能中具有重要作用。
視網膜厚度變薄是青光眼患者病理學改變的重要表現，因神經節細胞在黃斑區分布密集，該區域可更敏銳地發現神經節細胞丟失，也能更好展現視網膜厚度變化[16]。本研究結果顯示，青光眼組患眼中心凹區、旁中心凹區以及下方、上方黃斑區視網膜厚度均較對照組降低，且隨病變程度加重，視網膜厚度亦逐漸下降。其原因可能是隨青光眼嚴重程度增加，病理學進一步改變，視網膜逐漸變薄。而兩組受檢眼鼻側、顳側黃斑區視網膜厚度差異無統計學意義，可能與選擇病例數量較少有關，后續需深入探索具體原因。
影響青光眼發生的危險因素眾多，其中高眼壓是最危險的因素之一。但在青光眼治療期間，部分眼壓控制良好的患者病情卻持續惡化，有學者發現血壓亦在該疾病中發揮重要作用[17]。本研究結果顯示，青光眼組患者收縮壓、舒張壓均較對照組高，且隨病變程度加重，收縮壓、舒張壓亦逐漸升高。這提示青光眼患者病變程度與血壓關系密切，為臨床治療青光眼提供重要信息；穩定正常的血壓利于維持眼部有效灌注壓，進而減輕視神經損傷。
本研究相關性分析結果顯示，青光眼患眼黃斑中心凹區、旁中心凹區以及下方、上方視網膜SVP血流密度與對應區域視網膜厚度呈正相關，與血壓呈負相關。血壓升高，一方面可增加睫狀動脈壓力，提高房水生成量；另一方面，可增加睫狀前靜脈壓力，阻礙房水流出，綜合作用下導致眼壓上升，而眼壓升高會壓迫視神經纖維，造成局部供血不足、RNFL厚度下降，引發視神經損傷。但青光眼患者高眼壓、低血流灌注控制后，經歷缺血-再灌注過程，在此過程中出現局部與全身炎癥反應，加劇氧化應激、炎癥損傷，導致視網膜缺血再灌注損傷，使得視網膜血管受損，血流密度下降，視神經纖維由于不能耐受缺血缺氧及血流再灌注損傷，表現為視盤RNFL厚度降低[18-20]。因此，青光眼患眼經手術、藥物控制高眼壓后，需加強對視網膜毛細血管血流變化的關注，以促進視網膜功能恢復。
青光眼以視野缺損、視盤萎縮、視力下降等為臨床特征，在所有眼病中其致盲率為第2位，因此早期診斷、治療具有十分重要的意義[1-2]。青光眼發病機制復雜，常見原因包括血管因素、遺傳因素、機械壓力、免疫損傷等，其中血管因素為其主流學說[3-4]。光相干斷層掃描血管成像（OCTA）能評估視網膜微血管情況與厚度，為青光眼血管致病因素的研究提供支持。另外，有研究指出，血壓大幅度波動是引發青光眼的危險因素之一[5]。因此，我們采用OCTA測量了一組青光眼患者的黃斑區視網膜血流密度、厚度，初步探討黃斑區視網膜血流密度與視網膜厚度、血壓的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。本研究經洛陽市第一人民醫院倫理委員會審核（批準號：EC-2024-學0101）；遵循《赫爾辛基宣言》原則；所有受檢者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年3月至2022年3月于洛陽市第一人民醫院眼科檢查確診的青光眼患者100例100只眼（青光眼組）納入本研究。雙眼均符合青光眼診斷標準者，隨機選取其中1只眼。納入標準：經眼壓、瞳孔、視野檢查結果證實，其符合《中國青光眼指南（2020年）》[6]中青光眼診斷標準；OCTA圖像信號強度≥7；年齡≥18歲。排除標準：既往有視網膜激光光凝、白內障手術等眼內治療史；接受過相關藥物治療；合并其他眼部疾病；伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病；伴有癡呆、帕金森病、中風；檢查配合度差者。
青光眼組100例患者中，男性39例39只眼，女性61例61只眼；年齡（61.56±6.28）（48～76）歲；體重（63.14±6.32）（50.3～76.8）kg。文化水平初中及以下、高中、大專及以上分別為37、40、23例。選取同期健康體檢者100名100只眼作為對照組。其中，男性45名45只眼，女性55名55只眼；年齡（63.28±6.76）（45～77）歲；體重（64.33±5.81）（51.5～77.3）kg。文化水平初中及以下、高中、大專及以上分別為35、46、19名。兩組受檢者年齡（t=1.864）、性別構成比（χ2=0.739）、體重（t=1.386）、文化水平構成比（χ2=0.855）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
采用日本Omron公司HBP-1320電子血壓計測量肱動脈處血壓。測量前15 min受檢者禁飲咖啡、濃茶，靜坐5～10 min；測量時取坐位，保持右側手腕與心臟位于同一水平線。測量3次，取平均值。
采用視微影像（河南）科技有限公司VG200D掃頻源OCTA對受檢眼黃斑區行柵欄狀掃描。波長840 nm，頻率70 kHz，頻寬45 nm，掃描范圍3 mm×3 mm；圖像分辨率304像素×304像素。軟件自動將黃斑中心凹3 mm范圍內視網膜劃分為以黃斑中心凹為中心的2個同心圓，分別是直徑1 mm的中心凹區，1～3 mm的旁中心凹區。采用設備自帶軟件（版本v1.32.9）測量黃斑區3 mm范圍內鼻側、顳側、下方、上方象限視網膜淺層毛細血管叢（SVP）的血流密度和視網膜厚度。視網膜厚度為內界膜至視網膜色素上皮層之間垂直距離。測量由一名具有豐富經驗的醫師操作完成。
采用重慶康華科技股份有限公司APS-6000型自動視野計行視野檢查。檢查前暗室中適應約10 min，瞳孔自然狀態下檢查。根據屈光狀態進行屈光矯正。背景光亮度10 cd/m2，白色視標，刺激時間0.1～0.2 s；檢測點數76個。可靠視野報告需滿足以下條件：固視丟失率＜20%，假陽性率、假陰性率＜15%。依照可靠視野報告計算視野平均缺損值。視野平均缺損值＞－12 、－6～－12 dB、＜－6 dB分別定義為青光眼晚期、中期、早期[7]，并據此將青光眼組再分為晚期組、中期組、早期組，分別為38、32、30例。
對比觀察青光組與對照組受檢眼黃斑中心凹區、旁中心凹區、鼻側、顳側、下方、上方視網膜SVP血流密度、視網膜厚度變化以及血壓（收縮壓、舒張壓）水平。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗。視網膜血流密度與血壓、視網膜厚度的相關性采用Spearman相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
與對照組比較，青光眼組患眼中心凹區、旁中心凹區、下方、上方視網膜血流密度、厚度均降低；隨病變程度加重，視網膜血流密度、厚度亦逐漸下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患眼黃斑區鼻側、顳側視網膜血流密度、厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1，2）。
表1
青光眼、對照組黃斑各區域視網膜淺層毛細血管叢血流密度、視網膜厚度比較（x±s）
表2
青光眼組不同病變程度亞組黃斑各區域視網膜淺層毛細血管叢血流密度、視網膜厚度比較（x±s）
與對照組比較，青光眼組患者收縮壓、舒張壓均升高，且隨病變程度加重，收縮壓、舒張壓亦逐漸升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3，4）。
表3
青光眼組、對照組患者血壓比較（mm Hg*，x±s）
表4
青光眼組不同病變程度亞組患者血壓比較（mm Hg*，x±s）
Spearman相關性分析結果顯示，青光眼患眼黃斑中心凹區、旁中心凹區、下方、上方SVP血流密度與對應區域視網膜厚度呈正相關，與血壓呈負相關（P＜0.05）（表5）。
表5
視網膜血流密度與視網膜厚度、血壓的相關性分析
3 討論
青光眼病因復雜，血管學為其主流學說，認為眼部血流量減少是引發青光眼的一項始動因素，這是由于隨著血流量減少，視神經對眼壓耐受力減弱，導致視神經細胞凋亡、視網膜神經纖維層（RNFL）厚度下降等青光眼性視神經病變[8]。但通過檢測單一指標來診斷、評估病變，準確度不足，有必要尋找其他可檢測指標。基于此，本研究對青光眼黃斑區視網膜血流密度與血壓、視網膜厚度的相關性進行分析，以期為青光眼病因研究與臨床防治提供依據。
OCTA可生成三維血流圖像，并能對圖像進行精確定性、定量分析，相較于傳統眼底血管造影，具有無創、分辨率高、掃描迅速等優勢[9]。研究發現，在青光眼診斷中，視盤血流密度的靈敏度與特異性均高于90%[10]。文獻報道，原發性急性閉角型青光眼患者視盤周圍血流密度較健康人群低，而原發性閉角型青光眼與原發性開角型青光眼視盤毛細血管血流密度、RNFL厚度無明顯差異[11]。該結果與李紅月等[12]、Jo等[13]研究結果一致。盡管以上兩種類型青光眼發病機制不完全一致，但與健康人群比較，其平均毛細血管血流密度、RNFL厚度的下降程度類似。文獻報道，閉角型青光眼急性發作期血壓明顯上升，證實高血壓是該疾病發病的獨立危險因素[14]。另有學者指出，高血壓可增加原發性開角型青光眼的發病風險[15]。可見原發性閉角型、開角型青光眼血壓均呈上升趨勢。本研究結果顯示，青光眼組黃斑中心凹區、旁中心凹區、下方、上方視網膜SVP血流密度均較對照組降低，且隨病變程度加重，黃斑中心凹區、旁中心凹區以及下方、上方視網膜SVP血流密度逐漸下降，說明青光眼患者黃斑區血管循環受損，且隨病情加重，損害逐漸加深，與王偉等[11]研究結果相似。這提示視網膜血流密度可作為診斷青光眼的一項重要參數，維持視網膜血液供應在維護患者視功能中具有重要作用。
視網膜厚度變薄是青光眼患者病理學改變的重要表現，因神經節細胞在黃斑區分布密集，該區域可更敏銳地發現神經節細胞丟失，也能更好展現視網膜厚度變化[16]。本研究結果顯示，青光眼組患眼中心凹區、旁中心凹區以及下方、上方黃斑區視網膜厚度均較對照組降低，且隨病變程度加重，視網膜厚度亦逐漸下降。其原因可能是隨青光眼嚴重程度增加，病理學進一步改變，視網膜逐漸變薄。而兩組受檢眼鼻側、顳側黃斑區視網膜厚度差異無統計學意義，可能與選擇病例數量較少有關，后續需深入探索具體原因。
影響青光眼發生的危險因素眾多，其中高眼壓是最危險的因素之一。但在青光眼治療期間，部分眼壓控制良好的患者病情卻持續惡化，有學者發現血壓亦在該疾病中發揮重要作用[17]。本研究結果顯示，青光眼組患者收縮壓、舒張壓均較對照組高，且隨病變程度加重，收縮壓、舒張壓亦逐漸升高。這提示青光眼患者病變程度與血壓關系密切，為臨床治療青光眼提供重要信息；穩定正常的血壓利于維持眼部有效灌注壓，進而減輕視神經損傷。
本研究相關性分析結果顯示，青光眼患眼黃斑中心凹區、旁中心凹區以及下方、上方視網膜SVP血流密度與對應區域視網膜厚度呈正相關，與血壓呈負相關。血壓升高，一方面可增加睫狀動脈壓力，提高房水生成量；另一方面，可增加睫狀前靜脈壓力，阻礙房水流出，綜合作用下導致眼壓上升，而眼壓升高會壓迫視神經纖維，造成局部供血不足、RNFL厚度下降，引發視神經損傷。但青光眼患者高眼壓、低血流灌注控制后，經歷缺血-再灌注過程，在此過程中出現局部與全身炎癥反應，加劇氧化應激、炎癥損傷，導致視網膜缺血再灌注損傷，使得視網膜血管受損，血流密度下降，視神經纖維由于不能耐受缺血缺氧及血流再灌注損傷，表現為視盤RNFL厚度降低[18-20]。因此，青光眼患眼經手術、藥物控制高眼壓后，需加強對視網膜毛細血管血流變化的關注，以促進視網膜功能恢復。
