引用本文： 趙玥, 湯凌云, 姚進, 蔣沁, 張明順. 眼內液檢測對急性視網膜壞死綜合征繼發視網膜脫離的預測作用. 中華眼底病雜志, 2024, 40(7): 512-517. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20231215-00488 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性視網膜壞死綜合征（ARN）是由皰疹病毒感染所致的炎癥性疾病，主要為單純皰疹病毒（HSV）-1、HSV-2或水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染，多單眼受累，可累及雙眼[1-2]。其典型臨床表現為視網膜壞死、視網膜動脈炎、玻璃體混濁和視網膜脫離（RD），其中RD是ARN晚期嚴重并發癥且發生率較高[3-4]。有學者認為，ARN發生RD之前即可行預防性玻璃體切割手術（PPV）治療，以期提升視力預后或避免發生RD[5-6]。但目前對于PPV治療時機仍無統一標準。我們檢測了一組ARN患者房水中炎性細胞因子濃度和病毒載量，初步探討其對ARN發生RD的預測作用，以期為PPV治療時機提供依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究通過南京醫科大學附屬眼科醫院倫理委員會批準（批準號：2019008）；符合《赫爾辛基宣言》原則，所有樣品采集均獲患者及家屬知情同意并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2023年10月于南京醫科大學眼科醫院檢查確診的ARN患者40例40只眼納入本研究。其中，男性29例29只眼，女性11例11只眼；年齡（48.80±12.33）（21～66）歲。出現癥狀至就診時病程（23.35±15.53）（10～60）d。雙眼者僅納入行房水檢測眼。
納入標準：（1）符合美國葡萄膜炎協會制定的ARN診斷標準[7]：周邊部視網膜單發或多發邊界清楚的灰白色視網膜壞死灶；未進行抗病毒治療的情況下病灶快速發展；壞死灶呈環形進展；伴有動脈受累的閉塞性視網膜血管炎；伴有玻璃體炎和（或）前房炎癥反應。（2）行房水細胞因子檢測。（3）明確診斷前未接受任何抗病毒藥物治療。（4）同意接受治療且簽署書面同意書。排除標準：（1）診斷不明確；（2）未行房水細胞因子檢測；（3）臨床資料不全；（4）ARN病灶為陳舊性，無活動性病變；（5）既往有內眼手術史者；（6）伴隨其他炎癥性、感染性疾病者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼壓、超廣角眼底成像、B型超聲（以下簡稱為B超）檢查。行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查26只眼；患者有藥物過敏史或屈光間質嚴重混濁未行FFA檢查14只眼。采用Snellen視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。隨訪過程中，BCVA變化較基線提高1行及以上記錄為視力提高，較基線無變化記錄為視力不變，較基線下降1行及以上記錄為視力下降。裂隙燈顯微鏡檢查時，將裂隙燈調至1 mm×1 mm，將前房炎癥細胞分為6級。0級：每視野細胞數＜1個細胞；0.5+級：每視野細胞數為1～5個細胞；1級：每視野細胞數為6～15個細胞；2+級：每視野細胞數為16～25個細胞；3+級：每視野細胞數為26～50個細胞；4+級：每視野細胞數＞50個細胞。
根據隨訪期間是否發生RD，將患者分為隨訪期間發生RD組（A組）、未發生RD組（B組），分別為18例18只眼、22例22只眼。
明確診斷后根據治療原則給予抗病毒治療：（1）全身：靜脈滴注10 mg/kg阿昔洛韋（3次/d）或5 mg/kg更昔洛韋（2次/d），連續7～10 d；其后給予口服更昔洛韋800 mg，5次/d，連續3～4個月[3, 8]。抗病毒治療48～72 h時，給予口服糖皮質激素0.5 mg/kg，連續7 d，其后逐漸遞減[9]；同時口服阿司匹林。（2）眼局部：玻璃體腔注射20 mg/ml更昔洛韋0.1 ml（含更昔洛韋2 mg），2～3次/周。抗病毒治療后無好轉或觀察到RD時，給予PPV治療。治療后隨訪時間：A組為6～18個月，中位數7.00（11.25）個月；B組為6～20個月，中位數7.00（2.50）個月。兩組患者隨訪時間比較，差異無統計學意義（Z=－1.458，P=0.145）。
首次抗病毒治療時，玻璃體腔注射更昔洛韋前抽取患眼前房水100 μl，置于－20℃冰箱中保存待測。流式微球分析技術檢測房水中血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（BFGF）、血管細胞黏附因子（VCAM）、白細胞介素（IL）-6、IL-8、IL-10濃度；熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）檢測房水中VZV-DNA、HSV-DNA載量。細胞因子檢測試劑均購自美國BD公司，包括人VEGF、人IL-6、人IL-8、人VCAM-1、人IL-10、人BFGF；單純皰疹病毒核酸測定試劑盒購自上海之江生物科技有限公司。所有操作均按照試劑說明書進行，標準品與樣本同時進行檢測。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。計量資料采用中位數（四分位數間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。組間定性資料比較采用Fisher精確檢驗，性別構成比比較采用χ2檢驗。受試者工作特征曲線（ROC曲線）計算各組細胞因子曲線下面積（AUC）及其95%可信區間（95%CI），根據約登指數（靈敏度+特異性–1）確定最佳截斷值。AUC＜0.5為預測價值較低，0.5～0.7為預測價值一般，＞0.7～0.9為預測價值良好。采用Spearman相關分析房水細胞因子濃度與炎性細胞數量、視網膜壞死范圍的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A組、B組患者年齡、性別構成比、病程、logMAR BCVA、房水炎性細胞、玻璃體混濁程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；視網膜壞死范圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。末次隨訪時，A組、B組患眼logMAR BCVA分別為2.05（2.30）、0.65（2.06）；兩組患眼logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（Z=－2.086，P=0.037）。其中，A組患眼視力提高、不變、下降分別為9、2、7只眼；B組視力提高、不變、下降分別為15、5、2只眼。
表1
兩組患者基線臨床資料比較
A組18只眼、B組22只眼中，VZV、HSV感染分別為16、2只眼和21、1只眼。兩組患眼房水VZV-DNA、HSV-DNA載量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；與B組比較，A組患眼房水中VEGF、BFGF、IL-6、IL-8、IL-10濃度顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），VCAM濃度差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
兩組患眼房水細胞因子表達量和病毒核酸檢測結果［M（IQR）］
ROC曲線分析結果顯示，除VCAM外，VEGF、IL-10、IL-8、IL-6、BFGF、病毒載量單獨預測ARN發生RD的AUC均＞0.7；VEGF、IL-10、IL-8、IL-6、BFGF聯合（五項聯合）及IL-10、IL-8、IL-6聯合（三項IL聯合）預測ARN發生RD的AUC分別為0.924、0.869。五項聯合預測的AUC、特異性均明顯高于單一細胞因子、病毒載量和三項IL聯合，具有更優的預測效能（表3，圖1）。
表3
不同房水細胞因子及病毒載量對ARN發生RD的預測價值
圖1
ROC曲線分析房水炎性細胞、病毒載量對ARN患者發生RD的預測價值
ROC：受試者工作特征；ARN：視網膜壞死綜合征；RD：視網膜脫離；VEGF：血管內皮生長因子；BFGF：堿性成纖維細胞生長因子；VCAM；血管細胞黏附因子；IL：白細胞介素；五項聯合：VEGF、IL-10、IL-8、IL-6、BFGF；三項IL聯合：IL-10、IL-8、IL-6
Spearman相關性分析結果顯示，房水細胞因子VEGF、IL-10、IL-8、IL-6、BFGF聯合濃度與房水中炎性細胞數量、視網膜壞死范圍呈顯著正相關（r=0.656、0.623，P＜0.001、＜0.001）。
3 討論
ARN發病較為隱匿且進展迅速，繼發RD時會造成嚴重且不可逆視力損傷，早期診斷和治療可避免不良預后[3, 7]。有研究表明，房水炎癥細胞因子含量可反映ARN的炎癥狀態[10-11]。利用PCR技術檢測房水病毒核酸和炎癥細胞因子含量，能明確致病病毒種類，評估疾病炎癥程度，為ARN的診斷及治療提供依據。本研究結果顯示，A組患眼病毒載量及房水細胞因子均顯著高于B組，視網膜壞死范圍大于B組；同時，兩組患眼房水細胞因子含量與房水炎癥細胞數量、視網膜壞死面積均呈正相關。因此，我們認為，房水細胞因子及病毒核酸檢測可以作為ARN診斷的有力佐證并對預測RD發生有一定參考價值。
ARN嚴重程度與免疫介質的表達相關[11-12]。IL-6、IL-8是IL家族中重要的促炎因子和致炎細胞因子[4]，IL-8能刺激中性粒細胞、T淋巴細胞和嗜酸性粒細胞的趨化[9]；IL-6能誘導B細胞分化和產生抗體，并誘導T細胞活化增殖、分化，參與機體的免疫應答，其濃度升高會誘導急性期反應發生[9]。結合眼部檢查發現，A組伴有重度玻璃體混濁以及房水炎性細胞的百分比較B組更高，說明A組眼內急性炎癥表現更為顯著。IL-10作為抗炎性因子，發揮下調炎癥反應、拮抗炎性介質作用[13]。本研究結果顯示，A組IL-6、IL-8、IL-10均顯著高于B組，表明A組炎癥反應和炎性因子更高。抗炎因子IL-10升高似乎與其他炎癥因子升高有一定矛盾性，我們推測可能是由于病毒感染導致炎癥反應及炎性因子升高，進而促使T淋巴細胞產生IL-10，下調免疫反應，以控制組織損傷程度，但由于A組眼內炎癥反應過重，上調的IL-10并不能完全抑制炎癥反應，因此疾病進一步加重，并最終導致RD的發生。
ARN常伴有視網膜缺血、新生血管及纖維增生形成。VEGF具有促進血管通透性增加、增生和血管形成等作用[14]。BFGF促進成纖維細胞的生長，與眼內纖維增生有一定關聯。本研究結果顯示，A組VEGF、BFGF濃度顯著高于B組，提示眼內VEGF、BFGF濃度與ARN眼內炎癥嚴重程度相關，二者濃度升高可能發生更嚴重的纖維增生等改變，從而更易發生牽拉性RD。
目前有研究認為，ARN在抗病毒治療的同時，可結合預防性PPV，以避免發生繼發性RD，但對手術時機存在爭議。通過本研究結果，我們認為病毒載量、IL-6、IL-8、IL-10的最佳截斷值是預測ARN發生RD有意義的指標，其最佳截斷值低于A組但均顯著高于B組。由此提示臨床，在初始治療時，對病毒載量＞0.40×106以及房水細胞因子IL-10、IL-8、IL-6分別＞50.65、1 695.50、6 634.00 pg/ml的患者，或許可行預防性PPV，避免RD的發生。同時，多個指標聯合評估也進一步增強了結果的特異性和靈敏度，提高判斷的準確性。
本研究存在一定的局限性：由于ARN發病率低，因此收集的樣本量較小，且缺乏對病程不同階段細胞因子的動態評估。今后可進一步收集ARN病例，進行前瞻性研究對其結果加以論證。
急性視網膜壞死綜合征（ARN）是由皰疹病毒感染所致的炎癥性疾病，主要為單純皰疹病毒（HSV）-1、HSV-2或水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染，多單眼受累，可累及雙眼[1-2]。其典型臨床表現為視網膜壞死、視網膜動脈炎、玻璃體混濁和視網膜脫離（RD），其中RD是ARN晚期嚴重并發癥且發生率較高[3-4]。有學者認為，ARN發生RD之前即可行預防性玻璃體切割手術（PPV）治療，以期提升視力預后或避免發生RD[5-6]。但目前對于PPV治療時機仍無統一標準。我們檢測了一組ARN患者房水中炎性細胞因子濃度和病毒載量，初步探討其對ARN發生RD的預測作用，以期為PPV治療時機提供依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究通過南京醫科大學附屬眼科醫院倫理委員會批準（批準號：2019008）；符合《赫爾辛基宣言》原則，所有樣品采集均獲患者及家屬知情同意并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2023年10月于南京醫科大學眼科醫院檢查確診的ARN患者40例40只眼納入本研究。其中，男性29例29只眼，女性11例11只眼；年齡（48.80±12.33）（21～66）歲。出現癥狀至就診時病程（23.35±15.53）（10～60）d。雙眼者僅納入行房水檢測眼。
納入標準：（1）符合美國葡萄膜炎協會制定的ARN診斷標準[7]：周邊部視網膜單發或多發邊界清楚的灰白色視網膜壞死灶；未進行抗病毒治療的情況下病灶快速發展；壞死灶呈環形進展；伴有動脈受累的閉塞性視網膜血管炎；伴有玻璃體炎和（或）前房炎癥反應。（2）行房水細胞因子檢測。（3）明確診斷前未接受任何抗病毒藥物治療。（4）同意接受治療且簽署書面同意書。排除標準：（1）診斷不明確；（2）未行房水細胞因子檢測；（3）臨床資料不全；（4）ARN病灶為陳舊性，無活動性病變；（5）既往有內眼手術史者；（6）伴隨其他炎癥性、感染性疾病者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼壓、超廣角眼底成像、B型超聲（以下簡稱為B超）檢查。行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查26只眼；患者有藥物過敏史或屈光間質嚴重混濁未行FFA檢查14只眼。采用Snellen視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。隨訪過程中，BCVA變化較基線提高1行及以上記錄為視力提高，較基線無變化記錄為視力不變，較基線下降1行及以上記錄為視力下降。裂隙燈顯微鏡檢查時，將裂隙燈調至1 mm×1 mm，將前房炎癥細胞分為6級。0級：每視野細胞數＜1個細胞；0.5+級：每視野細胞數為1～5個細胞；1級：每視野細胞數為6～15個細胞；2+級：每視野細胞數為16～25個細胞；3+級：每視野細胞數為26～50個細胞；4+級：每視野細胞數＞50個細胞。
根據隨訪期間是否發生RD，將患者分為隨訪期間發生RD組（A組）、未發生RD組（B組），分別為18例18只眼、22例22只眼。
明確診斷后根據治療原則給予抗病毒治療：（1）全身：靜脈滴注10 mg/kg阿昔洛韋（3次/d）或5 mg/kg更昔洛韋（2次/d），連續7～10 d；其后給予口服更昔洛韋800 mg，5次/d，連續3～4個月[3, 8]。抗病毒治療48～72 h時，給予口服糖皮質激素0.5 mg/kg，連續7 d，其后逐漸遞減[9]；同時口服阿司匹林。（2）眼局部：玻璃體腔注射20 mg/ml更昔洛韋0.1 ml（含更昔洛韋2 mg），2～3次/周。抗病毒治療后無好轉或觀察到RD時，給予PPV治療。治療后隨訪時間：A組為6～18個月，中位數7.00（11.25）個月；B組為6～20個月，中位數7.00（2.50）個月。兩組患者隨訪時間比較，差異無統計學意義（Z=－1.458，P=0.145）。
首次抗病毒治療時，玻璃體腔注射更昔洛韋前抽取患眼前房水100 μl，置于－20℃冰箱中保存待測。流式微球分析技術檢測房水中血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（BFGF）、血管細胞黏附因子（VCAM）、白細胞介素（IL）-6、IL-8、IL-10濃度；熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）檢測房水中VZV-DNA、HSV-DNA載量。細胞因子檢測試劑均購自美國BD公司，包括人VEGF、人IL-6、人IL-8、人VCAM-1、人IL-10、人BFGF；單純皰疹病毒核酸測定試劑盒購自上海之江生物科技有限公司。所有操作均按照試劑說明書進行，標準品與樣本同時進行檢測。
采用SPSS23.0軟件行統計學分析。計量資料采用中位數（四分位數間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。組間定性資料比較采用Fisher精確檢驗，性別構成比比較采用χ2檢驗。受試者工作特征曲線（ROC曲線）計算各組細胞因子曲線下面積（AUC）及其95%可信區間（95%CI），根據約登指數（靈敏度+特異性–1）確定最佳截斷值。AUC＜0.5為預測價值較低，0.5～0.7為預測價值一般，＞0.7～0.9為預測價值良好。采用Spearman相關分析房水細胞因子濃度與炎性細胞數量、視網膜壞死范圍的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
A組、B組患者年齡、性別構成比、病程、logMAR BCVA、房水炎性細胞、玻璃體混濁程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；視網膜壞死范圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。末次隨訪時，A組、B組患眼logMAR BCVA分別為2.05（2.30）、0.65（2.06）；兩組患眼logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（Z=－2.086，P=0.037）。其中，A組患眼視力提高、不變、下降分別為9、2、7只眼；B組視力提高、不變、下降分別為15、5、2只眼。
表1
兩組患者基線臨床資料比較
A組18只眼、B組22只眼中，VZV、HSV感染分別為16、2只眼和21、1只眼。兩組患眼房水VZV-DNA、HSV-DNA載量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；與B組比較，A組患眼房水中VEGF、BFGF、IL-6、IL-8、IL-10濃度顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），VCAM濃度差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
兩組患眼房水細胞因子表達量和病毒核酸檢測結果［M（IQR）］
ROC曲線分析結果顯示，除VCAM外，VEGF、IL-10、IL-8、IL-6、BFGF、病毒載量單獨預測ARN發生RD的AUC均＞0.7；VEGF、IL-10、IL-8、IL-6、BFGF聯合（五項聯合）及IL-10、IL-8、IL-6聯合（三項IL聯合）預測ARN發生RD的AUC分別為0.924、0.869。五項聯合預測的AUC、特異性均明顯高于單一細胞因子、病毒載量和三項IL聯合，具有更優的預測效能（表3，圖1）。
表3
不同房水細胞因子及病毒載量對ARN發生RD的預測價值
圖1
ROC曲線分析房水炎性細胞、病毒載量對ARN患者發生RD的預測價值
ROC：受試者工作特征；ARN：視網膜壞死綜合征；RD：視網膜脫離；VEGF：血管內皮生長因子；BFGF：堿性成纖維細胞生長因子；VCAM；血管細胞黏附因子；IL：白細胞介素；五項聯合：VEGF、IL-10、IL-8、IL-6、BFGF；三項IL聯合：IL-10、IL-8、IL-6
Spearman相關性分析結果顯示，房水細胞因子VEGF、IL-10、IL-8、IL-6、BFGF聯合濃度與房水中炎性細胞數量、視網膜壞死范圍呈顯著正相關（r=0.656、0.623，P＜0.001、＜0.001）。
3 討論
ARN發病較為隱匿且進展迅速，繼發RD時會造成嚴重且不可逆視力損傷，早期診斷和治療可避免不良預后[3, 7]。有研究表明，房水炎癥細胞因子含量可反映ARN的炎癥狀態[10-11]。利用PCR技術檢測房水病毒核酸和炎癥細胞因子含量，能明確致病病毒種類，評估疾病炎癥程度，為ARN的診斷及治療提供依據。本研究結果顯示，A組患眼病毒載量及房水細胞因子均顯著高于B組，視網膜壞死范圍大于B組；同時，兩組患眼房水細胞因子含量與房水炎癥細胞數量、視網膜壞死面積均呈正相關。因此，我們認為，房水細胞因子及病毒核酸檢測可以作為ARN診斷的有力佐證并對預測RD發生有一定參考價值。
ARN嚴重程度與免疫介質的表達相關[11-12]。IL-6、IL-8是IL家族中重要的促炎因子和致炎細胞因子[4]，IL-8能刺激中性粒細胞、T淋巴細胞和嗜酸性粒細胞的趨化[9]；IL-6能誘導B細胞分化和產生抗體，并誘導T細胞活化增殖、分化，參與機體的免疫應答，其濃度升高會誘導急性期反應發生[9]。結合眼部檢查發現，A組伴有重度玻璃體混濁以及房水炎性細胞的百分比較B組更高，說明A組眼內急性炎癥表現更為顯著。IL-10作為抗炎性因子，發揮下調炎癥反應、拮抗炎性介質作用[13]。本研究結果顯示，A組IL-6、IL-8、IL-10均顯著高于B組，表明A組炎癥反應和炎性因子更高。抗炎因子IL-10升高似乎與其他炎癥因子升高有一定矛盾性，我們推測可能是由于病毒感染導致炎癥反應及炎性因子升高，進而促使T淋巴細胞產生IL-10，下調免疫反應，以控制組織損傷程度，但由于A組眼內炎癥反應過重，上調的IL-10并不能完全抑制炎癥反應，因此疾病進一步加重，并最終導致RD的發生。
ARN常伴有視網膜缺血、新生血管及纖維增生形成。VEGF具有促進血管通透性增加、增生和血管形成等作用[14]。BFGF促進成纖維細胞的生長，與眼內纖維增生有一定關聯。本研究結果顯示，A組VEGF、BFGF濃度顯著高于B組，提示眼內VEGF、BFGF濃度與ARN眼內炎癥嚴重程度相關，二者濃度升高可能發生更嚴重的纖維增生等改變，從而更易發生牽拉性RD。
目前有研究認為，ARN在抗病毒治療的同時，可結合預防性PPV，以避免發生繼發性RD，但對手術時機存在爭議。通過本研究結果，我們認為病毒載量、IL-6、IL-8、IL-10的最佳截斷值是預測ARN發生RD有意義的指標，其最佳截斷值低于A組但均顯著高于B組。由此提示臨床，在初始治療時，對病毒載量＞0.40×106以及房水細胞因子IL-10、IL-8、IL-6分別＞50.65、1 695.50、6 634.00 pg/ml的患者，或許可行預防性PPV，避免RD的發生。同時，多個指標聯合評估也進一步增強了結果的特異性和靈敏度，提高判斷的準確性。
本研究存在一定的局限性：由于ARN發病率低，因此收集的樣本量較小，且缺乏對病程不同階段細胞因子的動態評估。今后可進一步收集ARN病例，進行前瞻性研究對其結果加以論證。
