引用本文： 馬倩南, 李靜, 李玉文, 柳睿, 馬建民. 睫狀體腫瘤8例臨床分析. 中華眼底病雜志, 2024, 40(11): 833-839. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240111-00044 復制
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睫狀體腫瘤（CB）是一種罕見的眼內腫瘤，因其獨特的解剖位置及非特異性的臨床表現，容易導致臨床診斷中的漏診或誤診現象。鑒于國內關于此類眼內腫瘤的大規模樣本研究相對匱乏，為了提升該病癥的診斷準確性和治療效果，本研究匯總了8例通過病理組織學確認的CB患者的臨床資料，并從人口統計學特征、臨床癥狀、影像學檢查結果、病理組織學特性、所采取的治療方案及其預后等多個方面進行了綜合分析與總結。現將結果報道如下。
1 對象與方法
回顧性臨床研究。本研究經首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會批準（批準號：TRECKY 2022-046）；患者或監護人均獲知情并簽署書面知情同意書。
2011年11月至2023年3月于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼腫瘤科檢查確診的CB患者8例8只眼納入本研究。納入標準：腫瘤位于睫狀體，病理組織學檢查腫瘤類型明確；臨床資料完整。排除標準：病理診斷未明確睫狀體腫物；臨床資料不完整。
所有患眼均行核磁共振成像（MRI）檢查。同時行B型超聲檢查5只眼；超聲生物顯微鏡（UBM）檢查4只眼；熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查1只眼；CT檢查1只眼；彩色多普勒血流成像（CDFI）檢查3只眼。
詳細采集患者年齡、性別、受累眼別、就診時眼內腫物持續時間、既往病史、癥狀和體征[包括最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、白內障、晶狀體半脫位]、影像表現。與腫瘤相關的數據包括腫瘤位置、大小、邊緣和顏色。除全面眼科檢查外，腫瘤科醫生對其進行全身評估，包括完整病史和體格、實驗室、影像學檢查以排除全身性疾病。
所有患者均在全身麻醉下接受手術治療，包括腫瘤局部切除或眼球摘除。取腫瘤組織行病理組織學檢查。
手術后隨訪時間1～10年，中位時間4年。失訪1例。隨訪時記錄患者手術后視力、眼壓、腫瘤復發、其他眼部并發癥以及全身轉移等與預后有關的變化。回顧性分析患者臨床表現以及影像學、病理組織學特征和治療方法、預后。
2 結果
患者中，男性3例3只眼，女性5例5只眼；年齡（35.8±20.9）（9～57）歲。右眼、左眼分別為3、5例。良性腫瘤3只眼，其中睫狀體平滑肌瘤、無色素上皮腺瘤、神經鞘瘤各1只眼；惡性腫瘤5只眼，其中睫狀體髓上皮瘤、黑色素瘤、鱗狀細胞癌分別為2、2、1只眼。患眼BCVA為數指/10 cm～0.3；眼壓8～24 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。均主述視力下降或喪失。伴有白內障、玻璃體混濁、眼紅和（或）眼痛、視網膜脫離、晶狀體半脫位、繼發性青光眼分別為6、4、4、2、1、1只眼（表1）。腫瘤位于鄰近前房角虹膜根部、睫狀體區或玻璃體腔，呈棕黑、黑色或無色素的灰白、灰黃色，形狀不規則。黑色素瘤呈棕黑色半球形實性隆起；平滑肌瘤為粉紅色半球形腫物且表面覆蓋有小血管（圖1）。
表1
睫狀體腫瘤患者臨床資料
圖1
睫狀體腫瘤患眼外觀像 1A示右眼睫狀體黑色素瘤，鼻下方周邊虹膜局限性隆起，腫物呈黑色半圓形，位于3至7點時鐘位虹膜根部；1B示左眼平滑肌瘤，顳下方周邊虹膜局限性膨隆，腫物呈粉色半圓形，表面可見血管，邊緣散在色素沉，位于4至6點時鐘位虹膜根部
MRI可清晰顯示CB位置、大小形態及與周圍組織結構關系（圖2）。行B型超聲檢查的5只眼，睫狀體區均可見中低回聲，其內回聲不均勻，其中良性腫瘤邊界清晰。行UBM檢查的4只眼，眼前節異常回聲，房角形態、晶狀體位置異常，睫狀體上腔滲漏1只眼，病理診斷平滑肌瘤；睫狀體實性占位病變1只眼，病理診斷為無色素上皮腺瘤；眼前節異常回聲，睫狀體離斷1只眼，病理診斷為黑色素瘤；前房內探及不規則實性病變，其內可見腔樣無回聲區（圖3）1只眼，病理診斷為髓上皮瘤。髓上皮瘤患眼同時行CT檢查，提示眼內占位病變，未見明顯鈣化。神經鞘瘤患眼同時行FFA聯合ICGA檢查，眼前節ICGA早期可見病變內血管紆曲；晚期FFA可見熒光素滲漏。CDFI檢查的3只眼，可見血流信號2只眼，分別為髓上皮瘤及神經鞘瘤；可見玻璃體腔實性占位伴視網膜脫離1只眼，為黑色素瘤。2例患者手術前的影像學診斷結果與手術后病理診斷結果一致（表2）。
圖2
睫狀體腫瘤患眼MRI像 2A～2C示睫狀體髓上皮瘤，玻璃體腔巨大腫物，T1WI腫瘤呈低信號（2A），T2WI腫瘤呈明顯低信號（2B），脂肪抑制增強T1WI腫瘤明顯強化（2C）；2D～2F示睫狀體黑色素瘤，T1WI腫瘤呈等信號（2D），T2WI腫瘤呈明顯低信號（2E），脂肪抑制增強T1WI腫瘤強化不明顯（2F）；2G～2I示結膜鱗狀細胞癌浸潤至虹膜睫狀體，T1WI示結膜、虹膜睫狀體增厚呈低信號（2G），T2WI腫瘤呈明顯低信號（2H），脂肪抑制增強T1WI示腫瘤明顯強化至高信號（2I）；2J～2L示睫狀體無色素上皮腺瘤，T1WI腫瘤呈高信號（2J），T2WI腫瘤呈低信號（2K），脂肪抑制增強T1WI腫瘤強化（2L）；2M～2O示睫狀體神經鞘瘤，T1WI、T2WI腫瘤呈低信號（2M、2N）， 脂肪抑制增強T1WI腫瘤強化（2O）
圖3
睫狀體髓上皮瘤患眼（例序2）超生生物顯微鏡像 前房內及周邊玻璃體不規則實性病變，邊界欠清晰，內回聲不均勻，其內可見腔樣無回聲區；遠場邊界探查不清，病變與晶狀體前囊相貼
表2
睫狀體腫瘤患者影像學特征
組織病理學檢查結果顯示，髓上皮瘤：瘤細胞排列成單層或多層，呈腺樣、乳頭狀、囊狀或巢狀分布；細胞核深染，細胞質較少呈淡染，可見核分裂，細胞生長活躍；腫瘤組織中部分區域可見軟骨樣組織成分，局部鈣化（圖4）。平滑肌瘤：瘤細胞由無色素性梭形細胞組成，細胞核呈橢圓形，細胞質呈酸性染色（圖5）。
圖4
睫狀體髓上皮瘤光學顯微鏡像（蘇木精-伊紅，×100） 瘤細胞呈網狀增生（黑箭）伴軟骨樣組織（星號）
圖5
睫狀體平滑肌瘤光學顯微鏡像（蘇木精-伊紅，×400） 瘤細胞為無色素性梭形細胞，呈編織狀排列；細胞核呈橢圓形或梭形，細胞質豐富、嗜酸
免疫組織化學染色結果顯示，髓上皮瘤：NSE、S-100、CD56陽性，Ki-67增殖指數50%～60%， GFAP、LCA陰性，其中Syn、Vimentin同時陰性、陽性各1只眼；黑色素瘤：S-100、HMB45、Melan-A陽性，Ki-67增殖指數陰性或偶見陽性，CK陰性；鱗狀細胞癌：CK、P53陽性，Ki-67增殖指數約3%，P16、PAS陰性；平滑肌瘤：S-100、SMA、PR、Desmin、CyclinD1陽性，Ki-67 約3%，HMB-45、Melan-A、Sox10陰性；無色素上皮腺瘤：S-100、CD99、Vimentin、CK、CK8/18、P53陽性，Ki-67約3%，SMA、CD31、GFAP、CK7、CK14、P63、PAS、EMA、NF、Calponin、FⅧ、ALK、VEGF、Bcl-2、Olig-2、HMB-45、Melan-A、Desmin、Actin陰性；神經鞘瘤：CD34陽性，S-100、GFAP、Vimentin、Bcl-2、HMB-45、Ki-67增殖指數陰性。
8只眼中，首次治療行眼球摘除2只眼（例序1、2），均為睫狀體髓上皮瘤；手術后隨訪時間分別為1、5年，期間及末次隨訪時均未出現復發或轉移。行睫狀體局部腫瘤切除手術6只眼。其中，良性腫瘤3只眼；惡性腫瘤3只眼，聯合晶狀體、玻璃體切除2只眼，分別為黑色素瘤和神經鞘瘤。手術后均出現一過性結膜角膜水腫、前房少量積血，未干預逐漸吸收消退。
行睫狀體局部腫瘤切除手術的良性腫瘤3只眼（例序3、6、7），手術后隨訪時間分別為10、1年和失訪。其中，視力明顯改善2只眼（例序3、6），患眼手術前BCVA分別為數指/1 m和0.06，手術后10年、1年隨訪時BCVA均為0.5。惡性腫瘤3只眼（例序4、5、8）中，局部腫瘤切除后復發2只眼（例序5、8）。其中，局部腫瘤切除后18個月、敷貼器植入后14個月復發1只眼（例序5），再次行眼球摘除手術，手術后給予放射治療；外院首次、再次局部腫瘤切除手術后14 d、2個月腫瘤復發1只眼（例序8），我院再次給予局部腫瘤切除聯合局部冷凍治療。手術后分別隨訪2、4年，期間腫瘤無復發或轉移。局部腫瘤切除手術后無復發1只眼（例序4），其手術前BCVA為數指/30 cm，隨訪7年，期間視力無明顯改善，腫瘤無復發或轉移。
3 討論
CB是眼部罕見的眼內腫瘤，因其病變部位隱蔽以及早期瘤體較小，常規眼科檢查難以發現。同時由于CB病理類型的多樣性和一般臨床癥狀不典型，使其明確診斷依然具有挑戰性。白內障、晶狀體半脫位、繼發性青光眼、葡萄膜炎、視網膜脫離、玻璃體積血等與CB生長相關[1]。本組8例中僅3例患者手術前影像學診斷結果與手術后病理診斷結果一致。因此在CB臨床診斷中鑒別診斷極為重要。本組8例患者中，睫狀體髓上皮瘤、黑色素瘤、鱗狀細胞癌、無色素上皮腺瘤、平滑肌瘤、神經鞘瘤分別2、2、1、1、1、1例。
髓上皮瘤是睫狀體最常見腫瘤類型之一，起源于睫狀體神經上皮細胞，多見于兒童及青少年，典型表現為兒童期視力差、疼痛、白瞳和睫狀體異物。本組2例（例序1、2）髓上皮瘤患者均為10歲以下兒童，眼部檢查可見睫狀體區域灰白色或黃白色實質性腫物。當腫瘤較大且伴有白瞳癥或CT掃描可見眼內存在鈣化斑點時，需注意與視網膜母細胞瘤（RB）進行鑒別診斷。例序1患者初診時即被誤診為RB。髓上皮瘤典型特征之一是睫狀體腫物伴內部囊腫，UBM檢查可見腫瘤內腔隙樣無回聲區[2-3]。其組織病理學典型表現是瘤組織呈腺樣、乳頭狀、囊狀或巢狀排列；免疫組織化學染色通常顯示神經元成分或分泌蛋白的表達陽性（如S-100、NSE）。髓上皮瘤診斷主要基于以下幾方面：（1）瘤細胞形態類似于RB或未分化的神經母細胞瘤；（2）瘤細胞呈現明顯異型性和增強的有絲分裂活性；（3）腫瘤組織內可能存在胚胎性肉瘤、橫紋肌肉瘤和軟骨肉瘤等不同病灶；（4）腫瘤可能侵犯葡萄膜、角膜、鞏膜或擴散至眼球外，本組2例髓上皮瘤均具有上述典型特征，這與文獻報道結果一致[4-5]。
睫狀體黑色素瘤是葡萄膜黑色素瘤的一種類型，多發生于中老年人，常為單側性。雖然葡萄膜黑色素瘤是成人眼內最常見惡性腫瘤，但發生在睫狀體的黑色素瘤卻罕見[6]。影像學檢查如UBM、B型超聲、MRI等可見睫狀體區存在實性占位性病變，MRI呈短T1短T2信號，B型超聲檢查顯示腫瘤蕈樣隆起，裂隙燈顯微鏡檢查可見腫物不透光，血流豐富。另有極少數睫狀體黑色素瘤呈彌漫性生長，表現為睫狀體區彌漫性不規則增厚，此種腫瘤在MRI難以顯示，容易漏診[7]。病理組織學上，黑色素瘤的瘤組織可呈現巢狀、彌漫性或腺樣排列；瘤細胞可分為梭形細胞型、上皮樣細胞型和混合型，其內富含黑色素。免疫組織化學染色黑色素瘤表達特異性標志物HMB-45和Melan-A[8]。
睫狀體鱗狀細胞癌是較為少見的眼內腫瘤。本組1例患者（例序8）是由結膜鱗狀細胞癌通過鞏膜壁浸潤至睫狀體。結膜鱗狀細胞癌通常傾向于侵犯眼表，眼內浸潤罕見[9]。研究發現該腫瘤局部切除后存在復發風險，一般認為手術切緣的狀態對復發有一定影響[10]。在本組睫狀體鱗狀細胞癌患者的處理中，我們適度擴大切除腫瘤組織并在手術中結合冷凍療法以控制腫瘤的復發。目前的研究認為其發病機制與紫外線輻射和人類免疫缺陷病毒（HIV）感染有關[11]，但本例患者無HIV感染的證據。
無色素上皮腺瘤是一種源自睫狀體無色素上皮層的良性腫瘤。腫瘤呈灰白色或黃白色不規則腫物；瘤細胞由細胞質淡染的無色素上皮細胞排列成條索狀結構，與周圍組織界限清晰。盡管為良性腫瘤，但在局部區域具有侵襲性，通常表現為早期局限性白內障或晶狀體半脫位引起的無痛性視力下降，少數患者可出現眼內新生血管和腫瘤覆蓋的鞏膜外哨血管形成，這些表現與黑色素瘤或轉移性眼內惡性腫瘤相似[12]。本組1例患者（例序3）腫瘤呈棕黑色，最初診斷為黑色素瘤，免疫組織化學染色S-100、Vimentin、CK呈陽性且SMA、HMB-45、Melan-A呈陰性，支持診斷為無色素上皮腺瘤，同時排除了黑色素瘤和平滑肌瘤的可能性[13]。
睫狀體平滑肌瘤是由睫狀體平滑肌增生形成的腫瘤，好發于育齡期女性[14]。病理組織學上瘤細胞呈梭形或柵欄狀、束狀或成簇排列。但僅形態學觀察難以與黑色素瘤鑒別，需進行免疫組織化學染色[15]。平滑肌瘤的瘤細胞對α-SMA、MSA、Desmin等標記物呈陽性，對黑色素瘤特異性標記物HMB-45、Melan-A呈陰性[14, 16]。
睫狀體神經鞘瘤又稱雪旺瘤（Schwannoma），起源于睫狀體神經周圍的Schwann細胞，呈孤立性、膨脹性生長，該瘤多為局限性，罕見惡變。典型病理改變為排列緊密的瘤細胞（Antoni A區）和排列疏松的瘤細胞（Antoni B區）相混雜；瘤細胞呈長梭形，細胞核細長，深染，呈柵欄狀或束狀排列。免疫組織化學染色S-100、Vimentin呈陽性，α-SMA、HMB-45、NSE呈陰性，可與平滑肌瘤、神經纖維瘤鑒別[17-18]。
目前CB治療主要以手術切除為主，手術方式通常取決于腫瘤性質、大小、位置、與周圍結構的關系，以及是否存在惡性轉化風險[19]。當CB體積較小（一般不超過4個時鐘位，腫瘤直徑＜15 mm）、位于睫狀體前部、全身狀況良好、無遠處轉移、仍保留一定視力時，可選擇睫狀體局部腫瘤切除手術；當腫瘤位于睫狀體后部且伴有玻璃體腔生長時，手術可能伴隨玻璃體積血和脫出風險，同時聯合玻璃體切除有助于完全切除腫瘤并減少并發癥。本組2例在腫瘤局部切除手術中同時進行了玻璃體切除。對于惡性CB，眼球摘除是常用的根治性治療方式，也是療效最確切、性價比最高的治療方法，但也會導致患者永久性視力喪失。本組8例患者中，經病理檢查確診為良性者3例。因此，不能輕易行眼球摘除。當CB在臨床和影像學檢查上鑒別困難時，可行活組織檢查以明確診斷；病理組織學檢查確診其為良性腫瘤時，選擇局部腫瘤切除從而保留眼球。針對睫狀體惡性腫瘤如髓上皮瘤、黑色素瘤、睫狀體轉移癌，除手術，外放射治療和冷凍療法等綜合治療策略也需考慮[20-22]。
睫狀體腫瘤（CB）是一種罕見的眼內腫瘤，因其獨特的解剖位置及非特異性的臨床表現，容易導致臨床診斷中的漏診或誤診現象。鑒于國內關于此類眼內腫瘤的大規模樣本研究相對匱乏，為了提升該病癥的診斷準確性和治療效果，本研究匯總了8例通過病理組織學確認的CB患者的臨床資料，并從人口統計學特征、臨床癥狀、影像學檢查結果、病理組織學特性、所采取的治療方案及其預后等多個方面進行了綜合分析與總結。現將結果報道如下。
1 對象與方法
回顧性臨床研究。本研究經首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會批準（批準號：TRECKY 2022-046）；患者或監護人均獲知情并簽署書面知情同意書。
2011年11月至2023年3月于首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼腫瘤科檢查確診的CB患者8例8只眼納入本研究。納入標準：腫瘤位于睫狀體，病理組織學檢查腫瘤類型明確；臨床資料完整。排除標準：病理診斷未明確睫狀體腫物；臨床資料不完整。
所有患眼均行核磁共振成像（MRI）檢查。同時行B型超聲檢查5只眼；超聲生物顯微鏡（UBM）檢查4只眼；熒光素眼底血管造影（FFA）聯合吲哚青綠血管造影（ICGA）檢查1只眼；CT檢查1只眼；彩色多普勒血流成像（CDFI）檢查3只眼。
詳細采集患者年齡、性別、受累眼別、就診時眼內腫物持續時間、既往病史、癥狀和體征[包括最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、白內障、晶狀體半脫位]、影像表現。與腫瘤相關的數據包括腫瘤位置、大小、邊緣和顏色。除全面眼科檢查外，腫瘤科醫生對其進行全身評估，包括完整病史和體格、實驗室、影像學檢查以排除全身性疾病。
所有患者均在全身麻醉下接受手術治療，包括腫瘤局部切除或眼球摘除。取腫瘤組織行病理組織學檢查。
手術后隨訪時間1～10年，中位時間4年。失訪1例。隨訪時記錄患者手術后視力、眼壓、腫瘤復發、其他眼部并發癥以及全身轉移等與預后有關的變化。回顧性分析患者臨床表現以及影像學、病理組織學特征和治療方法、預后。
2 結果
患者中，男性3例3只眼，女性5例5只眼；年齡（35.8±20.9）（9～57）歲。右眼、左眼分別為3、5例。良性腫瘤3只眼，其中睫狀體平滑肌瘤、無色素上皮腺瘤、神經鞘瘤各1只眼；惡性腫瘤5只眼，其中睫狀體髓上皮瘤、黑色素瘤、鱗狀細胞癌分別為2、2、1只眼。患眼BCVA為數指/10 cm～0.3；眼壓8～24 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。均主述視力下降或喪失。伴有白內障、玻璃體混濁、眼紅和（或）眼痛、視網膜脫離、晶狀體半脫位、繼發性青光眼分別為6、4、4、2、1、1只眼（表1）。腫瘤位于鄰近前房角虹膜根部、睫狀體區或玻璃體腔，呈棕黑、黑色或無色素的灰白、灰黃色，形狀不規則。黑色素瘤呈棕黑色半球形實性隆起；平滑肌瘤為粉紅色半球形腫物且表面覆蓋有小血管（圖1）。
表1
睫狀體腫瘤患者臨床資料
圖1
睫狀體腫瘤患眼外觀像 1A示右眼睫狀體黑色素瘤，鼻下方周邊虹膜局限性隆起，腫物呈黑色半圓形，位于3至7點時鐘位虹膜根部；1B示左眼平滑肌瘤，顳下方周邊虹膜局限性膨隆，腫物呈粉色半圓形，表面可見血管，邊緣散在色素沉，位于4至6點時鐘位虹膜根部
MRI可清晰顯示CB位置、大小形態及與周圍組織結構關系（圖2）。行B型超聲檢查的5只眼，睫狀體區均可見中低回聲，其內回聲不均勻，其中良性腫瘤邊界清晰。行UBM檢查的4只眼，眼前節異常回聲，房角形態、晶狀體位置異常，睫狀體上腔滲漏1只眼，病理診斷平滑肌瘤；睫狀體實性占位病變1只眼，病理診斷為無色素上皮腺瘤；眼前節異常回聲，睫狀體離斷1只眼，病理診斷為黑色素瘤；前房內探及不規則實性病變，其內可見腔樣無回聲區（圖3）1只眼，病理診斷為髓上皮瘤。髓上皮瘤患眼同時行CT檢查，提示眼內占位病變，未見明顯鈣化。神經鞘瘤患眼同時行FFA聯合ICGA檢查，眼前節ICGA早期可見病變內血管紆曲；晚期FFA可見熒光素滲漏。CDFI檢查的3只眼，可見血流信號2只眼，分別為髓上皮瘤及神經鞘瘤；可見玻璃體腔實性占位伴視網膜脫離1只眼，為黑色素瘤。2例患者手術前的影像學診斷結果與手術后病理診斷結果一致（表2）。
圖2
睫狀體腫瘤患眼MRI像 2A～2C示睫狀體髓上皮瘤，玻璃體腔巨大腫物，T1WI腫瘤呈低信號（2A），T2WI腫瘤呈明顯低信號（2B），脂肪抑制增強T1WI腫瘤明顯強化（2C）；2D～2F示睫狀體黑色素瘤，T1WI腫瘤呈等信號（2D），T2WI腫瘤呈明顯低信號（2E），脂肪抑制增強T1WI腫瘤強化不明顯（2F）；2G～2I示結膜鱗狀細胞癌浸潤至虹膜睫狀體，T1WI示結膜、虹膜睫狀體增厚呈低信號（2G），T2WI腫瘤呈明顯低信號（2H），脂肪抑制增強T1WI示腫瘤明顯強化至高信號（2I）；2J～2L示睫狀體無色素上皮腺瘤，T1WI腫瘤呈高信號（2J），T2WI腫瘤呈低信號（2K），脂肪抑制增強T1WI腫瘤強化（2L）；2M～2O示睫狀體神經鞘瘤，T1WI、T2WI腫瘤呈低信號（2M、2N）， 脂肪抑制增強T1WI腫瘤強化（2O）
圖3
睫狀體髓上皮瘤患眼（例序2）超生生物顯微鏡像 前房內及周邊玻璃體不規則實性病變，邊界欠清晰，內回聲不均勻，其內可見腔樣無回聲區；遠場邊界探查不清，病變與晶狀體前囊相貼
表2
睫狀體腫瘤患者影像學特征
組織病理學檢查結果顯示，髓上皮瘤：瘤細胞排列成單層或多層，呈腺樣、乳頭狀、囊狀或巢狀分布；細胞核深染，細胞質較少呈淡染，可見核分裂，細胞生長活躍；腫瘤組織中部分區域可見軟骨樣組織成分，局部鈣化（圖4）。平滑肌瘤：瘤細胞由無色素性梭形細胞組成，細胞核呈橢圓形，細胞質呈酸性染色（圖5）。
圖4
睫狀體髓上皮瘤光學顯微鏡像（蘇木精-伊紅，×100） 瘤細胞呈網狀增生（黑箭）伴軟骨樣組織（星號）
圖5
睫狀體平滑肌瘤光學顯微鏡像（蘇木精-伊紅，×400） 瘤細胞為無色素性梭形細胞，呈編織狀排列；細胞核呈橢圓形或梭形，細胞質豐富、嗜酸
免疫組織化學染色結果顯示，髓上皮瘤：NSE、S-100、CD56陽性，Ki-67增殖指數50%～60%， GFAP、LCA陰性，其中Syn、Vimentin同時陰性、陽性各1只眼；黑色素瘤：S-100、HMB45、Melan-A陽性，Ki-67增殖指數陰性或偶見陽性，CK陰性；鱗狀細胞癌：CK、P53陽性，Ki-67增殖指數約3%，P16、PAS陰性；平滑肌瘤：S-100、SMA、PR、Desmin、CyclinD1陽性，Ki-67 約3%，HMB-45、Melan-A、Sox10陰性；無色素上皮腺瘤：S-100、CD99、Vimentin、CK、CK8/18、P53陽性，Ki-67約3%，SMA、CD31、GFAP、CK7、CK14、P63、PAS、EMA、NF、Calponin、FⅧ、ALK、VEGF、Bcl-2、Olig-2、HMB-45、Melan-A、Desmin、Actin陰性；神經鞘瘤：CD34陽性，S-100、GFAP、Vimentin、Bcl-2、HMB-45、Ki-67增殖指數陰性。
8只眼中，首次治療行眼球摘除2只眼（例序1、2），均為睫狀體髓上皮瘤；手術后隨訪時間分別為1、5年，期間及末次隨訪時均未出現復發或轉移。行睫狀體局部腫瘤切除手術6只眼。其中，良性腫瘤3只眼；惡性腫瘤3只眼，聯合晶狀體、玻璃體切除2只眼，分別為黑色素瘤和神經鞘瘤。手術后均出現一過性結膜角膜水腫、前房少量積血，未干預逐漸吸收消退。
行睫狀體局部腫瘤切除手術的良性腫瘤3只眼（例序3、6、7），手術后隨訪時間分別為10、1年和失訪。其中，視力明顯改善2只眼（例序3、6），患眼手術前BCVA分別為數指/1 m和0.06，手術后10年、1年隨訪時BCVA均為0.5。惡性腫瘤3只眼（例序4、5、8）中，局部腫瘤切除后復發2只眼（例序5、8）。其中，局部腫瘤切除后18個月、敷貼器植入后14個月復發1只眼（例序5），再次行眼球摘除手術，手術后給予放射治療；外院首次、再次局部腫瘤切除手術后14 d、2個月腫瘤復發1只眼（例序8），我院再次給予局部腫瘤切除聯合局部冷凍治療。手術后分別隨訪2、4年，期間腫瘤無復發或轉移。局部腫瘤切除手術后無復發1只眼（例序4），其手術前BCVA為數指/30 cm，隨訪7年，期間視力無明顯改善，腫瘤無復發或轉移。
3 討論
CB是眼部罕見的眼內腫瘤，因其病變部位隱蔽以及早期瘤體較小，常規眼科檢查難以發現。同時由于CB病理類型的多樣性和一般臨床癥狀不典型，使其明確診斷依然具有挑戰性。白內障、晶狀體半脫位、繼發性青光眼、葡萄膜炎、視網膜脫離、玻璃體積血等與CB生長相關[1]。本組8例中僅3例患者手術前影像學診斷結果與手術后病理診斷結果一致。因此在CB臨床診斷中鑒別診斷極為重要。本組8例患者中，睫狀體髓上皮瘤、黑色素瘤、鱗狀細胞癌、無色素上皮腺瘤、平滑肌瘤、神經鞘瘤分別2、2、1、1、1、1例。
髓上皮瘤是睫狀體最常見腫瘤類型之一，起源于睫狀體神經上皮細胞，多見于兒童及青少年，典型表現為兒童期視力差、疼痛、白瞳和睫狀體異物。本組2例（例序1、2）髓上皮瘤患者均為10歲以下兒童，眼部檢查可見睫狀體區域灰白色或黃白色實質性腫物。當腫瘤較大且伴有白瞳癥或CT掃描可見眼內存在鈣化斑點時，需注意與視網膜母細胞瘤（RB）進行鑒別診斷。例序1患者初診時即被誤診為RB。髓上皮瘤典型特征之一是睫狀體腫物伴內部囊腫，UBM檢查可見腫瘤內腔隙樣無回聲區[2-3]。其組織病理學典型表現是瘤組織呈腺樣、乳頭狀、囊狀或巢狀排列；免疫組織化學染色通常顯示神經元成分或分泌蛋白的表達陽性（如S-100、NSE）。髓上皮瘤診斷主要基于以下幾方面：（1）瘤細胞形態類似于RB或未分化的神經母細胞瘤；（2）瘤細胞呈現明顯異型性和增強的有絲分裂活性；（3）腫瘤組織內可能存在胚胎性肉瘤、橫紋肌肉瘤和軟骨肉瘤等不同病灶；（4）腫瘤可能侵犯葡萄膜、角膜、鞏膜或擴散至眼球外，本組2例髓上皮瘤均具有上述典型特征，這與文獻報道結果一致[4-5]。
睫狀體黑色素瘤是葡萄膜黑色素瘤的一種類型，多發生于中老年人，常為單側性。雖然葡萄膜黑色素瘤是成人眼內最常見惡性腫瘤，但發生在睫狀體的黑色素瘤卻罕見[6]。影像學檢查如UBM、B型超聲、MRI等可見睫狀體區存在實性占位性病變，MRI呈短T1短T2信號，B型超聲檢查顯示腫瘤蕈樣隆起，裂隙燈顯微鏡檢查可見腫物不透光，血流豐富。另有極少數睫狀體黑色素瘤呈彌漫性生長，表現為睫狀體區彌漫性不規則增厚，此種腫瘤在MRI難以顯示，容易漏診[7]。病理組織學上，黑色素瘤的瘤組織可呈現巢狀、彌漫性或腺樣排列；瘤細胞可分為梭形細胞型、上皮樣細胞型和混合型，其內富含黑色素。免疫組織化學染色黑色素瘤表達特異性標志物HMB-45和Melan-A[8]。
睫狀體鱗狀細胞癌是較為少見的眼內腫瘤。本組1例患者（例序8）是由結膜鱗狀細胞癌通過鞏膜壁浸潤至睫狀體。結膜鱗狀細胞癌通常傾向于侵犯眼表，眼內浸潤罕見[9]。研究發現該腫瘤局部切除后存在復發風險，一般認為手術切緣的狀態對復發有一定影響[10]。在本組睫狀體鱗狀細胞癌患者的處理中，我們適度擴大切除腫瘤組織并在手術中結合冷凍療法以控制腫瘤的復發。目前的研究認為其發病機制與紫外線輻射和人類免疫缺陷病毒（HIV）感染有關[11]，但本例患者無HIV感染的證據。
無色素上皮腺瘤是一種源自睫狀體無色素上皮層的良性腫瘤。腫瘤呈灰白色或黃白色不規則腫物；瘤細胞由細胞質淡染的無色素上皮細胞排列成條索狀結構，與周圍組織界限清晰。盡管為良性腫瘤，但在局部區域具有侵襲性，通常表現為早期局限性白內障或晶狀體半脫位引起的無痛性視力下降，少數患者可出現眼內新生血管和腫瘤覆蓋的鞏膜外哨血管形成，這些表現與黑色素瘤或轉移性眼內惡性腫瘤相似[12]。本組1例患者（例序3）腫瘤呈棕黑色，最初診斷為黑色素瘤，免疫組織化學染色S-100、Vimentin、CK呈陽性且SMA、HMB-45、Melan-A呈陰性，支持診斷為無色素上皮腺瘤，同時排除了黑色素瘤和平滑肌瘤的可能性[13]。
睫狀體平滑肌瘤是由睫狀體平滑肌增生形成的腫瘤，好發于育齡期女性[14]。病理組織學上瘤細胞呈梭形或柵欄狀、束狀或成簇排列。但僅形態學觀察難以與黑色素瘤鑒別，需進行免疫組織化學染色[15]。平滑肌瘤的瘤細胞對α-SMA、MSA、Desmin等標記物呈陽性，對黑色素瘤特異性標記物HMB-45、Melan-A呈陰性[14, 16]。
睫狀體神經鞘瘤又稱雪旺瘤（Schwannoma），起源于睫狀體神經周圍的Schwann細胞，呈孤立性、膨脹性生長，該瘤多為局限性，罕見惡變。典型病理改變為排列緊密的瘤細胞（Antoni A區）和排列疏松的瘤細胞（Antoni B區）相混雜；瘤細胞呈長梭形，細胞核細長，深染，呈柵欄狀或束狀排列。免疫組織化學染色S-100、Vimentin呈陽性，α-SMA、HMB-45、NSE呈陰性，可與平滑肌瘤、神經纖維瘤鑒別[17-18]。
目前CB治療主要以手術切除為主，手術方式通常取決于腫瘤性質、大小、位置、與周圍結構的關系，以及是否存在惡性轉化風險[19]。當CB體積較小（一般不超過4個時鐘位，腫瘤直徑＜15 mm）、位于睫狀體前部、全身狀況良好、無遠處轉移、仍保留一定視力時，可選擇睫狀體局部腫瘤切除手術；當腫瘤位于睫狀體后部且伴有玻璃體腔生長時，手術可能伴隨玻璃體積血和脫出風險，同時聯合玻璃體切除有助于完全切除腫瘤并減少并發癥。本組2例在腫瘤局部切除手術中同時進行了玻璃體切除。對于惡性CB，眼球摘除是常用的根治性治療方式，也是療效最確切、性價比最高的治療方法，但也會導致患者永久性視力喪失。本組8例患者中，經病理檢查確診為良性者3例。因此，不能輕易行眼球摘除。當CB在臨床和影像學檢查上鑒別困難時，可行活組織檢查以明確診斷；病理組織學檢查確診其為良性腫瘤時，選擇局部腫瘤切除從而保留眼球。針對睫狀體惡性腫瘤如髓上皮瘤、黑色素瘤、睫狀體轉移癌，除手術，外放射治療和冷凍療法等綜合治療策略也需考慮[20-22]。
